哮喘的规范治疗.ppt

哮喘的规范治疗苏州儿童医院盛锦云哮喘已成为全球性健康问题全世界已有患者2.5亿中国约有23千万儿童约600万发病率呈上升趋势苏州地区 1990年43.7%2000年5.1%得正确治疗者2%70年代以来哮喘方面已取得的成果炎症学说的建立GINA方案的推出，修订吸入疗法的肯定推广与完善一系列新药的问世免疫学的发展(TH1/TH2)遗传学的研究(基因)规范诊治按GINA方案（1998修改）按儿童哮喘防治常规（1998修订）诊断标准婴幼儿哮喘诊断标准3岁，喘息发作3次1.2.5确诊双肺闻呼气相哮鸣音2.5喘支/可疑呼气延长2.5+3/4特应性体质给治疗性诊断父母有哮喘等过敏史；除外其它引起的喘息疾病婴幼儿喘息常见的疾病常见不常见罕见哮喘先天性气道畸形充血性心力衰竭感染异物(气，食道)先天性血管异常RSV 支气管,肺发育不良纵膈肿瘤CT 闭塞性细支气管炎MP 免疫缺陷百日咳支气管气管异结核囊性纤维化主张早期防治、越早越好ABCAsthmaBegensChildhoodETACEarlyTreatmentAllergyChildren婴幼儿哮喘治疗的目标是控制哮喘最少(理想的是没有)慢性症状，包括夜间症状最少(罕有)哮喘发作无急诊情况最低限度按需使用2激动剂活动包括运动不受限(接近)正常肺功能最少(或没有)药物付作用婴幼儿哮喘严重度分级及治疗吸2/M或口服20.5mg Bid吸吸SCG Neb 20mg/次次4次次/日日服小剂量缓释茶碱服小剂量缓释茶碱PRN服强的松服强的松qd/qod清晨清晨婴幼儿哮喘每日有症状1次/周每日用2发作时影响活动快速缓解长期控制同四级吸ICSsp+Ma.MDI 400-600ug/日Neb.pul0.5mg qd或吸SCG Neb.20mg t id(或+MDI 10mg t id)三三级中度持中度持续症状症状夜夜间症状症状婴幼儿哮喘1次/周2次/月但1次/日快速缓解长期控制吸2/M吸ICS吸2同4.3 MDI 200-400ug不用茶碱或吸SCGNeb.20mgtid或+MDI 10mgtid症状症状夜夜间症状症状二二级轻度持度持续婴幼儿哮喘1次/周2次/月间歇期无症状症状症状夜夜间症状症状一一级间歇歇发作作长期控制长期控制p+MaMDI 200ug/日日或或SCG 20mg/日日服酮替酚服酮替酚快速缓解快速缓解吸吸/服服 2，M 1次/周发作时活动受限2级1次/周但2次/月1次/日1级1次/周2次/月间歇期无症状症状症状夜夜间症状症状出出现任何一个任何一个严重征象即重征象即归入入该级婴幼儿哮喘治疗吸2，M 或服2 0.5mg/Bid吸吸SCG 20mg QID服缓释茶碱（小剂量）服缓释茶碱（小剂量）强的松强的松P.R.N.最小量最小量qd/qod清晨清晨MDI 400-600ug/日或日或pul 0.5mg QDSCG Neb 20mgt id（或辅以）（或辅以）MDI 10mg t idMDI ICS 200-400ug/日或日或SCG Neb 20mg t id MDI 10mgt id口服茶碱口服茶碱吸吸 2 3岁喘息反复发作双肺呼气相为主的哮鸣音，呼气延长支扩剂有明显疗效除外其他喘息、胸闷、咳嗽的疾病支气管舒张试验FEV1上升15%咳嗽变异性哮喘CVA不分年龄大小咳嗽持续或反复发作1月常在夜间和/或清晨发作运动后加重，痰少、流感染征，抗生素无效支扩剂有效（基本诊断条件）个人/家族过敏史，变应原阳性AHR激发试验阳性除外其他引起慢性咳嗽疾病儿童哮喘非急性发作期病情分级症状夜夜间PEF4级连续活活动受限受限频繁繁60%变30%3级每日有，每日用每日有，每日用 2发作作时活活动受限受限1次次/周周60%或或30%2级1次次/周但周但2次次/月月80%变20-30%1级1次次/周周间歇无症状歇无症状PEF N.2次次/月月80%变20%在治疗目标及诊断分级中强度肺功能测定目标中，儿童哮喘与婴幼儿哮喘不同点PEF接近正常/不正常，PEF变异率20%FEV1要条件而PEF可做到现在普遍存在的：不够规范之处强度分级时出现任何一个严重征象即归入该级任何一级甚至间歇性哮喘都可发生严重发作治疗时要尽快控制发作时在原有剂量基础上（指ICS）加短程足量的吸入/全身皮质激素，随后逐渐减到最小维持量儿童哮喘分级治疗方案我国我国快速快速缓解（解（PRN）4级 2 1-2揿揿/次，次，3-4次次/日日或服或服 3-4次次/日日服强的松服强的松1-2mg/kg，1-7天天 40mg/日日服茶碱服茶碱儿童哮喘分级治疗方案长期控制（期控制（QD）吸吸 ICS 800-2000ug/日日吸吸/服长效服长效 2和和/或缓释茶碱或缓释茶碱服皮质激素（片、糖浆）服皮质激素（片、糖浆）国外国外我国我国很少用口服皮很少用口服皮质激素激素.如必如必须用以最小量用以最小量QOD清晨一清晨一次次吸吸 ICS 400-600ug/日日吸长效吸长效 2 或缓解茶碱或服长效或缓解茶碱或服长效 23级国外国外吸吸ICS500 ug/日长效日长效 2抗抗LTS同同4级级 仅强的松用仅强的松用1-3天天我国我国吸吸ICS 200-400 ug吸长效吸长效 2 缓释茶碱或服长效缓释茶碱或服长效 2 2级级吸吸 2 1-2揿揿/次次 3-4次次/日日口服口服 2 口服茶碱口服茶碱(不用全身激素不用全身激素)国外国外国内国内吸吸ICS 200-500 ug/日日吸吸ICS 200300ug/日日或吸或吸Nedocromil或吸或吸SCG 10mg tid或缓释茶碱或缓释茶碱有夜喘加长效有夜喘加长效 2(吸或服吸或服)考虑抗考虑抗LTs或服缓释茶碱或服缓释茶碱 1级级吸吸 2 PRN(运动暴露于抗原前运动暴露于抗原前)国外不用药国外不用药我国部份可不用我国部份可不用部份吸部份吸ICS 100-200ug/日日或吸或吸SCG 5mg Bid tid 服酮替酚服酮替酚吸入皮质激素的剂量哮喘病情中国(1997)GINA(1998)轻度持续500 ug/日重度持续 600 ug/日800-2000 ug/日临床遇到问题有关诊断的病史的不明确定级的依据特别是峰流速仪的应用不普遍各项（三项、症状、夜间症状、肺功能）不一致时的应有诊断（定级）有关规范治疗的问题治疗原则：足够剂量开始、低剂量维持（安全性问题未解决）PEFR的监测、应用问题有关规范治疗问题（二）强化治疗什么是足量如何下台阶、减药、减量如何联合用药剂量的概念设计剂量输出剂量输出剂量吸入剂量吸入剂量肺沉积量设计剂量以OXIS为例设计剂量为12ug输出剂量为9ug设计剂量为6ug输出剂量为4.5ug输出出剂量量设计剂量量1996.1欧洲欧洲药学会建学会建议包装上的包装上的标识剂量用量用输出出剂量比量比设计剂量更好量更好输出剂量吸入剂量MDI80%损失掉空气、口腔、咽喉储雾罐、贴壁、沉着、静电、半衰期吸入量仅为输出量的118%(MDI)储雾罐吸为输出量的10%20%30%40%各种不同储雾罐吸入量不同吸入剂量肺沉积量吸入技术（MDI的八字方针）雾化器,雾化有效颗粒的多少喷射氧喷MDI、氧化贮雾罐性能呼气量（补吸气、深慢长）屏气好坏吸入药的剂型（气、粉）吸入方式（口、鼻）设计剂量吸入剂量的定义残留、气压、温度残留、气压、温度输出出剂量量药物丢失（空气面罩）药物丢失（空气面罩）吸入吸入剂量量漱口洗去的量漱口洗去的量呼出的量呼出的量进入体内的入体内的药量量鼻部量鼻部量到到GI的量的量肺沉肺沉积量量典型的呼吸流量时间图吸6004002000600400200呼呼成人成人儿童儿童婴儿儿T1TTot流流量量ml秒秒吸入疗法ICS如何才能发挥应得的效果不同病人选择不同药物不同病人选择不同装置如何选择？依据是什么？现有spacer的介绍及评价茶碱的规范应用为快速缓解、血浓度10-15 ug/dl 要足量要维持5mg/kg负荷量已用或病史不清2.5-3mg/kg负荷以0.75mg/kg/h维持量儿童成人茶碱半衰期,清除率的比较T1/2h CL L.kg.h 儿童儿童4.31.13(3.25-5.4)0.093 0.023成人成人6.58 3.16(3.4-9.6)0.054 0.019 为长期控制血期控制血浓度度5ug/dl 低低剂量、量、稳态要用控要用控释/缓释剂型型 6-9mg/kg/日日葆葆乐辉Asmalon Q24h 舒氟美、舒氟美、时尔平平 Q12h茶碱与红霉素的药代动力学氨茶碱氨茶碱红霉素0.074 0.019T1/2hCL4.3 1.136.02 1.270.093 0.023茶碱与酮替酚药代动力学参数变化氨茶碱氨茶碱酮替酚P0.07 0.023T1/2hCL5.02 2.124.11 2.240.057 0.0190.05 12岁1-2 ml加生理加生理盐水水至至2ml雾化吸入化吸入茶碱：未用任何含茶碱类药负荷量5mg/kg一次快点服药史不清楚者负荷量2.5-3mg/kg快点以后以0.75mg/kg/h维持长期控制药吸入型支质激素二丙酸培二丙酸培氯米松米松丁地去炎松丁地去炎松氟地卡松氟地卡松长期控制药缓释茶碱茶碱6-10mg/kg/日日葆葆乐辉、埃斯、埃斯玛隆隆 QN时尔平、舒氟美平、舒氟美 Q12h长期控制药白三稀体阻滞白三稀体阻滞剂安可来安可来 q12h顺乐宁宁 Q.D长期控制药长效效 2 2激激动剂吸入型福真托吸入型福真托罗吸入型沙真托吸入型沙真托罗口服口服缓释片全特宁、邦片全特宁、邦备长期控制药色甘酸色甘酸钠尼多克尼多克罗米米酮替酚替酚长期控制药全身型皮质激素 甲基强的松龙强的松 琥珀酸氢化可的松氢化可的松地塞米松