腹泻病ppt课件.ppt

第7版 第7版 第7版腹腹 泻泻 病病DiarrheaDiarrhea n掌握婴儿腹泻的病因、临床表现的关系n 掌握婴儿腹泻的诊断、鉴别诊断与治疗 n 掌握小儿液体疗法的原则及计算方法 教学目的和要求20022002年发展中国家年发展中国家5 5岁以下儿童主要死因岁以下儿童主要死因急性呼吸道感染腹泻疟疾麻疹艾滋病围产期疾患其它18%25%23%4%5%10%15%WHO/UNICEF.ClinicalmanagementofacutediarrheaWHO/UNICEF.ClinicalmanagementofacutediarrheaSources:The world health report 2003,WHO,Geneva.总论一、分类一、分类二、易感因素二、易感因素三、病因三、病因四、发病机制四、发病机制五、临床表现五、临床表现六、几种常见类型肠炎的临床特点六、几种常见类型肠炎的临床特点七、迁延性腹泻七、迁延性腹泻八、诊断八、诊断九、鉴别诊断九、鉴别诊断十、治疗(液体疗法)总论总论概念：是一组由多病原，多因素引起的以大便次数概念：是一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便形状改变为特点的儿科常见病，临增多和大便形状改变为特点的儿科常见病，临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。电解质和酸碱平衡紊乱。年龄：年龄：6 6个月个月22岁岁 1 1岁者约占岁者约占50%50%。季节：四季均可发病，病毒性季节：四季均可发病，病毒性秋末、春初，秋末、春初，细菌性细菌性夏季，非感染性腹泻夏季，非感染性腹泻 各季节。各季节。一、一、分类：分类：按病因分：按病因分：感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等非感染性：饮食性、气候性、其他因素。非感染性：饮食性、气候性、其他因素。按病程分：急性：按病程分：急性：2 2周周 迁延性：迁延性：2 2周至周至2 2个月个月 慢性：慢性：2 2个月个月按病情分：轻：仅有便次、大便性状改变，无脱按病情分：轻：仅有便次、大便性状改变，无脱水及水电解质改变或全身症状。水及水电解质改变或全身症状。重：腹泻同时伴有脱水和电解质改变重：腹泻同时伴有脱水和电解质改变和和/或全身感染中毒症状。或全身感染中毒症状。1 1婴幼儿消化系统发育尚未成熟，胃酸和消化酶分泌少，婴幼儿消化系统发育尚未成熟，胃酸和消化酶分泌少，酶活力偏低，不能适应食物质和量的较大变化；婴幼酶活力偏低，不能适应食物质和量的较大变化；婴幼儿水代谢旺盛，一岁以内每日摄人及排出的水分占体儿水代谢旺盛，一岁以内每日摄人及排出的水分占体内总液量的内总液量的1/2(1/2(成人为成人为1 17)7)，对缺水的耐受力差，一，对缺水的耐受力差，一旦失水容易发生体液紊乱；婴儿时期神经、内分泌、旦失水容易发生体液紊乱；婴儿时期神经、内分泌、循环、肝、肾功能发育不成熟，容易发生消化道功能循环、肝、肾功能发育不成熟，容易发生消化道功能紊乱。紊乱。二、易感因素二、易感因素 2生长发育快，所需营养物质相对较多，且婴儿食物以液体为主，进入量较多，胃肠道负担重。二、易感因素二、易感因素3机体防御功能差 婴儿胃酸偏低，胃排空较快，对进入胃内的细菌杀灭能力较弱；血清免疫球蛋白(尤其是IgM、IgA)和胃肠道分泌型IgA均较低。二、易感因素二、易感因素 4 4肠道菌群失调肠道菌群失调 正常肠道菌群对入侵的致病微正常肠道菌群对入侵的致病微生物有拮抗作用，新生儿生后尚未建立正常肠生物有拮抗作用，新生儿生后尚未建立正常肠道菌群时、改变饮食使肠道内环境改变时、或道菌群时、改变饮食使肠道内环境改变时、或滥用广谱抗生素时，均可使肠道正常菌群的平滥用广谱抗生素时，均可使肠道正常菌群的平衡失调，而患肠道感染。衡失调，而患肠道感染。二、易感因素二、易感因素 5 5人工喂养人工喂养 母乳中含有大量体液因子母乳中含有大量体液因子(SIgA(SIgA、乳铁蛋白、乳铁蛋白)、巨噬细胞和粒细胞、溶菌酶、溶酶体，有很强的抗、巨噬细胞和粒细胞、溶菌酶、溶酶体，有很强的抗肠道感染作用。家畜乳中虽有某些上述成分，但在加肠道感染作用。家畜乳中虽有某些上述成分，但在加热过程中被破坏，而且人工喂养的食物和食具极易受热过程中被破坏，而且人工喂养的食物和食具极易受污染，故人工喂养儿肠道感染发生率明显高于母乳喂污染，故人工喂养儿肠道感染发生率明显高于母乳喂养儿。养儿。二、易感因素二、易感因素n n(一)感染因素 1肠道内感染:可由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起，以前两者多见，尤其是病毒。2肠道外感染:有时亦可产生症状性腹泻n n(二)非感染因素 1饮食因素 2气候因素 三、病因三、病因感染的动物感染的人水易感人群食物1.肠道内感染：病原经粪经粪口途径口途径 三、病因三、病因 感染因素感染因素 1肠道内感染2肠道外感染FromKapikianAZ,ChanockRM.Rotaviruses.In:FieldsVirology3rded.Philadelphia,PA:Lippincott-Raven;FromKapikianAZ,ChanockRM.Rotaviruses.In:FieldsVirology3rded.Philadelphia,PA:Lippincott-Raven;1996:1659.1996:1659.发达国家发达国家细菌细菌不明原因不明原因轮状病毒轮状病毒杯状病毒杯状病毒轮状病毒轮状病毒大肠杆菌大肠杆菌寄生虫寄生虫其他细菌其他细菌腺病毒腺病毒杯状病毒杯状病毒星状病毒星状病毒腺病毒腺病毒星状病毒星状病毒不明原因不明原因欠发达国家欠发达国家引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布 三、病因三、病因 感染因素感染因素 病毒：病毒：寒冷季节的婴幼儿腹泻寒冷季节的婴幼儿腹泻80%80%由病毒感染引起。由病毒感染引起。病毒性肠炎主要病原为病毒性肠炎主要病原为轮状病毒轮状病毒(rotavirus)(rotavirus)星状病毒星状病毒(astrovirus)(astrovirus)杯状病毒杯状病毒(calicivirus)(calicivirus)科的诺如病毒属科的诺如病毒属(Norovirus)(Norovirus)如诺沃克如诺沃克病毒病毒(Norwalk virus)(Norwalk virus)、札如病毒属、札如病毒属(sapovirus)(sapovirus)肠道病毒：包括柯萨奇病毒肠道病毒：包括柯萨奇病毒(coxsackis virus)(coxsackis virus)、埃可病毒、埃可病毒(echo virus)(echo virus)、肠道腺病毒、肠道腺病毒(enteric adenovirus)(enteric adenovirus)等，等，冠状病毒冠状病毒(coronavirus)(coronavirus)科的环曲病毒科的环曲病毒(torovirus)(torovirus)等。等。三、病因三、病因 感染因素感染因素5岁以下儿童死于轮状病毒感染者（）0.0-0.10.6-0.91.0-1.92.0-3.40.2-0.5全球轮状病毒感染状况全球轮状病毒感染状况全球轮状病毒感染状况全球轮状病毒感染状况440,000 例死亡210万人次住院2千5百万人次门诊就诊1.11 亿次感染发生1:2931:601:51:1危险率事件Parasharet.al.,EmergInfectDis,2002所有5岁以下死亡儿童中5%是由于轮状病毒感染美国每年轮状病毒感染状况美国每年轮状病毒感染状况美国每年轮状病毒感染状况美国每年轮状病毒感染状况3-3.5 百万次感染发生1:1500,000 门诊患者1:75560,000 例住院1:722040 例死亡危险率事件4亿美元直接花费 10亿美元社会消耗经济消耗10%）n脱水性质（血钠）：低渗（150mEq/L）眼窝凹陷、眼裂不能闭合：眼窝凹陷、眼裂不能闭合：口唇干燥、皲裂皮肤弹性下降：皮肤弹性下降：皮肤弹性下降：婴幼儿脱水判定标准婴幼儿脱水判定标准由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其细由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，导致不同胞外液减少，导致不同程度脱水（见表程度脱水（见表1 1）。脱水程度：根据脱水的量可将脱水分为轻、中、重度。评估方法是根据前囟、眼窝、皮肤弹性、循环和尿量等变化。由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造成体液渗透压由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造成体液渗透压变化，导致不同变化，导致不同性质脱水（见表性质脱水（见表2 2）。脱水性质：指体液渗透压的改变。根据血钠的含量将脱水又分为低渗、高渗、等渗三种，其中以等渗最多见。五、临床表现 Clinical Manifestation表1.不同程度脱水表现 轻 中 重失水量失水量 50ml/kg 50ml/kg 5050100ml/kg100ml/kg 100100120ml/kg120ml/kg (占体重占体重%)5%)5%510%510%10%10%精神精神 良好或稍萎良好或稍萎 萎、烦躁萎、烦躁 极萎、淡漠极萎、淡漠 眼泪眼泪 有有 少少 无无 口干口干 +皮肤弹性皮肤弹性 无变化无变化 较差较差 极差极差眼眶、前囟眼眶、前囟 稍凹稍凹 明显凹陷明显凹陷 深度凹陷深度凹陷尿量尿量 稍减稍减 明显减少明显减少 极少或无极少或无循环循环 好好 四肢凉四肢凉 四肢冰凉或四肢冰凉或BPBP 表2.不同性质脱水体征等渗脱水低渗脱水高渗脱水血钠130150mEq/L150mEq/L皮肤颜色发灰花纹发灰花纹更明显发灰有/无皮肤温度凉冰凉凉或热皮肤弹性差极差尚可皮肤湿度干湿而粘极干粘膜干稍湿干焦,极度口渴眼眶及前囟凹陷凹陷凹陷神志嗜睡昏迷易激惹脉搏快快稍快血压正常或低很低正常或稍低根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种不同性质脱水：等渗性脱水等渗性脱水：Isotonic DehydrationIsotonic Dehydration常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。水和水和NaNa等比例丢失，血等比例丢失，血NaNa在在130130150150mmol/Lmmol/L之间。之间。特点：循环血容量和间质液减少，细胞内特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。液无变化。1低渗性脱水：HypotonicDehydration常见于营养不良患儿伴腹泻失Na失水，血Na缺水)细胞外液减少细胞外液减少 渗透压下降渗透压下降水向细胞内转移水向细胞内转移脑细胞内水肿脑细胞内水肿（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）细胞外液明显减少细胞外液明显减少血容量明显减少血容量明显减少休克休克四肢凉、脉弱、尿少或无尿四肢凉、脉弱、尿少或无尿高渗性脱水：HypertonicDehydration常由医源性引起，大量输入高渗性液体。失Na+150mmol/L特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；3不同性质脱水正常血间质细胞血血间质间质细胞细胞缺水用生理盐水治疗血浆高渗,水从间质区和细胞区进入血浆高渗性脱水胞内脱水细胞外液渗压更多的水进入细胞外液细胞内液生理盐水(缺水缺Na+)细胞外液量下降细胞外液量下降渗透压升高渗透压升高水从细胞内向细胞外转移水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿细胞外液量部分补偿 细胞内脱水细胞内脱水 循环障碍症状不明显循环障碍症状不明显细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁 不安、肌张力增高、惊厥；神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出 血，脑血栓；五、临床表现 Clinical Manifestation3、代谢性酸中毒：Metabolic AcidosisMetabolic Acidosis原因：原因：吐泻时丢失大量碱性肠液吐泻时丢失大量碱性肠液进食少，热卡不足，肠吸收不良进食少，热卡不足，肠吸收不良脂肪分解过多，脂肪分解过多，产生大量酮体产生大量酮体血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多无氧酵解增多大量乳酸堆积大量乳酸堆积脱水脱水肾血流量减少肾血流量减少肾排酸能力下降肾排酸能力下降酸性代酸性代谢产物堆积谢产物堆积代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：分度：正常PH:7.35-7.45HCO3-mmol/LCO2CPvol正常22274060轻度13183040中度9132030重度920临床特点：临床特点：轻度：症状不明显，仅呼吸稍快轻度：症状不明显，仅呼吸稍快 重度：重度：精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快，呼吸深快，(Kussmaulsbreathing)(Kussmaulsbreathing)，呼气凉，呼气凉呼出气有酮味呼出气有酮味口唇樱红口唇樱红恶心，呕吐恶心，呕吐代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：五、临床表现 Clinical Manifestation4、电解质紊乱：低钾血症：低钾血症：HypokalcemiaHypokalcemia血清血清K K+3.5mmol/L3.5mmol/L。正常血清钾：正常血清钾：3.53.55.5mmol/L5.5mmol/L原因：原因：呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液进食少，入量不足进食少，入量不足肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾 补液后易出现低钾：补液后易出现低钾：补液补液血液稀释血液稀释酸中毒被纠正酸中毒被纠正-钾从细钾从细胞外移向细胞内胞外移向细胞内随尿量增加随尿量增加钾被排出钾被排出体外体外输入大量葡萄糖输入大量葡萄糖合成合成糖原需钾参与糖原需钾参与腹泻腹泻继续丢失继续丢失 脱水纠正前不出现脱水纠正前不出现低钾：低钾：脱水脱水血液浓缩血液浓缩酸中毒酸中毒钾从细钾从细胞内移向细胞外胞内移向细胞外尿少尿少钾排出相钾排出相对少对少低钾血症：低钾血症：低钾血症：低钾血症：临床特点：神经肌肉兴奋性降低临床特点：神经肌肉兴奋性降低精神萎靡不振精神萎靡不振骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹受累，呼吸变浅或呼吸麻痹平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失心肌兴奋性增高，心律失常，心肌受损，表现心音低心肌兴奋性增高，心律失常，心肌受损，表现心音低钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为T T波低平，双向波低平，双向或倒置，出现或倒置，出现U U波，波，P-RP-R、Q-TQ-T间期延长、间期延长、STST段下降段下降碱中毒碱中毒五、临床表现 Clinical Manifestation4、电解质紊乱：低钙和低镁血症低钙和低镁血症正常血清正常血清 CaCa2+2+2.22.7mmol/L(911mg/dl)2.22.7mmol/L(911mg/dl)MgMg2+2+0.81.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)0.81.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)血清血清 CaCa2+2+1.75mmol/L(7mg/dl)1.75mmol/L(7mg/dl)低钙血症低钙血症MgMg2+2+0.6mmol/L(1.5mg/dl)0.6mmol/L(1.5mg/dl)低镁血症低镁血症原因：原因：进食少，小肠吸收不良进食少，小肠吸收不良腹泻丢失较多腹泻丢失较多活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿低钙和低镁血症低钙和低镁血症脱水酸中毒纠正后脱水酸中毒纠正后,易出现症状易出现症状 血液稀释血液稀释,酸中毒纠正后，离子钙减少酸中毒纠正后，离子钙减少脱水纠正前，可不出现症状脱水纠正前，可不出现症状 血液浓缩血液浓缩,酸中毒时离子钙增多酸中毒时离子钙增多低钙和低镁血症低钙和低镁血症临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。注意低镁。六、几种常见类型肠炎的临床特点六、几种常见类型肠炎的临床特点见表见表3n轮状病毒肠炎n产毒性细菌引起的肠炎（ETEC）n n侵袭性细菌引起的肠炎（EIEC）空肠弯曲菌 耶尔森菌小肠结肠炎 鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎n n霉菌性肠炎 轮状病毒肠炎：RotavirusEnteritis病原体：人类轮状病毒（HRV)发病季节：秋冬寒冷季节多见。发病年龄：多见于6个月2岁婴幼儿。症状：起病急；常伴发热和上呼吸道感染症状；呕吐常先于腹泻出现；全身感染中毒症状较轻。1幻灯片 31大便性状：稀水蛋花汤样，无腥臭味，少量大便性状：稀水蛋花汤样，无腥臭味，少量 白细胞。白细胞。脱水：多为等渗性脱水，伴酸中毒和电脱水：多为等渗性脱水，伴酸中毒和电解质紊乱。解质紊乱。并发症：可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、并发症：可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、心肌受累等。心肌受累等。预后：自限性疾病，病程预后：自限性疾病，病程3 38 8天。天。病毒抗原检测：感染后病毒抗原检测：感染后1 1 3 3天既有病毒从大便排天既有病毒从大便排 出，最长可达出，最长可达6 6天，可检测出病毒抗天，可检测出病毒抗原。原。产毒性细菌引起的肠炎发病季节：多发生在夏季；症状：起病较急；腹泻和呕吐，无明显全 身感染中毒症状；大便：水样或蛋花样，无粘液脓血，镜检 无白细胞；脱水：常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊 乱；预后：自限性疾病，自然病程 37天。2幻灯片 31侵袭性细菌引起的肠炎侵袭性细菌引起的肠炎(包括侵袭性大肠杆菌、包括侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒杆菌等空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒杆菌等)：可引可引起细菌性痢疾类似的症状起细菌性痢疾类似的症状 通常急性起病，伴有高热。通常急性起病，伴有高热。腹泻频繁，大便呈粘液状，带脓血，有腥臭味，腹泻频繁，大便呈粘液状，带脓血，有腥臭味，镜检有数量不等的白细胞和红细胞。镜检有数量不等的白细胞和红细胞。常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重。常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重。可出现严重的中毒症状如高热、意识改变，甚至可出现严重的中毒症状如高热、意识改变，甚至感染性休克。感染性休克。粪便培养可以找到相应的致病菌。粪便培养可以找到相应的致病菌。33131空肠弯曲菌：常侵犯空肠和回肠，腹痛甚剧烈，易误诊为阑尾炎，亦可并发严重的全身感染；可能与格林巴利综合征有关。耶尔森菌小肠结肠炎：多发生在冬季和早春，可引起淋巴结肿大，故可产生肠系膜淋巴结炎，症状可与阑尾炎相似；也可引起咽痛和颈淋巴结炎。鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎：胃肠炎型和败血症型 新生儿和1岁婴儿尤易感染，新生儿多为败血症型，常引起暴发流行，可排深绿色粘液脓便或白色胶冻样便。霉菌性肠炎多为白色念珠菌所致。多为白色念珠菌所致。2 2岁以下婴儿多见。岁以下婴儿多见。常并发于其它感染，或大量应用广谱抗生素致常并发于其它感染，或大量应用广谱抗生素致肠道菌群失调时。肠道菌群失调时。病程迁延，常伴鹅口疮。病程迁延，常伴鹅口疮。大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣样细块有时可见豆腐渣样细块(菌落菌落)。大便镜检有真。大便镜检有真菌孢子和菌丝。菌孢子和菌丝。4疾病名称疾病名称疾病名称疾病名称发病时间发病时间发病时间发病时间年龄段年龄段年龄段年龄段典型症状典型症状典型症状典型症状轮状病毒肠炎轮状病毒肠炎轮状病毒肠炎轮状病毒肠炎秋冬季秋冬季秋冬季秋冬季6 6 6 624242424月月月月大婴幼大婴幼大婴幼大婴幼儿儿儿儿大便呈水样或蛋花汤样，带有少量黏大便呈水样或蛋花汤样，带有少量黏大便呈水样或蛋花汤样，带有少量黏大便呈水样或蛋花汤样，带有少量黏液，无腥臭，每日数次至十余次。常液，无腥臭，每日数次至十余次。常液，无腥臭，每日数次至十余次。常液，无腥臭，每日数次至十余次。常伴脱水和酸中毒。伴脱水和酸中毒。伴脱水和酸中毒。伴脱水和酸中毒。诺沃克病毒肠诺沃克病毒肠诺沃克病毒肠诺沃克病毒肠炎炎炎炎全年全年全年全年较大儿较大儿较大儿较大儿童童童童同轮状病毒肠炎同轮状病毒肠炎同轮状病毒肠炎同轮状病毒肠炎产毒性大肠杆产毒性大肠杆产毒性大肠杆产毒性大肠杆菌肠炎菌肠炎菌肠炎菌肠炎5 5 5 58 8 8 8月多见月多见月多见月多见不限不限不限不限呕吐、腹泻、大便呈水样，有明显的呕吐、腹泻、大便呈水样，有明显的呕吐、腹泻、大便呈水样，有明显的呕吐、腹泻、大便呈水样，有明显的水电解质平衡紊乱。水电解质平衡紊乱。水电解质平衡紊乱。水电解质平衡紊乱。空肠弯曲菌肠空肠弯曲菌肠空肠弯曲菌肠空肠弯曲菌肠炎（产毒菌株炎（产毒菌株炎（产毒菌株炎（产毒菌株感染）感染）感染）感染）全年。夏季全年。夏季全年。夏季全年。夏季多见多见多见多见6 6 6 6月月月月2 2 2 2岁婴幼岁婴幼岁婴幼岁婴幼儿儿儿儿发热、呕吐、水样便发热、呕吐、水样便发热、呕吐、水样便发热、呕吐、水样便耶尔森菌小耶尔森菌小耶尔森菌小耶尔森菌小肠结肠炎肠结肠炎肠结肠炎肠结肠炎冬春季节冬春季节冬春季节冬春季节婴幼儿婴幼儿婴幼儿婴幼儿5 5 5 5岁以下主要症状为腹泻，粪便水样、岁以下主要症状为腹泻，粪便水样、岁以下主要症状为腹泻，粪便水样、岁以下主要症状为腹泻，粪便水样、黏液样、脓样或带血黏液样、脓样或带血黏液样、脓样或带血黏液样、脓样或带血沙门氏菌感染沙门氏菌感染沙门氏菌感染沙门氏菌感染4 4 4 49 9 9 9月月月月2 2 2 2岁以下岁以下岁以下岁以下大便次数可达大便次数可达大便次数可达大便次数可达30303030次以上，水样便、粘次以上，水样便、粘次以上，水样便、粘次以上，水样便、粘液便或脓血便液便或脓血便液便或脓血便液便或脓血便表表3.3.不同病原腹泻病临床特点不同病原腹泻病临床特点七、迁延性腹泻：七、迁延性腹泻：急性腹泻未彻底治疗急性腹泻未彻底治疗急性腹泻未彻底治疗急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈最为常见。人工喂养、或治疗不当、迁延不愈最为常见。人工喂养、或治疗不当、迁延不愈最为常见。人工喂养、或治疗不当、迁延不愈最为常见。人工喂养、营养不良婴幼儿患病率高，其原因为：营养不良婴幼儿患病率高，其原因为：营养不良婴幼儿患病率高，其原因为：营养不良婴幼儿患病率高，其原因为：胃胃粘粘膜膜萎萎缩缩，胃胃液液酸酸度度降降低低，使使胃胃杀杀菌菌屏屏障障 作用明显减弱，细菌和酵母菌大量繁殖。作用明显减弱，细菌和酵母菌大量繁殖。肠肠粘粘膜膜变变薄薄、绒绒毛毛萎萎缩缩、变变性性，细细胞胞脱脱落落增增加加，双双糖糖酶酶活活性性降降低低，吸吸收收面面积积减减少少，引引起起各种营养物质的消化吸收不良。各种营养物质的消化吸收不良。小小肠肠上上段段细细菌菌显显著著增增多多，厌厌氧氧菌菌和和酵酵母母菌菌过过度度繁繁殖殖，对对胆胆酸酸的的降降解解作作用用使使游游离离胆胆酸酸浓浓度度增增高高，损损害害小小肠肠细胞、阻碍脂肪微粒形成。细胞、阻碍脂肪微粒形成。肠动力的改变。肠动力的改变。长期滥用抗生素引起肠道菌群失调。长期滥用抗生素引起肠道菌群失调。免免疫疫功功能能缺缺陷陷，增增加加了了对对病病原原的的易易感感性性，同同时时降降低低了对食物蛋白抗原的口服耐受了对食物蛋白抗原的口服耐受(oral tolerance)(oral tolerance)。营养不良营养不良腹泻营养不良和腹泻互为因果、形成恶性循环营养不良和腹泻互为因果、形成恶性循环如果腹泻如果腹泻+营养不良营养不良营养不良儿童患腹泻时的死亡率是正常营养儿童的：4倍n临床诊断：n根据病程：n根据病情：n根据病因：n实验室检查：n白细胞：病毒降低细菌升高n便常规、便培养n血气：Na+K+Cl-Mg2+Ca2+n病毒分离、病毒抗体检测八、诊断八、诊断Diagnosis九、鉴别诊断九、鉴别诊断n n生理性腹泻n n导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病n n细菌性痢疾n n阿米巴痢疾n n坏死性肠炎鉴别诊断鉴别诊断生理性腹泻：生理性腹泻：多见于多见于6 6个月以内的婴儿，外观虚胖，常是个月以内的婴儿，外观虚胖，常是母乳喂养儿母乳喂养儿常伴有湿疹常伴有湿疹除腹泻外，食欲好，生长发育不受限除腹泻外，食欲好，生长发育不受限添加辅食后，大便转为正常添加辅食后，大便转为正常近年发现是如糖不耐受的一种特殊类型近年发现是如糖不耐受的一种特殊类型导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病n n如乳糖酶缺乏，葡萄糖半乳糖吸收不良，失氯性腹泻，原发性胆酸吸收不良，过敏性腹泻等，可根据各病特点进行粪便酸度、还原糖试验等检查方法加以鉴别。细菌性痢疾：细菌性痢疾：流行病学特点流行病学特点便培养便培养痢疾杆菌生长痢疾杆菌生长阿米巴痢疾：阿米巴痢疾：暗红色果酱样便暗红色果酱样便便中可查到阿米巴滋养体便中可查到阿米巴滋养体坏死性肠炎：临床症状：高热，中毒状重，腹痛腹胀，临床症状：高热，中毒状重，腹痛腹胀，频繁呕吐；频繁呕吐；大便特点：大便特点：病初黄色稀便或蛋花汤样病初黄色稀便或蛋花汤样暗暗红色糊状或赤豆汤样；红色糊状或赤豆汤样；腹部腹部X X光：小肠呈局限性充气扩张，肠间壁光：小肠呈局限性充气扩张，肠间壁增宽，肠壁积气。增宽，肠壁积气。十、治疗十、治疗Treatment原则：原则：调整和继续饮食，不提倡禁食调整和继续饮食，不提倡禁食预防和纠正脱水预防和纠正脱水-维持水、电解质平衡维持水、电解质平衡合理用药合理用药加强护理，对症治疗，预防并发症加强护理，对症治疗，预防并发症饮食疗法：目的是防止营养不良的发生不限制饮水不限制饮水母乳喂养儿，可减少喂奶次数，或缩短每次哺母乳喂养儿，可减少喂奶次数，或缩短每次哺乳时间乳时间人工喂养儿，可将牛奶稀释或喝脱脂奶、米汤人工喂养儿，可将牛奶稀释或喝脱脂奶、米汤病毒性肠炎常有双糖酶（乳糖酶）缺乏病毒性肠炎常有双糖酶（乳糖酶）缺乏可喂可喂不含乳糖的食品，豆类，发酵奶，去乳糖配方不含乳糖的食品，豆类，发酵奶，去乳糖配方奶粉奶粉液体疗法液体疗法 Fluid Therapyn张力与渗透压：等张；1张、2/3张；等渗液，n牢记：0.9%，10%氯化钠；1.4%1.4%，5 5%碳酸氢钠张力碳酸氢钠张力 0.9%氯化钠（x）：1.4%1.4%碳酸氢钠碳酸氢钠(y)(y)2 2：1 1n混合溶液简易配制：举例4:3:2液 (2/3张)公式 n补液实战 张力ElectrolyteComponent小儿体液中电解质的组成与成人相似。细胞外液：Na+、Cl-、Hco3-细胞内液：K+、Mg、Hpo4=蛋白质血浆间质液细胞内液张力与渗透压张力与渗透压n n溶液张力指溶液中电解质产生的渗透压，与血浆渗透压相当时为1个张力，既等张，低血浆渗透压为低张，高血浆渗透压为高张。n n血浆渗透压为280320毫渗透压/升（mosmol/L)n0.9%氯化钠(NS)：Na154mEq/LCl154mEq/L308 mosmol/L为等渗液。临床根据血钠高低，来判断等渗、高渗、低渗ElectrolyteConcentrationandconversionn n百分浓度百分浓度：5%5%葡萄糖、葡萄糖、10%NaCl10%NaCln n摩尔摩尔 molmol（克分子量）（克分子量）mmolmmol 1 1 摩尔摩尔NaCl=23+35.5=58.5NaCl=23+35.5=58.5克克n n摩尔浓度摩尔浓度 mol/L mol/L（克分子浓度）（克分子浓度）：换算：换算：溶质的百分浓度（溶质的百分浓度（%）1010 分子量（原子量）分子量（原子量）例：例：0.9 0.9 1010 58.5 58.5 =154mmol/L =154mmol/L摩尔/L=0.9%NaCl=0.154mol/L 电解质溶液：等张，1张，等渗液，0.9%氯化钠：等张液；含氯比血浆高，大量输入可致高氯血症；1.4%碳酸氢钠：等张液；5%碳酸氢钠：3.5张，稀释3.5倍的1.4%溶液为等张；碱性溶液，用于纠正酸中毒；10%氯化钠：1111张，张，稀释11倍的0.9%溶液为等张 等张(等渗液)可用于纠正低血容量（扩容）牢记以下溶液的张力混合溶液简易配制混合溶液简易配制n0.9%氯化钠：等张液n1.4%碳酸氢钠：等张液n5%碳酸氢钠：3.5张n10%氯化钠：11张n混合溶液构成:0.9%氯化钠（x）：1.4%碳酸氢钠(y)2：1 (x/y2/1)n2:1 等张含钠液;2:3:1液 (1/2张);4:3:2液 (2/3张)张力公式举例举例 4:3:2液液 (2/3张张)500 ml 20 33n nx/yx/y2/1 x2/1 x2y2yn n(x(xy)/GSy)/GS2/3 (2y2/3 (2yy)/500y)/5002/3 2/3 n n9y9y1000 y1000 y111 x111 x222222医 嘱10%GS 166.7ml10%GS 166.7ml0.9%NaCl 222.2 ml0.9%NaCl 222.2 ml1.4%NaHCO1.4%NaHCO3 3 111.1111.1 mlmlivgtt st!ivgtt st!临床上用的多为临床上用的多为10%氯化钠、5%碳酸氢钠，故为0.9%氯化钠（x）、1.4%1.4%碳酸氢钠碳酸氢钠(y)(y)换算为换算为10%氯化钠、5%碳酸氢钠10%氯化钠为氯化钠为0.9%氯化钠（氯化钠（x)11倍5%碳酸氢钠为碳酸氢钠为1.4%碳酸氢钠碳酸氢钠(y)3.5倍倍n nx112221120 y3.51113.531.7n4:3:2液 (2/3张)500 ml :10%氯化钠 20 ml 5%碳酸氢钠33 ml GS 447ml最后医 嘱10%GS 500（447）ml10%NaCl 20 ml5%NaHCO333 mlivgtt st!常用混合溶液的成分和简易配常用混合溶液的成分和简易配制制溶液成分比例简易配制(ml)NS10%GS1.4%NB10%GS10%NaCl5%NB10%KCl2:1等张含钠液.2150030471:1液(1/2张)11500202:3:1液(1/2张)23150015244:3:2液(2/3张)43250020331:2液(1/3张)12500151:4液(1/5张)145009生理维持液(1/3张)1450097.5510%GNS 等张 50045 补液实战补液实战n nORS n n静脉补液ORS 补液？理由ORS 适应症：轻、中度脱水 无呕吐或呕吐不重者 无静脉补液条件不宜采用口服补液：新生儿明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全口服补液口服补液盐口服补液盐 Oral rehydration salt(ORS)Oral rehydration salt(ORS)WHOWHO推荐推荐20022002年推荐的低渗透压年推荐的低渗透压ORSORS配方配方 成分成分 含量含量 (克克)NaCl NaCl 2.62.6枸橼酸钠枸橼酸钠 2.92.9KCl 1.5KCl 1.5葡萄糖葡萄糖 13.513.5水水 1000ml1000ml 电解质浓度为：电解质浓度为：NaNa+75mmol/L75mmol/L，K K+20 mmol/L 20 mmol/L，C1C1-65 mmol/L65 mmol/L，枸橼酸根，枸橼酸根 10mmol/L10mmol/L，葡萄糖，葡萄糖75mmol/L75mmol/L。其电解质的渗透压170mmol/L170mmol/L，近似，近似1/21/2张。总渗透压为张。总渗透压为245 mOsm/L245 mOsm/L。葡萄糖浓度为1.35。标准口服补液盐(ORS)NaCl 3.5 gKCl 1.5 g枸橼酸钠 2.9 g (或NaHCO3)2.5g无水葡萄糖 20.0 g加水至 1000 ml优点：2Glucose，保证钠水吸收 渗透压接近血浆(2/3张)Na+、K+、Cl浓度纠正丢失 枸橼酸钠/NaHCO3纠酸电解质浓度：Na+90 mmolL，K+20 mmolL，C180 mmolL，HC0330mmolL，葡萄糖111 mmolL。其电解质的渗透压为220mmol/L(23张)，总渗透压为310 mOsm/LmOsm/L。葡萄糖浓度为2。标准ORS低渗透压（改良）ORS与标准ORS配方区别 低渗透压ORS 标准ORS成分成分 含量含量 (克克)含量含量 (克克)NaCl 2.6 3.6NaCl 2.6 3.6枸橼酸钠枸橼酸钠(或NaHCO3)2.9 (2.52.5)2.9 2.9KCl 1.5 1.5KCl 1.5 1.5葡萄糖葡萄糖 13.5 2013.5 20水水 1000ml 1000ml 1000ml1000ml张力张力 近似近似1/21/2张张 近似近似2/32/3张张 低渗ORS低渗ORS疗效好，安全，推荐用于急性非霍乱腹泻婴儿的补液治疗口服补液疗法口服补液疗法 （ORT)ORT)适应证：轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀方法：轻度:5080ml/kg中度:80100ml/kg812h内将累积损失补足，少量多次；口服补液疗法 （ORT)注意事项：ORS含K+20mmol/L （0.15%）：若低钾，需额外补钾；ORS中HCO3-30mmol/L ：若存在酸中毒，需额外纠酸；病毒性肠炎时：应稀释使用，以免电解质过量；因病毒性肠炎大便Na+低（50mmol/L），而ORS中Na+90mmol/L；病史n n男婴，男婴，1010个月，体重个月，体重8kg 8kg，腹泻，腹泻2 2天伴呕吐。天伴呕吐。n n秋季发病秋季发病n n低热，低热，3838 C Cn n腹泻：腹泻：1212次次/天，每次量较多，无明显黏液脓血天，每次量较多，无明显黏液脓血n n进食后易吐，进食后易吐，4-54-5次次/日，非喷射性日，非喷射性n n有轻微上感症状（轻咳，流涕）有轻微上感症状（轻咳，流涕）n n尿量极少尿量极少n n配方奶喂养配方奶喂养n n无喂养不当史和不洁饮食史，未添加新辅食无喂养不当史和不洁饮食史，未添加新辅食n n无反复广谱抗生素使用史无反复广谱抗生素使用史静脉补液 病例n n精神差，淡漠，呼吸略深，精神差，淡漠，呼吸略深，3030次次/分，分，P160P160次次/分分n n前囟凹陷，眼眶凹陷，哭无泪少，前囟凹陷，眼眶凹陷，哭无泪少，口唇干燥樱红，口唇干燥樱红，皮肤弹性差皮肤弹性差n n心音稍顿，心律齐，心音稍顿，心律齐，HR P160HR P160次次/分，两肺（分，两肺（-），腹），腹部平软，肝未及，无异常包块，部平软，肝未及，无异常包块，n n四肢肌张力可，四肢末端凉四肢肌张力可，四肢末端凉体格检查辅助检查结果n n血常规：血常规：WBC 8900 N45%L52%WBC 8900 N45%L52%n n大便常规：大便常规：WBC 1WBC 12/HP2/HPn n大便大便乳糖乳糖：（）：（）n n大便大便细菌细菌培养：（）培养：（）n n大便病毒检测：大便病毒检测：轮状病毒轮状病毒 （）（）辅助检查结果n n肝肾功能正常肝肾功能正常n n血气分析：血气分析：pHpH 7.28,PaO2 98mmHg PCO2 7.28,PaO2 98mmHg PCO2 30mmHg,30mmHg,BE-10BE-10 mmol/L mmol/Ln n电解质测定：电解质测定：血钠血钠135135 mmol/L mmol/L，钾钾 3.23.2mmol/L,mmol/L,CaCa+,Cl,Cl正常正常(精神差，淡漠，呼吸略深精神差，淡漠，呼吸略深(前囟凹陷，眼眶凹陷，哭无泪少前囟凹陷，眼眶凹陷，哭无泪少(口唇干燥樱红，皮肤弹性差口唇干燥樱红，皮肤弹性差(心音稍顿，心音稍顿，HR 160HR 160次次/分，腹部平软，肝未及分，腹部平软，肝未及(四肢末端凉四肢末端凉(血常规：血常规：WBC 8900 N45%L52%WBC 8900 N45%L52%(大便常规、病毒检测：大便常规、病毒检测：WBC 1WBC 12/HP2/HP，轮状病毒，轮状病毒 （）（）(血气分析：血气分析：pH 7.28