肺结核诊断与鉴别诊断PPT课件.pptx

肺肺结核核诊断与断与鉴别诊断断诊断依据断依据q临床床诊断断q影影像像学学诊断断q实验室室诊断断q辅助助诊断断q试验性性/诊断性治断性治疗2.肺肺结核的核的诊断原断原则q以以细菌学菌学检查为主，主，结合影像学合影像学、临床表床表现、必要的、必要的辅助助检查及及鉴别诊断，断，进行行综合分析作出。合分析作出。3.病史特点病史特点结核病接触史：特核病接触史：特别是与排菌肺是与排菌肺结核病核病人密切接触者人密切接触者结核病相关疾病：糖尿病、核病相关疾病：糖尿病、矽肺、肺、长期期使用糖皮使用糖皮质激素及其他免疫抑制激素及其他免疫抑制剂、HIV/AIDS、慢性、慢性营养不良、酗酒、肝养不良、酗酒、肝硬化、胃切除硬化、胃切除术、肾功能不全行血液透功能不全行血液透析、甲状腺功能低下、析、甲状腺功能低下、恶性性肿瘤、精神瘤、精神病、病毒感染、妊娠及病、病毒感染、妊娠及产后后肺肺结核及肺外核及肺外结核病史。核病史。临床床诊断断4.发热37-80%结核病人有核病人有发热症状症状；常常缓慢起病，无明确慢起病，无明确发病史；病史；长期或期或较长期午后或傍晚低期午后或傍晚低热、中等度、中等度发热。“午后潮午后潮热”，逐，逐渐退退热，伴夜，伴夜间盗汗、疲盗汗、疲乏、无力、面乏、无力、面颊潮潮红、消瘦等；、消瘦等；早晚相差早晚相差1以上。以上。末梢血末梢血检查常无白常无白细胞胞总数、中性粒数、中性粒细胞明胞明显增多等急性炎症表增多等急性炎症表现；一般抗生素治一般抗生素治疗无效，无效，试验性抗性抗结核治核治疗后后多数病人可于多数病人可于2-4周后退周后退热。临床床诊断断5.咳嗽咳痰咳嗽咳痰早期早期轻症肺症肺结核可无咳、无痰；核可无咳、无痰；不自不自觉咳嗽开始，逐咳嗽开始，逐渐加重，加重，经数周至数数周至数月不愈；月不愈；活活动性病性病变、空洞形成咳嗽加重痰量增多；、空洞形成咳嗽加重痰量增多；支气管支气管结核、早期胸膜核、早期胸膜结核，刺激性干咳核，刺激性干咳或或剧烈咳嗽；烈咳嗽；对症及抗感染治症及抗感染治疗无效。无效。临床床诊断断6.血痰或咯血血痰或咯血20-90%；结核病核病变进展侵展侵蚀邻近血管；近血管；空洞性病空洞性病变易咯血，易咯血，纤维厚壁空厚壁空洞内肺洞内肺动脉瘤或支气管脉瘤或支气管动脉破脉破损时，血量大；，血量大；反复咯血反复咯血应考考虑支气管支气管结核、支核、支气管气管结石。石。临床床诊断断7.呼吸困呼吸困难轻度肺度肺结核常无呼吸困核常无呼吸困难，当肺部病，当肺部病变广泛，常有明广泛，常有明显的限制性肺功能障碍；的限制性肺功能障碍；支气管支气管结核致气管、支气管狭窄、核致气管、支气管狭窄、肿大大的支气管旁淋巴的支气管旁淋巴结压迫也可引起呼吸困迫也可引起呼吸困难；结核性胸膜炎可有明核性胸膜炎可有明显呼吸困呼吸困难症状。症状。临床床诊断断8.结核超敏感症候群核超敏感症候群年年轻女性多女性多见；结核核风湿性关湿性关节炎、疱疹性炎、疱疹性结膜炎、角膜炎、膜炎、角膜炎、结节性性红斑；斑；四肢关四肢关节痛、低痛、低热、血沉增快、抗、血沉增快、抗链“O”及及类风湿因子阴性，关湿因子阴性，关节无明无明显肿胀畸形；畸形；PPD强阳性或阳性阳性或阳性；结节性性红斑或斑或环形形红斑：下肢斑：下肢胫前伸前伸侧面或面或踝关踝关节附近，常多附近，常多发，易于融合，周，易于融合，周围组织水水肿临床床诊断断9.血液学血液学变化化血液学血液学变化化:血像正常或白血像正常或白细胞胞轻度增多，淋度增多，淋巴巴细胞比例胞比例较高高级轻度度贫血血部分患者出部分患者出现类白血病反白血病反应，白，白细胞减少、或胞减少、或全血减少全血减少临床床诊断断10.体征体征随病随病变的大小、部位及范的大小、部位及范围不同而不用，无特不同而不用，无特异性。异性。临床床诊断断11.与排菌病人有密切接触史；与排菌病人有密切接触史；既往有既往有结核病史；核病史；有有结核相关性疾病；核相关性疾病；常常见有咳嗽、咳痰、咯血、盗汗、疲乏、午后有咳嗽、咳痰、咯血、盗汗、疲乏、午后低低热、胸痛、呼吸困、胸痛、呼吸困难、食欲不振、体重减、食欲不振、体重减轻、月月经失失调等。其中咳嗽、咳痰等。其中咳嗽、咳痰3周或咯血是周或咯血是肺肺结核的主要可疑症状。核的主要可疑症状。起病起病较隐匿，病程迁延，抗感染治匿，病程迁延，抗感染治疗无效或效无效或效果不佳；果不佳；既往或近期有既往或近期有结节性性红斑、疱疹性角膜炎、斑、疱疹性角膜炎、结膜炎，膜炎，结核核风湿性关湿性关节炎等炎等结核超敏感症候群，核超敏感症候群，并可除外其他并可除外其他病因者。病因者。临床床表表现特特点点12.实验室室诊断断细菌学菌学检查为主。主。每个肺每个肺结核病例均核病例均应进行痰行痰结核菌核菌检查。基因基因诊断、血清学断、血清学诊断、生化断、生化检查具有具有一定参考价一定参考价值，不作，不作为诊断肺断肺结核的常核的常规方法。方法。13.萋尼氏染色萋尼氏染色荧光染色光染色罗氏培养氏培养/药敏敏试验我国目前最常用的我国目前最常用的结核病核病实验室室诊断技断技术快培快培/药敏敏试验14.细菌学菌学检查涂片染色涂片染色显微微镜检查：阳性率低，：阳性率低，30-50%；灵敏度灵敏度为104-105/ml，涂片阳性是主要，涂片阳性是主要传染源，但染源，但诊断肺断肺结核的敏感性核的敏感性较低；低；痰痰标本量本量5ml可提高可提高检出率；出率；纤维支气管支气管镜收集的支气管分泌物、支气管收集的支气管分泌物、支气管肺泡灌洗液也可提高肺泡灌洗液也可提高结核菌的核菌的检出率；出率；设备要求低，操作要求低，操作简便，易掌握，快速，能便，易掌握，快速，能在基在基层广泛推行；广泛推行；不能区不能区别何种分枝杆菌，但何种分枝杆菌，但90以上是以上是MTB，特异性，特异性较高；高；不能区分死菌或活菌。不能区分死菌或活菌。实验室室诊断断15.分枝杆菌培养技分枝杆菌培养技术按照使用培养基按照使用培养基的不同分的不同分为：固体固体培养。目前全球培养。目前全球应用最用最为广泛的广泛的结核核菌培养技菌培养技术是基于是基于罗氏培养基的固体培养。氏培养基的固体培养。液体液体培养（通常也称培养（通常也称为“快培快培”）。最常。最常用的液体培养技用的液体培养技术多基于多基于Middlebrook培培养基。养基。实验室室诊断断16.分离培养灵敏度分离培养灵敏度为10-100/ml；提高阳性提高阳性检出率出率15-20%左右；左右；证明是活菌，同明是活菌，同时可以可以鉴定明确是否定明确是否为结核核菌，目前常作菌，目前常作为病源学病源学诊断的断的“金金标准准”；可以可以进一步一步进行行药物敏感性物敏感性检测；所需所需时间较长，需要有一定的，需要有一定的设备和技和技术要要求。求。实验室室诊断断17.结核菌核菌药物敏感性物敏感性检测对肺肺结核痰菌阴核痰菌阴转后复阳、化学治后复阳、化学治疗36个月痰菌仍持个月痰菌仍持续阳性、阳性、经治治疗痰菌减少痰菌减少后又持后又持续增加及复治患者增加及复治患者应进行行药物敏物敏感性感性检测。原原发耐耐药率率较高地区，有条件高地区，有条件时初治肺初治肺结核也可行核也可行药物敏感性物敏感性检测。目前国内采用目前国内采用绝对浓度度间接法接法,也可采用也可采用比例法。比例法。实验室室诊断断18.罗氏培养的缺点氏培养的缺点:需要需要需要需要时间长时间长需要需要需要需要特殊特殊特殊特殊设备设备和耗材，更高的生物安全和耗材，更高的生物安全和耗材，更高的生物安全和耗材，更高的生物安全级别级别，因此，因此，因此，因此价格价格价格价格较贵较贵 操作操作操作操作过过程复程复程复程复杂杂，需要，需要，需要，需要专业专业技技技技术术人人人人员员需要安全需要安全需要安全需要安全/快捷的快捷的快捷的快捷的标标本本本本转转运运运运不便于开展、技不便于开展、技术复复杂、需要、需要时间较长、价格等因素，、价格等因素，削弱了培养敏感性削弱了培养敏感性较高的高的优势实验室室诊断断19.MGIT：分枝杆菌生分枝杆菌生长指示管指示管20.Bactec-MGIT-960：MGIT系系统(mycobacterialgrowthindicatortube)；液体培养基，生液体培养基，生长指示指示剂。采用含有。采用含有荧光光显示示剂的的MGIT培养管，随着分枝杆菌生培养管，随着分枝杆菌生长O2不不断消耗，管内断消耗，管内荧光光显示示剂在特定光源激活下在特定光源激活下释放放荧光，根据光，根据荧光光强度来判断度来判断细菌生菌生长情况；情况；解决放射解决放射污染染问题，价格，价格较贵。实验室室诊断断21.MGIT-BectonDickinson制造的液体培养基制造的液体培养基优点点比固体培养快比固体培养快(平均平均10-12天天vs.20-24天天)比固体培养基更敏感比固体培养基更敏感可以自可以自动判判读，或使用，或使用标准指示管和操作手册准指示管和操作手册进行判行判读也加快了也加快了药敏敏试验的速度的速度局限局限需要需要NALC-NaOH进行痰行痰处理和离心理和离心普通菌群的普通菌群的污染染很常很常见比固体培养更比固体培养更经常地常地检出非出非结核分枝杆菌（常常不致病）核分枝杆菌（常常不致病）确定确定诊断前必断前必须对所有的阳性培养物所有的阳性培养物进行行结核分枝杆菌核分枝杆菌的的鉴定定比固体培养基昂比固体培养基昂贵22.MGIT and LJ CultureLJMGITPositiveNegativeContaminatedTotalPositive648339251012Negative405823625Contaminated5612315194Total744104443183123.分子生物学分子生物学PCR技技术检测结核杆菌核酸特异序列片段；核杆菌核酸特异序列片段；荧光素光素标记肽核酸探核酸探针原位原位杂交技交技术检测结核核杆菌复合群杆菌复合群(MTC)与非与非结核分枝杆菌核分枝杆菌(NTM)rRNA；噬菌体噬菌体检测结核杆菌技核杆菌技术。实验室室诊断断24.免疫学免疫学检查很很难达到达到满意的意的结果，即在果，即在90-95%特特异性基异性基础上达到可接受的敏感性；上达到可接受的敏感性；全血全血r干干扰素素测定法，定法，检测CFP-10和和ESAT-6这种种结核分枝杆菌特异性抗核分枝杆菌特异性抗原，大多数原，大多数NTM和和BCG没有此抗原，没有此抗原，有可能区分有可能区分BCG和自然和自然结核菌感染核菌感染；细胞因子胞因子检查。实验室室诊断断25.抗抗结核抗体核抗体829例例结核病患者、核病患者、278例非例非结核性肺部疾病核性肺部疾病患者、患者、125例健康志愿者例健康志愿者结核分枝杆菌核分枝杆菌TB一一SA抗体抗体检测诊断断菌阳肺菌阳肺结核的敏感度核的敏感度为75.1%；菌阴肺菌阴肺结核的敏感度核的敏感度为68.9%；肺外肺外结核病的敏感度核病的敏感度为71.2%结核病的核病的总体敏感度体敏感度为2.0%特异度特异度为82.1%高孟秋，初乃惠高孟秋，初乃惠.结核分枝杆菌特异性蛋白抗体核分枝杆菌特异性蛋白抗体检测在在结核病核病诊断中的价断中的价值.中中华结核和呼吸核和呼吸杂志志2007，30（12）.918-920实验室室诊断断26.抗抗结核抗体，核抗体，ADAv结核患者两种方法核患者两种方法检出率出率方法方法阳性阳性阴性阴性合合计阳性率阳性率痰涂片痰涂片585817217223023025.2225.22血清血清TB-ABTB-AB989813213223023042.6142.61合合计15615630430446046033.9133.91肺肺结核核组ADA(38.010.1)健康健康组人人员血清血清(8.42.5)（P0.01)赵韧,傅能傅能.血清血清结核抗体和腺苷脱氨核抗体和腺苷脱氨酶测定在肺定在肺结核核诊断中的断中的价价值.中国基中国基层医医药2009，16（11），），2022-2023实验室室诊断断27.ELISPOT ELISPOT 技技术 ESAT-6和和CFP-10基基因因仅存存在在于于致致病病性性分分枝枝杆杆菌菌中中，所所有有BCG和和大大多多数数环境境分分枝枝杆杆菌菌基基因因组中中均均不不含含有有此此基基因因，即即不不表表达达ESAT-6和和CFP-10蛋白。蛋白。ESAT-6和和CFP-10基基因因位位于于一一个个操操纵子子样结构构中中彼彼此此相相邻。两两者者约有有40%的的同同源源性性，具有相同的免疫学特性。具有相同的免疫学特性。对M.bovis进行行基基因因双双敲敲除除可可导致致致致病病原原的的毒毒力力下下降降，这表表明明这两两个个分分子子在在免免疫疫发病病机机制制和和毒力上可毒力上可发挥重要作用。重要作用。实验室室诊断断28.29ELISPOT的优点vELISPOTELISPOT是是近近年年以以来来发展展起起来来的的建建立立在在ELISAELISA基基础上的上的酶联免疫分析技免疫分析技术。v灵敏度高：最低至灵敏度高：最低至1：100万万细胞精度的活体胞精度的活体外外频率率测量。量。这种分辨率已种分辨率已经远远超超过ELISA法法测量的精度。量的精度。v快速：快速：检验过程程约12天，能天，能够比比较快速地快速地进行行结核感染的核感染的诊断。断。v准确：准确：ELISPOT ELISPOT方法中方法中细胞胞产生的生的细胞因子分胞因子分泌到胞外后即立刻被相泌到胞外后即立刻被相应抗体所捕抗体所捕获，不受，不受细胞因子的代胞因子的代谢及半衰期的影响，及半衰期的影响，结果相果相对较准准确。确。实验室室诊断断ELISPOT技术.应用多种抗原作用多种抗原作为诊断断标志物志物30.主要主要诊断手段之一；断手段之一；病灶定位：病灶影像分析，包括范病灶定位：病灶影像分析，包括范围、形、形态、密、密度、度、边缘、境界、周、境界、周围病灶病灶剂其他特点表其他特点表现；动态观察察变化；化；不典型表不典型表现难以定性；以定性；特异性特异性远远低于低于细菌学菌学检查，需密切，需密切结合合临床及床及实验室室检查进行行综合分析。合分析。影像学影像学诊断断X线影影象象学学诊断断31.肺肺结核的典型核的典型X X线表表现多多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。病病变可局限也可多肺段侵犯。可局限也可多肺段侵犯。线影像可呈多形影像可呈多形态表表现(即同即同时呈呈现渗出、增渗出、增殖、殖、纤维和干酪性病和干酪性病变),也可伴有也可伴有钙化。化。易合并空洞。易合并空洞。可伴有支气管播散灶、可伴胸腔可伴有支气管播散灶、可伴胸腔积液、胸膜增厚液、胸膜增厚与粘与粘连。呈球形病灶呈球形病灶时(结核球核球)直径多在直径多在3以内，周以内，周围可有可有卫星病灶，内星病灶，内侧端可有引流支气管征。端可有引流支气管征。病病变吸收慢吸收慢(一个月以内一个月以内变化化较小小)影影像像学学诊断断32.原原发性肺性肺结核：原核：原发病灶及胸内淋巴病灶及胸内淋巴结肿大大或或单纯胸内淋巴胸内淋巴结肿大大。影影像像学学诊断断33.34.纵膈淋巴膈淋巴结肿大的各种病因大的各种病因v感染性疾病：非感染性疾病：非结核分枝杆菌淋巴核分枝杆菌淋巴结炎，支原体炎，支原体肺炎，肺炎，传染性染性单核核细胞增多症，胞增多症，组织胞胞桨菌病菌病v新生物：中心型肺癌，新生物：中心型肺癌，恶性淋巴瘤，白血病、癌性淋巴瘤，白血病、癌性淋巴性淋巴结转移，中心型支气管腺瘤移，中心型支气管腺瘤v职业病：病：矽肺，煤工肺，煤工尘肺，急慢性肺，急慢性铍中毒中毒v原因不明：胸内原因不明：胸内结节病，特病，特发性含性含铁血黄素沉着血黄素沉着症，弥漫性肺症，弥漫性肺间质纤维化，嗜酸性肉芽化，嗜酸性肉芽肿v首先排除前、后首先排除前、后纵膈膈肿瘤，如胸内甲状腺、胸腺瘤，如胸内甲状腺、胸腺瘤、畸胎瘤、神瘤、畸胎瘤、神经纤维瘤、食道囊瘤、食道囊肿影影像像学学鉴别诊断断35.急性血行播散性肺急性血行播散性肺结核核两肺广泛均匀分布两肺广泛均匀分布的大小密度一致的大小密度一致的粟粒状阴影。的粟粒状阴影。X线影影像像学学诊断断36.37.弥漫性阴影弥漫性阴影鉴别诊断断v感染性疾病：肺炎支原体肺炎，病毒性肺炎，感染性疾病：肺炎支原体肺炎，病毒性肺炎，肺真菌病肺真菌病v与与职业相关的疾病相关的疾病v新生物：弥漫性新生物：弥漫性细支气管肺泡癌，支气管肺泡癌，转移性肺癌移性肺癌v全身性疾病在肺部表全身性疾病在肺部表现v医源性疾病：医源性疾病：肿瘤放瘤放疗后肺炎后肺炎v原因不明的：肺泡蛋白沉着症等原因不明的：肺泡蛋白沉着症等X线影影像像鉴别学学诊断断38.肺腺癌肺腺癌男性，男性，18岁，咳嗽、，咳嗽、咳痰咳痰4月，曾月，曾发热、抽搐，当地抽搐，当地诊断断“血血播性肺播性肺结核、核、结核性核性脑膜炎、膜炎、结核性胸膜核性胸膜炎炎”，抗，抗结核治核治疗数数月月最最终诊断：肺腺癌、断：肺腺癌、两肺两肺转移、移、脑转移、移、胸膜胸膜转移移39.肺腺癌肺腺癌女性，女性，70岁，50年前曾患年前曾患“肺肺结核核”，后，后经治治疗治愈。治愈。近一个月出近一个月出现胸胸闷、气短，、气短，伴咳嗽，无伴咳嗽，无发热，锁骨上淋骨上淋巴巴结活活检示腺癌示腺癌转移移40.继发性肺性肺结核表核表现多多样。轻者可者可仅在肺尖部斑点状、索条状阴影或在肺尖部斑点状、索条状阴影或锁骨骨下浸下浸润；重重者可大叶性浸者可大叶性浸润、空洞形成、支气管播散、空洞形成、支气管播散、大叶或小叶干酪性肺炎大叶或小叶干酪性肺炎。反复反复进展病展病变则多多发或或单发纤维厚壁空洞及新厚壁空洞及新旧支气管播散灶，多伴胸膜增厚、心旧支气管播散灶，多伴胸膜增厚、心脏气管移气管移位、肺位、肺门上提、代上提、代偿性肺气性肺气肿等。等。影影像像学学诊断断继发性肺性肺结核核41.42.43.继发性肺性肺结核的核的鉴别v肺部肺部圆形阴影的形阴影的鉴别，常，常见原因原因v1、感染性疾病：肺、感染性疾病：肺脓肿、肺炎性假瘤，肺真、肺炎性假瘤，肺真菌病，肺寄生虫病菌病，肺寄生虫病v2、新生物：周、新生物：周围性肺癌，支气管腺瘤，孤立性肺癌，支气管腺瘤，孤立性肺性肺转移癌，移癌，错构瘤构瘤v3、先天性疾病：含液支气管肺囊、先天性疾病：含液支气管肺囊肿、隔离肺、隔离肺、肺肺动静脉瘘静脉瘘v4、其他：、其他：类风湿湿结节、肺梗塞、肺梗塞v5、肺外病、肺外病变酷似肺内病酷似肺内病变：叶：叶间积液等液等X线影影像像鉴别学学诊断断44.烟曲霉所致烟曲霉所致结节。Aspergillus fumigatus infection in a 24-year-old man who had severe neutropenia secondary to chemotherapy for acute myelogenous leukemia.Oh Y W et al.Radiology 2000;217:647-65645.金葡菌所致结节。痰和血培养出金葡菌。Septic pulmonary emboli in a 30-year-old man with AIDS who had an indwelling central venous catheter.Oh Y W et al.Radiology 2000;217:647-65646.空洞的空洞的鉴别诊断断v感染性疾病：感染性疾病：NTM、肺化、肺化脓、肺放、肺放线菌病、真菌菌病、真菌病病v新生物：原新生物：原发或或转移性癌性空洞移性癌性空洞v肺部囊性疾病：含气支气管肺囊肺部囊性疾病：含气支气管肺囊肿、囊性支气管、囊性支气管扩张v结缔组织病：坏死性肉芽病：坏死性肉芽肿、肺、肺类风湿湿结节v其他：感染性肺囊其他：感染性肺囊肿47.肺肺结核核合合并并糖糖尿尿病病48.肺肺结核核49.肺肺结核核50.外带结节，针吸活检发现鸟分枝杆菌P carinii pneumonia and subsequent atypical mycobacterial infection in a 31-year-old man with AIDSOh Y W et al.Radiology 2000;217:647-65651.曲霉球曲霉球 Aspergilloma(round mass in the left upper lobe)visualized by computed tomography in a young man.The etiology of the underlying cavity was unknown in this case.Gadkowski LB,Stout JE.Cavitary pulmonary disease.Clin Microbiol Rev 2008;21:305-3352.肺癌的肺癌的X线和和CT举例例http:/ S E et al.Radiographics 2000;20:1245-1259Ginsberg,M.S.et al.Am.J.Roentgenol.2004;183:293-29653.支气管支气管扩张合并感染合并感染女性，女性，53岁，反复咯血，反复咯血40余年，余年，2006、07、09年因咯血抗年因咯血抗结核治核治疗3年余，年余，2011年年6月做月做左全肺切除，左全肺切除，术后病理后病理报告：支告：支气管气管扩张合并曲菌感染合并曲菌感染54.弥漫性改弥漫性改变Diffusev急性急性n 肺水肿n 出血n 结核n 真菌n 非特异性间质性肺炎v 亚急性和慢性急性和慢性n 病毒n PCPn 药物或放射性肺损伤n 淋巴瘤弥漫性弥漫性间质改改变最常见的是PCP、CMV或VZV较少见为常见细菌、分枝杆菌或真菌粟粒性弥漫性改粟粒性弥漫性改变常见的为结核或真菌（组织胞浆菌或隐球菌）Oh Y W et al.Radiology 2000;217:647-65655.肺炎肺炎链球菌肺炎球菌肺炎 Pneumococcal pneumonia in a 5-year-old child with sickle cell anemia.Oh Y W et al.Radiology 2000;217:647-65656.PCP肺炎肺炎 P carinii pneumonia in a 36-year-old man with AIDS.(a)Frontal chest radiograph shows diffuse ground-glass opacity with particular concentration in the right lung.(b)Transverse thin-section CT scan of the left lung shows geographic ground-glass opacity(arrow)in both upper and lower lobes.Oh Y W et al.Radiology 2000;217:647-65657.标准准结核菌素核菌素q1951年年WHO推荐推荐Lot NO49608结核菌素核菌素纯蛋白衍蛋白衍生物（生物（PPD）为国国际标准，称准，称PPD-S；q1995年哥本哈根年哥本哈根Statens 血清研究院将血清研究院将稳定定剂吐温吐温（Tween）80加到加到结核菌素。称核菌素。称为PPD-RT23，用，用流行病学流行病学调查；标准准剂量和量和标准技准技术q标准技准技术为皮内注射法，在前臂掌皮内注射法，在前臂掌侧或背或背侧面注射面注射量量为0.1ml（含（含5单位），位），72小小时测量硬量硬结直径。直径。PPD皮皮肤肤试验PPDPPD皮肤皮肤试验58.判断机体是否感染判断机体是否感染过结核杆菌的主要手段；核杆菌的主要手段；强阳性者机体阳性者机体处于于结核超敏感状核超敏感状态，对儿童原儿童原发性肺性肺结核、核、结核性核性浆液膜炎有重要参考价液膜炎有重要参考价值；成；成人人强阳性具有参考价阳性具有参考价值，老年人阴性增多，参考，老年人阴性增多，参考价价值降低。成人呈一般阳性反降低。成人呈一般阳性反应无无诊断意断意义；强阳性反阳性反应并伴有肺部可疑肺并伴有肺部可疑肺结核核X线影象影象时，支持肺支持肺结核核诊断。断。PPD皮皮肤肤试验59.不易区分自然感染与卡介苗接种后效不易区分自然感染与卡介苗接种后效应，结核杆核杆菌与非菌与非结核分枝杆菌感染；核分枝杆菌感染；阴性反阴性反应一般不支持肺一般不支持肺结核核诊断。断。1-21%的活的活动性性结核病人可呈假阴性反核病人可呈假阴性反应；v除反除反应前期、前期、结素素质量及技量及技术因素外主要有：年因素外主要有：年龄，70岁以后反以后反应能力下降、重症病人、能力下降、重症病人、营养不良、养不良、药物物影响，主要有糖皮影响，主要有糖皮质激素，抗癌激素，抗癌药等免疫抑制等免疫抑制剂；v某些疾病也可使皮肤某些疾病也可使皮肤试验呈阴性反呈阴性反应：肺炎支原体肺炎、肺炎支原体肺炎、肺癌及其他肺癌及其他恶性性肿瘤、瘤、结节病、病毒性疾患如麻疹、腮病、病毒性疾患如麻疹、腮腺炎、水痘、脊髓灰腺炎、水痘、脊髓灰质炎、流感、病毒性肝炎、炎、流感、病毒性肝炎、HIV阳阳性等、有关疫苗接种后也能使性等、有关疫苗接种后也能使结素一素一时性减弱或消失。性减弱或消失。PPD皮皮肤肤试验60.纤维支气管支气管镜气管、支气管气管、支气管结核核诊断有重要价断有重要价值；尸尸检并并发气管、支气管气管、支气管结核者核者40%左右。左右。临床上支气管床上支气管结核的核的发现率率为20-85%；菌阴肺菌阴肺结核分泌物、刷核分泌物、刷检、活、活检、气管、及、气管、及支气管肺泡灌洗液提供病理学以及支气管肺泡灌洗液提供病理学以及细菌学菌学证据；据；菌阴肺菌阴肺结核病人支气管刷核病人支气管刷检涂片及培养阳性涂片及培养阳性率分率分别为27%核核53%；灌洗液；灌洗液为20.9%和和44.3%。其其他他辅助助诊断断61.支气管支气管镜检查v92例初例初诊为菌阴肺菌阴肺结核核v纤支支镜及其相关及其相关检查确确诊为肺肺结核的核的49例例(53.26%)v肺癌肺癌39例例(42.39%)v其他其他4例（例（4.35%)v肺肺结核核49例中，例中，43例刷片阳性，其中同例刷片阳性，其中同时灌洗液灌洗液培养阳性的培养阳性的18例，例，5例例仅灌洗液培养阳性灌洗液培养阳性何何霞，霞，何何志志青青.纤维支气管支气管镜检查在菌阴肺在菌阴肺结核病核病诊断中的断中的应用用价价值.中国中国医医师杂志志.2006,8(2),26462.胸膜、肺的活体胸膜、肺的活体组织检查其其他他辅助助诊断断63.几种有几种有创检查结果比果比较v97例肺例肺结核患者核患者进行有行有创检查情况（例）情况（例）检查方方法法检查例例数数病理病理标本本诊断断结核核其他病其他病理理取材失取材失败支气管支气管镜651297（3）0经皮肺皮肺穿刺穿刺31282353胸腔胸腔镜1010820胸膜活胸膜活检1917125（4）2张国清国清.痰菌阴性肺痰菌阴性肺结核的核的诊断断.中国医中国医师进修修杂志，志，2010，33（28）：）：37-3964.v菌阴肺菌阴肺结核核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，核，诊断断标准准为:1典型肺典型肺结核核临床症状和胸部床症状和胸部线表表现。2抗抗结核治核治疗有效。有效。3临床可排除其它非床可排除其它非结核性肺部疾患。核性肺部疾患。4(5)强阳性；血清抗阳性；血清抗结核抗体阳核抗体阳性。性。菌菌阴阴肺肺结核核的的诊断断65.5痰痰结核菌核菌+探探针检测呈阳性。呈阳性。6肺外肺外组织病理病理证实结核病核病变。7检出抗酸分支杆菌。出抗酸分支杆菌。8支气管或肺部支气管或肺部组织病理病理证实结核病核病变。具。具备16中中3项或或78条中任何条中任何1项可确可确诊。菌菌阴阴肺肺结核核的的诊断断66.不典型肺不典型肺结核核症状症状隐匿或匿或轻微微,可缺乏呼吸道症可缺乏呼吸道症状状,也可以突也可以突发高高热起病起病,病病变进展展迅速呈暴迅速呈暴发性性经过。以血行播散肺。以血行播散肺结核居多核居多,合并胸膜炎或肺外合并胸膜炎或肺外结核核多多线上上“多形性多形性”不明不明显,以均以均质性性片絮状阴影表片絮状阴影表现多多,可在可在结核病非好核病非好发部位、中下肺叶及上叶前段部位、中下肺叶及上叶前段发生生,需和急性肺炎需和急性肺炎鉴别。免疫免疫损害患者害患者线表表现67.不典型肺不典型肺结核核首先出首先出现高高热、侵犯肝、脾和淋、侵犯肝、脾和淋巴巴结等，而肺部等，而肺部线阴影出阴影出现较晚或表晚或表现为无典型粟粒无典型粟粒样病病变的的无反无反应性性结核病核病(暴暴发性性结核性核性败血症血症)。表表现肺肺门、纵隔淋巴隔淋巴结肿大、中大、中下肺野浸下肺野浸润病病变多多,类似原似原发肺肺结核表核表现，且有合并胸膜炎与肺外，且有合并胸膜炎与肺外结核多、核多、试验(-)等特点。等特点。极度免疫极度免疫功能低下功能低下艾滋病合艾滋病合并肺并肺结核核68.不典型肺不典型肺结核核线特点以渗出干酪特点以渗出干酪为主，可呈大主，可呈大片状、巨片状、巨块状，易形成空洞，好状，易形成空洞，好发于肺于肺门区及中下肺野区及中下肺野,病病变进展快，展快，应注意与急性肺炎、肺化注意与急性肺炎、肺化脓症、肺症、肺癌癌鉴别。多在中下肺野或多在中下肺野或邻近肺段近肺段,由于有支由于有支气管狭窄因素存在，常可合并气管狭窄因素存在，常可合并细菌菌感染致病感染致病变表表现不典型，易与肺炎不典型，易与肺炎混淆混淆,肺不肺不张也常是支气管也常是支气管结核的并核的并发症。症。糖尿病合并糖尿病合并肺肺结核核支气管支气管结核核所致肺所致肺结核核69.试验性性诊断性治断性治疗严格适格适应症；症；标准方案；准方案；严密随密随访；2-4周抗周抗结核治核治疗后肺内后肺内结核病核病变不可能有明不可能有明显吸收。抗吸收。抗结核治核治疗后后1周退周退热者者36%，2周周64%，4周周81%。少数病人。少数病人16周退周退热；排除肺排除肺结核核诊断即停；断即停；综合分析。合分析。70.诊断步断步骤71.谢谢72.