中国恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识.ppt

中国恶性胸腔积液中国恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识诊断与治疗专家共识 定义定义：恶性胸腔积液恶性胸腔积液（malignantpleuraleffusion，MPE）是指是指原发于原发于胸膜的恶性肿瘤胸膜的恶性肿瘤或或其他部位的恶性肿其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜瘤转移至胸膜引起的胸腔积液。引起的胸腔积液。目前国内外尚缺乏目前国内外尚缺乏MPE流行病学的调流行病学的调查研究资料，据统计，美国每年查研究资料，据统计，美国每年MPE的发患者数超过的发患者数超过150000人人几乎所有的恶性肿瘤均可出现几乎所有的恶性肿瘤均可出现MPE肺癌是最常见肺癌是最常见的病因，约占的病因，约占MPE的的1/3，乳腺癌次之乳腺癌次之，淋巴瘤淋巴瘤也是导致出现也是导致出现MPE的重要原因，的重要原因，卵巢癌和胃肠道癌出现卵巢癌和胃肠道癌出现MPE者也者也不少不少见见，5%-10%的的MPE找不至原发肿瘤病灶。找不至原发肿瘤病灶。出现出现MPE表明表明肿瘤播散肿瘤播散或已或已进展至晚进展至晚期期，患者预期，患者预期寿命将显著缩短寿命将显著缩短。MPE从确立诊断开始计算，从确立诊断开始计算，中位生存中位生存期为期为3-12个月个月，这与原发肿瘤类型和，这与原发肿瘤类型和分期有关。分期有关。已有证据显示，已有证据显示，肺癌所致肺癌所致MPE患者生患者生存期最短存期最短，卵巢癌所致，卵巢癌所致MPE生存期最生存期最长，无法找至原发灶的长，无法找至原发灶的MPE患者生存患者生存期介于上述两者之间。期介于上述两者之间。诊诊 断断 确定确定MPE诊断的诊断的“金标准金标准”是在胸是在胸水细胞沉淀中找到恶性细胞，或在胸水细胞沉淀中找到恶性细胞，或在胸膜活检组织中观察到恶性肿瘤的病理膜活检组织中观察到恶性肿瘤的病理变化。变化。如果胸腔积液伴如果胸腔积液伴纵隔或胸膜表面转纵隔或胸膜表面转移性结节移性结节，无论在胸腔积液中能否找，无论在胸腔积液中能否找到恶性细胞，均可以诊断到恶性细胞，均可以诊断MPE。1 1临床表现临床表现可作为诊断可作为诊断MPE的重要线索。的重要线索。大部分大部分MPE患者均有临床症状，但约患者均有临床症状，但约25%的患者的患者也可无症状也可无症状，通过体检或，通过体检或X线胸片检查偶然发现。线胸片检查偶然发现。呼吸困难是最常见呼吸困难是最常见的症状，反映出胸壁顺应性下的症状，反映出胸壁顺应性下降、同侧膈肌活动受限、纵隔移位和肺容积减少。降、同侧膈肌活动受限、纵隔移位和肺容积减少。胸痛不常见胸痛不常见，是否出现胸痛通常与恶性肿瘤累及，是否出现胸痛通常与恶性肿瘤累及壁层胸膜、肋骨及其他肋间组织结构有关。壁层胸膜、肋骨及其他肋间组织结构有关。除呼吸系统症状外，常伴有除呼吸系统症状外，常伴有体重减轻、乏力、食体重减轻、乏力、食欲减退欲减退等全身症状，晚期可出现等全身症状，晚期可出现恶病质恶病质。1 1临床表现临床表现其他临床症状可能与肿瘤类型相关。其他临床症状可能与肿瘤类型相关。恶性胸膜间皮瘤恶性胸膜间皮瘤患者常可胸痛，多局限患者常可胸痛，多局限在病变部位，一般表现为钝痛。在病变部位，一般表现为钝痛。MPE患者出现患者出现咯血咯血高度提示为支气管源高度提示为支气管源性肿瘤。性肿瘤。既往病史既往病史亦很重要，如吸烟史、职业暴亦很重要，如吸烟史、职业暴露史，尤其是石棉或其他致癌物质的接露史，尤其是石棉或其他致癌物质的接触史等。触史等。MPE的量达至一定程度时，胸部体检可的量达至一定程度时，胸部体检可发现相应的异常体征。发现相应的异常体征。2 2影像学检查影像学检查 大多数大多数MPE患者胸部患者胸部X线检查均能观察线检查均能观察到中到中-大量的胸水，一般大量的胸水，一般500-2000ml其中约其中约10%的患者表现为大量胸水（胸的患者表现为大量胸水（胸水占一侧胸腔的一半以上），水占一侧胸腔的一半以上），约约15%的患者胸水的患者胸水500ml。大量大量MPE的患者如果纵隔未向对侧移位，的患者如果纵隔未向对侧移位，提示纵隔固定、支气管主干被肿瘤堵塞提示纵隔固定、支气管主干被肿瘤堵塞而出现肺不张、或胸膜广泛浸润（常见而出现肺不张、或胸膜广泛浸润（常见于恶性胸膜间皮瘤）。于恶性胸膜间皮瘤）。2 2影像学检查影像学检查CT有助于有助于发现发现恶性肿瘤患者少量恶性肿瘤患者少量MPE，有助于判断有助于判断MPE是否是否伴有纵隔淋巴结转伴有纵隔淋巴结转移移，并能对，并能对潜在的肺实质病变潜在的肺实质病变进行评估。进行评估。CT发现发现胸膜斑胸膜斑提示患者曾有石棉暴露史提示患者曾有石棉暴露史超声检查有助于了解超声检查有助于了解MPE患者的患者的胸膜受胸膜受累累情况，并有助于少量情况，并有助于少量MPE胸腔穿刺术胸腔穿刺术的的定位定位，从而减少胸腔穿刺术的并发症。，从而减少胸腔穿刺术的并发症。2 2影像学检查影像学检查MRI对对MPE的诊断价值有限，的诊断价值有限，但但MRI可能有助于评估肿瘤侵袭可能有助于评估肿瘤侵袭纵隔或纵隔或胸壁范围胸壁范围。初步的研究显示，氟脱氧葡萄糖正电子初步的研究显示，氟脱氧葡萄糖正电子发射发射CT扫描（扫描（PET-CT）对）对MPE具有良具有良好的预测价值，但有待更多的循证医学好的预测价值，但有待更多的循证医学证据支持。证据支持。3 3诊断性胸腔穿刺术诊断性胸腔穿刺术 进行胸腔穿刺进行胸腔穿刺无绝对禁忌证无绝对禁忌证相对禁忌证相对禁忌证包括包括:1.胸水量过少（单侧卧位胸水平面距离胸水量过少（单侧卧位胸水平面距离胸壁胸壁 1 cm）、）、2.出血倾向、出血倾向、3.正在接受抗凝治疗和机械通气等。正在接受抗凝治疗和机械通气等。胸腔穿刺术不会增加轻中度凝血障碍或胸腔穿刺术不会增加轻中度凝血障碍或血小板减少患者出血的机会。血小板减少患者出血的机会。胸腔穿刺术的胸腔穿刺术的主要并发症主要并发症包括胸膜反应、包括胸膜反应、气胸、出血、感染及脾脏或肝脏的刺伤。气胸、出血、感染及脾脏或肝脏的刺伤。3 3诊断性胸腔穿刺术诊断性胸腔穿刺术考虑考虑MPE时应进行胸水检查：时应进行胸水检查：常规检测常规检测项目包括有核细胞计数和分类、总蛋项目包括有核细胞计数和分类、总蛋白、葡萄糖、乳酸脱氢酶、肿瘤细胞学等。白、葡萄糖、乳酸脱氢酶、肿瘤细胞学等。绝大多数绝大多数MPE为渗出液，细胞分类以淋巴细胞为渗出液，细胞分类以淋巴细胞为主；但也有极少数是漏出液。为主；但也有极少数是漏出液。肿瘤旁胸腔积液肿瘤旁胸腔积液的原因通常是纵隔淋巴结受累、的原因通常是纵隔淋巴结受累、支气管阻塞所致的肺膨胀不全或合并非恶性疾病支气管阻塞所致的肺膨胀不全或合并非恶性疾病等，其中部分患者合并充血性心力衰竭等，其中部分患者合并充血性心力衰竭在原发病明确的情况下，漏出液不必进行常规在原发病明确的情况下，漏出液不必进行常规细胞学检查。细胞学检查。3 3诊断性胸腔穿刺术诊断性胸腔穿刺术1）胸水细胞学胸水细胞学是诊断是诊断MPE最简单的方法，其最简单的方法，其诊诊断效率断效率与原发性肿瘤的与原发性肿瘤的类型及其分化程度类型及其分化程度有关，有关，波动在波动在62%90%。多次多次细胞学检查可提高阳性率。细胞学检查可提高阳性率。2）某些）某些肿瘤标志物肿瘤标志物如癌胚抗原、细胞角蛋白片如癌胚抗原、细胞角蛋白片段段21-1、糖类抗原（如、糖类抗原（如CA125、CA15-3、CA19-9等）有助于等）有助于MPE的诊断。的诊断。敏感度普遍不高，多为敏感度普遍不高，多为40%-60%，但特异度相，但特异度相对较高，可达到对较高，可达到80%-90%，具有一定的参考价值。，具有一定的参考价值。联合检测联合检测多种肿瘤标志物可提高其诊断效率。多种肿瘤标志物可提高其诊断效率。3 3诊断性胸腔穿刺术诊断性胸腔穿刺术 应用应用单克隆抗体单克隆抗体对肿瘤标志物进行免疫对肿瘤标志物进行免疫组化染色及染色体分析等，有助于胸水组化染色及染色体分析等，有助于胸水的鉴别诊断。的鉴别诊断。由于其敏感性和特异性相对较低，因由于其敏感性和特异性相对较低，因此不能单凭这些方法确诊。此不能单凭这些方法确诊。染色体分析染色体分析可能有助于可能有助于淋巴瘤和白血淋巴瘤和白血病病的诊断，特别是初次细胞学检查结果的诊断，特别是初次细胞学检查结果为阴性时，可应用流式细胞术检测为阴性时，可应用流式细胞术检测DNA非整倍体以协助诊断。非整倍体以协助诊断。4 4闭式胸膜活检术闭式胸膜活检术 闭式胸膜活检术对闭式胸膜活检术对MPE诊断的诊断的敏感度低于细胞学敏感度低于细胞学检查检查，其诊断率为，其诊断率为40%-75%。如果如果CT发现胸膜异常发现胸膜异常（如间皮瘤），建议在超声（如间皮瘤），建议在超声或或CT引导下行经皮闭式胸膜活检引导下行经皮闭式胸膜活检。闭式胸膜活检的诊断率相对较低的原因与下述因闭式胸膜活检的诊断率相对较低的原因与下述因素有关：素有关：1.肿瘤累及胸膜的范围较小、肿瘤累及胸膜的范围较小、2.胸膜活检未能取至肿瘤部位、胸膜活检未能取至肿瘤部位、3.操作者经验不足等。操作者经验不足等。然而有研究显示，细胞学检查阴性的然而有研究显示，细胞学检查阴性的MPE患者仍患者仍有有7%-12%可通过闭式胸膜活检术确诊。可通过闭式胸膜活检术确诊。4 4闭式胸膜活检术闭式胸膜活检术禁忌证禁忌证包括包括:1.出血倾向、出血倾向、2.正在接受抗凝治疗、正在接受抗凝治疗、3.胸壁感染及患者不配合等。胸壁感染及患者不配合等。主要主要并发症并发症有有:气胸、血胸和胸膜反应等。气胸、血胸和胸膜反应等。气胸常常是由于活检时空气经穿刺针气胸常常是由于活检时空气经穿刺针进入胸腔所致，患者无特别不适，一般进入胸腔所致，患者无特别不适，一般无需处理。无需处理。5 5内科胸腔镜检查术内科胸腔镜检查术内科胸腔镜检查术主要内科胸腔镜检查术主要用于不明原因渗出性用于不明原因渗出性胸腔胸腔积液的积液的鉴别鉴别诊断；诊断；也可通过内科胸腔镜也可通过内科胸腔镜喷洒滑石粉喷洒滑石粉行胸膜固定术治行胸膜固定术治疗疗MPE。与外科胸腔镜检查相比，内科胸腔镜检查具有某与外科胸腔镜检查相比，内科胸腔镜检查具有某些些优势优势:1.只需要进行局部麻醉或镇静，只需要进行局部麻醉或镇静，2.可对胸壁、膈膜、纵隔、心包膜及肺脏的病可对胸壁、膈膜、纵隔、心包膜及肺脏的病灶进行活检，灶进行活检，3.比外科胸腔镜检查创伤性小且价格便宜等。比外科胸腔镜检查创伤性小且价格便宜等。5 5内科胸腔镜检查术内科胸腔镜检查术内科胸腔镜检查出现内科胸腔镜检查出现假阴性结果的原因假阴性结果的原因 1.活检活检组织块太小或未能活检至病变组织组织块太小或未能活检至病变组织，这，这主要取决于操作者的经验。主要取决于操作者的经验。2.胸腔内出现胸腔内出现组织粘连组织粘连导致胸腔镜无法至达肿导致胸腔镜无法至达肿瘤组织部位，也会限制内科胸腔镜的应用。瘤组织部位，也会限制内科胸腔镜的应用。胸腔镜可确定肺癌患者的胸水是胸腔镜可确定肺癌患者的胸水是MPE还是肿瘤还是肿瘤旁胸水旁胸水，从而避免由于肿瘤的分期不确定而进行，从而避免由于肿瘤的分期不确定而进行开胸探查术，或在明确肿瘤旁积液之后有助于针开胸探查术，或在明确肿瘤旁积液之后有助于针对患者采取更积极的治疗手段。对患者采取更积极的治疗手段。5 5内科胸腔镜检查术内科胸腔镜检查术 由于内科胸腔镜检查可获取由于内科胸腔镜检查可获取更大、更具有代表性更大、更具有代表性的病变组织，因此比闭式胸膜活检术更利于对胸的病变组织，因此比闭式胸膜活检术更利于对胸膜恶性肿瘤做出较早期诊断、组织学分类及临床膜恶性肿瘤做出较早期诊断、组织学分类及临床分期。分期。胸腔镜还可发现胸膜肥厚、串珠样病变、钙化胸腔镜还可发现胸膜肥厚、串珠样病变、钙化等异常变化，此时可考虑良性石棉性胸水，并排等异常变化，此时可考虑良性石棉性胸水，并排除间皮瘤或其他恶性疾病。除间皮瘤或其他恶性疾病。经内科胸腔镜检查后，经内科胸腔镜检查后，90%以上的胸腔积液将以上的胸腔积液将得至明确的病因诊断。得至明确的病因诊断。极少数患者胸腔镜检查后仍极少数患者胸腔镜检查后仍难以确诊，可考难以确诊，可考虑行外科活检术虑行外科活检术包括外科胸腔镜术或开胸活检术。包括外科胸腔镜术或开胸活检术。6外科活检术外科活检术 可采用可采用胸腔镜胸腔镜或或开胸开胸两种方式。两种方式。外科胸腔镜活检术通常要求外科胸腔镜活检术通常要求全身麻醉和双腔气管全身麻醉和双腔气管插管插管，由于术中单侧肺通气，因此外科胸腔镜的可，由于术中单侧肺通气，因此外科胸腔镜的可视范围比内科胸腔镜广阔，可同时进行诊断与治疗视范围比内科胸腔镜广阔，可同时进行诊断与治疗操作。操作。患者不能耐受单肺通气是外科胸腔镜活检术的患者不能耐受单肺通气是外科胸腔镜活检术的禁禁忌证忌证，此时应考虑开胸活检术。，此时应考虑开胸活检术。胸腔有粘连时进行胸腔镜检查有一定的风险，操胸腔有粘连时进行胸腔镜检查有一定的风险，操作时应格外注意。作时应格外注意。术前胸部术前胸部X线检查或胸腔超声检查发现线检查或胸腔超声检查发现明显的胸明显的胸膜粘连膜粘连则应行则应行开胸开胸活检术。活检术。7支气管镜检查术支气管镜检查术当怀疑存在当怀疑存在肺内占位、出血、肺膨胀不全、肺内占位、出血、肺膨胀不全、支气管黏膜病变支气管黏膜病变或或大量胸水无纵隔移位大量胸水无纵隔移位时时则应行支气管镜检查术。则应行支气管镜检查术。支气管镜检查术也可用于支气管镜检查术也可用于排除排除胸膜固定术胸膜固定术后肺膨胀不全的支气管后肺膨胀不全的支气管管腔阻塞管腔阻塞。治治 疗疗 MPE的诊断一旦明确，应尽早考虑的诊断一旦明确，应尽早考虑姑息姑息治疗治疗。对患者的症状、一般情况及预期生存时对患者的症状、一般情况及预期生存时间进行间进行全面评估全面评估，然后再制定治疗方案。，然后再制定治疗方案。治疗的主要目的是治疗的主要目的是减轻呼吸困难减轻呼吸困难症状。症状。治治 疗疗MPE治疗方案治疗方案的选择取决于多种因素，的选择取决于多种因素，1.患者的症状和体能状况、患者的症状和体能状况、2.原发肿瘤类型原发肿瘤类型3.对全身治疗的反应、对全身治疗的反应、4.胸水引流后肺复张程度等。胸水引流后肺复张程度等。治疗方法治疗方法:1.临床观察、临床观察、2.治疗性胸腔穿刺、治疗性胸腔穿刺、3.肋间置管引流及胸膜固定术、肋间置管引流及胸膜固定术、4.门诊长期留置胸腔引流管、门诊长期留置胸腔引流管、5.胸腔镜、胸腔镜、6.其他治疗等。其他治疗等。1 1、临床观察、临床观察 临床观察是指针对临床观察是指针对MPE本身本身不做任何治疗不做任何治疗干预，干预，推荐用于原发肿瘤已明确但推荐用于原发肿瘤已明确但无症状无症状的的MPE患者。患者。对有症状的对有症状的MPE患者，需咨询呼吸科专科患者，需咨询呼吸科专科医生的意见，决定是否采取单纯的观察。医生的意见，决定是否采取单纯的观察。2 2、治疗性胸腔穿刺术、治疗性胸腔穿刺术尚无证据表明，早期胸腔穿刺术会影响尚无证据表明，早期胸腔穿刺术会影响导管引流后胸膜固定术的疗效，但反复胸导管引流后胸膜固定术的疗效，但反复胸腔穿刺易导致壁层和脏层胸膜粘连包裹，腔穿刺易导致壁层和脏层胸膜粘连包裹，而影响内科胸腔镜检查术的操作视野。而影响内科胸腔镜检查术的操作视野。胸腔穿刺排液后胸腔穿刺排液后1个月内个月内MPE复发率较高，复发率较高，因此不推荐用于预期寿命超过因此不推荐用于预期寿命超过1个月的患者。个月的患者。2 2、治疗性胸腔穿刺术、治疗性胸腔穿刺术反复行反复行治疗性胸腔穿刺术治疗性胸腔穿刺术可暂时缓解呼吸困难，可暂时缓解呼吸困难，使部分预期生存时间短、体能状况差的患者避免使部分预期生存时间短、体能状况差的患者避免住院，适用于住院，适用于体质虚弱和终末期体质虚弱和终末期患者。患者。小口径小口径的胸腔引流管因疗效明显、不适感轻微而的胸腔引流管因疗效明显、不适感轻微而应用更广。应用更广。胸腔穿刺排液量取决于患者的症状（咳嗽、胸部胸腔穿刺排液量取决于患者的症状（咳嗽、胸部不适），第一次穿刺排液量应控制在不适），第一次穿刺排液量应控制在600ml内，最内，最多不超过多不超过1000ml，并注意放液速度不能过快。，并注意放液速度不能过快。建议治疗性胸腔穿刺术应在建议治疗性胸腔穿刺术应在超声定位或引导超声定位或引导下进下进行。行。2 2、治疗性胸腔穿刺术、治疗性胸腔穿刺术穿刺后胸水迅速增多提示需要尽快采取其穿刺后胸水迅速增多提示需要尽快采取其他治疗措施。他治疗措施。如果胸腔穿刺后如果胸腔穿刺后呼吸困难不缓解呼吸困难不缓解，则要考，则要考虑：虑：1.淋巴管扩散、淋巴管扩散、2.肺膨胀不全、肺膨胀不全、3.心功能不全、心功能不全、4.肺栓塞肺栓塞5.肿瘤压迫或侵袭血管等情况。肿瘤压迫或侵袭血管等情况。3 3、肋间置管引流及胸膜固定术、肋间置管引流及胸膜固定术对对预期寿命极短预期寿命极短的患者可于肋间置入的患者可于肋间置入小口小口径引流管径引流管引流胸水，以缓解呼吸困难症状。引流胸水，以缓解呼吸困难症状。3 3、肋间置管引流、肋间置管引流大量大量MPE的引流量应逐步增加，首次排液的引流量应逐步增加，首次排液不应超过不应超过1L。随后每隔随后每隔2h可引流可引流1L，引流过程中患者一，引流过程中患者一旦出现胸部不适、持续性咳嗽或血管迷走旦出现胸部不适、持续性咳嗽或血管迷走神经性症状应停止引流。神经性症状应停止引流。复张性肺水肿是一种较少见的严重并发症，复张性肺水肿是一种较少见的严重并发症，往往由于肺脏长期受压，往往由于肺脏长期受压，首次首次引流胸水量引流胸水量过大、过快过大、过快，或早期过度使用胸腔负压吸，或早期过度使用胸腔负压吸引使引使萎陷的肺脏快速复张萎陷的肺脏快速复张所致所致。3 3、胸膜固定术、胸膜固定术如果肺脏无明显萎陷，肋间置管引流后应行胸膜如果肺脏无明显萎陷，肋间置管引流后应行胸膜固定术以防止固定术以防止MPE复发。复发。胸膜固定的原理是胸膜腔内注入胸膜固定的原理是胸膜腔内注入硬化剂硬化剂引起胸膜引起胸膜弥漫性炎症反应弥漫性炎症反应，及，及局部凝血系统激活伴纤维蛋局部凝血系统激活伴纤维蛋白沉积白沉积等，从而引起等，从而引起壁层和脏层胸膜粘连壁层和脏层胸膜粘连，最终，最终导致导致胸膜腔消失胸膜腔消失而达至治疗而达至治疗MPE的目的。的目的。肿瘤肿瘤广泛胸膜转移广泛胸膜转移可使胸膜纤维蛋白溶解活性可使胸膜纤维蛋白溶解活性增加，造成胸膜固定术增加，造成胸膜固定术失败失败。单纯肋间置管引流术而不实施胸膜固定术的患者单纯肋间置管引流术而不实施胸膜固定术的患者MPE复发率高，故应复发率高，故应避免避免单纯行肋间置管引流术。单纯行肋间置管引流术。3、胸膜固定术胸膜固定术胸膜固定术成功的最重要条件为影像学证实胸膜固定术成功的最重要条件为影像学证实脏层脏层和壁层胸膜和壁层胸膜闭锁满意闭锁满意。肺膨胀不全可能与脏层胸膜过厚（肺萎陷所致）、肺膨胀不全可能与脏层胸膜过厚（肺萎陷所致）、胸膜多发小腔形成、近端大气道阻塞或持续漏气胸膜多发小腔形成、近端大气道阻塞或持续漏气有关。有关。脏层和壁层胸膜完全不接触会造成胸膜固定术失脏层和壁层胸膜完全不接触会造成胸膜固定术失败，这种情况下推荐留置胸腔引流管。败，这种情况下推荐留置胸腔引流管。当超过一半以上的壁层、脏层胸膜发生接触时，当超过一半以上的壁层、脏层胸膜发生接触时，可考虑再次胸膜固定术。可考虑再次胸膜固定术。对有临床症状而胸膜不能闭锁的患者，留置胸腔对有临床症状而胸膜不能闭锁的患者，留置胸腔引流导管优于反复胸腔穿刺引流导管优于反复胸腔穿刺。（1 1）肋间引流管的口径）肋间引流管的口径传统的方法是使用大口径（传统的方法是使用大口径（24-32F）引流管进）引流管进行肋间置管，理由是其不易被纤维蛋白沉积物堵行肋间置管，理由是其不易被纤维蛋白沉积物堵塞，但迄今无证据支持此观点。塞，但迄今无证据支持此观点。置入大口径引流管时不适感明显。置入大口径引流管时不适感明显。近来的近来的RCT研究比较了研究比较了大口径和小口径大口径和小口径（10-14F）引流管控制）引流管控制MPE的疗效，结果发现两者的疗效，结果发现两者疗效相疗效相似似。经小口径胸腔穿刺引流管注入常用硬化剂的成功经小口径胸腔穿刺引流管注入常用硬化剂的成功率与大口径引流管相当，且不适感轻微。率与大口径引流管相当，且不适感轻微。推荐在推荐在超声定位引导下超声定位引导下置入置入小口径小口径肋间肋间引流管引流管行行胸水胸水引流和胸膜固定术引流和胸膜固定术。（2）镇痛和术前用药镇痛和术前用药胸腔内注射硬化剂可致胸腔内注射硬化剂可致疼痛疼痛，行胸膜固定术前经，行胸膜固定术前经引流管注射局麻药可减轻不适感。引流管注射局麻药可减轻不适感。利多卡因利多卡因是胸腔注射最常用的局麻药，其起效迅是胸腔注射最常用的局麻药，其起效迅速，应在速，应在注射硬化剂前即时给药注射硬化剂前即时给药。利多卡因常用剂量为利多卡因常用剂量为3mg/kg，一次最大剂量为，一次最大剂量为250mg。行胸膜固定术前应考虑用药缓解患者的焦虑情绪行胸膜固定术前应考虑用药缓解患者的焦虑情绪及减轻疼痛，及减轻疼痛，恰当的镇静恰当的镇静水平应该在减轻焦虑的水平应该在减轻焦虑的同时保证患者能充分配合医生。同时保证患者能充分配合医生。给予镇静剂时应对患者行持续的脉搏血氧饱和度给予镇静剂时应对患者行持续的脉搏血氧饱和度监测监测，并，并备好心肺复苏抢救设备备好心肺复苏抢救设备。（3 3）硬化剂的选择）硬化剂的选择 胸腔内注射硬化剂后最常见的不良反应是胸腔内注射硬化剂后最常见的不良反应是胸膜炎性胸痛和发热。胸膜炎性胸痛和发热。理想的硬化剂必须具备以下几个特征：理想的硬化剂必须具备以下几个特征：分子量大、有化学极性、局部清除分子量大、有化学极性、局部清除率低、全身清除迅速、剂量率低、全身清除迅速、剂量反应曲线陡峭、反应曲线陡峭、人体可耐受且无或仅有轻微的不良反应等。人体可耐受且无或仅有轻微的不良反应等。硬化剂的选择取决于硬化剂的成功率、可硬化剂的选择取决于硬化剂的成功率、可获取性、安全性、给药便利性、完全起效获取性、安全性、给药便利性、完全起效所需给药次数及费用等。所需给药次数及费用等。（3 3）硬化剂的选择）硬化剂的选择 滑石粉滑石粉是最有效的胸膜固定硬化剂。是最有效的胸膜固定硬化剂。相对非均粒滑石粉，相对非均粒滑石粉，均粒滑石粉均粒滑石粉可减少可减少胸膜固定术所致低氧血症的风险，应当胸膜固定术所致低氧血症的风险，应当优优先先选用。选用。注射滑石粉匀浆或喷洒滑石粉粉末控制注射滑石粉匀浆或喷洒滑石粉粉末控制MPEMPE的疗效相当，每次剂量一般为的疗效相当，每次剂量一般为2.5-10g2.5-10g。但我国目前不生产也不销售可供用于胸但我国目前不生产也不销售可供用于胸膜固定的医用滑石粉。膜固定的医用滑石粉。（3 3）硬化剂的选择）硬化剂的选择博来霉素博来霉素是另一种可选择的硬化剂，疗效是另一种可选择的硬化剂，疗效中等，每次剂量一般为中等，每次剂量一般为45-60mg。其他可供选择的硬化剂还有其他可供选择的硬化剂还有短小棒状杆菌短小棒状杆菌、多西环素、四环素多西环素、四环素等，疗效不一。等，疗效不一。胸膜固定术后患者转动体位与否不影响药胸膜固定术后患者转动体位与否不影响药物在胸腔内的分布，且操作耗时较长，给物在胸腔内的分布，且操作耗时较长，给患者带来不便和不适感，患者带来不便和不适感，因此无论选择何种硬化剂，胸腔注射后患因此无论选择何种硬化剂，胸腔注射后患者均者均不需要转动体位不需要转动体位。（4 4）夹闭和拔除肋间引流管）夹闭和拔除肋间引流管 胸腔内注射硬化剂后可胸腔内注射硬化剂后可短暂夹闭短暂夹闭肋间引流肋间引流管管（1h），以防药物迅速流出胸腔），以防药物迅速流出胸腔尚无研究证实延长引流时间效果更好，尚无研究证实延长引流时间效果更好，且考虑至延长引流时间给患者带来不适感且考虑至延长引流时间给患者带来不适感推荐注射硬化剂推荐注射硬化剂24-48h内拔除引流管，内拔除引流管，前提是胸部前提是胸部X线证实线证实肺完全复张肺完全复张且且MPE引流引流量量150ml/d 如未达至拔管指征应适当延长引流时间如未达至拔管指征应适当延长引流时间（5 5）胸膜固定术失败）胸膜固定术失败 肺萎陷肺萎陷是胸膜固定术是胸膜固定术失败失败的最主要原因。的最主要原因。目前尚无可靠的方法来预见胸膜固定术的目前尚无可靠的方法来预见胸膜固定术的失败，失败，亦无研究提示胸膜固定术失败后下一步应亦无研究提示胸膜固定术失败后下一步应采取何种治疗措施。采取何种治疗措施。推荐推荐继续引流胸水继续引流胸水，并根据肺复张情况决，并根据肺复张情况决定是否再次行胸膜定是否再次行胸膜固定术或固定术或肋间肋间置管引流置管引流。（6 6）肋间引流置管通道处肿瘤细胞种植转）肋间引流置管通道处肿瘤细胞种植转移移 对怀疑或已证实为对怀疑或已证实为恶性胸膜间皮瘤恶性胸膜间皮瘤的患的患者，应在大口径胸腔者，应在大口径胸腔引流管置入处、胸引流管置入处、胸腔镜检查操作部位、及外科手术切口处腔镜检查操作部位、及外科手术切口处给予给予预防性放疗预防性放疗，目前尚无证据支持胸，目前尚无证据支持胸腔穿刺处或胸膜活检处需要采取这种治腔穿刺处或胸膜活检处需要采取这种治疗。疗。对非胸膜间皮瘤所致的对非胸膜间皮瘤所致的MPE，诊断性或，诊断性或治疗性胸腔穿刺术、胸膜活检、肋间置治疗性胸腔穿刺术、胸膜活检、肋间置管引流和胸腔镜操作管引流和胸腔镜操作导致局部肿瘤复发导致局部肿瘤复发或肿瘤细胞种植或肿瘤细胞种植并不常见并不常见，各种胸腔有，各种胸腔有创检查后不推荐行预防性放疗。创检查后不推荐行预防性放疗。4 4、门诊长期留置胸腔引流管、门诊长期留置胸腔引流管留置胸腔引流管是控制复发性留置胸腔引流管是控制复发性MPE的一的一种有效方法，尤其对肺萎陷的或希望缩短种有效方法，尤其对肺萎陷的或希望缩短住院时间的患者。住院时间的患者。尽管与引流管相连接的一次性真空引流尽管与引流管相连接的一次性真空引流瓶会增加费用，但该治疗方法可缩短住院瓶会增加费用，但该治疗方法可缩短住院时间，减少住院次数，可能减少治疗费用。时间，减少住院次数，可能减少治疗费用。每隔一段时间将导管与真空引流瓶连接进每隔一段时间将导管与真空引流瓶连接进行引流，可促进肺复张和胸腔闭锁，大多行引流，可促进肺复张和胸腔闭锁，大多数引流管短期留置后可拔除。数引流管短期留置后可拔除。5 5、胸腔内注射纤维蛋白溶解剂、胸腔内注射纤维蛋白溶解剂胸腔内注射纤维蛋白溶解剂是通过胸腔内注射纤维蛋白溶解剂是通过降解降解胸膜腔中的纤维蛋白胸膜腔中的纤维蛋白，从而，从而降低胸腔积降低胸腔积液的黏稠度液的黏稠度，清除胸膜粘连及分隔清除胸膜粘连及分隔，避，避免或减少免或减少多房性包裹性胸腔积液多房性包裹性胸腔积液形成。形成。胸腔内注射纤维蛋白溶解剂极少出现免胸腔内注射纤维蛋白溶解剂极少出现免疫介导的不良反应或出血倾向等并发症。疫介导的不良反应或出血倾向等并发症。对多房性对多房性MPE、单纯引流效果不佳的患、单纯引流效果不佳的患者，推荐胸腔内注射纤维蛋白溶解剂如者，推荐胸腔内注射纤维蛋白溶解剂如尿激酶、链激酶尿激酶、链激酶等减轻胸膜粘连、改善等减轻胸膜粘连、改善MPE引流以缓解呼吸困难症状。引流以缓解呼吸困难症状。6 6、经胸腔镜治疗、经胸腔镜治疗胸腔镜术是一项安全、并发症发生率低胸腔镜术是一项安全、并发症发生率低的操作，在镇静或全麻状态下行胸腔镜的操作，在镇静或全麻状态下行胸腔镜术已广泛用于术已广泛用于MPE的治疗。的治疗。对体能状况良好的患者，推荐用于可疑对体能状况良好的患者，推荐用于可疑MPE的诊断，也推荐用于已确诊的诊断，也推荐用于已确诊MPE的的患者行胸水引流及胸膜固定术。患者行胸水引流及胸膜固定术。患者在选择行胸腔镜检查及滑石粉喷洒患者在选择行胸腔镜检查及滑石粉喷洒术时需考虑其有创性。术时需考虑其有创性。胸腔镜的明显优势在于一次操作中可同胸腔镜的明显优势在于一次操作中可同时进行诊断、胸水引流和胸膜固定术。时进行诊断、胸水引流和胸膜固定术。6 6、经胸腔镜治疗、经胸腔镜治疗对已对已明确明确诊断的诊断的MPE且胸部影像学提示且胸部影像学提示肺萎陷肺萎陷的患者，行胸腔镜术的患者，行胸腔镜术获益相对较获益相对较少少。然而，全麻状态下经胸腔镜可直视肺脏然而，全麻状态下经胸腔镜可直视肺脏再膨胀情况、明确肺脏是否有萎陷，进再膨胀情况、明确肺脏是否有萎陷，进而指导下一步治疗，包括行滑石粉喷洒而指导下一步治疗，包括行滑石粉喷洒或置入胸腔引流管。或置入胸腔引流管。胸腔镜术便于处理胸腔镜术便于处理分隔小腔、清除血性分隔小腔、清除血性胸水的血凝块、松解胸膜粘连胸水的血凝块、松解胸膜粘连，因此有，因此有助于肺复张及滑石粉喷洒后的胸膜固定。助于肺复张及滑石粉喷洒后的胸膜固定。6 6、经胸腔镜治疗、经胸腔镜治疗胸腔镜术的围术期病死率低（胸腔镜术的围术期病死率低（0.5%）最常见的并发症为最常见的并发症为 1.脓胸脓胸 2.继发于感染继发于感染 3.复张性肺水肿的复张性肺水肿的急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭分次缓慢引流胸水可预防复张性肺水肿。分次缓慢引流胸水可预防复张性肺水肿。7 7、其他治疗、其他治疗（1 1）全身治疗）全身治疗：某些肿瘤如某些肿瘤如小细胞肺癌胸膜转移小细胞肺癌胸膜转移所致的所致的MPE可能对化疗有较好的反应，如无禁可能对化疗有较好的反应，如无禁忌证可考虑全身治疗，同时联合胸腔穿忌证可考虑全身治疗，同时联合胸腔穿刺或胸膜固定术。刺或胸膜固定术。化疗对乳腺癌和淋巴瘤合并的化疗对乳腺癌和淋巴瘤合并的MPE也也有有较好较好的疗效，的疗效，化疗对前列腺癌、卵巢癌、甲状腺癌、化疗对前列腺癌、卵巢癌、甲状腺癌、胚细胞瘤有关的胚细胞瘤有关的MPE可能有效可能有效。此外，可选择适合的患者试用靶向治疗。此外，可选择适合的患者试用靶向治疗。（2 2）外科治疗）外科治疗 胸膜切除术胸膜切除术是是MPE的一种治疗手段。的一种治疗手段。开放性胸膜切除术是一种开放性胸膜切除术是一种侵入性操作侵入性操作，其并发症包括脓胸、出血、心功能不全、其并发症包括脓胸、出血、心功能不全、呼吸衰竭；术中病死率为呼吸衰竭；术中病死率为10%-19%。已有少数研究报道，外科胸腔镜下胸已有少数研究报道，外科胸腔镜下胸膜切除术用于胸膜间皮瘤的治疗。膜切除术用于胸膜间皮瘤的治疗。由于目前循证医学证据不充分，暂由于目前循证医学证据不充分，暂不不推荐推荐应用胸膜切除术应用胸膜切除术替代替代胸膜固定术或胸膜固定术或留置胸腔导管治疗复发性胸水或肺萎陷。留置胸腔导管治疗复发性胸水或肺萎陷。（2 2）外科治疗）外科治疗与单独采用胸膜固定术相比，较大的外科与单独采用胸膜固定术相比，较大的外科手术如手术如壁层胸膜切除术、胸膜剥脱术或胸壁层胸膜切除术、胸膜剥脱术或胸膜全肺切除术膜全肺切除术等创伤大、病死率高，目前等创伤大、病死率高，目前极少使用极少使用。联合外科手术与滑石粉胸膜固定术和联合外科手术与滑石粉胸膜固定术和/或胸或胸腹膜分流术可减轻症状，可通过外科胸腔腹膜分流术可减轻症状，可通过外科胸腔镜小切口开胸进行。镜小切口开胸进行。（3 3）胸腔内治疗）胸腔内治疗 当恶性肿瘤局限于胸腔内时，胸腔内注当恶性肿瘤局限于胸腔内时，胸腔内注射射抗肿瘤药抗肿瘤药物除了可减少胸水渗出外，物除了可减少胸水渗出外，还可治疗肿瘤本身。还可治疗肿瘤本身。为了达至最大的抗瘤活性且全身副作为了达至最大的抗瘤活性且全身副作用最小，需要胸腔内注射用最小，需要胸腔内注射局部分布浓度局部分布浓度高高而而全身分布浓度低全身分布浓度低的化疗药物。的化疗药物。然而，目前尚无足够的循证医学证据然而，目前尚无足够的循证医学证据支持此种疗法。支持此种疗法。许多抗癌药物均可以用于胸腔内注入，许多抗癌药物均可以用于胸腔内注入，DDP(一般用量一般用量4080mg/次，每周次，每周12次次;亦可用大剂量亦可用大剂量80100mg/m2，但应水化和，但应水化和利尿利尿)、5-FU、MMC、ADM、BLM、MTX、THP（吡柔比星）等（吡柔比星）等CBDCA（卡铂（卡铂,300400mg/m2/次，溶于次，溶于5%葡萄糖葡萄糖30ml40ml中，腔内注射，每中，腔内注射，每周周12次，有效率可达次，有效率可达62.5%）1）抗癌药）抗癌药 2 2）细胞因子细胞因子可可尝试尝试将细胞因子直接注入胸腔内治疗将细胞因子直接注入胸腔内治疗MPE。有学者将有学者将IL-2、IFN-、IFN-、TNF等直接注入等直接注入胸腔治疗胸腔治疗MPE及间皮瘤。及间皮瘤。IL-2有效率多在有效率多在80%95.8%左右。左右。腔内灌注：尽量抽去积液或引流后，将腔内灌注：尽量抽去积液或引流后，将40-50万万IU/M2加入生理盐水加入生理盐水20ml注入，每周注入，每周1到到2次，每次，每3-4周为一疗程，如疗程中积液消失，则终止治疗。周为一疗程，如疗程中积液消失，则终止治疗。TNF国内总有效率为国内总有效率为63左右左右%。胸腹腔内注射：胸腹腔内注射：50万万/次，次，1次次/日，日，4日为疗日为疗程或周为疗程程或周为疗程主要副作用为发热，多为一过性的，体温一般不主要副作用为发热，多为一过性的，体温一般不超过超过38。3 3）免疫调节剂免疫调节剂国内也有学者尝试胸腔内注入国内也有学者尝试胸腔内注入金黄色葡萄球菌素金黄色葡萄球菌素或或香菇多糖香菇多糖等，等，短小棒状杆菌（短小棒状杆菌（CP)CP)：用量用量714mg/次，每周一次。次，每周一次。疗效为疗效为42%100%。佳代胞佳代胞(济南假单孢菌）济南假单孢菌）用量：用量：26ml/次，每周一次次，每周一次卡介苗多糖核酸卡介苗多糖核酸:每次每次10ml 4 4）其他药物）其他药物.鸦胆子油乳鸦胆子油乳 10%10%鸦胆子乳剂鸦胆子乳剂20mg20mg30mg/m2/30mg/m2/次，每周次，每周1212次，次，有效率可达有效率可达80%80%以上以上.榄香烯榄香烯:广泛抗癌、消炎、增强免疫力。广泛抗癌、消炎、增强免疫力。用法：每次用法：每次2030mg/m2030mg/m2 2,每周每周1212次次.多抗甲素多抗甲素用量为用量为202060mg/m2/60mg/m2/次，每周次，每周1212次。次。注意用本药前最好做皮试。注意用本药前最好做皮试。其他其他抗肿瘤的中成药抗肿瘤的中成药主要副反应亦是发热和胸痛。主要副反应亦是发热和胸痛。还有学者试用还有学者试用胸腔局部热灌注胸腔局部热灌注治疗治疗MPE。治疗机理治疗机理：43可可杀灭、凋亡肿瘤细胞，正常组织不杀灭、凋亡肿瘤细胞，正常组织不受影响受影响热化疗增敏热化疗增敏 局部药物浓度高，全身反应小局部药物浓度高，全身反应小机械冲洗清除游离癌细胞机械冲洗清除游离癌细胞所有这些方法疗效不一，所有这些方法疗效不一，均未得到多中心大样本均未得到多中心大样本RCT研究证实，研究证实，有必要开展严格的临床研究以收集至可有必要开展严格的临床研究以收集至可靠的证据。靠的证据。