病历书写基本规范(课件-)PPT课件.ppt

1病历书写基本规范2病历的功能 1.诊治疾病的原始记录2.医学科研与教育的基础资料3.支付凭证4.真实反映医院的服务质量和医疗质量5.法律的可靠证据3医疗机构病历管理规定规定的复印范围门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。4病历书写基本规范5病历书写基本规范基本要求第一条第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门（急）诊病历和住院病历。总和。包括门（急）诊病历和住院病历。第二条第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。活动记录的行为。第三条第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、完整、规范规范。6病历书写基本规范基本要求第四条住院病历可用蓝黑墨水、碳素墨水书写需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求7病历书写基本规范基本要求第五条第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。药品名称应当使用规范的中文名可以使用外文。药品名称应当使用规范的中文名称书写称书写（旧：药名一律用中文、英文或拉丁文书（旧：药名一律用中文、英文或拉丁文书写，不能用代替性符号或缩写，一种药名不能中写，不能用代替性符号或缩写，一种药名不能中英文混写）英文混写），没有中文名称的可以使用规范的英，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；度量衡单位一用中华人民共和国法文名称书写；度量衡单位一用中华人民共和国法定计量单位，如定计量单位，如mm（米）、（米）、cmcm（厘米）、（厘米）、mmmm（毫米）、（毫米）、l l（升）、（升）、mlml（毫升）、（毫升）、kgkg（千克）、（千克）、g g（克）、（克）、mgmg（毫克）、（毫克）、ugug（微克）。（微克）。第六条第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。89病历书写基本规范基本要求第七条书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上（不得划），保留原记录清晰可辩，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。1011病历书写基本规范基本要求第八条第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。工作实际情况认定后书写病历。出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级医务聘任为准，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。人员书写病历的责任。12病历书写基本规范基本要求修改时一律用红笔并在最后注明修改日期，签修改时一律用红笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚、可辩。署全名，并保持原记录清楚、可辩。（将每段将每段修改完后于段末签名一个）修改完后于段末签名一个）具体要求如下：具体要求如下：实习医师书写的完整病历，经其上级医师在全实习医师书写的完整病历，经其上级医师在全面了解病情的基础上作认真修改签字面了解病情的基础上作认真修改签字（旧：每页（旧：每页修改修改3 3处以上的要实习医生重抄后再签名）处以上的要实习医生重抄后再签名）（如仅供（如仅供教学资料使用，可以不归档保存）。教学资料使用，可以不归档保存）。主治医师应及时审阅进修医师及住院医师书写主治医师应及时审阅进修医师及住院医师书写的各项记录的各项记录（旧：每页修改（旧：每页修改5 5处以上或字迹潦草不可处以上或字迹潦草不可认的应令其重抄后才签名）。认的应令其重抄后才签名）。正、副主任医师要经常督促检查病案质量，并正、副主任医师要经常督促检查病案质量，并对与自己的有关记录亲自修改并签名。对与自己的有关记录亲自修改并签名。13病历书写基本规范基本要求入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院（死亡）小结、死亡病倒讨论记录等重要记录应有主治医师或以上医师签名。第九条第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用和时间，采用2424小时制记录，各项记录必须有小时制记录，各项记录必须有完整日期，按完整日期，按“年、月、日年、月、日”方式书写，急诊、方式书写，急诊、抢救要写时间，如抢救要写时间，如20102010年年1212月月2929日下午日下午3 3时时2525分写成分写成2010-12-29152010-12-2915：3030。（旧：因抢（旧：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后人员应当在抢救结束后6 6小时内据实补记，并加小时内据实补记，并加以注明）以注明）14病历书写基本规范基本要求第十条第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由患者因病无法签字时，应当由其授权的人员其授权的人员(应当应当由其近亲属签字，没有近亲属的由其关系人签字由其近亲属签字，没有近亲属的由其关系人签字)签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字的负责人签字。1516病历书写基本规范基本要求因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。17不具备完全民事行为能力人不具备完全民事行为能力人不满十八岁的未成年人不满十八岁的未成年人不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人我国我国民法通则民法通则规定的监护人有以下三种情规定的监护人有以下三种情况：况：（1 1）被监护人的近亲属，包括父母、成年子女、）被监护人的近亲属，包括父母、成年子女、配偶、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子配偶、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。女、外孙子女。（2 2）关系密切的其他亲属和朋友。这些人虽然）关系密切的其他亲属和朋友。这些人虽然与近亲属不同，没有必须担任监护人的法律与近亲属不同，没有必须担任监护人的法律上的义务，但是，有些是自愿承担监护责任上的义务，但是，有些是自愿承担监护责任的，经所在单位或者居委会、村委会同意，的，经所在单位或者居委会、村委会同意，可以担任监护人。可以担任监护人。（3 3）如果没有上述监护人，则由社会和国家负）如果没有上述监护人，则由社会和国家负责，由所在单位或者居委会、村委会或者民责，由所在单位或者居委会、村委会或者民政部门担任监护人。政部门担任监护人。18病历书写基本规范基本要求第十一条第十一条 诊断名称应确切、分清主次、顺序排诊断名称应确切、分清主次、顺序排列，主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病列，主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列最后。诊断除疾病名称外，之后，伴随疾病排列最后。诊断除疾病名称外，还应尽可能包括病因，疾病解剖部位和功能的还应尽可能包括病因，疾病解剖部位和功能的诊断。对病史清楚、体征明确或已做过检查、诊断。对病史清楚、体征明确或已做过检查、诊断依据充分，可直接写诊断依据充分，可直接写“诊断诊断”，不能明确，不能明确的可写的可写“初步诊断初步诊断”，记录在入院记录的右下，记录在入院记录的右下方，如经过多方检查，诊断有误可用方，如经过多方检查，诊断有误可用“修正诊修正诊断断”或或“最后诊断最后诊断”等，它们是出院时的结论等，它们是出院时的结论性诊断，内容应与出院小结和住院病历首页相性诊断，内容应与出院小结和住院病历首页相同。同。对待查的病例应列出可能性较大的诊断对待查的病例应列出可能性较大的诊断19病历书写基本规范基本要求第十二条第十二条各种记录结束时应签全名并清楚易认。各种记录结束时应签全名并清楚易认。第十三条第十三条 凡药物过敏者应在病历的既往史中注凡药物过敏者应在病历的既往史中注明药物的名称。（不用红色）明药物的名称。（不用红色）第十四条第十四条 入院不足入院不足2424小时出院的病人（包括死小时出院的病人（包括死亡者）不能随意取消住院号，但可不书写入院亡者）不能随意取消住院号，但可不书写入院记录，而应详细书写记录，而应详细书写2424小时入出院（死亡）记小时入出院（死亡）记录。录。病人未办入院手续在送病房中或病房、手病人未办入院手续在送病房中或病房、手术室死亡，接诊或参加抢救的医务人员应参照术室死亡，接诊或参加抢救的医务人员应参照上述要求在门诊或急诊病历上书写记录，病人上述要求在门诊或急诊病历上书写记录，病人按门诊急诊死亡统计。按门诊急诊死亡统计。20病历书写基本规范基本要求第十五条第十五条病重（病危）患者护理记录和手术记病重（病危）患者护理记录和手术记录按有关要求书写。高等医学院校附属医院可录按有关要求书写。高等医学院校附属医院可根据实际情况使用整体护理的相关记录。根据实际情况使用整体护理的相关记录。第十六条第十六条各种专项记录（如手术、手术安全核各种专项记录（如手术、手术安全核查记录、手术清点、有创操作、麻醉及各种影查记录、手术清点、有创操作、麻醉及各种影像检查等）均应按各专业要求书写。像检查等）均应按各专业要求书写。第十七条第十七条 辅助检查报告以检查类别、检查日期辅助检查报告以检查类别、检查日期顺序排列整齐。顺序排列整齐。21病历书写基本规范基本要求第十八条第十八条 各种表格内容应项认真填写，每张记各种表格内容应项认真填写，每张记录纸均应完整填写楣栏如病人姓名、住院号、录纸均应完整填写楣栏如病人姓名、住院号、科别、床号、页码。科别、床号、页码。第十九条第十九条 各医院病历应有统一规格，使用表格各医院病历应有统一规格，使用表格式的专科病历可以参照附录式的专科病历可以参照附录1 1的的“表格式病历表格式病历”进行设计。病历纸规格大小，以国家档案管理进行设计。病历纸规格大小，以国家档案管理规定和要求为准。规定和要求为准。（旧）实习生及临床工作未（旧）实习生及临床工作未满三年的医生不能使用表格病历。满三年的医生不能使用表格病历。22病历书写基本规范基本要求第二十条第二十条 打印病历是指应用文字处理软件编辑打印病历是指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历（如生成并打印的病历（如WordWord文档、文档、WPSWPS文档文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。及时打印，由相应医务人员手写签名。第二十一条第二十一条 医疗机构打印病历应当统一纸张、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。符合病历保存期限和复印的要求。第二十二条第二十二条 打印病历编辑过程中应当按照权限打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。不得修改。（旧）不能用电脑打印住院志、手术记录、病程记录（旧）不能用电脑打印住院志、手术记录、病程记录（含抢救记录）等。（含抢救记录）等。23病历书写基本规范门（急）诊病历书写内容及要求一门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。二门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、监护人、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、联系方式、药物过敏史等项目。24病历书写基本规范病历书写基本规范门（急）诊病历书写内容及要求三门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。记录要求简明扼要、重点突出、文字简炼、字迹清楚。主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告，药物过敏史必须填写在病历封面。25病历书写基本规范病历书写基本规范门（急）诊病历书写内容及要求四急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。26门（急）诊病历书写内容及要求五、门诊病人收住院时需由经治医师填写住院通知书（入院卡）。六、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。27（一）初诊病历记录书写内容及要求1、封面：一般项目（患者姓名、性别、出生年月或年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址和药物过敏史）。2、内容：（1）就诊日期：年、月、日。（2）就诊科别。（3）主诉：主要症状（或体征）及持续的时间。28（一）初诊病历记录书写内容及要求（4 4）病史：本次疾病的起病日期和主要症状，）病史：本次疾病的起病日期和主要症状，简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病有关的既往史。有关的既往史。（5 5）体检：）体检：一般情况：一般患者根据病情需要重点选择一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T T、P P、R R、BPBP的测量。的测量。阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。辅助检查结果。辅助检查结果。29（一）初诊病历记录书写内容及要求（6）诊断：诊断或初步诊断。（卫：分行列出，按主要的、急性的、本科的、本科的疾病在先，次要的慢性的他科的疾病在后，不可以症状代替诊断，尽量避免使用“？待诊”，如暂不能明确的可在病名后加“？”）（7）处理意见：应记录使用的药品名称及使用方法。记录实验室检查和辅助检查项目。30（一）初诊病历记录书写内容及要求 会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院时间。记录假单给假时间，传染病、疫情报告时间（8）签名：经治医师签全名。（9）门诊手术记录按照病程记录中手术记录要求书写。31（二）复诊病历记录内容及要求：复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。1 1、日期：年、月、日，急诊注明时分。、日期：年、月、日，急诊注明时分。2 2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。、上次诊治后的病情变化和治疗反应。（避免写（避免写“病情同前病情同前”）3 3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。阳性体征。4 4、补充的实验室或其他特殊检查。、补充的实验室或其他特殊检查。32（二）复诊病历记录内容及要求：5、诊断：对上次已确诊的患者，如无变更，可不再写诊断；否则要再次明确诊或写修正诊断。6、处理、签名与初诊病历书写要求相同。33（三）急诊病历书写要求1、书写细则按一般门诊病历要求，常规测量T、P、R、BP。2、重点突出病情及生命体征变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征。3、病历书写要注明就诊的日期及时间，具体到分钟（年、月、日、时、分）。34第三章住院病历第一节住院病历书写内容及要求35病历书写基本规范病历书写基本规范第三章第一节住院病历书写内容及要求一、住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查或/和特殊治疗同意书、病危（重）通知书医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。以下带号的必须有主治医师或以上医师签名！或科主任签名！36病历书写基本规范病历书写基本规范住院病历书写内容及要求二、二、住院病案首页书写要求及内容。（见第四章）住院病案首页书写要求及内容。（见第四章）三、三、入院记录是指患者入院后，由经治医师通过入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、体格检查、辅助检查获得有关资料，并对问诊、体格检查、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析的记录。入院记录还包括这些资料归纳分析的记录。入院记录还包括再次再次或多次入院记录、或多次入院记录、2424小时内入出院记录、小时内入出院记录、2424小小时内入院死亡记录时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后入院后2424小时内完成；小时内完成；2424小时内入出院记录应小时内入出院记录应当于患者出院后当于患者出院后2424小时内完成，小时内完成，2424小时内入院小时内入院死亡记录应当于患者死亡后死亡记录应当于患者死亡后2424小时内完成。小时内完成。37住院病历书写内容及要求入院记录四、入院记录的要求及内容（1010大项大项）（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。(住址或单位、联系人)38住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求入院记录入院记录（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（卫：主诉应围绕主要疾体征）及持续时间。（卫：主诉应围绕主要疾病描述，文字力求简明扼要，具有高度概括性，病描述，文字力求简明扼要，具有高度概括性，一般不超过一般不超过2020个字；主诉一般用症状学名词，个字；主诉一般用症状学名词，不能用诊断或检查、检验结果代替症状。但随不能用诊断或检查、检验结果代替症状。但随着医疗保健事业的发展，有的患者在健康检查着医疗保健事业的发展，有的患者在健康检查中检出了异常，而此时患者确无临床症状时，中检出了异常，而此时患者确无临床症状时，也可将异常结果作为主诉。如：也可将异常结果作为主诉。如：“？天前查体？天前查体发现血压高发现血压高”、“肺癌术后一个月，为行第三肺癌术后一个月，为行第三次化疗入院次化疗入院”等。主诉多于一项时，应按发生等。主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，但一般不超过时间先后顺序分别列出，但一般不超过3 3个。个。例如例如“发热发热4 4天，皮疹天，皮疹1 1天天”；在描述时间时，；在描述时间时，要尽量明确，避免用要尽量明确，避免用“数天数天”这种含糊不清的这种含糊不清的概念，急性病、短时间内入院时，主诉时限应概念，急性病、短时间内入院时，主诉时限应以小时、分钟计算。）以小时、分钟计算。）39住院病历书写内容及要入院记录（三）现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况，应当按时间顺序写，其主要内容包括：起病诱因、发病情况、主要症状特点及其发展发展变化情况、伴随症状；发病后诊治经过及结果；睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1.1.发病情况发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。前驱症状、可能的原因或诱因。402.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录并描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。住院病历书写内容及要求入院记录41住院病历书写内容及要求入院记录4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5、简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便及体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。42 主诉：心前区疼痛主诉：心前区疼痛1 1小时小时促使患者就诊的主要症状及持促使患者就诊的主要症状及持续时间续时间 现病史：患者于现病史：患者于1 1小时前无明显诱因下出现心前区疼痛，面积小时前无明显诱因下出现心前区疼痛，面积约手掌大小，呈持续性绞痛，可放射至背部及左上臂，伴大约手掌大小，呈持续性绞痛，可放射至背部及左上臂，伴大汗淋漓、头晕及气促，无视物模糊，无咯血、无喘息，无呕汗淋漓、头晕及气促，无视物模糊，无咯血、无喘息，无呕吐，无全身抽搐，到南岸中医院就医，拟吐，无全身抽搐，到南岸中医院就医，拟“心肌梗死心肌梗死”予治予治疗（具体诊疗过程不详）后，症状无明显缓解，遂转我院就疗（具体诊疗过程不详）后，症状无明显缓解，遂转我院就诊。急诊行心电图提示急性下壁、右室、正后壁心肌梗死，诊。急诊行心电图提示急性下壁、右室、正后壁心肌梗死，收入我科进一步治疗。患者自起病以来，精神欠佳，无不省收入我科进一步治疗。患者自起病以来，精神欠佳，无不省人事，无大小便失禁。人事，无大小便失禁。【点评点评】发病的时间、起病缓急、诱因；发病的时间、起病缓急、诱因；主要症状特点及发展变化情况：部位、性质、持续时间、程主要症状特点及发展变化情况：部位、性质、持续时间、程度、缓解方式或加剧因素；度、缓解方式或加剧因素；(与体位变化、深呼吸、咳嗽等关与体位变化、深呼吸、咳嗽等关系未提及系未提及)伴随症状；伴随症状；诊治经过及结果；诊治经过及结果；发病以来的一般情况：精神状况、睡眠、食欲、大小便、体发病以来的一般情况：精神状况、睡眠、食欲、大小便、体重等。重等。示例43符合要求4445 姓名：姓名：XXXXXX，年龄：，年龄：7979岁岁 主诉：声嘶主诉：声嘶2 2年，进食困难年，进食困难2 2月，呼吸困难月，呼吸困难1010天天 现病史：患者于现病史：患者于2 2年前无明显诱因下出现声嘶，无呼吸年前无明显诱因下出现声嘶，无呼吸困难，困难，1010个月前曾在我院我科住院治疗，诊断：喉个月前曾在我院我科住院治疗，诊断：喉癌，建议手术，因患者年龄大家属拒绝手术治疗。癌，建议手术，因患者年龄大家属拒绝手术治疗。22月前开始出现进食困难，未作特殊处理，近来声嘶月前开始出现进食困难，未作特殊处理，近来声嘶加重。加重。1010天前出现呼吸困难，症状逐渐加重，无畏天前出现呼吸困难，症状逐渐加重，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无耳聋、耳鸣，无腹胀、寒、发热，无头痛、头晕，无耳聋、耳鸣，无腹胀、腹痛。今到我院就诊，拟腹痛。今到我院就诊，拟“喉癌伴进食、呼吸困难喉癌伴进食、呼吸困难”收住院。患者自本次发病以来，精神、睡眠欠佳，收住院。患者自本次发病以来，精神、睡眠欠佳，胃纳欠佳，大小便正常。胃纳欠佳，大小便正常。示例46住院病历书写内容及要求入院记录（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、史、预防接种史、手术外伤史、输血史输血史、食物、食物或药物过敏史等。或药物过敏史等。（五）其他病史：（五）其他病史：1 1、个人史：记录出生地有长期居留地，生活习、个人史：记录出生地有长期居留地，生活习惯，如有烟酒嗜好者应注明程度，特殊嗜好如惯，如有烟酒嗜好者应注明程度，特殊嗜好如药物或食鱼生史，有无冶游史等；劳动职业必药物或食鱼生史，有无冶游史等；劳动职业必要时说明工作环境与条件（有无工业毒物、粉要时说明工作环境与条件（有无工业毒物、粉尘或放射性物质接触史等）。尘或放射性物质接触史等）。婴幼患儿记录喂婴幼患儿记录喂养史（卫及旧均无）。养史（卫及旧均无）。47住院病历书写内容及要求入院记录2 2、婚育史、月经史、婚育史、月经史婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况或死亡原因、婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况或死亡原因、有无子女等。有无子女等。女性患者记录初潮年龄女性患者记录初潮年龄经期日数经期日数/经期间隔日，经期间隔日，末末次月经时间（或闭经年龄），月经量、颜色，有无次月经时间（或闭经年龄），月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。生育情况按下列顺序书血块、痛经、白带等情况。生育情况按下列顺序书写：足月分娩一早产数一流产或人工流产数一存活写：足月分娩一早产数一流产或人工流产数一存活数。数。3 3、家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，、家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，死亡原因，应注意描述家族中两系三代有无与患者死亡原因，应注意描述家族中两系三代有无与患者类似病，有无家族遗传性、免疫性和精神性疾病。类似病，有无家族遗传性、免疫性和精神性疾病。48住院病历书写内容及要求入院记录（六）体格检查（略）。（六）体格检查（略）。（七）专科情况：（七）专科情况：应根据专科需要记录专科特殊情况（详见第二节）应根据专科需要记录专科特殊情况（详见第二节）（八）辅助检查：是指入院前所作的与本次疾病相（八）辅助检查：是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果（重要的化验、关的主要检查及其结果（重要的化验、X X线、心线、心电图及其它有关检查），应分类按检查时间顺序电图及其它有关检查），应分类按检查时间顺序记录检查结果，记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。应当写明该机构名称及检查号。（九）诊断（或初步诊断）：是指经治医师根据患（九）诊断（或初步诊断）：是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断或诊断为多项时，应当主次分明。诊断或诊断为多项时，应当主次分明。主要诊断主要诊断在前，其他诊断在后，对待查病例应列出可能性在前，其他诊断在后，对待查病例应列出可能性较大的诊断。较大的诊断。（十）签名：入院记录书写者的签名：主治（或以上）医师（十）签名：入院记录书写者的签名：主治（或以上）医师/住院医师住院医师49住院病历书写内容及要求再次或多次入院记录书写内容及要求再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。内容基本同入院记录。书写特点：书写特点：1 1、主诉：本次入院的主要症状（体征）及持续、主诉：本次入院的主要症状（体征）及持续时间。时间。2 2、现病史：首先对本次住院前历次有关住院诊、现病史：首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。3 3、其它记录要求同入院记录。、其它记录要求同入院记录。其他病史：可参见原病案。其他病史：可参见原病案。50住院病历书写内容及要求24小时内出院（死亡）入院记录书写内容及要求对入院不足对入院不足2424小时出院（或死亡）的患者，其小时出院（或死亡）的患者，其记录内容及要求如下：记录内容及要求如下：书写内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、书写内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院（死亡）时间、主诉、入院情入院时间、出院（死亡）时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、出院况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名，死亡情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名，死亡患者加写死亡原因、死亡诊断。患者加写死亡原因、死亡诊断。51住院病历书写内容及要求24小时内出院（死亡）入院记录书写内容及要求1 1、由经治的住院医师在患者出院（死亡）后、由经治的住院医师在患者出院（死亡）后2424小时内完成；小时内完成；2 2、主治医师以上（含主治医师）应在患者出院、主治医师以上（含主治医师）应在患者出院（死亡）后（死亡）后4848小时内进行审查签名；小时内进行审查签名；3 3、2424小时内出院（死亡）患者可免写首次病小时内出院（死亡）患者可免写首次病情记录和出院（死亡）小结；情记录和出院（死亡）小结；4 4、可用表格式病历记录。、可用表格式病历记录。52第三章住院病历第二节 各专科入院记录书写的要点（略）53第三章住院病历第三节 病程记录及其它记录54病历书写基本规范病历书写基本规范病程记录病程记录是指继入院记录之后，对患者病情病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患患者的病情变化及情况、重要的辅助检查结果及者的病情变化及情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。要事项等。55病历书写基本规范病历书写基本规范病程记录病程记录包括：首次病程记录、日常病程记录、病程记录包括：首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交交（接）班记录（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记、转科记录、阶段小结、抢救记录、录、有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、术前讨论记录、麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉记录、手术记录、手术记录、手术安全核查记录手术安全核查记录、手术清点记录手术清点记录、术后首次病程记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录、出院出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重病重（病危）患者护理记录；（病危）患者护理记录；其它记录包括手术同其它记录包括手术同意书、意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特特殊检查（治疗）同意书、殊检查（治疗）同意书、病危（重）通知书病危（重）通知书等。等。56病历书写基本规范病历书写基本规范病程记录首次病程记录首次病程记录一、一、首次病程记录首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值是指患者入院后由经治医师或值班医师（急症入院的）书写的第一次病程记录，应班医师（急症入院的）书写的第一次病程记录，应当在患者入院当在患者入院8 8小时内完成。首次病程记录的内容包小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断)、诊疗、诊疗计划等（要注明记录的具体时刻）。计划等（要注明记录的具体时刻）。1.1.病例特点病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.2.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）:根据病例特点，根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3.3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。57病程记录首次病程记录住院医师书写的首次病程记录需主治医师审核住院医师书写的首次病程记录需主治医师审核签名。签名。（第一章已有要求）（第一章已有要求）要求：应当高度概括，突出重点，不能简单重要求：应当高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。抓住要点，有分析、有见复入院记录的内容。抓住要点，有分析、有见解，充分反映住院医师临床思维活动情况，解，充分反映住院医师临床思维活动情况，不不要写不属于诊疗计划的内容（如要写不属于诊疗计划的内容（如“完成病历书完成病历书写写”、“请示上级医师请示上级医师”等）。有些诊断明确，等）。有些诊断明确，鉴别诊断可以略述，但不能写鉴别诊断可以略述，但不能写“无需鉴别无需鉴别”字字眼；眼；为证实诊断还应进行的检查项目及理由；为证实诊断还应进行的检查项目及理由；患者入院后初步处理情况（如护理级别、饮食、患者入院后初步处理情况（如护理级别、饮食、药物）；准备进一步采取的治疗措施。药物）；准备进一步采取的治疗措施。58病历书写基本规范病历书写基本规范病程记录日常病程记录二、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。59病程记录日常病程记录对对病情稳定病情稳定的患者，的患者，至少至少3 3天天记录一次病程记录。记录一次病程记录。对连续住院半年至对连续住院半年至1 1年病情稳定的精神病患者，年病情稳定的精神病患者，日常病历记录应当至少日常病历记录应当至少7 7天记录一次，对连续住天记录一次，对连续住院院1 12 2年病情稳定的精神病患者，日常病历记录年病情稳定的精神病患者，日常病历记录应当至少应当至少1010天记录一次，对连续住院天记录一次，对连续住院2 2年以上病年以上病情稳定的精神病康复患者，日常病历记录应当至情稳定的精神病康复患者，日常病历记录应当至少少3030天记录一次。天记录一次。（旧：对病情稳定的慢性病患（旧：对病情稳定的慢性病患者，至少者，至少5 5天记录一次病程记录）天记录一次病程记录）日常病程记录：要及时反映病情变化，分析判日常病程记录：要及时反映病情变化，分析判断，处理措施，疗效观察，更改医嘱的时间，辅断，处理措施，疗效观察，更改医嘱的时间，辅助检查结果的分析及处理措施。助检查结果的分析及处理措施。60病历书写基本规范病历书写基本规范病程记录上级医师查房记录三、三、上级医师查房记录指上级医师查房时对指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步的诊疗意见等的记录。效的分析及下一步的诊疗意见等的记录。主治主治（或以上）（或以上）医师首次查房记录应当于患者医师首次查房记录应当于患者入院入院4848小时内完成，内容包括查房医师的姓名、小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治主治（或以上）（或以上）医师日常查房记录间隔时间视医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，病情和诊疗情况确定，（旧：至少每（旧：至少每5 5天一次）天一次）内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对内容包括查房医师