IgA肾病治疗ppt课件.ppt

IgA肾病免疫抑制治疗现状与进展肾病免疫抑制治疗现状与进展 IgAIgA肾病全面、优化非免疫治疗肾病全面、优化非免疫治疗概概 述述IgAIgA肾病的激素治疗肾病的激素治疗主要内容主要内容霉酚酸在霉酚酸在IgAIgA肾病治疗中的地位肾病治疗中的地位他克莫司他克莫司治疗治疗IgA肾病肾病IgAIgA肾病全面、优化非免疫治疗肾病全面、优化非免疫治疗概概 述述IgAIgA肾病的激素治疗肾病的激素治疗主要内容主要内容霉酚酸在霉酚酸在IgAIgA肾病治疗中的地肾病治疗中的地位位他克莫司治疗他克莫司治疗IgA肾病肾病最常见的非感染性肾小球肾炎最常见的非感染性肾小球肾炎 1351913519例肾活检，例肾活检，IgANIgAN占占 33.19%33.19%IgANIgAN占原发性肾病占原发性肾病 45.26%45.26%欧洲与北美欧洲与北美IgANIgAN占占 10-30%10-30%部分部分IgANIgAN预后良好，无需治疗预后良好，无需治疗 在尸检和供肾标本在尸检和供肾标本IgAIgA沉积沉积5-20%5-20%IgANIgAN可以无临床症状和自发缓解可以无临床症状和自发缓解概概 述述IgAIgA肾病存在多样性肾病存在多样性临床表现多样：临床表现多样：单纯镜下血尿至大量蛋白尿单纯镜下血尿至大量蛋白尿病理改变病理改变多样多样：基本正常至全球硬化：基本正常至全球硬化治疗反应治疗反应多样多样：自发缓解至激素抵抗：自发缓解至激素抵抗临床结局临床结局多样多样：终生肾功能稳定至快速进展：终生肾功能稳定至快速进展ESRDESRD概概 述述 决定决定IgANIgAN治疗和预后关键因素治疗和预后关键因素蛋白尿蛋白尿:moderate-quality evidence 临界点临界点0.5-1.0g/d0.5-1.0g/d未控制的高血压：未控制的高血压：moderate-quality evidenceGFRGFR降低：降低：low-quality evidence病理组织学改变：病理组织学改变：low-quality evidence 系膜与内皮细胞增生、多量新月体系膜与内皮细胞增生、多量新月体 小球硬化、小管萎缩、间质纤维化小球硬化、小管萎缩、间质纤维化概概 述述Reich HN,et al.J Am Soc Nephrol 2007,18:3177蛋白尿蛋白尿g/dg/d6 6个月测定的均值个月测定的均值肾肾脏脏存存活活率率蛋白尿是决定蛋白尿是决定IgAIgA肾病预后的关键因素肾病预后的关键因素 概概 述述概概 述述IgAIgA肾病治疗肾病治疗RCTRCT研究非常少研究非常少很少有超过很少有超过200200例的例的RCTRCT研究研究证据级别低证据级别低IgAIgA肾病全面、优化非免疫治疗肾病全面、优化非免疫治疗概概 述述IgAIgA肾病的激素治疗肾病的激素治疗主要内容主要内容霉酚酸在霉酚酸在IgAIgA肾病治疗中的地位肾病治疗中的地位他克莫司治疗他克莫司治疗IgA肾病肾病IgAIgA肾病全面、优化非免疫治疗肾病全面、优化非免疫治疗ACEI治疗儿童与年轻人治疗儿童与年轻人IgA肾病肾病6666例患者，例患者，935935岁，尿蛋白岁，尿蛋白1 1 50 ml/min/1.73mCrCl50 ml/min/1.73m2 2，终点：终点：CcrCcr降低降低30%30%或或 蛋蛋白尿增加白尿增加3.5 g/d3.5 g/dCoppo R,J Am Soc Nephrol 2007;18:1880（贝那普利）（贝那普利）IgAIgA肾病非免疫治疗肾病非免疫治疗Chengjun,chenjianghua Int J Clin Pract,June 2009,63,6,880888RASI治疗治疗IgA肾病肾病IgAIgA肾病非免疫治疗肾病非免疫治疗RASI治疗治疗IgA肾病肾病Chengjun,chenjianghua Int J Clin Pract,June 2009,63,6,880888IgAIgA肾病非免疫治疗肾病非免疫治疗抗蛋白尿和降压治疗抗蛋白尿和降压治疗*1：建议给蛋白尿：建议给蛋白尿1g/d的患者长期服用的患者长期服用ACEI或或ARB，根据血压增，根据血压增加药物剂量（加药物剂量（1B）*2：如蛋白尿：如蛋白尿0.51g/d（儿童蛋白尿（儿童蛋白尿0.51g/1.73），建议使用），建议使用ACEI或或ARB治疗（治疗（2D）*3：建议的：建议的ACEI或或ARB剂量可以增加至病人可耐受的水平且蛋白尿剂量可以增加至病人可耐受的水平且蛋白尿1g/d.（2C）*4：在在IgA肾病患者，蛋白尿肾病患者，蛋白尿1g/d，血压控制目标是，血压控制目标是1g/d，血压目标，血压目标30ml/mineGFR30ml/min；疗程疗程3 3月到月到1818月；月；激素可以明显减少尿蛋白激素可以明显减少尿蛋白 chengjun chengjianghua Am J Nephrol 2009;30:315322IgAIgA肾病的激素治疗肾病的激素治疗激素可以减少激素可以减少ESRD风险风险80%（P0.001）副作用除了胃肠道症状，包括副作用除了胃肠道症状，包括2 2型糖尿病、高血压等激素组型糖尿病、高血压等激素组与对照组均无差别。与对照组均无差别。chengjun chengjianghua Am J Nephrol 2009;30:315322意大利米兰意大利米兰单中心前瞻性随机对照研究单中心前瞻性随机对照研究随访随访6060个月个月8686例例IgAIgA肾病肾病激素组激素组4343例，对照组例，对照组4343例例纳入标准：纳入标准：蛋白尿蛋白尿1-3.5g/d1-3.5g/d 血肌酐血肌酐1.5 mg/dl1.5 mg/dl激素组：第激素组：第1,3,51,3,5月月1g/d1g/d甲强龙静脉用甲强龙静脉用3 3天天后隔日后隔日0.5 mg/kg Pred0.5 mg/kg Pred口服口服6 6月月；对照组：支持疗法对照组：支持疗法Claudio Pozzi,Lancet 1999;353:88387IgAIgA肾病的激素治疗肾病的激素治疗激素激素+雷米普利治疗雷米普利治疗IgA肾病肾病入入选标准准*IgA肾病，中度组织损伤（肾病，中度组织损伤（G2）*蛋白尿蛋白尿1g/d*eGFR50ml/min雷米普利（雷米普利（n=49）*血压靶目标血压靶目标120/80mmHg*蛋白尿靶目标蛋白尿靶目标1g/d*雷米普利起始剂量雷米普利起始剂量2.5mg/d，每月增加，每月增加1.25mg/d，直至蛋白尿降至，直至蛋白尿降至1g/d激素激素+雷米普利（雷米普利（n=48）*等量的雷米普利等量的雷米普利*加上口服强的松加上口服强的松6个月个月*起始剂量起始剂量1mg/kg/d，2个月后每月减少个月后每月减少0.2mg/kg/dManno C,et al.NDT 2009,24:3694雷米普利雷米普利激素激素+雷米普利雷米普利-6.17-0.560-2-4-6-8平均年平均年GFR下降下降（ml/min）IgAIgA肾病的激素治疗肾病的激素治疗 西拉普利（西拉普利（n=30）*起始剂量起始剂量2.5mg/d*逐步增加剂量逐步增加剂量1.25mg/次直至次直至5mg/d*血压靶目标血压靶目标0.75g/0.75g/天伴高血压或天伴高血压或eGFR90ml/mineGFR90ml/min排除标准排除标准1.eGFR30ml/min1.eGFR0.75,RAS0.75,RAS阻断剂加到不能接受的副作用阻断剂加到不能接受的副作用3.3.戒烟，饮食指导，避免非甾体抗炎药戒烟，饮食指导，避免非甾体抗炎药4.4.血总胆固醇血总胆固醇5.2mmol/l60ml/min1.eGFR60ml/min：6 6月激素治疗月激素治疗甲强龙甲强龙1.0g1.0g*3 3天（天（1 1，3 3，5 5月）月）强的松隔日强的松隔日0.5mg/kg0.5mg/kg口服口服2.30eGFR59ml/min2.30eGFR1.0/d1.0/d1.1.男性男性2.2.高血压高血压3.20CrCl803.20CrCl25%25%MMF1.0MMF1.0，BidBid3232例例治疗治疗5252周，随访周，随访1 1年年主要终点事件主要终点事件1.1.血血CrCr升高升高50%50%次要终点事件次要终点事件1.1.血血CrCr升高升高0.5mg/dl0.5mg/dl2.ESRD2.ESRD3.3.蛋白尿下降蛋白尿下降50%50%Nephrol Dial Transplant(2005)20:21392145霉酚酸治疗霉酚酸治疗IgAIgA肾病肾病Nephrol Dial Transplant(2005)20:21392145霉酚酸治疗霉酚酸治疗IgAIgA肾病肾病原计划入组原计划入组100100例，发现例，发现MMFMMF组趋势更差，提前终止研究组趋势更差，提前终止研究研究缺陷研究缺陷入选病人偏重入选病人偏重随访时间短随访时间短Nephrol Dial Transplant(2005)20:21392145霉酚酸治疗霉酚酸治疗IgAIgA肾病肾病MMFvsMMFvs原有治疗，原有治疗，2 2个中心、个中心、RCTRCTRASIRASI，BP125/85BP1.0/d1.0/d限盐限盐50mmol/d50mmol/d营养师指导膳食营养师指导膳食1.Cr300 1.Cr1.5mg/dlCr1.5mg/dl2 2、蛋白尿、蛋白尿3.5g/d3.5g/d3 3、节段小球坏死或、节段小球坏死或 小新月体形成小新月体形成MMF32MMF32例，例，1-1.5g/d1-1.5g/dCTX47CTX47例例,50-100mg/d,50-100mg/d联合激素联合激素40-60mg/d40-60mg/d6-86-8周后减量周后减量Nephrol Dial Transplant(2008)23:28682872霉酚酸治疗霉酚酸治疗IgAIgA肾病肾病MMFMMF组组6/326/32重症肺炎，重症肺炎，4 4例死亡，例死亡，CTXCTX组组0 0例例霉酚酸治疗霉酚酸治疗IgAIgA肾病肾病MMFMMF治疗治疗IgANIgAN有效有效 ：无效：无效2 2：2 2 不足不足1.1.样本量太小样本量太小2.2.随访时间短随访时间短3.3.没有全面、优化的支持治疗没有全面、优化的支持治疗4.4.没有与激素比较没有与激素比较5.5.只有只有1 1项双盲、多中心项双盲、多中心RCTRCTMMFMMF治疗过程中可能治疗过程中可能出现致命性并发症出现致命性并发症不建议用不建议用MMFMMF治疗治疗IgAIgA肾病（肾病（2C2C）有待高质量的临床有待高质量的临床RCTRCT研究来最终来回答研究来最终来回答“MMFMMF是否可以治疗是否可以治疗IgANIgAN？”霉酚酸治疗霉酚酸治疗IgAIgA肾病肾病吗替麦考酚酯在肾内科应用的专家共识1.IgAN缓慢进展型缓慢进展型-病理活动性病变为主且程度较重，病理活动性病变为主且程度较重，尿蛋白尿蛋白 1.0g/天、肾功能有损害、出现高血压天、肾功能有损害、出现高血压 IgAN快速进展型快速进展型-病理较多新月体及重度活动性病变，病理较多新月体及重度活动性病变，肾功能急剧恶化肾功能急剧恶化 MMF可能有效，但需要更多的临床可能有效，但需要更多的临床RCT研究加以证实。研究加以证实。2.IgAN表现为肾病综合征表现为肾病综合征-病理表现以系膜轻、中度增生病理表现以系膜轻、中度增生为主为主 MMF适应征同适应征同“难治性肾病综合征难治性肾病综合征”。3.IgAN表现为单纯性血尿或蛋白尿表现为单纯性血尿或蛋白尿-病理程度较轻，蛋白病理程度较轻，蛋白尿尿0.51.0g/天、肾功能正常、无高血压天、肾功能正常、无高血压 不推荐使用不推荐使用MMF。霉酚酸治疗霉酚酸治疗IgAIgA肾病肾病回顾性研究回顾性研究119119例例IgAIgA肾病肾病（1 1）细胞性新月体）细胞性新月体10-50%10-50%（2 2）弥漫性内皮细胞增生）弥漫性内皮细胞增生（3 3）毛细血管袢纤维素样坏死）毛细血管袢纤维素样坏死平均随访平均随访3030月（月（MaxMax：9696月）月）研究终点：研究终点：ESRDESRD，蛋白尿，蛋白尿1.0g50%50%霉酚酸治疗霉酚酸治疗IgAIgA肾病肾病霉酚酸治疗霉酚酸治疗IgAIgA肾病肾病霉酚酸治疗霉酚酸治疗IgAIgA肾病肾病IgAIgA肾病全面、优化非免疫治疗肾病全面、优化非免疫治疗概概 述述IgAIgA肾病的激素治疗肾病的激素治疗主要内容主要内容霉酚酸在霉酚酸在IgAIgA肾病治疗中的地肾病治疗中的地位位他克莫司治疗他克莫司治疗IgA肾病肾病他克莫司治疗IgA肾病双盲、随机、安慰剂对照研究双盲、随机、安慰剂对照研究年龄：年龄：18-7018-70岁岁血肌酐：血肌酐：1.5mg/dl45ml/mineGFR45ml/min尿白蛋白尿白蛋白/肌酐：肌酐：0.3-3g/g0.3-3g/g血压控制：血压控制：130/80mmHg66月月他克莫司治疗IgA肾病他克莫司治疗IgA肾病他克莫司治疗IgA肾病-我们的经验2012.6-2013.12 1.1年内肾活检IgA肾病，未使用免疫抑制剂2.血压50ml/min5.排除继发性他克莫司治疗IgA肾病-我们的经验治疗前治疗1月治疗3月治疗6月性别（男/女）14/11年龄38.6RAS10（40%）尿蛋白（g）1.821.050.510.28血肌酐（umol/l）85888184谷浓度（ng/ml）4.83.93.2他克莫司治疗他克莫司治疗IgA肾病（肾病（n=25）他克莫司治疗IgA肾病-我们的经验难治性IgA肾病 1.曾经使用免疫抑制剂 激素或MMF或CTX 2.血压1.0g4.eGFR50ml/min5.排除继发性他克莫司治疗IgA肾病-我们的经验治疗前治疗1月治疗3月治疗6月性别（男/女）11/10年龄36.7RAS9（43%）激素8（38%）激素+MMF6（29%）激素+CTX7（33%）尿蛋白（g）2.121.280.910.54血肌酐（umol/l）91939392谷浓度（ng/ml）5.64.83.5他克莫司治疗难治性他克莫司治疗难治性IgA肾病（肾病（n=21）小小 结结J Am Soc Nephrol 22:17851794,2011谢 谢谢谢 谢！谢！