肾盂肿瘤ppt课件.pptx

肾盂肿瘤肾盂肿瘤苏大附一院 平季根 邱峰流行病学流行病学很少发生在40岁以前，平均发病年龄为55岁发病率：男性女性，男：女 23：1以尿路上皮癌最多见，鳞癌和腺癌少见尿路上皮癌尿路上皮癌占肾盂肿瘤的85%，常为多灶性，20%以上的患者就诊时病变已不止一处。近50%的患者同时发生膀胱癌。在单侧肿瘤患者中，仅有3%对侧形成肿瘤。病因病因1、巴尔干肾病：一种退行性间质性肾病2、吸烟：吸烟者的发病率是非吸烟者的3倍3、镇痛药：非那西汀4、职业接触：化工、接触焦炭、煤、焦油5、其他：环磷酰胺治疗、乳头坏死、尿路感染、结石等病理组织分型1 1、乳头状型、乳头状型2 2、平坦型、平坦型3 3、结节肿块型、结节肿块型病理转移方式1 1、直接侵犯、直接侵犯2 2、淋巴转移、淋巴转移3 3、血行转移、血行转移 肝、肺、骨肝、肺、骨4 4、上皮种植、上皮种植 顺尿流方向、逆尿流方向都可顺尿流方向、逆尿流方向都可TNM分期TNM分期临床表现1、血尿可发生于可发生于56%-98%56%-98%的患者；蠕虫样血条的患者；蠕虫样血条2、疼痛钝痛（发生于钝痛（发生于30%30%左右的患者）、肾绞痛左右的患者）、肾绞痛3、晚期症状消瘦、贫血、衰弱、下肢水肿、腹部肿物、骨痛等。局部扩散可能出现同侧精索静脉曲张、后腹膜刺激征。诊断症状和体征血尿（肉眼或镜下）、腰痛、肾绞痛以及晚期症状。血尿（肉眼或镜下）、腰痛、肾绞痛以及晚期症状。诊断影像学检查1 1、上尿路肿瘤的典型造影表现、上尿路肿瘤的典型造影表现充盈缺损、梗阻充盈缺损、梗阻或充盈不全、集合系统未显影或充盈不全、集合系统未显影。2 2、在鉴别尿路造影中所见的可透射线充盈缺损病因、在鉴别尿路造影中所见的可透射线充盈缺损病因方面，方面，CTCT具有很好的应用价值。移行细胞癌的具有很好的应用价值。移行细胞癌的CTCT值值平均为平均为46HU46HU（10-70HU10-70HU），可透射线的尿酸结石为），可透射线的尿酸结石为100HU100HU（80-250HU80-250HU）3 3、传统的、传统的CTCT简单易行，准确率高，但是可能会将简单易行，准确率高，但是可能会将“层面层面”间的小病灶（间的小病灶（5mm5mm）漏诊。）漏诊。CTUCTUCTUCTU对上尿路恶性对上尿路恶性病变的检测病变的检测敏感性接近敏感性接近100%100%，特异性为，特异性为60%60%，阴性预，阴性预测值为测值为100%100%。诊断影像学检查4 4、可透射线、非钙化性病灶需另行逆行尿路造影或、可透射线、非钙化性病灶需另行逆行尿路造影或输尿管镜检查，还可以进行活检和细胞学检查。输尿管镜检查，还可以进行活检和细胞学检查。5 5、逆行尿路造影诊断上尿路恶性肿瘤的准确性为、逆行尿路造影诊断上尿路恶性肿瘤的准确性为75%75%。6 6、尿路梗阻是肿瘤浸润的一种不良预后征象尿路梗阻是肿瘤浸润的一种不良预后征象。7 7、对侧肾脏的评价非常重要，不仅因为肿瘤可能双、对侧肾脏的评价非常重要，不仅因为肿瘤可能双侧，还可判定对侧肾脏的功能状态。侧，还可判定对侧肾脏的功能状态。8 8、检查无痛性血尿患者是否存在上尿路恶性病变，、检查无痛性血尿患者是否存在上尿路恶性病变，超声的敏感性等效于尿路造影超声的敏感性等效于尿路造影。诊断影像学检查9 9、CTCT、MRMR检查最大的缺点是在病灶检查最大的缺点是在病灶容积平均化容积平均化时易时易漏掉较小的病灶。漏掉较小的病灶。1010、CTCT扫描扫描可预测可预测60%60%患者患者TNMTNM分期，分期，16%16%患者分期被患者分期被低估，低估，24%24%患者分期被高估。患者分期被高估。诊断膀胱镜因上尿路肿瘤与膀胱癌相关，故要求进行膀胱镜检因上尿路肿瘤与膀胱癌相关，故要求进行膀胱镜检查以除外膀胱同时存在病灶的可能。查以除外膀胱同时存在病灶的可能。诊断输尿管镜检查和活检1、联合输尿管镜后使确诊率从单用IVU或RP的75%提高到85%-90%。2、尽管输尿管镜检查后有肿瘤经肾盂静脉淋巴管转移的报告，但这种现象不常见，不应妨碍这种检查方法的应用。（Lim et al,1993）3、与膀胱肿瘤相似，85%的肾盂肿瘤为乳头状，其余则无瘤蒂。50%的乳头状癌浸润固有层或肌层，无瘤蒂肿瘤的浸润发生率为80%，较膀胱肿瘤更常见。4、输尿管镜下取得的活检标本的病理结果与手术标本的病理结果有良好的一致性。5、由于输尿管所取得标本较小，与最终准确肿瘤分期的相关性很难确定。因此需联合影像学、肿瘤的大体外观、肿瘤分级进行判断。是否所有的上尿路肿瘤疑似患者都需要输尿管镜检查（活检或不活检）吗？NoNo！影像学检查后存疑的，或输尿管镜检查结果可能影像学检查后存疑的，或输尿管镜检查结果可能会改变治疗方案的情况下（如考虑行内镜下切除会改变治疗方案的情况下（如考虑行内镜下切除术），可以行输尿管镜检查。术），可以行输尿管镜检查。没有证据表明输尿管镜检可以降低拟行肾输尿管没有证据表明输尿管镜检可以降低拟行肾输尿管切除术患者的预后，但输尿管镜检查切除术患者的预后，但输尿管镜检查存在肿瘤种存在肿瘤种植、外渗和播散的风险植、外渗和播散的风险。尽管风险很低，但确实。尽管风险很低，但确实存在，因此需避免不必要的输尿管镜检查。存在，因此需避免不必要的输尿管镜检查。（Hendin et al,1999Hendin et al,1999）诊断顺行内镜检查1 1、在某些上尿路肿瘤患者中，需行、在某些上尿路肿瘤患者中，需行PCNPCN通路对肾盂通路对肾盂病变进行诊断或治疗。病变进行诊断或治疗。2 2、该种方法可能使肿瘤细胞在腹膜后或沿肾穿刺通、该种方法可能使肿瘤细胞在腹膜后或沿肾穿刺通道种植。道种植。诊断细胞学检查作用1、尿细胞学特异性高、敏感性低。敏感性与肿瘤分级相关（G120%，G245%，G375%）2、输尿管插管，收集肾盂尿液或冲洗液可以提供更准确的结果。3、采用生理盐水冲洗可以获得大量的细胞样本，改善细胞学检查结果。4、经逆行导管或输尿管镜采用刷取技术可使细胞学检查结果更准确。刷取技术科室细胞学检查敏感性达90%，特异性也可达90%左右。刷取技术风险：大出血、穿孔、尿外渗。5、含碘高渗制性造影剂会影响细胞形态，要在使用这些制剂前获取细胞学样本。化疗4放疗3手术治疗1内镜治疗2随访5治疗治疗肾盂肿瘤的开放性保留肾单位手术肾盂切开切除肿瘤和肾部分切除术适应症：1、孤立肾；2、同时发生的双侧肿瘤；3、易多中心复发的肿瘤；术后同侧肾盂肿瘤复发率为7%-60%，复发率同肿瘤分级相关，G1小于10%，G2和G3为28%-60%。Murphy报道肾盂肿瘤行保肾手术，G1和G2的5年生存率为75%。对于孤立肾的肿瘤患者，如果瘤体大、浸润性、低分化、局限于肾内（T2、N0、M0），行根治性切除术+透析治疗可达到最高的治愈率和生存率。开放性根治性肾输尿管切除术适应症：肿瘤体积大、分化差、浸润性的肾盂或输尿管上段肿瘤；对于保肾手术后很快复发的肾盂或上段输尿管肿瘤，如肿瘤分化中等，没有出现浸润前，也可行根治性切除术。开放性根治性肾输尿管切除术根治性肾输尿管切除术范围包括肾、Gerota筋膜及肾周脂肪囊，必要时包括同侧肾上腺。图中的标本在盆腔结扎切断输尿管，再行输尿管下段的切除。尿路上皮肿瘤很少转移到肾上腺，切除肾上腺几乎不增加上尿路肿瘤的治愈率。远端输尿管切除术无论是开放或腹腔镜下行切除术，都必须必须完整的切除下段输尿管及膀胱袖状切除，完整的切除下段输尿管及膀胱袖状切除，输尿管残端肿瘤复发率为30%-75%30%-75%。完整的下段输尿管切除范围应包括膀胱壁段输尿管和输尿管开口。如未能完整切除，复发率较高。注意保持输尿管与肾连接的连续性和完整性，以防止肿瘤溢出管腔而污染手术野。在“封闭状态”下手术非常重要，尤其是低分化肿瘤，以免发生肿瘤种植。远端输尿管切除术01传统开放性输尿管下段切除术02经尿道内镜下切除输尿管开口03输 尿 管 剥 脱 术04经膀胱腹腔镜切除末段输尿管05全 腹 腔 镜 切 除可选取可选取GibsonGibson切口切口（肾移植切口）、下（肾移植切口）、下腹正中切口或耻骨上腹正中切口或耻骨上弧形横切口。弧形横切口。可经膀胱内、膀胱外可经膀胱内、膀胱外或联合两个途径切除或联合两个途径切除输尿管下段。输尿管下段。经膀胱切除的方法是经膀胱切除的方法是最可靠最可靠，确保输尿管，确保输尿管完全切除的方法。完全切除的方法。01传统开放性输尿管下段切除术也可以不切开膀胱而也可以不切开膀胱而完整切除末段输尿管完整切除末段输尿管直至输尿管开口。直至输尿管开口。提起输尿管，使输尿提起输尿管，使输尿管开口向膀胱外翻。管开口向膀胱外翻。注意避免过度牵拉输注意避免过度牵拉输尿管而损伤到对侧输尿管而损伤到对侧输尿管开口。尿管开口。01传统开放性输尿管下段切除术取截石位，经尿道切开取截石位，经尿道切开输尿管开口及壁段输尿输尿管开口及壁段输尿管周围的膀胱直至膀胱管周围的膀胱直至膀胱外腔隙。外腔隙。益处：避免肾输尿管切益处：避免肾输尿管切除术时行第二个切口。除术时行第二个切口。缺点：可能会造成肿瘤缺点：可能会造成肿瘤种植，尤其是低分化肿种植，尤其是低分化肿瘤更易发生。瘤更易发生。02经尿道内镜下切除输尿管开口留置输尿管导管后行肾留置输尿管导管后行肾输尿管切除术，切除输输尿管切除术，切除输尿管的位置要尽可能向尿管的位置要尽可能向下，将输尿管导管和输下，将输尿管导管和输尿管残端结扎。尿管残端结扎。肾输尿管切除术后改截肾输尿管切除术后改截石位，牵拉输尿管导管石位，牵拉输尿管导管，使输尿管套入膀胱，使输尿管套入膀胱，用电切镜进行输尿管开用电切镜进行输尿管开口周围的袖状切除。口周围的袖状切除。03输 尿 管 剥 脱 术在肾切除之前，先在肾切除之前，先取低截石位，留置取低截石位，留置输尿管导管。耻骨输尿管导管。耻骨上插入连个上插入连个3mm 3mm TrocarTrocar至膀胱。至膀胱。提起输尿管开口，提起输尿管开口，套扎器结扎输尿管套扎器结扎输尿管口和输尿管导管以口和输尿管导管以防止肿瘤播散。防止肿瘤播散。切开输尿管开口周切开输尿管开口周围一周，牵拉输尿围一周，牵拉输尿管口以方便切除壁管口以方便切除壁段输尿管，直至切段输尿管，直至切透膀胱壁。透膀胱壁。04经膀胱腹腔镜切除末段输尿管先在纤维膀胱镜下用先在纤维膀胱镜下用BugbeeBugbee电极电灼输尿电极电灼输尿管口及壁段输尿管周管口及壁段输尿管周围的膀胱壁，输尿管围的膀胱壁，输尿管开口处电凝的痕迹有开口处电凝的痕迹有助于在腹腔镜操作时助于在腹腔镜操作时辨别切除的远端界限。辨别切除的远端界限。05全 腹 腔 镜 切 除腹腔镜根治性肾输尿管切除术适应症同开放手术相同适应症同开放手术相同有经腹腔、腹膜后和手助腹腔镜三种方式有经腹腔、腹膜后和手助腹腔镜三种方式同开放手术相比，可显著降低手术并发症同开放手术相比，可显著降低手术并发症包含两个步骤：切除肾、中上段输尿管和下段输包含两个步骤：切除肾、中上段输尿管和下段输尿管尿管无论哪种方法都必须有切口（取出标本），故一无论哪种方法都必须有切口（取出标本），故一些避免另行切口切除远端输尿管的方法意义不大些避免另行切口切除远端输尿管的方法意义不大内镜治疗可根据肿瘤的位置和大可根据肿瘤的位置和大小选择逆行输尿管镜或小选择逆行输尿管镜或顺行经皮肾镜两种方法顺行经皮肾镜两种方法可活检后用电切或激光可活检后用电切或激光切除肿瘤切除肿瘤对于体积大的肿瘤，或对于体积大的肿瘤，或者低分化、高分期可能者低分化、高分期可能的肿瘤应对肿瘤进行分的肿瘤应对肿瘤进行分期评估，内镜只用来行期评估，内镜只用来行活检或部分切除，只有活检或部分切除，只有病理结果提示肿瘤适合病理结果提示肿瘤适合微创治疗时才可进行完微创治疗时才可进行完全的内镜治疗全的内镜治疗内镜治疗经皮肾镜切除肾盂癌A.A.观察到肿瘤后观察到肿瘤后用活检钳分次抓用活检钳分次抓取肿瘤直至基底取肿瘤直至基底部，基底部另送部，基底部另送病理以便肿瘤分病理以便肿瘤分期。这种方法适期。这种方法适用于有蒂的高分用于有蒂的高分化乳头状肿瘤，化乳头状肿瘤，广基的肿瘤出血广基的肿瘤出血会较多，需用电会较多，需用电刀或激光切除。刀或激光切除。B.B.用标准电切镜用标准电切镜切除肿瘤，电切切除肿瘤，电切肿瘤至基底部，肿瘤至基底部，特别注意避免损特别注意避免损伤肾的大血管。伤肾的大血管。经皮肾镜切除肾盂癌留取病理后，经留取病理后，经标准肾镜（图标准肾镜（图C C）或可弯曲肾盂镜或可弯曲肾盂镜（图（图D D）应用钬激）应用钬激光切除肿瘤。光切除肿瘤。辅助治疗保留肾手术后的辅助治疗灌注免疫制剂或化疗药物灌注免疫制剂或化疗药物灌注免疫制剂或化疗药物灌注免疫制剂或化疗药物经肾造口近距离放疗经肾造口近距离放疗经肾造口近距离放疗经肾造口近距离放疗将放射源插入肾造口，通道上的复发率低，但需将放射源插入肾造口，通道上的复发率低，但需警惕皮肤窦道形成警惕皮肤窦道形成根治性切除术后的辅助治疗放射疗法放射疗法放射疗法放射疗法根治性切除已经达到较高的局部肿瘤控制，分期高根治性切除已经达到较高的局部肿瘤控制，分期高的肿瘤行局部放疗不能减少局部复发和远处转移。的肿瘤行局部放疗不能减少局部复发和远处转移。全身化疗全身化疗全身化疗全身化疗限制上尿路肿瘤患者生存率的主要因素是肿瘤的远限制上尿路肿瘤患者生存率的主要因素是肿瘤的远处转移而不是局部复发。因此采用全身的新辅助和处转移而不是局部复发。因此采用全身的新辅助和术后辅助化疗都是合理的。术后辅助化疗都是合理的。上尿路肿瘤和膀胱肿瘤的化疗方案相同。上尿路肿瘤和膀胱肿瘤的化疗方案相同。肾盂鳞癌少见，约占肾盂癌的14%；组织来源仍为尿路上皮；与慢性炎症、滥用止痛药物有关，常伴肾结石、肾盂黏膜白斑；通常为中低分化，易于早期浸润及转移；肾结石术后仍然经常性血尿者，应警惕肾盂鳞癌；预后差，5年生存率近乎0。肾盂腺癌少见，比例低于1%；主要见于妇女，与肾结石、梗阻、肾盂肾炎有关；单一性腺癌少见，常为肠型、黏液型或印戒细胞混合存在；长期慢性刺激导致尿路上皮腺性化生，发生腺性肾盂炎是发生腺癌的基础；大多数高级别，有广泛浸润，预后很差。谢谢聆听！