疾病分类和手术操作分类.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,疾病分类和手术操作分类,医务科,疾病分类和手术操作分类是卫生信息领域中一个重要的学科，它集基础医学、临床医学、临床流行病学、医学英语、分类规则等于一身，是将原始资料加工成为信息的重要工具。,疾病分类和手术操作分类编码，是病案信息科学管理的一项基本工作，是把病案首页上医师所填写的疾病诊断和手术操作或有关健康问题，用国际标准予以分类编码建成索引，以备科研、教学、查询、统计分析、检索之用。国家规定国标疾病分类与代码（国际疾病分类,ICD-10），,手术操作分类,ICD-9-CM-3,作为我国疾病分类和手术操作分类的标准。,国际疾病分类的发展简史,疾病分类是根据疾病的某些特征，按照一定的规则把疾病分门别类。国际疾病分类是用编码的方法来表示疾病分组的情况。,国际疾病分类已有百年发展史，,1891,年国际统计研究所组织了一个起草死亡原因分类的委员会，由耶克伯蒂隆任主席。,1893,年他在国际统计大会上提出了一个分类系统，包括三个死亡原因分类方案，第一个,44,条，第二个,99,条，第三个是,161,条。这个分类系统就是,ICD,的原始。,：,1898,年在渥太华会议上提出的,“,十年修订制度,”,。此后，,ICD,的修订基本也是按照这一意见操作的。其修订情况如下,1 1900,法国政府,2,1910,法国政府,3,1920,法国政府,4 1929,法国政府,5 1938,法国政府,6 1946,法国政府,+,世界卫生组织,7 1955,世界卫生组织,8 1965,世界卫生组织,9 1975,世界卫生组织,10 1994,世界卫生组织,ICD,的修订过程中，首次引入了疾病分类是在第六次修订时，以后每次修订更加注意疾病分类的完善和临床检索及管理的需求。但强调病因分类的思想一直保持不变，也就是说，分类的变化只是调整和修改。在,ICD,一,10,的修订中，其变化最大的是引进了字母，形成字母数字混合编码。我国从,2002,年开始使用,ICD-10,。,可以说，今天的国际疾病分类已不是哪一个人、哪一个国家的专著，而是世界各国专家合作的产物。百年来，它经过了十次修订，已经成为一个被世界各国接受的国际标准分类。同时也是,WTO,要求各成员国在卫生统计中共同采用的对疾病、损伤和中毒进行编码的标准分类方法来实现国际间的交流、医学科研检索等功能。,ICD-10,的简介,1,.名称：疾病和有关健康问题的国际统计分类。,2,.特点：科学性,准确性,完整性,适用性,可操作性,1、科学性：,ICD-10,能够反映当前医学科学的认识水平，其对疾病的分类符合当前医学的发展，与当前医学分类相适应。,2、准确性：类目独立，相互排斥，互不包括。就是说一个疾病只能分类到一处，只有一个编码。,3、完整性：,ICD-10,能够包括所有分类对象，所有的医疗事件都能找到相应的编码。,4、适用性：,ICD-10,扩展了应用范围，由原来,ICD-9,的1132个类目扩展到2036个类目，第2版到2044个。,5、可操作性：操作方法没有根本的改变，索引条目增加了近万条，比较容易操作。,3、,疾病分类轴心,疾病分类轴心是分类时所采用疾病的某种特征。在国际疾病分类中，使用的疾病特征可以归纳为四大类：既病因、部位、临床表现和病理，因此国际疾病分类又称之为以病因为主的多轴心分类。,4,、内容：,（,1,）,ICD-10,的,22,章目录编码（,3,位数）；,第一章,A00-B99,某些传染病和寄生虫病,第二章,C00-D48,肿瘤,第三章,D50-D89,血液及造血器官疾病和涉及免疫机制的某些疾患,第四章,E00-E90,内分泌、营养和代谢疾病,第五章,F00-F99,精神和行为障碍,第六章,G00-G99,神经系统疾病,第七章,H00-H59,眼和附器疾病,第八章,H60-H95,耳和乳突疾病,第九章,I00-I99,循环系统疾病,第十章,J00-J99,呼吸系统疾病,第十一章,K00-K93,消化系统疾病,第十二章,L00-L99,皮肤和皮下组织疾病,第十三章,M00-M99,肌肉骨骼系统和结缔组织疾病,第十四章,N00-N99,泌尿生殖系统疾病,第十五章,O00-O99,妊娠、分娩和产褥期,第十六章,P00-P96,起源于围生期的某些情况,第十七章,Q00-Q99,先天性畸形、变形和染色体异常,第十八章,R00-R99,症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者,第十九章,S00-T98,损伤、中毒和外因的某些其他后果,第二十章,V01-Y98,疾病和死亡的外因,第二十一章,Z00-Z99,影响健康状态和与保健机构接触的因素,第二十二章,U00-U99,用于特殊目的的编码,(2).,各章的节编码表（,3,位数）,；,(3).,类目编码表（,3,位数）；,(4).,亚目编码表（,4,位数）；,(5,）扩展编码表（,6,位数）。,扩展编码表实际上是一个具有国际编码的医院常见疾病表，为了达到医院检索、医疗管理统计的目标，对疾病编码进行了细化扩展，使绝大多数疾病达到一病一码的详细程度（我院,24698,）。,疾病分类与代码,理论上讲仍是一个分类表。所谓分类，就是聚类，把相同性质的疾病编到一个编码下，对于细节的问题可能会被忽略，如：部位不分左右、肿瘤要将部位和形态学分开写等。这样更有利于统计分类。,5,.关于尾码“00”,“,00,”,是一个创新，实际上是国际疾病分类（ICD-10）的亚目表的延伸。疾病分类与代码的存在使所有的疾病的细化成为可能。,“,00,”,编码基本上采用了原国际疾病分类（ICD-10）的亚目名称，因此，一般不能作为医师的疾病诊断名称，如：A03.800 特指的细菌性痢疾。国际疾病分类（ICD-10）的亚目名称也有部分本身作为一个比较笼统的临床诊断名称，如：A02.900 沙门菌感染。,除,“,00,”,外的其他6位数都是具体的常见的临床疾病诊断名称，一般可直接用于医师临床诊断。例如：伤寒的亚目编码是A01.0，但伤寒可以产生不同部位的感染，在数据库中只列出了常用的伤寒性肝炎A01.001，伤寒性脑膜炎A01.102;而伤寒性肾脓肿，胆囊炎，心包炎等没有列出，也不可能一一列出。因此就留出了一个A01.000，如果医院需要对这些伤寒的感染部门进行控制，可以自己编制内码，如下,：,例如：,A01.00A 伤寒性肾脓肿,A01.00B伤寒性胆囊炎,A01.00C 伤寒性心包炎,又如：,沙门菌肠炎A02.000,沙门菌伦敦血清型肠炎A02.001,沙门菌胃肠炎A02.002,鼠伤寒沙门菌肠炎A02.003,阿哥拉沙门菌肠炎A02.004,如果医院还要对新发现的不同类型的沙门菌肠炎，当发现有爪哇血清型沙门氏菌肠炎病历时，可以分类到A02.005。此时的A02.005是自己内部使用，不能用于上报或交流，除非这个内码是省、市级通用的内码。,6,.别名,医疗机构为了自己使用方便，可以为疾病分类与代码建立别名表，也就是无论录入疾病的哪一个名称，甚至是简称，都可以把标准的名称，即疾病分类与代码所提供的名称显示出来。,变应性亚败血症（幼年型全身性类风湿关节炎）,莱尔氏综合征（中毒性表皮坏死松解症,),疾病分类与代码将每年更新一次，对于卫生行政部门所关心的疾病给予重点扩展，对于有错误的编码给予修正。,J09.x00,人感染高致病性禽流感,J09.x01,人感染高致病性禽流感,H5N1,J09.x02,人感染,H7N9,禽流感,7.主码与附码,当患者有多个诊断，只有一个诊断是主要编码，其他都是附加编码。主码是指该编码可以作为主要编码，也可以作为附加编码。附码是指该编码在任何情况下都只能作为附加编码，不能作为主要编码。如肿瘤的形态学编码、中毒和损伤的外部原因的编码、带*的编码。,8.唯一性,疾病主要编码是唯一性的，一个编码对应一个疾病名称；附加编码除,“,*,”,号编码外，也是唯一的。疾病名称除肿瘤外，是唯一的，因为部分肿瘤的部位编码与形态学编码的名称是一致的，如：急性淋巴细胞性白血病,C91.001 M98210/3,。,肿瘤的编码方法,每一个肿瘤均有二个编码，其一为解剖部位编码，列在第二章中；另一为形态学编码，列于22章之后。,1.肿瘤的形态学编码,肿瘤的形态学编码是对肿瘤的形态学类型和动态进行分类；它作为附加编码，不用于统计，但能帮助判断肿瘤的性质，在临床研究肿瘤形态学时有着重要的意义。它使用M编码，每一编码都以M（morphology）开头，其后有5位数字，前4位数用以标明肿瘤的组织学类型，第5位数在一个斜线分隔符号之后，表示它的动态。如,:,腺癌,M81400/3,。,动态数码有固定的含义：,/0良性，,/1动态未肯定或性质未特指的肿瘤，,/2原位癌，,/3恶性，原发部位，,/6恶性，转移部位，,/9恶性，是否是原发部位或转移部位未肯定,。,然而有四种情况，肿瘤的部位编码直接在形态学后面给出，如果先行查部位编码，反而不对，例如：胃淋巴肉瘤，要查淋巴肉瘤，得到编码是C85.015 M9592,0,/3。如果先去查胃的恶性肿瘤的部位编码，得到的是C16.9,01,。实际上，淋巴肉瘤是不分部位的，因此后者是错误的查找方法。,四种直接在形态学编码之后给出部位编码的情况如下：,无法区分部位的肿瘤：如，血液性的肿瘤，淋巴瘤,不区分部位的肿瘤：如，脂肪瘤，血管瘤,特殊组织或部位肿瘤：如：肝细胞癌（M81700/3 C22.0,01,），脑膜瘤，肾母细胞瘤（M89600/3 C64），基底细胞癌（M80900/3 C44.-）。,某些未指出部位的肿瘤：内胚窦瘤，G细胞瘤,肿瘤的形态学编码中已经包括了动态编码，如果病案中肿瘤的动态有改变，可直接改变其动态编码。如脊索瘤，若已知为恶性，则编码为M9370,0,/3，但若为良性脊索瘤，编码应为M9370,0,/0。如表面扩散性腺癌，编码为M8143,0,/3，当被描述为非侵袭性时，编码则为M81430/2。黑色素瘤，编码为M8720,0,/3，若为继发，则编码为M8720,0,/6。,如果在肿瘤形态学诊断中包含着两个以上的定性形容词，且具有不同的编码时，则应采用较大编码为肿瘤的编码，因为通常是较大数字的编码其表明的诊断更特异。如移行细胞表皮样癌，若为移行细胞癌，编码为M8120,0,/3，若为表皮样癌，编码为M8070,0,/3，全称找不到时，可用M8120,0,/3。,动态编码与ICD一10第二章部位编码之间有着相互对应关系,见下表：,形态学编码与部位编码对照表,动态编码,部位编码,/0,良性，,/1,动态未肯定或性质未特指的肿瘤，,/2,原位癌，,/3,恶性，原发部位，,/6,恶性，转移部位，,D10D36,D37D48,D00D09,C00C76 C80C97,C77C79,2,.恶性肿瘤主要编码的选择：,原发肿瘤伴有转移，如是首次就医，选择原发肿瘤为主要诊断，否则按治疗的情况选择。,未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发性肿瘤为主要编码。,肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗：,1.如果是首次就诊，按上述原则或选择原发肿瘤或选择继发肿瘤。,2.如果是再次住院的维持性治疗，选择化疗或放疗为主要诊断；,3.因身体原因未做化疗或放疗的，选择因故未做操作为主要编码；,4.因身体原因未做化疗或放疗的，但对身体原因作了其它治疗，应选择其治疗对象为主要诊断。,5.化疗或放疗的病人在治疗期间死亡，选择肿瘤的编码为主要编码。,因此希望大家不要写*癌术后，这是一个不规范的诊断。,Z51.001,恶性肿瘤术前放射治疗,Z51.002,恶性肿瘤术后放射治疗,Z51.003,恶性肿瘤放射治疗,Z51.100,为肿瘤化学治疗疗程,Z51.101,手术前恶性肿瘤化学治疗,Z51.102,手术后恶性肿瘤化学治疗,Z51.103,恶性肿瘤维持性化学治疗,Z51.800,特指医疗照顾,Z51.800a,恶性肿瘤术后热疗,Z51.800b,肿瘤超声聚焦治疗,Z51.800c,恶性肿瘤射频消融治疗,Z51.800d,恶性肿瘤冷冻消融治疗,Z51.800e,恶性肿瘤酒精消融治疗,Z51.801,恶性肿瘤靶向治疗,Z51.802,恶性肿瘤中医治疗,Z51.804,肿瘤内分泌治疗,Z51.805,肿瘤术后免疫治疗,Z51.806,肿瘤术后同位素治疗,术后状态与术后晚期效应及并发症,术后状态与术后晚期效应及并发症，一般以后两种为主要诊断。阑尾切除术后状态与阑尾切除术后肠粘连，胃大部切除后状态与胃大部切除后吻合口水肿、梗塞等等类似情况，应把阑尾切除后肠粘连和胃大部切除后吻合口水肿、梗塞作为主要诊断。,合并编码,如两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并类目的编码可以表示，就要选择合并编码的诊断作为主要诊断。,例1、肾衰竭,高血压性肾病,选择：高血压性肾衰竭（I12.0,01,）,例2、慢性胆囊炎,胆总管结石,选择：胆总管结石伴慢性胆囊炎（K80.408）,慢性疾病急性发作,慢性疾病急性发作，原则上是按急性编码，如慢性阑尾炎急性发作，按急性阑尾炎编码。但对于一些在治疗中没有其他特异性治疗的，仍将按慢性病编码，例如慢性肾炎急性发作，按慢性肾炎编码。在索引中，少数慢性疾病的急性发作有特别说明，按说明编码，例如：慢性支气管炎的急性发作有一个专为其设定的编码J44.1,01,。,怀疑（疑似）诊断,疾病诊断在患者出院仍不能作出肯定诊断时，有两种处理方式：,1.只有一个怀疑诊断，这里要假定为实际情况编码。例如：肝炎？，按肝炎编码。入院情况填2.临床未确定，入出院诊断为疑诊，不要填确诊日期。,2.一个症状或体征后，跟随一个或多个怀疑诊断时，只编码症状，怀疑诊断可视情况编码或不予编码。例如：,发热？,恶性淋巴瘤？,结缔组织病？,晚期效应（后遗症）,晚期效应（后遗症）是指疾病本身已不复存在，但残存着某些影响身体情况的症状、体征。编码就不强调那个不复存在的情况，而要优先编码后遗症的表现。如：脑梗死后语言困难。要以语言困难为主要编码R47.0，脑梗死后遗症可以作为附加编码I69.3。,当后遗症的表现没有指出，又不能获得进一步的说明时，后遗症可以作为主要编码。如：脊髓灰质炎后遗症的编码是B91，因为是唯一编码，也就是主要编码。,疾病诊断要准确、明确完整、特别是主要诊断。,肺炎：要写明是细菌性、病毒性、支原体性还是老年性。,腰腿疼综合症及其他各种综合症，要明确诊断，如明确综合症要以,“,综合症学,”,或国内国际公认的为依据，不能自编自造综合症。,手术操作分类,1、名称：美国国际疾病分类临床修订本第三卷,ICD-9-CM-3。,2、,定义：对患者直接施行的诊断性及治疗性操作，包括传统意义的外科手术、内科非手术性诊断和治疗性操作、实验室检查及少量对标本诊断性操作的分类。,3、,手术名称的组成,：（范围）部位,+,术式,+,入路,+,疾病性质,首页填写过程中应注意的方面,：,入院途径：急诊，门诊，其他医疗机构转入，其他,其中：其他医疗机构转入反映了一个转诊的情况，希望大家尽可能不要漏掉。,入院病情：,1.,有，,2.,临床未确定，,3.,情况不明，,4.,无,前三种情况相当于出入院诊断符合中的符合、疑诊、不符合，,“,无,”,则是并发症和院内感染的反映。,离院方式中的,2.,医嘱转院，,3.,医嘱转社区,也是一个转诊的情况；而自动出院的病人请选择,4.,非医嘱离院。,是否有出院,31,天内再住院计划,非计划入院反映了一个医院的医疗质量，因此请临床医师对特殊病人需再住院的情况要填写清楚。,由于目前上级部门已经开始使用原始资料来生成报表，因此希望各临床医师能够认真对待病案首页的填写工作，确保原始资料的准确性。,谢谢！,