不明原因发热的诊断.ppt

不明原因发热（不明原因发热（FUOFUO）的诊断）的诊断 首都医科大学附属北京地坛医院 正确认识发热正常体温36.2-37.5，早晨低，午后高发热发热是临床许多类疾病的共同表现发热可增加炎性反应、抑制细菌生长、创造不利于感染或其他疾病发生、发展的病理生理环境发 热不明原因发热（Fever of Unknown Origin，FUO）定义：指发热持续3周以上，体温几度超过38.5，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者。不明原因发热（Fever of Unknown Origin，FUO）FUO 病因感 染肿瘤性疾病结缔组织病最终诊断不明者 80%510%文献复习引起发热的常见病因发热性质发热性质 病病 因因 疾疾 病病 各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性、全身或局灶感染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、发热 立克次体和寄生虫等）血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非 感 染 性 发 热FUO诊断的“五要”要点对FUO，首先“要”想感染。感染性疾病一般占FUO的50%以上，只是这些感染性疾病临床表现不够典型。其次才是自身免疫性疾病和肿瘤。对感染性疾病的诊断，首先“要”从病原分类入手。细菌、病毒、真菌、立克次体、寄生虫、支原体、衣原体逐个梳理，避免遗漏。遗漏常使治疗失去方向。“要”从器官系统表现寻找线索，并且更重视发病初期的症状体征，一个症状体征有时有决定性意义。“要”把流行病学史当作一个大事来询问。“要”重视诊断技术应用及分析，不放过指标变化的蛛丝马迹细菌性感染一般细菌感染，相对易于诊断：G+球菌：葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌等G-杆菌：大肠杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌、志贺菌、鼠疫杆菌等G+杆菌：破伤风杆菌、炭疽杆菌等G-球菌：脑膜炎奈瑟菌、淋球菌等特殊细菌感染，需要特别注意：结核分枝杆菌、布氏杆菌、巴尔通体等一般细菌感染的判断外周血白细胞不同程度升高，中性粒细胞比例升高。但严重及特殊病例，如败血症休克患者、肝硬化患者等，白细胞可能不升高或相对升高，甚至降低。尿白细胞阳性（尿十项干化学、显微镜/尿流式细胞技术）C反应蛋白明显升高降钙素原严重升高想尽办法获得各种标本，进行细菌涂片、培养、生化检查血尿便、痰、肺泡灌洗液、胸腹水、脑脊液、肝脏骨髓穿刺标本其他临床特征：中毒症状、皮疹、脓性痰、脓血便抗生素诊断性治疗特殊细菌感染的判断结核病、布氏杆菌病等缺少一般细菌感染的特点多表现不典型，尤其要注意特殊表现发热时间长易于误诊医生保持警惕性并做相应检查非常重要诊断困难时可以做诊断性治疗注意细菌耐药问题，尤其是超级细菌耐甲氧西林及耐万古霉素金黄色葡萄球菌MRSA/VRSA；耐万古霉素肠球菌VRE；耐多药绿脓假单胞菌 MDR-PA泛耐药鲍曼不动杆菌 PDR-AB；ESBL(+)+AmpC(+)肠杆菌产碳青霉烯酶肠杆菌（包括产NDM-1细菌）病毒感染外周血白细胞一般正常，只有个别病毒白细胞升高，如出血热病毒、狂犬病毒、乙脑病毒等一般病毒感染C反应蛋白、降钙素原不升高，严重感染可有升高，但升高幅度低于细菌感染常通过血清抗体及PCR检查诊断，如HIV、各型肝炎病毒、单纯疱疹病毒、EBV、CMV及麻疹、风疹、水痘、出血热病毒等。胸片、脑脊液等常有特征性提示。重症病毒感染后期易于继发细菌、真菌感染。真菌感染真菌感染常发生在特定人身上，如免疫力明显降低者、长期暴露于危险因素者。除少数真菌如新型隐球菌、毛霉菌、根霉菌外，几乎所有真菌的G试验均为阳性。胸片、CT、脑脊液常有特殊提示意义。对高危患者可以预防性治疗，疑诊患者可以试验性治疗。真菌的菌落有两种：酵母型菌落和丝状菌落酵母型菌落丝状菌落主要引起深部感染的真菌种类酵母菌念珠菌（假丝酵母菌）：81个种，其中11个有致病性白色念珠菌非白色念珠菌：光滑、热带、近平滑、克柔隐球菌：17个中，7个变种，新型隐球菌对人有致病性霉菌曲霉：烟曲霉、黄曲霉、土曲霉、构巢曲霉、白曲霉非曲霉：毛霉、青霉菌等双相型真菌（37组织内为酵母型，在25为霉菌型）球孢子菌、组织胞浆菌、芽生菌、孢子丝菌等类真菌耶氏肺孢子菌、奴卡菌、放线菌等立克次体病未查明确切病因的疑似病毒感染，部分为立克次体病，包括恙虫病、无形体病、埃里克体病等。有节肢动物叮咬史或环境中存在节肢动物。发热伴白细胞、血小板减少为其特征，嗜酸性粒细胞减少或为0。临床上常有明显神经系统症状，并伴有多脏器功能损害。少见的立克次体感染需要CDC部门协助化验检查。可以用多西环素、喹诺酮类药物治疗。寄生虫病少见，但目前有增加趋势。尤其关注流行病学史，居住地、饮食习惯。嗜酸性粒细胞常特征性增高，一般医院缺少特异性诊断手段。仔细检查全身皮肤，寻找结节性病变。对有上述两条表现的发热患者，首先考虑寄生虫病。如果缺少诊断手段，可以用阿苯哒唑或吡喹酮试验性治疗。支原体感染、衣原体感染肺炎支原体感染：非典型肺炎症状多数较轻，起病较缓，气管炎、支气管炎、肺炎表现，干咳明显。少数重症肺炎患者，尤其是出现肺外并发症时诊断困难。外周血白细胞正常或稍高，血小板可降低。培养困难，目前诊断多依赖血清抗体检测。抗菌治疗主要给予大环内酯类或喹诺酮类抗菌药物。肺炎衣原体感染、鹦鹉热衣原体感染、沙眼衣原体感染，临床上少见，除非有明确流行病学史，否则诊断不易想到。观察热程与伴随症状仔细追问病史全面反复的体格检查实验室检查诊断性治疗临床诊断步骤 全面了解病史，尤其是可能为发热原因，提供线索的相关病史：发热史：热程、热型、热度；发热规律：是否伴有寒战、是否有节律性、是否总是与其他特定症状伴随（如皮疹、关节痛），是否有季节性；疾病史：结核病，免疫功能低下相关性疾病；特殊地区定居或旅游史：疟区、牧区；其他，如手术史、用药史、冶游史，等等。认真、过细、彻底的体格检查：p不放过任何可疑体征；p不放过任何部位；p需要引起重视的一些重要体征：皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛，等等；p容易被忽视的体征：口、咽、甲状腺，头皮、双足等p“重复原则”：入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏，所以 需要“重复”医生遗漏或忽视病人遗忘、忽视，甚至隐瞒p 疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显现出来的起病时特点p一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染，但伤寒、结核等除外p非感染性疾病发病相对较慢，但恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾病，可以表现为急骤起病，且病情凶险对发热的诊断有重要意义的临床表现体温的上升与下降方式、热型寒战中毒症状皮疹淋巴结肿大肝脾肿大出血倾向关节痛结膜充血单纯疱疹伴随症状与体征寒战以某些细菌感染和疟疾最为常见结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有寒战，一般也不见于风湿热。感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别输 液 反 应p 输液后不久即开始p 输液前无反复发作的病史p 颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎靡等全身毒血症表现p 停止补液并给予糖皮质激素等处理后，1015分钟内寒战即可终止。面容伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等口 唇 疱 疹多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行性脑膜炎等一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺炎、恶性疟和结核性脑膜炎 皮疹、粘膜疹斑丘疹、丘疹、水疱疹、玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢复期袖套样脱皮等看图识病斑丘疹麻疹（不痒）、药疹（痒）丘疹猩红热（全身弥漫细小丘疹）、手足口病（手足臀部膝盖孤立突出皮肤丘疹）莱姆病慢性移行性红斑皮肌炎淡紫色眼睑结节性脂膜炎皮下结节淋巴结全身性淋巴结肿大可见于：传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等局部淋巴结肿大可见于：局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等注意检查引流区恶性淋巴瘤p 16%30%的患者以发热为首发症状p 约70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部淋巴结受累p 有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小，易误诊p 浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比。其他伴随症状和体征对疑诊结缔组织病者，应特别注意了解皮肤、关节、肌肉等部位的表现，及时做自身抗体检查。辅助检查及化验常规血、尿、粪常规，胸片、B 超、血沉、嗜酸、异型淋巴细胞等感染病血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；G试验、GM试验、新型隐球菌凝集试验；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等结缔组织病自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等恶性肿瘤CT、MRI、同位素扫描、PET等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP、本周蛋白等p血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化p轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等p明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病p缺失：是诊断伤寒或副伤寒的有力证据p血沉检查特异性不强，长期低热者如伴有血沉明显增快，一般不能用功能性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等可能。p有时骨髓穿刺应多部位、多次复查血培养血培养标本采集要求p 应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血p 采血量应在8 ml以上，兼顾厌氧菌及 L-型细菌p 已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药4872小时后采血培养或取血凝块培养p 对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率C-反应蛋白（CRP）C-反应蛋白：一种特殊的糖蛋白，主要在肝内产生，半衰期19小时。机体受到损伤68小时迅速升高，2448小时达到高峰。升高见于各种组织化脓性炎症、组织坏死、恶性肿瘤、结缔组织病及风湿热活动期。急性病毒感染时,C-反应蛋白一般不升高，因此，对鉴别细菌性炎症与病毒感染有一定价值。前降钙素（PCT）PCT是正常血清中存在的116aa的糖蛋白，是降钙素（CT）的前肽，由甲状腺C细胞产生，无激素活性。PCT的生理作用尚不完全清楚，一般认为可能为非甾体类抗炎物质。病理状态下，肝、肾、脑、肺、胰及中性粒细胞等均可产生PCT。升高的程度可以反映炎症的严重程度及预后。细菌感染且有全身表现时，血清PCT含量明显升高。病毒感染或非感染性致病原炎症反应，PCT含量不升高或仅轻中度升高。深部真菌感染时PCT升高。局部感染时PCT一般不升高。PCT与抗生素应用PCT数值 数值意义 抗生素使用（ug/L）0.1 不存在细菌感染 禁用0.10.25 不太可能是细菌感染 建议不用0.250.5 可能有细菌感染 建议使用 0.5 提示细菌感染 强烈推荐使用0.52.0 可疑败血症 2.010.0 提示败血症10.0 严重败血症(1、3)-D-葡聚糖试验（G试验）1、3-D葡聚糖是除接合菌属（主要是毛霉、虫霉）外的所有真菌（包括念珠菌属、曲霉菌属、镰孢菌属、酵母菌、毛孢子菌属、支顶孢属等）细胞壁的特有成份，其中隐球菌细胞壁中的含量少，不易检出。其他微生物和动物、人类细胞均缺乏1、3-D葡聚糖。人体吞噬细胞吞噬真菌后，能持续释放该物质，使血液及体液中含量增高（浅部真菌感染无类似现象）。(1、3)-D-葡聚糖检测-G试验目前认为在机体的体液中检测到1、3-D葡聚糖是诊断深部真菌感染的有效依据。国内采用Fungitec-G法（中华鲎实验）检测，简称G实验。G试验尤其能很好地将念珠菌的定植与感染区分开。适用于除隐球菌和接合菌（毛霉菌）外的所有深部真菌感染的早期诊断，尤其是念珠菌和曲霉菌，但不能确定菌种。半乳甘露聚糖检测-GM试验（1、5）呋喃半乳糖残基是曲霉菌特有的细胞壁多糖成分。菌丝生长时，半乳甘露聚糖从菌丝顶端释放，是最早释放的抗原。可用于侵袭性曲霉菌感染的早期诊断。GM释放量与菌量成正比，可以反映感染程度。连续检测GM可作为治疗疗效的监测。隐球菌病胶乳凝集试验胶乳凝集试验检测新型隐球菌荚膜多糖抗原是一种简便、快速、有效的诊断隐球菌感染的实验室方法以胶乳颗粒为载体，表面连接有抗新型隐球菌抗体，形成致敏胶乳悬液。如标本(血清、胸腔积液、支气管肺泡灌洗液、脑脊液)中含有一定量的隐球菌荚膜多糖抗原，则可产生肉眼可见的凝集反应颗粒。敏感性和特异性还有待验证，但它对早期诊断隐球菌病提供有益的线索。核素检查近二十年来，111In、99mTc、67Ga等核素标记的白细胞、IgG、白蛋白应用于不明原因感染的诊断，有助于寻找病变部位，判断病变性质。目前应用的核素包括111In-白细胞99mTc-HMPAO（六甲基丙二胺肟）-白细胞67Ga111In-IgG111In标记特异性抗体其他：111In-趋化肽、99mTc-多层脂质体、99mTc-人血白蛋白18F-FDG PET检查18-F-FDG PET在不明原因发热中的应用主要是除外恶性病变。对不明原因发热，PET可提供3种结果提示恶性肿瘤，但注意有个别假阳性病例。提示病变部位，但性质不明，对诊断有一定帮助。未能提供有效信息，结缔组织病、高分化肿瘤常无明显FDG摄取。特殊处理方法p停药观察：时间、指征、病人情况；p试用抗菌药物：药物选择、治疗时间、观察方法；p诊断性治疗：适用范围：结核、风湿病，恶性淋巴瘤（少数情况下）；p营养支持治疗以赢得时间和创造条件。诊断性治疗p 不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病，尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断性治疗。p 就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意义较肯定的意义为大避免不正确的诊疗方法第一，滥用抗菌药物。第二，滥用糖皮质激素。第三，滥用非甾体类退热药。激素使用剂量以泼尼松为例长期服用维持剂量：2.515.0 mg/d小剂量：0.5mgkg-1d-1中等剂量：0.51.0 mgkg-1d-1大剂量：大于1.0 mgkg-1d-1冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）7.530.0 mgkg-1d-1。总结：即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见病常见。急性起病、病程短（2-3周）的患者，除非病史、体查、初步实验室检查明显提示非感染性疾病，绝大部分是感染性疾病。发热无定位症状和体征首先考虑系统性感染，其次隐匿性局灶感染。注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类。无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表现按照“五要”思路解决发热待查的问题，可以少犯错误，减少疏漏。谢谢您的出席，欢迎批评指正