基本公共卫生服务宣传--副本ppt课件.pptx

国家基本公共卫生服务宣传 什么是国家基本公共卫生服务 是我国政府针对当前城乡居民存在的主要健康问题，以儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者为重点人群，面向全体居民免费提供的最基本的公共卫生服务。谁来提供这些服务乡镇卫生院乡镇卫生院社区卫生服务中心社区卫生服务中心村卫生室村卫生室社区卫生服务站社区卫生服务站基本公共卫生服务对居民有什么好处1 1、提高居民健康、提高居民健康意识，树立意识，树立自我健康管理自我健康管理理念理念。2 2、提高、提高居民健康居民健康素质，重点素质，重点关注特殊人群关注特殊人群健康健康。3 3、发现饮食结构等生活中威胁健康因素、发现饮食结构等生活中威胁健康因素，积极积极改变改变不良生活方式不良生活方式。4 4、预防和控制传染病及慢性病的发生和流、预防和控制传染病及慢性病的发生和流行行。1、城乡居民健康档案管理2、健康教育3、预防接种4、06岁儿童健康管理5、孕产妇健康管理6、老年人健康管理7、结核病患者健康管理8、慢性病患者健康管理（高血压、糖尿病）9、重性精神疾病患者管理10、传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务11、中医药健康管理12、卫生监督协管服务十二项基本公共卫生服务项目内容 十二项基本公共卫生服务项目内容十二项基本公共卫生服务项目内容 第一类：面向全体居民的服务第一类：面向全体居民的服务建立居民健康档案建立居民健康档案健康教育健康教育第二类：疾病预防控制服务第二类：疾病预防控制服务预防接种预防接种高血压、糖尿病等慢性病管理高血压、糖尿病等慢性病管理结核病患者健康管理结核病患者健康管理服务服务重性精神疾病管理重性精神疾病管理第三类：重点人群健康管理第三类：重点人群健康管理儿童保健儿童保健孕产妇保健孕产妇保健老年人保健老年人保健（一）建立居民健康档案（一）建立居民健康档案为谁建？为谁建？重点人群、接受服务的人群、逐步扩展到全人群重点人群、接受服务的人群、逐步扩展到全人群怎么建？怎么建？门诊、入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式门诊、入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式在自愿的基础上在自愿的基础上内容是什么？内容是什么？个人基本信息个人基本信息主要健康问题（健康体检）主要健康问题（健康体检）重点人群（儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者）管理记录重点人群（儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者）管理记录其他医疗卫生服务记录（患者就医时的有关接诊、转诊、会诊与其他医疗卫生服务记录（患者就医时的有关接诊、转诊、会诊与住院等医疗卫生服务记录）住院等医疗卫生服务记录）（一）建立居民健康档案健康体检内容：1、体温、脉率、血压、身高、体重、腰围等检查2、口腔、视力、听力、运动功能等粗测判断3、皮肤、心脏、肺、腹部等一般体格检查（二）健康教育（二）健康教育（一）中国公民健康素养基本知识与技能（试行）（二）重点人群健康教育。（三）开展健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。（四）开展高血压、糖尿病、冠心病、结核病等重点 疾病健康教育。（五）开展公共卫生问题健康教育。一、服务对象一、服务对象辖区内06岁儿童和其他重点人群（三）预防接种（三）预防接种二、服务内容：二、服务内容：1、及时为辖区内所有居住满3个月的06岁儿童建立预防接种证和预防接种卡2、根据国家免疫规划疫苗免疫程序，对适龄儿童进行常规接种。开展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗强化免疫、查漏补种和应急接种工作。通知。采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、口头、广播通知等适宜方式，通知儿童监护人，告知口头、广播通知等适宜方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。（三）预防接种（三）预防接种（三）预防接种怎样建立预防接种证？预防接种证有什么用？新生儿出生后一个月内，家长尽早携带新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡，以及出生医学证明等材料，到居住地的乡镇卫生院或社区卫生服务中心申请领取接种证和建立儿童预防接种档案。接种证是个人规范接受免疫接种的记录和凭证。当儿童的基础免疫与加强免疫全部完成后，家长要长期保管好接种证，以备孩子入托、入学、入伍或将来出入境的查验，千万不要丢失。一、服务对象一、服务对象:社区常住居民中，无论户籍或非户籍，社区常住居民中，无论户籍或非户籍，年龄在年龄在35岁以上（包括岁以上（包括35岁）的原发性高岁）的原发性高血压患者。血压患者。（四四）高血压患者管理服务高血压患者管理服务二、服务内容二、服务内容:1、对对3535岁以上居民每年首诊测血压，对血压异常者应登岁以上居民每年首诊测血压，对血压异常者应登记造册并实施干预。记造册并实施干预。2、每年至少随访每年至少随访4 4次，次，询问病情、进行血压测量等检查询问病情、进行血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导 。有有转诊指征及时转诊。转诊指征及时转诊。3、告知患者告知患者每年至少进行每年至少进行1 1次全面健康检查次全面健康检查。包括血压、包括血压、体重、随机血糖（指血），一般体格检查和视力、听力、体重、随机血糖（指血），一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查活动能力的一般检查 。及时更新患者健康档案。及时更新患者健康档案。（四）高血压患者管理服务（五）结核病患者健康管理服务一、服务对象一、服务对象:社区常住居民中，无论户籍或非户籍，社区常住居民中，无论户籍或非户籍，确诊的肺结核患者确诊的肺结核患者（五）结核病患者健康管理服务二、服务内容二、服务内容:1、与患者确定服药地点和服务时间，提醒患者按时取药和复诊2、对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育，指导做好防护工作，防止传染3、告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊一、服务对象：一、服务对象：社区常住居民中，无论户籍或非户社区常住居民中，无论户籍或非户籍，籍，35岁及以上（包括岁及以上（包括35岁）岁）2型糖尿病型糖尿病患者。患者。二、服二、服务务内容：内容：1、随访：询问病情、进行空腹血糖和血压随访：询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导。心理等健康指导。2、每年至少进行每年至少进行1 1次全面健康检查次全面健康检查。包包括括血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。般检查。（六）2型糖尿病患者管理服务 为什么？提高患者对治疗的依从性，减少病情提高患者对治疗的依从性，减少病情复发，减少肇事肇祸，促进患者的社会康复发，减少肇事肇祸，促进患者的社会康复，降低精神疾病造成的家庭和社会负担，复，降低精神疾病造成的家庭和社会负担，促进社会和谐促进社会和谐（七七）重性精神疾病患者）重性精神疾病患者健康健康管理管理服务一、服务一、服务对象对象:辖区内诊断明确、在家居住的重性精神重性精神疾病疾病患者。重性精神疾病：重性精神疾病：指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。包括：包括：精神分裂症精神分裂症、分裂分裂情感性情感性精神障碍精神障碍、偏执性精神偏执性精神病病、双相障碍双相障碍等。（七七）重性精神疾病患者管理）重性精神疾病患者管理服务二、服务内容二、服务内容：1、建立健康档案建立健康档案：除个人基本信息个人基本信息外，还需填写重性精神疾病患者个人信息补充表，内容包括：患者的监护人姓名、监护人电话、患者的监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等。2、随访：、随访：提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。3.健康检查：健康检查：每年至少进行1次健康检查次健康检查：包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。（七七）重性精神疾病患者管理）重性精神疾病患者管理服务 早发现、早诊断、早治疗，坚持规早发现、早诊断、早治疗，坚持规律全病程治疗有利于重性精神疾病康复律全病程治疗有利于重性精神疾病康复 怎样发现？怎样发现？异于常人的表现 哭笑无常、胡言乱语、无故吵闹、伤哭笑无常、胡言乱语、无故吵闹、伤人毁物、人毁物、情绪低落、衣衫不整、举止怪异、到情绪低落、衣衫不整、举止怪异、到处乱跑处乱跑 东躲西藏、疑心被害、表情淡漠、行东躲西藏、疑心被害、表情淡漠、行动迟缓动迟缓 （七七）重性精神疾病患者）重性精神疾病患者健康健康管理管理服务（八）儿童保健服务一、服务对象：一、服务对象：0-720-72个个月（月（0-60-6岁）岁）儿童儿童 好处好处 0-6 0-6岁儿童生长发育的重要岁儿童生长发育的重要时期，医生时期，医生根据儿童不同时期的生长发育特点，开展根据儿童不同时期的生长发育特点，开展儿童保健系列服务，可以保障和促进儿童儿童保健系列服务，可以保障和促进儿童身心健康发育，减少疾病的发生。同时，身心健康发育，减少疾病的发生。同时，通过对儿童健康监测和重点疾病的筛查，通过对儿童健康监测和重点疾病的筛查，还可以对儿童的出生缺陷，做到早发现、还可以对儿童的出生缺陷，做到早发现、早诊断、早治疗，预防和控制残疾的发生早诊断、早治疗，预防和控制残疾的发生和发展，从而提高生命质量。和发展，从而提高生命质量。二二、服务内容、服务内容:免费免费提供儿童保健提供儿童保健服务服务 1、建立建立健康档案健康档案儿童保健手册儿童保健手册。2、新生儿、新生儿访访视（初访、满月访）视（初访、满月访）。由医务人员到新生由医务人员到新生儿家中访视，将检查、指导结果记录在儿家中访视，将检查、指导结果记录在孕产妇保健手册孕产妇保健手册新生儿访视栏中新生儿访视栏中。3、实施、实施体弱儿专案体弱儿专案管理。管理。进行合理评估和健康指导，必进行合理评估和健康指导，必要时向上级医疗机构转诊要时向上级医疗机构转诊。4、预防接种、预防接种禁忌症禁忌症评估，评估，进行进行体重、身长测量体重、身长测量，并将结，并将结果记录在果记录在生长发育监测图生长发育监测图上。上。（八八）儿童保健）儿童保健服务服务新生儿家庭访视内容：1、观察和询问儿童出生及疫苗接种的情况2、了解新生儿出院后的喂养、睡眠、大小便、黄疸、脐部等情况3、为新生儿测量体温，记录出生时的体重、身长、进行体格检查4、建立0-6岁儿童保健手册5、对家长进行母乳喂养、新生儿护理和常见疾病预防的指导6、如果发现新生儿未接种卡介苗和第一针乙肝疫苗，提醒家长尽快补种7、提醒家长做新生儿疾病筛查（八八）儿童保健）儿童保健服务服务新生儿满月健康管理内容：新生儿满28天以后，家长或监护人带着新生儿到乡镇卫生院或社区卫生服务中心进行满月随访。1、询问新生儿1个月来的喂养、发育和疾病等情况2、对满月婴儿进行体重、身长的测量和体格检查，评价新生儿的发育3、给新生儿注射第2针乙肝疫苗4、做健康指导（八八）儿童保健）儿童保健服务服务婴幼儿健康管理内容：婴幼儿在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，需要到乡镇卫生院或社区卫生服务中心，接受共8次健康管理服务。1、询问上次至本次随访之间的婴幼儿喂养、患病等情况2、进行体格检查，做生长发育和心理行为发育评估3、进行母乳喂养、辅食添加、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导4、在婴幼儿6-8、18、30月龄时分别进行1次血常规检查5、在6、12、24、36月龄时分别进行1次听力筛查6、在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症，如无禁忌症，在体检结束后接受疫苗接种（八八）儿童保健）儿童保健服务服务学龄前儿童（4-6岁）健康管理内容：1、询问上次至本次随访之间的饮食、患病等情况2、进行体格检查，对生长发育和心理行为发育评估，做血常规检查和视力筛查3、进行合理膳食、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导4、在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症，如无禁忌症，在体检结束后接受疫苗接种（八八）儿童保健）儿童保健服务服务一、服务对象一、服务对象 妇女怀孕后，从产前、孕期全程到产后妇女怀孕后，从产前、孕期全程到产后42天都可天都可享受到健康管理服务。享受到健康管理服务。二、服务内容二、服务内容 1、孕早期、孕中期、孕晚期健康管理、孕早期、孕中期、孕晚期健康管理 2、产后访视、产后访视 3、产后、产后42天健康检查天健康检查（九九）孕产妇）孕产妇健康管理服务孕早期健康管理：孕早期健康管理：怀孕怀孕12周以内，需要到孕妇居住地的乡镇卫生院或社区卫生服务周以内，需要到孕妇居住地的乡镇卫生院或社区卫生服务中心建立中心建立孕产妇保健手册孕产妇保健手册1、医生为孕妇进行健康状况评估、询问既往史、家族史、个人史，还要、医生为孕妇进行健康状况评估、询问既往史、家族史、个人史，还要进行体检和妇科检查，做血和尿常规、血型、肝、肾功能等化验进行体检和妇科检查，做血和尿常规、血型、肝、肾功能等化验2、开展个人卫生、心理和营养保健的指导，特别强调避免导致胎儿畸形、开展个人卫生、心理和营养保健的指导，特别强调避免导致胎儿畸形的因素和疾病对胚胎的不良影响，进行产前筛查和诊断的宣传告知的因素和疾病对胚胎的不良影响，进行产前筛查和诊断的宣传告知3、根据检查的结果，填写第一次的产前随访记录表。如果发现孕妇有妊、根据检查的结果，填写第一次的产前随访记录表。如果发现孕妇有妊娠问题或严重的并发症，医生会及时将其转到上级医疗卫生机构诊治。娠问题或严重的并发症，医生会及时将其转到上级医疗卫生机构诊治。（九九）孕产妇）孕产妇健康管理服务孕中期健康管理：孕中期健康管理：在怀孕在怀孕16-20周、周、21-24周，医生做周，医生做2次随访。次随访。1、对孕妇健康和胎儿的生长发育情况进行评估和指导，医生通过、对孕妇健康和胎儿的生长发育情况进行评估和指导，医生通过询问、观察、体检、妇科检查、化验等对孕妇和胎儿进行评估，询问、观察、体检、妇科检查、化验等对孕妇和胎儿进行评估，识别是否为高危孕妇识别是否为高危孕妇2、对未发现异常的孕妇进行相应的指导和出生缺陷的健康教育、对未发现异常的孕妇进行相应的指导和出生缺陷的健康教育3、对发现异常或有高危征象的孕妇，立即将其转到上级医疗卫生、对发现异常或有高危征象的孕妇，立即将其转到上级医疗卫生机构诊治。机构诊治。（九九）孕产妇）孕产妇健康管理服务孕晚期健康管理：孕晚期健康管理：1、在怀孕、在怀孕28-36周、周、37-40周去有助产资质的医疗卫生机构各进行周去有助产资质的医疗卫生机构各进行一次检查一次检查2、医生对孕产妇开展自我监护方法、促进自然分娩、母乳喂养、医生对孕产妇开展自我监护方法、促进自然分娩、母乳喂养、孕期并发症防治的指导孕期并发症防治的指导3、高危孕妇应根据其就诊的医疗卫生机构的建议，增加到医院随、高危孕妇应根据其就诊的医疗卫生机构的建议，增加到医院随访的次数，发现问题及时转诊访的次数，发现问题及时转诊（九九）孕产妇）孕产妇健康管理服务产后访视：产后访视：产后访视是指基层医生在产妇分娩后产后访视是指基层医生在产妇分娩后3-7天内，到产妇家中进行的第天内，到产妇家中进行的第一次产后家庭访视，医生为产妇和新生儿进行查体、健康咨询和指导一次产后家庭访视，医生为产妇和新生儿进行查体、健康咨询和指导 1、医生通过询问、观察、检查，了解产妇乳房、子宫、恶露、会阴或腹、医生通过询问、观察、检查，了解产妇乳房、子宫、恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况部伤口恢复等情况2、对产妇的产褥期保健进行指导，对出现的母乳喂养困难、产后便秘等、对产妇的产褥期保健进行指导，对出现的母乳喂养困难、产后便秘等问题进行处理问题进行处理3、发现产褥感染、产后出血、子宫恢复不佳、产后抑郁等问题，及时转、发现产褥感染、产后出血、子宫恢复不佳、产后抑郁等问题，及时转到上级医疗机构进行诊治到上级医疗机构进行诊治4、医生通过询问、观察、检查，了解新生儿的基本情况，指导母亲正确、医生通过询问、观察、检查，了解新生儿的基本情况，指导母亲正确护理婴儿护理婴儿（九九）孕产妇）孕产妇健康管理服务产后产后42天健康检查：天健康检查：1、产后、产后42天的产妇到所居住的乡镇卫生院或社区卫生服务天的产妇到所居住的乡镇卫生院或社区卫生服务中心进行产后健康检查。如果生产时曾出现异常的产妇就中心进行产后健康检查。如果生产时曾出现异常的产妇就到原来分娩的医疗卫生机构检查到原来分娩的医疗卫生机构检查2、通过询问、观察、体检和妇科检查，对产妇恢复情况进行、通过询问、观察、体检和妇科检查，对产妇恢复情况进行评估评估3、对产妇进行性保健、避孕、预防生殖道感染、纯母乳喂养、对产妇进行性保健、避孕、预防生殖道感染、纯母乳喂养6个月、婴幼儿营养等方面的指导个月、婴幼儿营养等方面的指导（九九）孕产妇）孕产妇健康管理服务一、服务对象一、服务对象 凡是在社区居住半年以上的凡是在社区居住半年以上的65岁以上（包括岁以上（包括65岁）老岁）老年人，无论户籍和非户籍人口，都能在居住地的乡镇卫生年人，无论户籍和非户籍人口，都能在居住地的乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务中心（站）享受到老年人健院、村卫生室或社区卫生服务中心（站）享受到老年人健康管理服务。康管理服务。（十十）老年）老年人健康管理服务人健康管理服务二、服务内容二、服务内容1、生活方式和健康状况评估。通过询问，了解老年人基本健康状况、生、生活方式和健康状况评估。通过询问，了解老年人基本健康状况、生活自理能力与吸烟、饮酒、饮食、体育锻炼等生活方式，以及既往所活自理能力与吸烟、饮酒、饮食、体育锻炼等生活方式，以及既往所患疾病，目前慢性疾病常见症状与治疗情况等患疾病，目前慢性疾病常见症状与治疗情况等2、每年进行每年进行1次较全面的健康体检，次较全面的健康体检，包括一般体格检查与辅助检查包括一般体格检查与辅助检查3、告知本人或其家属健康体检结果并进行针对性的健康指导，将发现的、告知本人或其家属健康体检结果并进行针对性的健康指导，将发现的确诊原发性高血压和确诊原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理理4、告知下次体检时间、告知下次体检时间（十十）老年）老年人健康管理服务人健康管理服务健康饮食健康饮食1 1、平衡膳食、平衡膳食食物多样、谷类为主；食物多样、谷类为主；多吃蔬菜、水果和薯类；多吃蔬菜、水果和薯类；常吃奶类、豆类或其制品；常吃奶类、豆类或其制品；经常吃鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油；经常吃鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油；饮食与体力活动要平衡，适宜体重；饮食与体力活动要平衡，适宜体重；吃清淡少盐的膳食；吃清淡少盐的膳食；饮酒应限量；饮酒应限量；吃清洁卫生、不变质的食物。吃清洁卫生、不变质的食物。2、保健或有害食品保健或有害食品 玉米、荞麦、薯类、燕麦（防止糖尿病）、玉米、荞麦、薯类、燕麦（防止糖尿病）、小米、豆类小米、豆类 松花蛋不宜食用，含有铅；臭豆腐不能常吃；松花蛋不宜食用，含有铅；臭豆腐不能常吃；味精不能多用，最好不要用；一天吃蛋不超过味精不能多用，最好不要用；一天吃蛋不超过一个；猪肝，胆固醇一个；猪肝，胆固醇过高，过高，不宜不宜多吃；烤羊肉串、多吃；烤羊肉串、腌腌菜菜，致癌；油条，有害，致癌；油条，有害肾肾脏脏、脑细胞。、脑细胞。适度运动适度运动1、注意几点、注意几点l运动强度运动强度-从轻度活动开始从轻度活动开始 l运动类型运动类型-灵活多样、注重康乐灵活多样、注重康乐 l清晨锻炼清晨锻炼-运动量应小一些运动量应小一些 l维持维持锻炼效果锻炼效果-有赖于长期坚持有赖于长期坚持，形成规律，形成规律2 2、适合老年人的锻炼项目、适合老年人的锻炼项目 (1)(1)散步散步 陶冶情志、和缓轻松、祛病延年陶冶情志、和缓轻松、祛病延年 (2)(2)慢跑慢跑 锻炼心肺、增加各系统器官的协调性、降锻炼心肺、增加各系统器官的协调性、降 低体重、改善脂肪代谢低体重、改善脂肪代谢(3)(3)太极拳太极拳 非常适合于老年人的一种锻炼项目非常适合于老年人的一种锻炼项目 (4)(4)球类运动球类运动 健身球、乒乓球、羽毛球、网球、台球、健身球、乒乓球、羽毛球、网球、台球、门球和高尔夫球门球和高尔夫球 (5)(5)跳舞跳舞 精神愉快，心旷神怡精神愉快，心旷神怡 谢谢大家再见n有专人负责，专册登记孕产妇基本情况。有专人负责，专册登记孕产妇基本情况。n开展围产期保健工作，至少进行开展围产期保健工作，至少进行5 5次孕期检查（孕次孕期检查（孕12w12w之前，之前，孕孕1620w1620w，孕，孕2124w,2124w,孕孕2536w2536w，孕，孕3740w3740w），免费提供），免费提供孕期保健、咨询、指导服务。对有异常或出现危急征象的孕期保健、咨询、指导服务。对有异常或出现危急征象的孕妇，要指导转诊，及时随访了解落实诊治情况。孕妇，要指导转诊，及时随访了解落实诊治情况。n对辖区产妇进行至少对辖区产妇进行至少2 2次产后访视（产后次产后访视（产后37d37d，产后，产后42d42d），），对母乳喂养、产后常见问题等进行指导。对母乳喂养、产后常见问题等进行指导。（九九）孕产妇保健）孕产妇保健服务服务n掌握辖区掌握辖区6565岁以上人口数量及分布，并进行登记管理。岁以上人口数量及分布，并进行登记管理。n每年为每年为6565岁及以上老年人进行岁及以上老年人进行1 1次健康管理，包括影响健次健康管理，包括影响健康的危险因素咨询指导和干预、体格检查、检查康的危险因素咨询指导和干预、体格检查、检查1 1次空腹次空腹血糖等。血糖等。n对发现的慢性病患者纳入慢病患者健康管理，对高危人群对发现的慢性病患者纳入慢病患者健康管理，对高危人群要进行有针对性的健康教育，告知要定期随访。要进行有针对性的健康教育，告知要定期随访。（十十）老年）老年人健康管理服务人健康管理服务