休克-过敏性休克PPT课件.ppt

休休 克克1.一、概念一、概念二、休克的病因及分二、休克的病因及分类三、休克的分期及三、休克的分期及发病机制病机制四、休克的四、休克的诊断断五、休克的治五、休克的治疗六、六、过敏性休克敏性休克 休休 克克一、概念一、概念 概念概念：休克休克是机体在受到各种是机体在受到各种强烈致病烈致病因素作用后，出因素作用后，出现的以的以微循微循环障碍、重要障碍、重要器官灌流器官灌流严重不足和重不足和细胞功能障碍胞功能障碍为主要主要特征的全身性危重特征的全身性危重病理病理过程程。典型典型临床表床表现：面色：面色苍白、四肢湿冷、白、四肢湿冷、血血压下降、脉搏下降、脉搏细速、尿量减少、呼吸急速、尿量减少、呼吸急促、神志淡漠甚至昏迷等。促、神志淡漠甚至昏迷等。血容量血容量 心心泵功能障碍功能障碍血管容量血管容量 有有效效循循环血血量量病理生理机制 始动环节4.1 1、按休克、按休克发生始生始动环节分分类低血容量性休克低血容量性休克血管源性休克血管源性休克低心低心输出量性休克出量性休克失血性休克失血性休克失液性休克失液性休克创伤性休克性休克心源性休克心源性休克=神神经源性休克源性休克过敏性休克敏性休克感染性休克感染性休克有有效效循循环血血量量减减少少5.（二）病因和分（二）病因和分类1、病因学分、病因学分类（1）失血性休克）失血性休克急性大出血（急性大出血（妇科、消化科、消化 道、外道、外伤）出血量如大于）出血量如大于总血量血量20%以上，以上，即可出即可出现休克，休克，45%，休克，休克死亡死亡 大量体液大量体液丢失失泻、吐、大汗等泻、吐、大汗等（2）创伤性休克性休克各种各种严重重创伤、骨折、骨折、挤 压伤、大手、大手术等等（失血和（失血和强烈刺激）烈刺激）（3）烧伤性休克性休克大面大面积严重重烧伤，大量，大量 血血浆渗出、渗出、丢失，（失，（48h 内内发生均属）生均属）可因可因疼痛、低容量、感染疼痛、低容量、感染等因素。等因素。（4）心源性休克）心源性休克急性心肌炎、心肌梗塞、急性心肌炎、心肌梗塞、严重心律失常，心重心律失常，心脏压塞、肺栓塞等心塞、肺栓塞等心输 出量急出量急剧下降，下降，组织灌流不足灌流不足（5）感染性休克）感染性休克细菌、病毒等，大以菌、病毒等，大以 G-菌菌 引起引起较多多(痢、流痢、流脑、胆道感染、胆道感染)阳性菌多阳性菌多见 肺炎双球菌肺炎双球菌（6）过敏性休克敏性休克青霉素、血清、疫苗等青霉素、血清、疫苗等过敏敏（7）神）神经源性休克源性休克剧烈疼痛，高位脊髓麻痹烈疼痛，高位脊髓麻痹三、休克的分期及三、休克的分期及发病机制病机制一、一、休克早休克早期期(微循微循环缺血缺血性性缺氧期缺氧期）二、二、休克中期休克中期(微循微循环瘀血性缺氧期瘀血性缺氧期)三、三、休克晚期休克晚期(微循微循环衰竭期衰竭期)休克分期休克分期9.微循微循环结构模式构模式图10.三、休克的分期及三、休克的分期及发病机制病机制（一）休克早期（一）休克早期缺血性缺氧期缺血性缺氧期机体机体处于代于代偿动员阶段，不同原因休段，不同原因休克，机体反克，机体反应基本一致基本一致1、机制：、机制：失血性失血性血血压下降下降创伤性性疼痛疼痛感染性感染性内毒素内毒素拟交感作用心交感作用心源性源性心心输出量下降出量下降交感交感肾上腺上腺髓髓质+儿茶儿茶酚胺增加酚胺增加交感神交感神经兴奋 血管收血管收缩儿茶酚胺大量入血儿茶酚胺大量入血 微循微循环血流血流缓慢慢 微循微循环灌流下降灌流下降 血流血流变学：少灌少流，灌少于流，学：少灌少流，灌少于流，组织缺血缺血*其他体液因子其他体液因子“II”、TXA2、ET、MDF、LTS等等血管收血管收缩 （一）休克早期（一）休克早期缺血性缺氧期缺血性缺氧期缺血性缺氧期微循缺血性缺氧期微循环变化模式化模式图13.休克早期（微循休克早期（微循环缺血性缺氧期）缺血性缺氧期）失血失血 失液失液 烧伤创伤 过敏敏 感染感染有效循有效循环血量减少血量减少心肌梗死心肌梗死 心律失常等心律失常等皮肤、骨骼肌、腹腔内皮肤、骨骼肌、腹腔内脏 微血管的微血管的受体受体动-静脉短路静脉短路 受体受体冠状冠状动脉脉 受体受体交感交感-肾上腺髓上腺髓质系系统强烈烈兴奋儿茶酚胺儿茶酚胺释放放血管床容血管床容血管床容血管床容积积 心心心心输输出量出量出量出量 血容量血容量血容量血容量 微循微循环缺血缺氧缺血缺氧冠状冠状冠状冠状动动脉脉脉脉扩张扩张动-静脉短路开放静脉短路开放微血管微血管微血管微血管显显著收著收著收著收缩缩发生生机机制制14.交感交感-肾上腺髓上腺髓质系系统兴奋儿茶酚胺儿茶酚胺 四肢湿冷四肢湿冷腹腔内腹腔内脏、皮、皮肤小血管收肤小血管收缩皮肤缺血皮肤缺血汗腺汗腺分泌分泌中枢神中枢神经系系统兴奋外周阻力外周阻力BPBP正常正常脉搏脉搏细速速脉脉压差差肾缺血缺血尿量减少尿量减少 面色面色苍白白烦躁躁不安不安心肌收心肌收缩力力心率心率微循微循环缺血性缺氧期病理缺血性缺氧期病理变化机制化机制15.轻度度烦燥燥、四四肢肢厥厥冷冷、脉脉搏搏细速速、心心动过速速、尿尿量量减减少少，血血压可可降降可可不不降降（血（血压不是主要指不是主要指标）抢救及救及时可可转危危为安安 3、临床表床表现：二二 淤血性缺氧期微循淤血性缺氧期微循环变化模式化模式图17.（二）休克期（二）休克期淤血性缺氧期淤血性缺氧期 1、机制：、机制：（1）持）持续缺血、缺缺血、缺O2酸性代酸性代谢产物增物增 加，乳酸堆加，乳酸堆积，微，微动脉脉对酸性酸性产物耐物耐 受性差，微静脉耐受性受性差，微静脉耐受性较强，微微动脉脉 扩张，微静脉仍收，微静脉仍收缩 灌灌 流，血淤流，血淤积在在“真毛管网真毛管网”中中 回心血量下降回心血量下降 （2）灌灌 流流 “毛毛细血血管管”流流体体静静压增增高高，液液体外渗体外渗 （3）缺）缺O2肥大肥大细胞胞释放放组胺胺血管通透性增加血管通透性增加ATP分解，腺苷增加（分解，腺苷增加（扩管）管）激激肽类增加增加 其他炎性介其他炎性介质（二）休克期（二）休克期淤血性缺氧期淤血性缺氧期 （4）内毒素增加）内毒素增加（肠粘膜吸收）粘膜吸收）作用于中性粒作用于中性粒释放放扩管管多多肽类物物质激活激激活激肽释放放酶原原激激肽增加增加扩血血 管、管、通透性增加通透性增加 补体体C3a、C5a增加增加肥大肥大细胞胞组胺胺 C3b激激肽系系统激激肽增加增加（二）休克期（二）休克期淤血性缺氧期淤血性缺氧期 微循微循环缺血缺氧缺血缺氧乳酸乳酸乳酸乳酸 前阻力血管前阻力血管扩张微循微循环血液灌注血液灌注 流出流出微循微循微循微循环环淤血缺氧淤血缺氧淤血缺氧淤血缺氧 1.1.机制机制肥大肥大细胞胞 组胺胺腺苷腺苷激激肽 激激肽S S 凝血凝血S S 休克中期（微循休克中期（微循环瘀血性缺氧期）瘀血性缺氧期）21.2 2、休克期机体失代、休克期机体失代偿 *上述上述变化可使化可使WBC贴壁，粘于血毛壁，粘于血毛细管管毛毛细血管后阻力血管后阻力血血浆外渗，血液外渗，血液浓缩血粘度血粘度 血小板聚集，血小板聚集，红细胞聚集胞聚集 血凝固性血凝固性炎性介炎性介质（组胺、激胺、激肽、PG等）等）“通透性通透性”血血浆外渗外渗,血液血液浓缩血流血流缓慢慢 心心输量量 ，BP交感交感 血灌血灌 （恶性循性循环）2.2.微循微循环淤血缺氧期的主要表淤血缺氧期的主要表现及机制及机制前阻力血管前阻力血管 扩张微循微循环淤血淤血 缺氧缺氧外周阻力外周阻力回心血量回心血量血血压下降下降肾血流量血流量神志淡漠昏迷神志淡漠昏迷脑缺血缺血皮肤皮肤发绀、花斑、花斑皮肤淤血皮肤淤血少尿无尿少尿无尿心心输出量出量心舒心舒缩功能障碍功能障碍23.3、临 床床：BP进 行行 性性 下下 降降，（如如 30305 5、收、收缩压90mmHg90mmHg休休 克克诊 断断标 准准五五 休克的休克的诊断断以上以上满足足1、和、和2、3、4中的一中的一项及及5、6、7中中的两的两项35.卧床，卧床，头低位。开放气道并保持通低位。开放气道并保持通畅，必要，必要时气管插管气管插管建立大静脉通道、建立大静脉通道、紧急配血急配血备血血 两路两路 大流量吸氧，保持血氧大流量吸氧，保持血氧饱 和度和度95%以上以上 46L 监护心心电、血血压、脉脉搏搏和和呼呼吸吸 留留置置导尿尿记每每小小时出出入入量量（特（特别是尿量）是尿量）镇静：地西泮静：地西泮510mg或或劳拉西泮拉西泮12mg肌肉注射或静脉注射肌肉注射或静脉注射 一支一支10mg 2ml 如果有明如果有明显的体表出血尽早外科止血，以直接的体表出血尽早外科止血，以直接压迫迫为主主 六、休克治六、休克治疗原原则 一般一般处置置总结：体位：体位 留留针 吸氧吸氧 监测 导尿尿 镇静静 止血止血 初步容量复苏（血流动力学不稳定者），双通路输液：快速输液15002000ml等渗晶体液（如林格液或生理盐水）及胶体液（低分子右旋糖酐或羟基淀粉）100200ml/510min 低分子右旋糖酐需作皮试可先不用而林格液也有一定的副作用不考虑 经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压药：收缩压70100mmHg 多巴胺0.10.5mg/min静脉滴注 收缩压 20cmH2O或或PAWP 15mmHg者者 在在 纠正正心心律律失失常常、缺缺O2、酸酸中中毒毒、电介介质紊紊乱乱后后，休休克克仍未改善仍未改善时应用用)多巴胺多巴胺（兴奋心心受体）受体）低低浓度度时冠状、冠状、脑、肾血管血管扩张.高高浓度度受体受体缩血管效血管效应 酚妥拉明酚妥拉明（-阻断阻断剂）（有用阿托品，山莨菪碱（有用阿托品，山莨菪碱 654-2 可可休克死亡率）休克死亡率）（3）改善心）改善心泵功能功能 洋地黄洋地黄制制剂及及胰高血糖素胰高血糖素（一一般般对CVP 20cmH2O或或PAWP 15mmHg者者 在在 纠正正心心律律失失常常、缺缺O2、酸酸中中毒毒、电介介质紊紊乱乱后后，休休克克仍未改善仍未改善时应用用)3 3、纠正酸碱平衡紊乱正酸碱平衡紊乱4 4、改善、改善细胞功能胞功能ATP制制剂糖糖皮皮质激激素素应用用，可可稳定定细胞胞膜膜、溶溶酶体体膜膜，抗抗炎炎、抗抗过敏敏。引引起起电介介质紊紊乱乱，感感染染扩散散，一一 般般疗程要短程要短【病因】作为过敏原引起本病的抗原性物质有：异种蛋白、多糖类、药物【病理】因本病而猝死的主要病理表现有：急性肺瘀血与过度充气、喉头水肿、内脏充血、肺间质水肿与出血。猝然猝然发生：生：约半数患者在接受病因抗原（例如青霉素注射）5分钟内发生症状，仅10患者症状起于半小时以后，极少数患者在连续用药的过程中出现本症。有休克表有休克表现：血压急剧下降到80/50mmHg以下，病人出现意识障碍，轻则模糊，重则昏迷。一、病因与病理过敏性休克敏性休克43.过敏性休克敏性休克临床表床表现过敏相关的症状：在休克出现之前或同时出现。1、皮肤粘膜表现：过敏性休克最早且最常出现的征兆，包括皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的荨麻疹或血管神经性水肿；还可出现喷嚏、清涕、声哑、甚而影响呼吸。2、呼吸道梗阻症状：是本症最多见的表现，也是最主要的死因。患者出现喉头阻塞感、胸闷、气急、喘鸣、紫绀、以致严重时因窒息而死亡。3、循环衰竭表现：病人先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱；然后发展为肢冷、发绀、血压迅速下降、脉搏消失，乃至测不到血压，最终导致心跳停止。44.4、意识方面的改变：先出现恐惧感、烦躁不安头晕；随着脑缺氧和脑水肿加剧，可发生意识不清或完全丧失；还可以发生抽搐、肢体强直。5、其它症状：比较常见的有刺激性咳嗽、连续打喷嚏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，最后可出现大小便失禁。45.可疑过敏者接触史+突发过敏的相关症状（皮疹、瘙痒、鼻塞、流涕、眼痛、恶心、腹痛、腹泻等）；严重者呼吸困难、休克、神志异常过敏性休克敏性休克抢救流程救流程紧急急评估估有无气道阻塞有无气道阻塞有有无无呼呼吸吸，呼呼吸吸的的频率率和和程度程度有无脉搏，循有无脉搏，循环是否充分是否充分神志是否清楚神志是否清楚清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰气管切开或插管心肺复苏 建立静脉通道：快速输入14L等渗液体（如生理盐水 去除可疑过敏原 高浓度吸氧，保持血氧饱和度95%以上仅有皮疹或有皮疹或荨麻疹表麻疹表现有休克表有休克表现、气道梗阻、气道梗阻留院观察24小时口服药抗过敏治疗 H1受体阻滞剂 H2受体阻滞剂 糖皮质激素等药物治物治疗 肾上腺素：首次0.30.5mg肌肉注射或者皮下注射，可每1520分钟重复给药。心跳呼吸停止或者严重者大剂量给予，13mg静脉推注或肌肉注射，无效3分钟后35mg。仍无效410g/min静脉滴注 糖皮质激素：早期应用，甲泼尼龙琥珀酸钠80mg或地塞米松10mg静脉推注，然后注射滴注维持 抗组胺H1受体药物：苯海拉明2550mg，静脉或肌肉注射用用药：肾上腺素上腺素计量量1ml:1mg 1ml:1mg 抽取抽取0.3-0.5ml im0.3-0.5ml im地塞米松地塞米松 1ml:5mg 21ml:5mg 2支支 iviv或或氢化可的松化可的松200mg 2200mg 2支支苯海拉明苯海拉明 评估通气是否充足进行性声音嘶哑、喘鸣、口咽肿胀者推荐早期气管插管出现喘鸣音加重、发声困难或失声、喉头水肿、面部及颈部肿胀和低氧血症等气道梗阻表现患者：加强气道保护、吸入沙丁胺醇，必要时建立人工气道评估血压是否稳定低血压者，需快速输入15002000ml等渗晶体液（如生理盐水）血管活性药物（如多巴胺）0.10.5mg/min静脉滴注纠正酸中毒（如5%碳酸氢钠100250ml静脉滴注）1 1、药物物过敏第一个敏第一个处理？理？2 2、首先、首先输注哪一瓶液体？（休克注哪一瓶液体？（休克补液原液原则）5%5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液500ml500ml 5%5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液250ml250ml 生理生理盐水水500ml500ml 低分子右旋糖低分子右旋糖酐500ml500ml 复方复方氯化化钠注射液注射液500ml500ml 过敏性休克敏性休克救治救治56.过敏性休克敏性休克救治救治 补液基本原液基本原则 先先盐后糖后糖 先晶后胶先晶后胶 先先浓后淡后淡 先快后慢先快后慢 见尿尿补钾 见惊惊给钙一位：平卧体位二素：肾上腺素半支糖皮质激素（甲强龙、氢考、地米）一支一汤：补液（生理盐水、平衡液；胶体）57.（一）（一）立即去除病因：立即去除病因：停止接触可疑的停止接触可疑的过敏敏原或致敏原或致敏药物物 （二）立即（二）立即给予予肾上腺素：上腺素：0.50.51mg1mg（半支半支-一支一支），肌注或者皮下注射，必要），肌注或者皮下注射，必要时作静脉作静脉注射（注射（稀稀释1010倍倍）。）。（三）抗炎：甲（三）抗炎：甲强龙404080mg,80mg,一支一支-两支两支静静脉注射。脉注射。整理：整理：过敏性休克敏性休克救治救治58.（四）抗（四）抗过敏：非那根（异丙敏：非那根（异丙嗪）25mg25mg一支一支 2h2h重复最大重复最大4 4支支、苯海拉明肌肉注射、苯海拉明肌肉注射20mg20mg一支一支一天一天2 2次次，葡萄糖酸，葡萄糖酸钙一支配一支配GS20mlGS20ml超超过2 2分分钟推入推入、维生素生素C C1g 1g 一支一支静脉滴注。静脉滴注。（五）抗休克：吸氧、快速（五）抗休克：吸氧、快速补充血容量。充血容量。（六）（六）维持氧合：必要持氧合：必要时气管插管气管插管/气管切开气管切开 过敏性休克敏性休克救治救治59.谢谢大家!60.