昂丹司琼对骨科术后舒芬太尼静脉自控镇痛恶心呕吐的预防作用（李露 周海滨 王晓林）.pdf

实用医学杂志 2 0 1 2 年第 2 8 卷第 1 2期 昂丹司琼对骨科术后舒芬太尼静脉 自控镇痛 恶心呕吐的预防作用 李露周海滨 王晓林 摘要 目的 ： 比较 不 同剂 量 的 昂丹 司琼 对术 后舒 芬 太尼 静 脉 自控 镇 痛 患者 恶 心 、 呕吐 的 预 防作 用 。 方法 ： 选择下肢骨折 内固定手术患者 1 2 0例 ， A S A I 或 级， 随机均分 为两组 。术毕均静脉注射 昂丹司琼 4 m g ， 并静脉连接 患者 自控镇痛( P C A) 泵。 P C A泵药物配方为 2 5 g k g 舒芬太尼加生理盐水配至总容量为 1 0 0 mL ， 其 中 A组 泵 内加 昂丹 司琼 1 6 mg ， B组 泵 内加 昂丹 司琼 2 4 m g 。 分别 于术后 6 、 1 2 、 2 4 、 3 6和 4 8 h观 察患者恶心、 呕吐及其他相关并发症的发 生情况。结果 ： B组术后各 时段 恶心的发生率较 A组明显降低 ( P0 0 1 或 0 0 5 ) 。B组在术后 6 h内呕吐的发生率较 A组明显降低( P 1 0 0 k g 或体质指数 ( B M I ) 3 0 k g m ，既往 P O N V史 、 晕 乘 史 、 吸 烟史 、 术 前 应 用 止 吐药 史 、 术 中低 血 压 、 术 中恶心 呕 吐 、 术 后 明确 因脑 脊 液 漏 致头痛 恶心者 和手术 时间 2 h 。所有 患者 随 机 分均 为两组 。 1 2 麻醉方法常规 消毒铺 巾后 ， 经 L 23或 L 3 4椎 问用 1 7 G We i s s硬膜外针穿刺 至硬膜外 腔 ， 经硬 膜外针刺置人 2 5 G Wh i t a c r e腰麻 针至蛛 网膜 下 腔 ， 穿破硬脊膜 蛛 网膜 后 拔 出 内芯 。 见 脑脊 液 溢 出后 根据患者年龄缓慢注人 0 5 罗哌卡 因 2 3 m L 。 拔出腰麻针 ， 向头侧置入硬膜外导管 3 4 e m 。 每小时追加 0 5 罗哌卡因51 0 m L 。 术毕嘱 d o i ： 1 0 3 9 6 9 j i s s n 1 0 0 6 5 7 2 5 2 0 1 2 1 2 0 4 9 作 者单位 ： 1 0 0 0 3 5 北 京积水 潭 医院麻 醉科 患者返病房后去枕平 卧 6 h 。 1 3 术后镇痛 方法A组 ： 术毕静脉注射 4 mg昂 丹司琼 连接含 1 6 m g昂丹司琼后 的术后镇痛泵 。 B组 ： 术毕静脉注射 4 m g昂丹司琼 ， 连接术后镇痛 泵含 昂丹 司琼 2 4 m g 。 镇痛泵 ( 福尼亚 ) 中舒芬太尼 2 5 l x g k g ， 用 0 9 生理盐水稀 释至 1 0 0 mL 。背景 量 2 mL h， 冲击量 0 5 m L h ， 锁定时间 1 5 m i n 。昂 丹 司琼 由宁 波 天 衡 制药 有 限公 司 生 产( 批 号 ： 1 1 0 5 0 4 ， 剂型 4 m g 2 mL ) 。 1 4 观察指标 1 4 1 主要 指 标在 手术 结束 后 的不 同 时间点 ( 6 、 1 2 、 2 4 、 3 6和 4 8 h )对所有患者进 行疼痛数字 分级评分 0为无痛， l3为轻度疼痛 ( 疼痛尚不 影 响睡眠 ) ， 46为 中度疼 痛 ( 轻度影 响睡 眠 ) ， 7 9为重度 疼痛 ( 不能人睡或 睡眠 中痛醒 ) ， l O为 剧痛 。同时记 录不 同时间段 内( 06 h 、 61 2 h 、 1 22 4 h、 2 43 6 h和 3 64 8 h ) 患者恶心 、 呕 吐 发生率。 分别记录 02 4 h和 2 42 8 h内患者恶 心 、 呕吐最高程度。 恶心评分： 0即无恶心； I即运 动时有轻度恶心 ； 即休息时有轻度恶心 ； n l 即 休息时有剧烈恶心感。呕吐评分： 0即无呕吐 ， I 即呕吐 13次 ， 即呕吐 45次 。 即呕吐 6 次及 以上 。 1 4 2 次要指标 记录其他相关并发症情况， 包 括头痛 、 口干 、 腹部不适 、 头晕 、 嗜睡 、 皮肤瘙 痒和 呼吸抑制( R R1 2次 ra i n ) 。 1 5 统计学处理采用 S P S S 1 3 0进 行统计分析 ， 2 0 5 6 计量数据以均数 标准差表示 ，两间比较用 t 检 验。计量资料用卡方检验， P 0 0 5， 见 表 1 ) 。不 同时 间点 两 组 间 疼 痛 N R S 差异无统计学意义( P0 0 5 ， 见表 2 ) 。术 后 6 h疼 痛 N R S 3分 的 患者 占 6 8 3 2 4 h 时 达 到 9 5 ， 3 6 h达 到 1 0 0 ， 提 示镇 痛 效 果 较 满 意 。 表 1 患者一般资料( n：1 2 0 ) s 表 2 术后各时点 N R S 评分 s 2 2 术后恶心 、呕吐术后各时段 B组恶心发生 率均低于 A组( P O 0 5 或 P0 0 5 ， 见表 5 ) 。 表 5 其他相关并发症 例( ) 3讨 论 骨科内固定术后一般疼痛剧烈 。舒芬太尼作 为强效阿片类镇痛药用于骨科内固定术后镇痛效 果明确但舒芬太尼静脉镇痛升高血浆 胃动素水 平 在一定程度上增加了术后恶心呕吐发生率 。 昂丹司琼作为高选择性 5 一 羟色胺( 5 一 H T 3 ) 受体拮 抗剂通过降低血浆 胃动素水平可有效 防治 曲马多 术后镇痛引起 P O N V的作用 。 综上 ， 昂丹司琼可 防治舒芬太尼术后镇痛 引起的 P O N V， 但剂量有待 探讨。 实用医学杂志 2 0 1 2 年第 2 8 卷第 1 2 期 已有 研究证 实术 中静 脉给予 4 m g昂丹 司琼 对全麻下妇科手术 的 P O N V有预防作用 ， 但对全 麻下腹腔镜胆囊手术 的 P O N V无预 防作用 _ l 0 。说 明不同手术所致的 P O N V的危险因素不一，所需 昂丹 司琼也是不一样 的。对 于四肢手 术而非腹部 手术 、 区域麻 醉而非全身麻 醉 的患者 ， 术后 P O N V 风险应 主要源于术后镇痛而非手术或麻醉。因此 ， 本研究选用 4 mg昂丹司琼作为负荷 剂量 ， 并于术 毕静脉注射。昂丹司琼 4 m g 注射的半衰期较短 ， 为 3 5 4 5 h _n 。因此， 为预防术后镇痛泵中持续 泵人 的阿片类 的致吐作用 。需在泵 中加入相应 的 昂丹司琼 。 有研究 表示 。 腹部外科 手术后 含芬太尼 1 mg 的 P C A泵 ( 泵参 数与本研究相 同 ) 中加入 8 m g昂 丹 司琼 可有效 防治恶 心 呕吐 ， 大 剂量 1 6 m g并 未 使其作用增 强 。 而本研究 中 ， P C A泵 中加入 1 6 m g昂丹 司 琼 的预 防恶 心 呕 吐 的效 果仍 然 欠佳 ， 需增至 2 4 mg 。 可能是 因为 ， 本研究泵 中所加人 阿 片类 镇痛 药 ，即舒芬 太尼 剂量一 般为 1 5 02 0 0 g ，按 1 ： 8效价换 算成 芬太尼 约 为 1 21 6 mg 芬太 尼 剂量较 上 述研 究 大 ， 所 以需要 更 大剂 量 的 昂丹 司琼 。一项关 于舒芬太 尼术 后镇痛 ( 泵 参 数 与本研 究相 同) 的研 究 也反 映 ： 术后 镇 痛并 发 症恶心、 呕吐和瘙痒的发生率因各组舒芬太尼浓 度的不 同而不同， 虽然各组间比较差异无统计学 意义 ， 预防性 地使用 了相 同剂量 l 6 m g的 昂丹 司 琼 止 吐 ， 但 是舒 芬 太尼 浓 度越 大 ， 并发 症 也就 越 多 ， 并 表现 出与浓 度 变化 ( 2 、 3和 4 I x g k g ) 的相 关性 。 。 增大 昂丹 司琼 剂量 并 未增加 其说 明书 中提 及的头痛 、 口干 、 腹部不适等相关并发症 。可能 上述并 发症 源于对 昂丹 司琼 用于化 疗时 多天 ( 如 一疗 程 5 d ) 大 剂 量 应用 的观 察 ， 而术 后 镇 痛 大 剂量应用 昂丹 司琼仅 4 8 h ， 时 间相 对较 短 。增 加 昂丹 司琼 用量 ， 并 未减低 舒芬太 尼镇 痛效果 。有 研究证实 ， 由于 5 一 H T 3受体的广泛性 ， 大剂量 昂 丹 司琼减 弱 曲马 多 的镇 痛 作用 H 。舒 芬 太尼 主 要通过刺激 受体产生镇痛 ，而非抑制脊髓 的 去 甲 肾 上 腺 素 和 的 5 H T 3重 吸 收 发 挥 镇 痛 效 应 所 以增 加 昂丹 司琼剂 量不会 影 响舒 芬太尼 镇 痛 作用 。 与 昂丹 司琼相关 的并发症如头痛 、口干和腹 痛， 虽然 B组发生率较 A组高， 但两组差异并无统 计学意义， 且发生率未超过 5 。 为临床可接受范 围。 本研究表明。 较大剂量的舒芬太尼用于骨科 内固定术后 镇痛效果 良好 ， 但需要 在 P C A泵 中加 入 2 4 mg昂 丹 司 琼 才 能 有 效 防 治 术 后 恶 心 呕 吐 。 4 参考文献 1 王小慧， 王俊 阿片类药物诱导痛觉过敏的研究进展 J 实 用药物与临床， 2 0 1 1 ， 1 4 ( 5 ) ： 4 1 9 4 2 3 2 中华医学会骨科学分会 骨科常见疼痛的处理专家建议 J 中华 骨科 杂志 ，2 0 0 8， 2 8 ( 1 ) ： 7 8 8 1 3 林传尧 ， 岳云， 柳娟 舒芬太尼术后病人自控静脉镇痛的观 察 J 临床麻醉学杂志，2 0 0 4 ， 2 0 ( 1 ) ： 5 1 5 2 4 李斌飞， 张志刚， 程周， 等 舒芬太尼静脉 自控镇痛对妇科手 术患者血浆胃动素及术后恶心呕吐的影响 J 实用医学杂 志 ，2 0 0 8 ， 2 4 ( 1 3 ) ： 2 2 2 9 2 2 3 1 5 乔飞， 展希 ， 汪瑁 舒芬太尼复合咪达唑仑辅助椎管内麻醉 效果 评价 J 实用药物 与临床 ，2 01 1 ， 1 4 ( 5 ) ： 3 8 6 3 8 8 6 蔡恒字， 吴秀英 不同浓度舒芬太尼复合罗哌卡因用于分娩镇 痛的临床研究 J 实用药物与临床， 2 0 1 1 ， 1 4 ( 2 ) ： 1 1 6 1 1 8 7 姚鹏 ， 孟凌新 ， 崔健君， 等 恩丹西酮不同给药模式对曲马多 镇痛病人胃肠动力 的影响 J 中华麻醉学杂志 ，2 0 0 4 ， 2 4 ( 1 ) ： 6 5 - 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