心衰患者的液体管理.ppt

承德医学院第二临床学院承德市中心医院心力衰竭患者的心力衰竭患者的液体管理液体管理承德市中心医院承德市中心医院 郭靖涛郭靖涛1.承德医学院第二临床学院承德市中心医院左心衰竭：肺循环淤血：进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿心衰的症状2.承德医学院第二临床学院承德市中心医院右心衰竭：右心衰竭：体循体循环淤血，腹淤血，腹胀纳差，差，恶心呕吐，心呕吐，颈静脉充盈，肝静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，肝静脉回流征阳性，肝脏肿大，大，水水肿,胸水、腹水胸水、腹水,紫紫绀。心衰的症状3.承德医学院第二临床学院承德市中心医院 液体潴留的液体潴留的评估估症状：症状：劳力性呼吸困力性呼吸困难，端坐呼吸，夜，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困性呼吸困难，心慌心悸，尿量减少，腹，心慌心悸，尿量减少，腹胀查体：体重增加（短体：体重增加（短时间内体重增加是液体内体重增加是液体潴留的可靠指潴留的可靠指标），），颈静脉怒静脉怒张（最可靠的（最可靠的容量超容量超载体征），双下肢或全身水体征），双下肢或全身水肿，腹水，腹水胸水。胸水。辅助助检查：肺部：肺部啰音，胸片提示肺淤血、肺音，胸片提示肺淤血、肺水水肿，心界，心界扩大，大，BNP升高。升高。4.承德医学院第二临床学院承德市中心医院1 1、护士士2 2、患者、患者3 3、家属、家属准确准确记录出入量出入量5.承德医学院第二临床学院承德市中心医院1 1、量杯、量杯2 2、注食器、注食器3 3、食品、食品电子称子称4 4、弹簧秤簧秤5 5、量表、量表量具及量表量具及量表6.承德医学院第二临床学院承德市中心医院记24h出入量出入量 来源来源 量（量（ml)摄入量（入量（ml)排除器官排除器官 排出量（排出量（ml)饮水或水或饮料料 1200 肾脏（尿）（尿）1500食物食物 1000 皮肤（蒸皮肤（蒸发）350 内生水内生水 300 肺（呼吸）肺（呼吸）500 大大肠（粪便）便）150合合计 2500 合合计 2500 正常成人每日水的出入量平衡量正常成人每日水的出入量平衡量7.承德医学院第二临床学院承德市中心医院8.承德医学院第二临床学院承德市中心医院9.承德医学院第二临床学院承德市中心医院监测体重体重每日每日测定体重以早期定体重以早期发现液体潴留；液体潴留；如在如在3天内体重突然增加天内体重突然增加2kg以上，以上，应考考虑患者已有患者已有钠、水潴留、水潴留(可可为隐性水性水肿),需加大利尿需加大利尿剂剂量。量。10.承德医学院第二临床学院承德市中心医院限限钠心衰患者的潴心衰患者的潴钠能力明能力明显增增强，限，限钠摄入入很重要很重要要避免成品食物，因要避免成品食物，因这种食物含种食物含钠量量较高高钠盐摄入入:轻度心衰度心衰23g/d中中-重度心衰患者重度心衰患者应2g/d慎用慎用盐代用品代用品(尤其尤其肾功不全者功不全者)，因常富，因常富含含钾盐，可致高血，可致高血钾症症11.承德医学院第二临床学院承德市中心医院出出现低低钠血症血症时缺缺钠性低性低钠血症血症发生于大量利尿后，属容量减生于大量利尿后，属容量减少性低少性低钠血症，患者可有体位性低血血症，患者可有体位性低血压，尿少，尿少而比重高，治而比重高，治疗应予予补充充钠盐。稀稀释性低性低钠血症又称血症又称难治性水治性水肿，见于心衰于心衰进行性行性恶化者，此化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多、水有潴留，而水潴留多于于钠潴留，故称高容量性低潴留，故称高容量性低钠血症，患者尿少血症，患者尿少而比重低，治而比重低，治疗应严格限制入水量，并按利尿格限制入水量，并按利尿剂抵抗抵抗处理。理。12.承德医学院第二临床学院承德市中心医院心力衰竭的心力衰竭的药物治物治疗：标准治准治疗的的药物物利尿利尿剂ACEARB-受体阻滞受体阻滞剂洋地黄制洋地黄制剂（重要（重要辅助助）13.承德医学院第二临床学院承德市中心医院利尿利尿剂的适的适应证所有心衰患者，有液体潴留的所有心衰患者，有液体潴留的证据或原先据或原先有有过液体潴留者，均液体潴留者，均应给予利尿予利尿剂，且，且应在出在出现水水钠潴留的早期潴留的早期应用。用。心功能心功能级患者一般不需患者一般不需应用利用利尿尿剂。应用利尿用利尿剂后心力衰竭症状得到控制后心力衰竭症状得到控制,临床床状状态稳定定,亦不能将利尿亦不能将利尿剂作作为单一治一治疗。14.承德医学院第二临床学院承德市中心医院利尿利尿剂的的选择仅有有轻度液体潴留而度液体潴留而肾功能正常的心力衰竭患者功能正常的心力衰竭患者,可可选用用噻嗪类,尤其适用于伴有尤其适用于伴有高血高血压压的心力衰竭患者。的心力衰竭患者。氢氯噻嗪100/已达最大效已达最大效应(剂量量效效应曲曲线已达已达平台期平台期),再增量亦无效。再增量亦无效。有明有明显液体潴留液体潴留,特特别当伴有当伴有肾功能受功能受损时宜宜选用袢利用袢利尿尿剂。袢利尿。袢利尿剂的的剂量与效量与效应呈呈线性关系性关系,故故剂量不受量不受限制。限制。利尿利尿剂不能作不能作为单一治一治疗，一般，一般应和和ACEI及及-受体阻受体阻滞滞剂联合合应用。用。合理使用利尿合理使用利尿剂是其他治是其他治疗心力衰竭心力衰竭药物取得成功的关物取得成功的关键因素之一。因素之一。15.承德医学院第二临床学院承德市中心医院（一）（一）用量不足用量不足液体潴留，降低液体潴留，降低ACE反反应；增加使用增加使用-受体阻滞受体阻滞剂的危的危险（二）不恰当的大（二）不恰当的大剂量量血容量不足血容量不足低血低血压肾肾功能不全功能不全16.承德医学院第二临床学院承德市中心医院出出现低血低血压时无液体潴留无液体潴留,且有氮且有氮质血症血症(利尿利尿剂过量、量、血容量减少血容量减少)-应减少利尿减少利尿剂剂量量有持有持续液体潴留液体潴留(心衰心衰恶化化:终末器官灌末器官灌注不足注不足)-应继续利尿利尿17.承德医学院第二临床学院承德市中心医院慢性心衰急性加重期慢性心衰急性加重期收收缩压肺淤血肺淤血静脉用静脉用药100+呋塞米塞米血管血管扩张剂85100+血管血管扩张剂正性肌力正性肌力药85-快速快速扩容容85+血流血流动力学力学监测下下补充血容量，正性肌力充血容量，正性肌力药或或去甲去甲肾18.承德医学院第二临床学院承德市中心医院对利尿利尿剂的反的反应 取决于取决于药物物浓度和度和进入尿液的入尿液的时间 轻度心衰度心衰对小小剂量利尿量利尿剂即可反即可反应好，因好，因其从其从肠道吸收快，到达道吸收快，到达肾小管的速度也快小管的速度也快随心衰加重随心衰加重(肠管水管水肿/小小肠低灌注低灌注)，药物吸物吸收延收延迟，且，且肾血流和血流和肾功减低，功减低，药物物转运运受受损-需加大利尿需加大利尿剂剂量量 最最终出出现利尿利尿剂抵抗抵抗19.承德医学院第二临床学院承德市中心医院利尿利尿剂抵抗抵抗时常伴有心衰症状常伴有心衰症状恶化化对策策为:呋塞米静脉注射塞米静脉注射40mg，继以持以持续静脉滴注（静脉滴注（1040mg/h）2种或种或2种以上利尿种以上利尿剂联合使用合使用，或短期或短期应用小用小剂量的增加量的增加肾血流的血流的药物如多巴胺物如多巴胺100250g/min20.承德医学院第二临床学院承德市中心医院心衰液体管理心衰液体管理过程中的注意事程中的注意事项1.滴滴速速：严格格掌掌握握“心心衰衰病病人人输液液不不能能快快”这一一重重要要原原则，心心脏病病人人20-30滴滴/min，而而严重重心心衰衰病病人人：成成人人20滴滴/min，婴幼幼儿儿10滴滴/min；最好用；最好用泵。2.密密切切监测尿尿量量、体体重重、血血钾等等电解解质、还要要注注意意酸酸碱碱及及渗渗透透压的平衡。的平衡。21.承德医学院第二临床学院承德市中心医院3.负平平衡衡管管理理：应用用强效效排排钠利利尿尿剂时不不要要过严控控制制钠盐摄入入，过分分严格格控控制制钠盐，可可导致致低低钠血血症症；更更难纠正。正。4.称称体体重重：早早餐餐前前、穿穿相相同同的的衣衣服服、排排空空二二便便，通通常常使使体体重重每每日日下下降降0.5-1kg左右；左右；心衰液体管理心衰液体管理过程中的注意事程中的注意事项22.承德医学院第二临床学院承德市中心医院5.难治性心衰患者治性心衰患者严格控制液体入量：格控制液体入量：24小小时总入量宜控制在入量宜控制在1500ml。24小小时补液量宜控制在液量宜控制在补液量液量+800ml。每日出。每日出入量入量应依据依据临床和床旁胸片所示肺水床和床旁胸片所示肺水肿的程度而定，的程度而定，间质性肺水性肺水肿应负5001000ml，肺泡性肺水，肺泡性肺水肿应负10001500ml，极度肺泡性肺水，极度肺泡性肺水肿（大白肺）（大白肺）时24小小时负平衡平衡15002000ml。心衰液体管理心衰液体管理过程中的注意事程中的注意事项23.承德医学院第二临床学院承德市中心医院6.利利尿尿剂的的剂量量应当当根根据据病病人人的的每每天天记录的的尿尿量量和和体体重重加加以以调整整，如如体体重重增增加加超超过0.5kg/d，则可可能能要要增增加加利利尿尿剂的的剂量量，特特别是是在在13天天内内体体重重增增加加2kg，则要要问病病人人是是否否喝喝水水过多多？或或尿尿量减少？而分量减少？而分别加以加以处理。理。心衰液体管理心衰液体管理过程中的注意事程中的注意事项24.承德医学院第二临床学院承德市中心医院7.利利尿尿治治疗的的目目标是是消消除除体体液液潴潴留留的的症症状状和和体体征征（颈静静脉脉怒怒张、肺肺部部罗音音和和周周围水水肿消失）。消失）。心衰液体管理心衰液体管理过程中的注意事程中的注意事项25.承德医学院第二临床学院承德市中心医院长期期维持持,监测体重体重一旦病情控制（肺部一旦病情控制（肺部啰音消失、水音消失、水肿消退、消退、体重体重稳定）定）,即以最小有效量即以最小有效量长期期维持。持。在在长期期维持期持期间，仍，仍应根据液体潴留情况根据液体潴留情况随随时调整整剂量量。每日体重的每日体重的变化是最可靠的化是最可靠的检测利尿利尿剂效效果和果和调整利尿整利尿剂剂量的指量的指标。26.承德医学院第二临床学院承德市中心医院小小结心衰患者的液体情况需要患者、家属、医心衰患者的液体情况需要患者、家属、医生、生、护士共同管理。士共同管理。要要监测出入量、体重、症状、体征，出入量、体重、症状、体征，维持持电解解质、酸碱、渗透、酸碱、渗透压和出入量的平衡。和出入量的平衡。心衰患者的液体治心衰患者的液体治疗最好用最好用泵，一定要知，一定要知道道输什么液，什么液，给多少量，怎么多少量，怎么输，还要注要注意滴速，恰当的意滴速，恰当的应用利尿用利尿剂。27.承德医学院第二临床学院承德市中心医院谢谢二零一四年十一月八日二零一四年十一月八日28.承德医学院第二临床学院承德市中心医院后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析29.承德医学院第二临床学院承德市中心医院主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求30.承德医学院第二临床学院承德市中心医院感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field31.