药历作业书写体会ppt课件.pptx

药历作业书写体会1主要内容重视教学药历书写意义重视教学药历书写意义引导教学药历正确书写注重药历教学过程管理2培养药师临床思维的方法药学查房教学药学查房教学病例讨论教学病例讨论教学病例分析教学病例分析教学文献阅读教学文献阅读教学药物咨询、用药教育药物咨询、用药教育教学药历教学教学药历教学各项培训教学环节的作用各项培训教学环节的作用3教学药历书写目的药历药历：记载患者一次完整的住院治疗过程。记载患者一次完整的住院治疗过程。注意其时效性（患者出院时即完成）。注意其时效性（患者出院时即完成）。是在参与药物治疗过程中记录的患者药物治疗相是在参与药物治疗过程中记录的患者药物治疗相关问题的重要药学档案资料之一。关问题的重要药学档案资料之一。2024/3/6 周三4工作药历和教学药历区别工作药历工作药历临床药师在临床工作中临床药师在临床工作中为患者描述完整药物为患者描述完整药物治疗的治疗的书面药学档书面药学档案资料之一。案资料之一。作为药师绩效考核、提供教学或科研作为药师绩效考核、提供教学或科研的的资料。资料。教学药教学药历历临床药师在实习期间、毕业后规范化临床药学培训阶段需要书临床药师在实习期间、毕业后规范化临床药学培训阶段需要书写的重要书面药学档案写的重要书面药学档案资料资料相当于相当于“实习医生写的大病历实习医生写的大病历”。教学药历写作教学药历写作的各种项目是相对固定的各种项目是相对固定的，比工作药的，比工作药历内容历内容更全更全面和系统。面和系统。教学药教学药历书写有质量评价标准，保证药历书写规范、科学。历书写有质量评价标准，保证药历书写规范、科学。带教老师指导和带教老师指导和修改，对药历进行评价。修改，对药历进行评价。2024/3/6 周三5教学药历格式要求中国药历书写原则与推荐格式中国药历书写原则与推荐格式(2012年版年版)http:/ 没有正确认识教学药历书写教学意义；没有正确引导学员书写好教学药历；忽视了教学药历书写过程管理。8写教学药历的目的和作用学习病例学习病例培养临床思维能力；培养临床思维能力；培养学员管理患者并提出药物服务计划的能力；培养学员管理患者并提出药物服务计划的能力；培养学员对临床资料进行采集、综合分析以及整理归培养学员对临床资料进行采集、综合分析以及整理归纳的能力纳的能力 ；培养学员积累临床经验、锻炼书面表达能力。培养学员积累临床经验、锻炼书面表达能力。全程药物治疗管理的能力培养全程药物治疗管理的能力培养（入院至出院）（入院至出院）9住院医师培训 -病历书写是最有效的教学方法住院医住院医师主治医主治医师副主任医副主任医师主任医主任医师专家家疾病的认识和掌握疾病的认识和掌握完整病历或大病历完整病历或大病历入院记录入院记录针对一种疾病的学习，十则百，甚至上千次的重复针对一种疾病的学习，十则百，甚至上千次的重复10入院入院治疗方案药学监护用药指导在院在院分析药学监护的结果疗效和不良反应判断治疗方案的修改建议出院出院总结药物治疗经验总结药师发挥的作用出院后用药的指导多次重复，临床思维形成多次重复，临床思维形成全程药物治疗管理的能力培养全程药物治疗管理的能力培养11原抗感染培训指南的要求掌握掌握5种种以上疾病以上疾病的临床表现、治疗原则及药物的临床表现、治疗原则及药物治疗监护治疗监护计划，计划，药物药物治疗方案的制定治疗方案的制定等等药历书写药历书写30份（一年培训）份（一年培训）（其中老年其中老年人人、孕或孕或哺乳哺乳妇女、妇女、肝肝或或肾功能肾功能不全不全、心衰等特殊人群、心衰等特殊人群药药历历10例例)每个每个选定学习病种选定学习病种5份份新大纲（半年）：新大纲（半年）：完成教学药历不少于完成教学药历不少于10份，其中每个指定学习病种不份，其中每个指定学习病种不少于少于2份；份；12药历书写计划项目社区社区获得得性肺炎性肺炎COPD并并感染感染胆道感染胆道感染院内肺炎院内肺炎深部真菌深部真菌感染感染其他典型病例典型病例111111特殊病理特殊病理生理情况生理情况222222合并多种合并多种疾病、用疾病、用药多复杂药多复杂的病例的病例2222221特殊病理生理情况：特殊病理生理情况：中老年人、中老年人、孕或孕或哺乳妇女、肝哺乳妇女、肝或或肾功能肾功能不全不全、心衰等特殊人、心衰等特殊人群群药历药历10例例;13学员参与病人的管理 -写好药历的重要培训方法 分管分管23张床张床分管区组患者分管区组患者管理科室所有患者管理科室所有患者 责任感强责任感强、参与性强、参与性强 、学习动力强、观察病例全过程，对疾病理解、学习动力强、观察病例全过程，对疾病理解深入；深入；药历书写及时、同步；药历书写及时、同步；拉近医患关系，用药教育技能掌握，药师有成就感。拉近医患关系，用药教育技能掌握，药师有成就感。药师便于与管床医生或上级医生讨论药师便于与管床医生或上级医生讨论 药师可以与医师交流、提高分析问题解决问题的能力，培养职业敏感药师可以与医师交流、提高分析问题解决问题的能力，培养职业敏感性；性；借鉴医生的临床思维培养方法借鉴医生的临床思维培养方法 能发现用药问题、发挥主观能动性；能发现用药问题、发挥主观能动性；更易于沟通能力提高。更易于沟通能力提高。14主要内容重视教学药历书写意义引导教学药历正确书写引导教学药历正确书写注重药历教学过程管理15药历书写的常见问题n书写书写内容的常见问题内容的常见问题n病史摘要病史摘要复制粘贴病历复制粘贴病历复制粘贴病历复制粘贴病历内容内容内容内容,不加区别处理不加区别处理不加区别处理不加区别处理n药物药物治疗方案与治疗方案与分析分析病历的病历的翻版或药品说明书翻版或药品说明书的的堆砌堆砌缺临床思维缺临床思维理论脱离理论脱离实际实际n药学监护计划药学监护计划围绕围绕药物药物展开，缺乏整体观、个体化展开，缺乏整体观、个体化和和可操可操作性；不良反应的罗列，观察指标不清楚作性；不良反应的罗列，观察指标不清楚n药物治疗药物治疗日志日志药物治疗日志抄袭药物治疗日志抄袭病历或药理作用罗列等病历或药理作用罗列等治疗方案更改，无分析及讨论治疗方案更改，无分析及讨论药学监护前后无呼应。药学监护前后无呼应。用药指导内容不用药指导内容不完整，对象完整，对象不明确不明确n药物药物治疗治疗总结总结冗长，欠冗长，欠概括，条理不清晰概括，条理不清晰n作业过程管理的问题作业过程管理的问题n回顾性回顾性写写或或出院出院后写后写n批改批改药历不药历不及时及时n完成作业情况失衡，集完成作业情况失衡，集中结业时书写中结业时书写n没及时反馈药历问题没及时反馈药历问题n批改千篇一律，没有指批改千篇一律，没有指出具体不足之处出具体不足之处n缺少阶段性给学员讲解缺少阶段性给学员讲解药历不足之处药历不足之处16教学药历格式教学药历首页 建立日期：年 月 日 建立人：_ 姓名姓名性别性别出生日期出生日期 年年 月月 日日住院号住院号住院时间住院时间 年年 月月 日日出院时间出院时间 年年 月月 日日籍贯籍贯民族民族工作单位工作单位家庭电话家庭电话 手机号手机号联系地址联系地址 邮编邮编身高身高(cm)体重体重(kg)体重指数体重指数血型血型血压（血压（mmHg）体表面积体表面积不良嗜好（烟、酒、药物依赖不良嗜好（烟、酒、药物依赖）主诉和现病史：主诉和现病史：主诉是对患者入院原因的概括性陈述，应包括临床表现和时间。现病史是对主诉的进一步扩展，较详细地描述主诉是对患者入院原因的概括性陈述，应包括临床表现和时间。现病史是对主诉的进一步扩展，较详细地描述患者的起病情况、病情发展、治疗过程、治疗反应及不良反应。药物治疗史是指患者此次起病后经过的药物治疗患者的起病情况、病情发展、治疗过程、治疗反应及不良反应。药物治疗史是指患者此次起病后经过的药物治疗以及患者对治疗的反应，应当具体叙述药物的用法用量、治疗疗程、疗效及不良反应等。以及患者对治疗的反应，应当具体叙述药物的用法用量、治疗疗程、疗效及不良反应等。既往病史：既往病史：填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。顾。既往用药史：既往用药史：填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。药的途径及用药剂量。17教学药历格式教学药历首页个人史、月经史、生育史及家族史：个人史、月经史、生育史及家族史：记录与疾病及药物治疗相关的内容，包括：明确家族性的疾病的危险因素、职业和工作环境有无毒物、粉记录与疾病及药物治疗相关的内容，包括：明确家族性的疾病的危险因素、职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。生活状况；月经史、生育史。伴发疾病与用药情况：伴发疾病与用药情况：系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况，各伴随症状之间尤其是与主要系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况，各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系症状之间关系过敏史：过敏史：含药物、食物及其它物品过敏史含药物、食物及其它物品过敏史药物不良反应及处置史：药物不良反应及处置史：系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。入院诊断：入院诊断：出院诊断：出院诊断：2024/3/6 周三18常见问题 患者病史资料如现病史、既往病史、家族患者病史资料如现病史、既往病史、家族史等由电子病历复制而来，没有问诊；史等由电子病历复制而来，没有问诊；体格检查由病例复制，没有筛选出有意义体格检查由病例复制，没有筛选出有意义的阳性或阴性体征；的阳性或阴性体征；入院诊断与现病史（病史、查体、检查）入院诊断与现病史（病史、查体、检查）中内容不匹配。中内容不匹配。19AECOPD并发气胸体征复制粘贴病历内容，不加区别处理20药师应重视内容既往用药史、药物过敏和不良反应史等描既往用药史、药物过敏和不良反应史等描述不详；述不详；医师与药师问诊内容的区别；医师与药师问诊内容的区别；问诊锻炼与患者的沟通能力。问诊锻炼与患者的沟通能力。21复制粘贴病历内容，不加区别处理批改前批改前批改后批改后病史摘要病史摘要22教学药历格式初始治疗方案分析：初始治疗方案分析：系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。1 1）分析患者存在的药物治疗问题，列清主要次要，是否有用药指征，是否有用药禁忌；）分析患者存在的药物治疗问题，列清主要次要，是否有用药指征，是否有用药禁忌；2 2）对于需要药物治疗的医疗问题，如何根据该患者生理（性别、年龄、孕产妇、过敏史）对于需要药物治疗的医疗问题，如何根据该患者生理（性别、年龄、孕产妇、过敏史）、病理（疾病状态）、药物相互作用、不良反应和药代动力学特点选出最适合药物，这里、病理（疾病状态）、药物相互作用、不良反应和药代动力学特点选出最适合药物，这里应体现临床专业的最新治疗原则、指南、专家共识意见；应体现临床专业的最新治疗原则、指南、专家共识意见；3 3）选择药物合适的给药剂量、给药途径、给药间隔和疗程。）选择药物合适的给药剂量、给药途径、给药间隔和疗程。治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志药物治疗日志”中记录。中记录。初始药物治疗监护计划：初始药物治疗监护计划：系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。（内容包括药物不良反应监护、治疗疗效的监护以内容包括药物不良反应监护、治疗疗效的监护以及依从性的监护等。及依从性的监护等。确定根据治疗方案需要询问患者、体格检查和实验室检查的内容；确定监护的时间点。对于治疗确定根据治疗方案需要询问患者、体格检查和实验室检查的内容；确定监护的时间点。对于治疗窗窄、不良反应大或长期应用的药物及时做血药浓度检测。观察是否发生药物相关的不良反应，如使窗窄、不良反应大或长期应用的药物及时做血药浓度检测。观察是否发生药物相关的不良反应，如使用药物对肝肾功能有影响，除询问相关症状和进行体检外，应进行肝肾功能的监测用药物对肝肾功能有影响，除询问相关症状和进行体检外，应进行肝肾功能的监测）。用药指导：结合治疗方案对患者和护士进行用药指导计划。告诉患者药物的服用方法及注意事项，用药指导：结合治疗方案对患者和护士进行用药指导计划。告诉患者药物的服用方法及注意事项，教会患者气雾剂的正确用法。告诉护士该药物的配置要求、静脉用药的滴速、间隔时间、用药次序、教会患者气雾剂的正确用法。告诉护士该药物的配置要求、静脉用药的滴速、间隔时间、用药次序、是否避光等。药历上用药指导只要简单记录，不需要过于详细。）是否避光等。药历上用药指导只要简单记录，不需要过于详细。）治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，在治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，在“药物治疗日志药物治疗日志”中记录。中记录。其它主要治疗药物：其它主要治疗药物：系指初始治疗方案外的主要治疗药物，随时填写系指初始治疗方案外的主要治疗药物，随时填写。2024/3/6 周三23治疗方案分析主要内容n简要分析病情特点，强调病情严重程度评估，不同疾病状态或简要分析病情特点，强调病情严重程度评估，不同疾病状态或不同阶段，以及疾病分级分期等不同阶段，以及疾病分级分期等n分析患者存在的药物治疗问题，区分主要治疗问题和次要的治分析患者存在的药物治疗问题，区分主要治疗问题和次要的治疗问题，评价是否有用药指征，是否有用药禁忌；疗问题，评价是否有用药指征，是否有用药禁忌；n对于需要药物治疗的医疗问题，根据该患者生理（性别、年龄、对于需要药物治疗的医疗问题，根据该患者生理（性别、年龄、孕产妇、过敏史）、病理（疾病状态）、药物相互作用、不良反孕产妇、过敏史）、病理（疾病状态）、药物相互作用、不良反应和药代动力学特点选出最适合药物，这里应体现临床专业的最应和药代动力学特点选出最适合药物，这里应体现临床专业的最新治疗原则、指南、专家共识意见；新治疗原则、指南、专家共识意见；n选择药物合适的给药剂量、给药途径、给药间隔和疗程。选择药物合适的给药剂量、给药途径、给药间隔和疗程。n这部分主要培养临床思维和与医师沟通能力这部分主要培养临床思维和与医师沟通能力24抗感染药物专业的目标之一n那些依据支持是感染？那些依据支持是感染？n判断感染部位？判断感染部位？n评估感染的严重程度？评估感染的严重程度？n最可能的病原体是什么？最可能的病原体是什么？n病原菌的耐药性如何？病原菌的耐药性如何？n抗菌药物的抗菌药物的PK/PD、不良反应？、不良反应？药物的生物利用度药物的生物利用度 肺等组织浓度肺等组织浓度 肝肾功能等副作用肝肾功能等副作用 用药疗程问题用药疗程问题 安全性安全性 药物经济学分析药物经济学分析 抗菌药物治疗方案优化抗菌药物治疗方案优化掌握抗感染临床思维25n n那些依据支持是感染？那些依据支持是感染？那些依据支持是感染？那些依据支持是感染？n n判断感染部位？判断感染部位？判断感染部位？判断感染部位？n n评估感染的严重程度？评估感染的严重程度？评估感染的严重程度？评估感染的严重程度？n n最可能的病原体是什么？最可能的病原体是什么？最可能的病原体是什么？最可能的病原体是什么？n n病原菌的耐药性如何？病原菌的耐药性如何？病原菌的耐药性如何？病原菌的耐药性如何？n n抗菌药物的抗菌药物的抗菌药物的抗菌药物的PK/PDPK/PD、不良反应？、不良反应？、不良反应？、不良反应？药物的生物利用度药物的生物利用度药物的生物利用度药物的生物利用度 肺等组织浓度肺等组织浓度肺等组织浓度肺等组织浓度 肝肾功能等副作用肝肾功能等副作用肝肾功能等副作用肝肾功能等副作用 用药疗程问题用药疗程问题用药疗程问题用药疗程问题 安全性安全性安全性安全性 药物经济学分析药物经济学分析药物经济学分析药物经济学分析 抗菌药物治疗方案优化抗菌药物治疗方案优化抗菌药物治疗方案优化抗菌药物治疗方案优化初始药物治疗方案分析注重初始治疗方案分析，注重初始治疗方案分析，培养抗感染临床思维培养抗感染临床思维社区获得性肺炎社区获得性肺炎COPD并感染并感染胆道感染、腹腔感染胆道感染、腹腔感染院内肺炎院内肺炎深部真菌感染深部真菌感染多次重复26入院入院诊断：断：1.急性化急性化脓性梗阻性胆管炎并胆囊炎性梗阻性胆管炎并胆囊炎 2.严重重脓毒症毒症3.脓毒性休克，毒性休克，MODS（呼吸、循（呼吸、循环、肾、肝、肝）主要治主要治疗方案：方案：药物名称物名称用量用量用法用法0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液亚胺培南西司他丁亚胺培南西司他丁100mL1.0 iv drip q8h 奥美拉唑注射液奥美拉唑注射液40mgiv qd5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液注射用注射用乌司他丁司他丁20mL30万万uiv drip q8h5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液醋酸奥曲醋酸奥曲肽注射液注射液50mL0.3mg静脉静脉泵注注q12h维持持24h注射用胸腺注射用胸腺肽-11.6mg皮下注射皮下注射 qd27抗感染治疗抗感染治疗 患者为老年男性，61岁，既往胆管结石病史，曾行ERCP术，4天前进油腻食后出现持续性右上腹剧胀痛，弯腰抱膝位可缓解，伴尿黄、寒战发热。查体：T：38.8，P：103次/分 R：26 次/分 BP：80/50mmHg。患者神志不清，全身皮肤粘膜重度黄染，腹软，右上腹压痛，无反跳痛，肝区叩痛。血常规：WBC 14.43109/L，N 85.9，Hb 110g/L，PLT 48109/L，PCT 32 ng/ml，急诊生化：UREA 37.4 mmol/L，CREA 546 mol/L；ALT 267U/L，AST 336U/L；ALB 25g/L，总胆红素407.7mol/L，结合胆红素 316.7mol/L，未结合胆红素 31.1mol/L；尿蛋白（2+）；B超示：胆管结石。该患者上述症状体征符合急性胆道系统感染诊断。在我国引起胆道系统感染的致病菌中，以革兰阴性杆菌为主，约占2/3，其中前3位依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌。革兰阳性细菌前3位依次为粪肠球菌、屎肠球菌、表皮葡萄球菌。约14.0%-75.5%的患者合并厌氧菌感染。亚胺培南西司他丁钠为广谱的抗生素，特别适用于多种病原体所致和需氧/厌氧菌引起的混合感染。根据急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版)推荐该患者选择亚胺培南西司他丁选药和剂量均合理。初初 稿稿28书写的思路病情病情简要概括病情特点要概括病情特点符合符合诊疗的的临床表床表现、检查等等评估估疾病疾病严重程度重程度疾病的分疾病的分级分期分期分析分析主要主要药学学问题和次要和次要药学学问题指南、循指南、循证依据等建依据等建议方案方案PD/PK原理原理选择、药物物经济学原理分析学原理分析肝肝肾功能、安全性功能、安全性 等等 考考虑最合适的方案最合适的方案那些依据支持是感染？那些依据支持是感染？判断感染部位？判断感染部位？评估感染的严重程度评估感染的严重程度？评估感染的严重程度？评估感染的严重程度？最可能的病原体是什么？最可能的病原体是什么？病原菌的耐药性如何？病原菌的耐药性如何？抗菌药物的抗菌药物的PK/PD抗菌药物治疗方案优化抗菌药物治疗方案优化抗感染思维抗感染思维29修改后修改后30初始用药分析书写的思路病情病情简要概括病情特点要概括病情特点符合符合诊疗的的临床表床表现、检查等等评估估疾病疾病严重程度重程度疾病的分疾病的分级分期分期分析分析主要主要药学学问题和次要和次要药学学问题指南、循指南、循证依据等建依据等建议方案方案PD/PK原理原理选择、药物物经济学原理分析学原理分析肝肝肾功能、安全性功能、安全性 等等 考考虑最合适的方案最合适的方案31国外药历记录药学监护计划AECOPD患者32药学监护计划围绕药物展开，缺乏整体观、个体围绕药物展开，缺乏整体观、个体化和可操作性；不良反应的罗列，化和可操作性；不良反应的罗列，观察指标不清楚观察指标不清楚具有较好的药学思维具有较好的药学思维批改前批改前批改后批改后33药学监护记录n疗效监护：疗效监护：症状症状体征体征实验室实验室辅助检查，注意顺序。辅助检查，注意顺序。监测周期、时间点等监测周期、时间点等n不良反应和潜在用药风险的监护不良反应和潜在用药风险的监护 n用药依丛性评估：用药教育等用药依丛性评估：用药教育等34n疗效监护：疗效监护：n每天监护咳嗽、咳痰（颜色）、胸闷、气促等等症状改善的情况，听诊双肺呼吸每天监护咳嗽、咳痰（颜色）、胸闷、气促等等症状改善的情况，听诊双肺呼吸情况。情况。n每天检测患者每天检测患者体温、体温、每每3-5天检测患者血常规（主要关注天检测患者血常规（主要关注WBC、N%等）、血气分等）、血气分析等，每周检测血糖、血压、感染指标（析等，每周检测血糖、血压、感染指标（CRP、PCT）、和肝、肾功能。）、和肝、肾功能。n定期行血钾、胸片或胸部定期行血钾、胸片或胸部CT检查、肺功能检查及心电图检查等。检查、肺功能检查及心电图检查等。n不良反应监护：不良反应监护：n患者若出现心动过速、心悸等，首先考虑多索茶碱不良反应，其次考虑特布他林患者若出现心动过速、心悸等，首先考虑多索茶碱不良反应，其次考虑特布他林不良反应。不良反应。n患者若出现晚间失眠、兴奋等，应怀疑多索茶碱引起的不良反应。患者若出现晚间失眠、兴奋等，应怀疑多索茶碱引起的不良反应。n患者若出现极度倦怠、肌肉无力（低血钾），可能是甲泼尼龙琥珀酸钠的不良反患者若出现极度倦怠、肌肉无力（低血钾），可能是甲泼尼龙琥珀酸钠的不良反应，也可能是沙丁胺醇过量应用。应，也可能是沙丁胺醇过量应用。AECOPD,型呼吸衰竭，肺源性心脏病型呼吸衰竭，肺源性心脏病初始药物治疗监护计划初始药物治疗监护计划35药学监护注意事项n n监护对象：监护对象：监护对象：监护对象：完整的个体监护完整的个体监护对象对象，不，不只单纯针对具体只单纯针对具体药品设计药品设计n n找准切入点：找准切入点：找准切入点：找准切入点：如抗感染如抗感染如抗感染如抗感染疗效的监护、不良反应监护以疗效的监护、不良反应监护以及依从性的监护及依从性的监护。n n制定监护指标：制定监护指标：制定监护指标：制定监护指标：根据不同监护内容制定切实可行的监根据不同监护内容制定切实可行的监根据不同监护内容制定切实可行的监根据不同监护内容制定切实可行的监测指标。测指标。测指标。测指标。n监测时间点：监测时间点：每个监测项按是每日、每每个监测项按是每日、每 3日还是每周日还是每周观察或检测，应该详细具体。观察或检测，应该详细具体。n n监护结果：监护结果：监护结果：监护结果：指用药监护计划的执行情况和结果，前后指用药监护计划的执行情况和结果，前后呼应。呼应。36n疗效监护：疗效监护：n每天每天观察观察咳嗽咳嗽、咳痰及痰咳痰及痰的的 颜色、颜色、痰量，发热、气促等情况等；痰量，发热、气促等情况等；n每天每天观察观察患者体温、呼吸频率及脉搏等生命体征，患者体温、呼吸频率及脉搏等生命体征，注意注意听诊双肺听诊双肺干湿性啰音干湿性啰音；n每每3天检测患者血常规（主要关注天检测患者血常规（主要关注WBC、N%等）、感染指标（等）、感染指标（CRP、PCT）、血气分析等。）、血气分析等。n每天关注每天关注痰涂片、培养及药敏试验痰涂片、培养及药敏试验结果及时调结果及时调 整抗菌药物整抗菌药物等。等。n48-72小时评估上述指标，判断感染控制情况小时评估上述指标，判断感染控制情况n必要时一周后必要时一周后行胸片检查、肺功能检查等。行胸片检查、肺功能检查等。n不良反应监护：不良反应监护：n每天每天观察观察监护患者心血管系统情况，若出现心动过速、心悸等，首先考虑多索茶碱不良反监护患者心血管系统情况，若出现心动过速、心悸等，首先考虑多索茶碱不良反应，其次考虑特布他林不良反应。应，其次考虑特布他林不良反应。n每天每天观察观察监护中枢系统反应，若出现晚间失眠、兴奋等，应怀疑监护中枢系统反应，若出现晚间失眠、兴奋等，应怀疑氨氨茶碱引起的不良反应。茶碱引起的不良反应。n每天每天观察观察监护消化道反应，若出现恶心、呕吐、消化不良、胃灼热感，可能为监护消化道反应，若出现恶心、呕吐、消化不良、胃灼热感，可能为氨氨茶碱的不茶碱的不良反应。良反应。n每天每天观察观察关注患者皮肤是否出现皮疹、瘙痒关注患者皮肤是否出现皮疹、瘙痒，应怀疑应怀疑派拉西林克拉维酸钾派拉西林克拉维酸钾引起的不良反应。引起的不良反应。AECOPD,型呼吸衰竭，肺源性心脏病型呼吸衰竭，肺源性心脏病初始药物治疗监护计划初始药物治疗监护计划37教学药历格式药物治疗日志药药 物物 治治 疗疗 日日 志志1.药物治疗日志记录内容应包括：药物治疗日志记录内容应包括：（1）药物治疗日志记录内容应反映治疗方案实施、监测和修改的过程。其内容包括药学监护结果、）药物治疗日志记录内容应反映治疗方案实施、监测和修改的过程。其内容包括药学监护结果、临床药师参与情况及效果、治疗方案的修改等。临床药师参与情况及效果、治疗方案的修改等。（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；案、会诊情况）；（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。2。每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。3.一般每一般每3天书写记录天书写记录1次，危重病人随时书写记录。次，危重病人随时书写记录。2024/3/6 周三38药物治疗日志的重要内容药学监护计划的执行情况：药师查房获得患药学监护计划的执行情况：药师查房获得患者主客观指标，分析检查、检验结果，评价者主客观指标，分析检查、检验结果，评价药物治疗的疗效和不良反应；药物治疗的疗效和不良反应；培养与患者沟通能力；培养与患者沟通能力；培养分析、综合和判断能力。培养分析、综合和判断能力。39常见问题拷贝医生病情记录。拷贝医生病情记录。监护计划没有全面的执行；监护计划没有全面的执行；监护计划与前不能前后呼应；监护计划与前不能前后呼应；主客观指标的简单堆砌，没有分析判断。主客观指标的简单堆砌，没有分析判断。40药物治疗日志治疗方案更改，无分析及讨论治疗方案更改，无分析及讨论药学监护前后无呼应。药学监护前后无呼应。批改前批改前批改后批改后41药物治疗日志采用SOAP格式n主观性资料-S（Subjective）：）：患者或监护人口头陈述患者或监护人口头陈述的症状的症状。（主诉病史、过敏史、药物不良反应史、既往主诉病史、过敏史、药物不良反应史、既往用药史、家族病史、个人史用药史、家族病史、个人史)。n客观性资料-O（Objective）：）：医师或药师观察到的体征、实验室及检查结果，这些检查将有助于明确诊断和这些检查将有助于明确诊断和治疗决策。治疗决策。n评估-A（Assessment）：）：临床诊断临床诊断或或药学诊断药学诊断以以及对药物治疗过程的分析与评价及对药物治疗过程的分析与评价。n方案-P（Plan）：治疗方案，针对临床问题）：治疗方案，针对临床问题(包括包括药物治疗相关问题药物治疗相关问题)进行处理的方案及执行步骤。进行处理的方案及执行步骤。注注意意与与病病程程记记录录区区别别42教学药历格式药物治疗总结、评语药药 物物 治治 疗疗 总总 结结药物治疗总结应包括：药物治疗总结应包括：1.出院时对完整治疗过程的总结性分析意见；出院时对完整治疗过程的总结性分析意见；2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结；药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结；3.患者出院后继续治疗方案和用药指导；患者出院后继续治疗方案和用药指导；4.治疗需要的随访计划和应自行检测的指标。治疗需要的随访计划和应自行检测的指标。2024/3/6 周三43临临 床床 带带 教教 老老 师师 评评 语语 对完整教学药历的评语；对完整教学药历的评语；临床带教老师每周不少于一次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔临床带教老师每周不少于一次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见，电子版可用批注格式。填写点评意见，电子版可用批注格式。药药 学学 带带 教教 老老 师师 评评 语语 对完整教学药历的评语；对完整教学药历的评语；药学带教老师每周不少于两次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔药学带教老师每周不少于两次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见，电子版可用批注格式。填写点评意见，电子版可用批注格式。主要内容重视教学药历书写意义重视教学药历书写意义引导教学药历正确书写引导教学药历正确书写注重药历教学过程管理注重药历教学过程管理44药历书写的常见问题n书写书写内容的常见问题内容的常见问题n病史摘要病史摘要复制粘贴病历复制粘贴病历复制粘贴病历复制粘贴病历内容内容内容内容,不加区别处理不加区别处理不加区别处理不加区别处理n药物药物治疗方案与治疗方案与分析分析病历的病历的翻版或药品说明书翻版或药品说明书的的堆砌堆砌缺临床思维缺临床思维理论脱离理论脱离实际实际n药学监护计划药学监护计划围绕围绕药物药物展开，缺乏整体观、个体化展开，缺乏整体观、个体化和和可操可操作性；不良反应的罗列，观察指标不清楚作性；不良反应的罗列，观察指标不清楚n药物治疗药物治疗日志日志药物治疗日志抄袭药物治疗日志抄袭病历或药理作用罗列等病历或药理作用罗列等治疗方案更改，无分析及讨论治疗方案更改，无分析及讨论药学监护前后无呼应。药学监护前后无呼应。用药指导内容不用药指导内容不完整，对象完整，对象不明确不明确n药物药物治疗治疗总结总结冗长，欠冗长，欠概括，条理不清晰概括，条理不清晰n作业过程管理的问题作业过程管理的问题n回顾性回顾性写写或或出院出院后写后写n批改批改药历不药历不及时及时n完成作业情况失衡，集完成作业情况失衡，集中结业时书写中结业时书写n没及时反馈药历问题没及时反馈药历问题n批改千篇一律，没有指批改千篇一律，没有指出具体不足之处出具体不足之处n缺少阶段性给学员讲解缺少阶段性给学员讲解药历不足之处药历不足之处45作业过程管理的常见问题n n教学药历的书写与病人的病情及治疗不同步。教学药历的书写与病人的病情及治疗不同步。教学药历的书写与病人的病情及治疗不同步。教学药历的书写与病人的病情及治疗不同步。n n回顾回顾性抄写已经出院病人的病历或抄临床医生病史以性抄写已经出院病人的病历或抄临床医生病史以应付。应付。n n针对总体治疗方案，针对总体治疗方案，没有动脑筋，不去想办法，提不出自己的看法，没有动脑筋，不去想办法，提不出自己的看法，意见建议得不到验证，根本达不到积累临床经验的目的。意见建议得不到验证，根本达不到积累临床经验的目的。n n带带带带教老师进行修改教老师进行修改教老师进行修改教老师进行修改点评不及时点评不及时点评不及时点评不及时n n初入病区的学员临床思维模式还初入病区的学员临床思维模式还未建立，教学未建立，教学药历实时反应出学员存药历实时反应出学员存在的在的问题，带问题，带教老师的教老师的及时及时指导可以帮助学员纠正指导可以帮助学员纠正错误，更错误，更快的进入快的进入状态。状态。n n临床临床医生与药师的批改同等医生与药师的批改同等重要，两者重要，两者的专业背景的专业背景与角度与角度不同无法相不同无法相互互替代。替代。n完成完成作业情况作业情况失衡失衡n n平时未抓紧，集中在结束阶段平时未抓紧，集中在结束阶段注重头几份药历的批改注重头几份药历的批改46应对措施一学员参与病人的管理、多接触病人 分管分管23张床张床分管区组患者分管区组患者管理科室所有患者管理科室所有患者 责任感强责任感强、参与性强、参与性强 、学习动力强、观察病例全过程，对疾病理解、学习动力强、观察病例全过程，对疾病理解深入。深入。拉近医患关系，拉近医患关系，更易于沟通能力、患者用药教育等提高更易于沟通能力、患者用药教育等提高药师易于与管床医生讨论药师易于与管床医生讨论 能发现用药问题、发挥主观能动性、药师可以与医师交流、药师有成能发现用药问题、发挥主观能动性、药师可以与医师交流、药师有成就感、培养职业就感、培养职业 跟临床查房跟临床查房-以前的模式以前的模式 学习用药规范和经验学习用药规范和经验 了解指南动态进展了解指南动态进展 药师被动接受药师被动接受 药师无成就感药师无成就感47应对措施二 分阶段、分解作业第一第一阶段：第阶段：第1-2月月（2月）月）关注药历内容的完整性，规范格式，非专业用语及商品关注药历内容的完整性，规范格式，非专业用语及商品名名临床临床思维的初步建立思维的初步建立第二阶段：第二阶段：第第3-7月月（5月）月）引导学员建立引导学员建立临床思维，将指南与患者个体情况相结合，临床思维，将指南与患者个体情况相结合，体现体现“个体化个体化”第三第三阶段：阶段：第第8-11月月（4月）月）重点在于给药方案的评价、对患者的全程药物治疗重点在于给药方案的评价、对患者的全程药物治疗管理管理2024/3/6 周三48对不同阶段学员的要求对不同阶段学员的要求第一阶段：第第一阶段：第1-2月月选择临床常见典型病例书写药历选择临床常见典型病例书写药历，学习常见疾病的治疗原则、药物治，学习常见疾病的治疗原则、药物治疗学的基本知识，学习药物临床疗效的判断和不良反应的观察等基本疗学的基本知识，学习药物临床疗效的判断和不良反应的观察等基本技能。技能。第二阶段：第第二阶段：第3-7月月选择合并有特殊病理生理情况选择合并有特殊病理生理情况（如肝或肾功能异常、老年人、孕妇等）（如肝或肾功能异常、老年人、孕妇等）、多种疾病、合并用药多的病例书写药历，学习药物选择、剂量调整、多种疾病、合并用药多的病例书写药历，学习药物选择、剂量调整、分析可能存在的药物相互作用、不良反应的判断与处理，培养临床思分析可能存在的药物相互作用、不良反应的判断与处理，培养临床思维与临床药师的工作方式。维与临床药师的工作方式。第三阶段：第第三阶段：第8-11月月选择重症病例、疑难病例书写药历选择重症病例、疑难病例书写药历，应用医学、药学知识进行药学服，应用医学、药学知识进行药学服务和监护，总结用药经验，提高药物治疗水平，并通过参与重症病例务和监护，总结用药经验，提高药物治疗水平，并通过参与重症病例的全程药学监护，体现临床药师的价值。的全程药学监护，体现临床药师的价值。2024/3/6 周三49应对措施三 药历作业管理药历作业分解药历作业分解ICU专业作作业进度表度表时时 间间科室科室作作业业安排安排完成完成情况情况分析原因（未完成作分析原因（未完成作业）2014.9理理论教学教学50种种药物整理、比物整理、比较等等作作业完成完成2014.10外科外科ICU药历药历4份份文献阅读报告文献阅读报告1份份病例分析病例分析1份份参加病例讨论参加病例讨论2次次参加学术讲座参加学术讲座2次次完成完成2份份完成完成1份份完成完成0份份完成完成3次次完成完成4次次差差2份份药历差差1份病例分析份病例分析1.ICU分析知分析知识点多点多内容多，内容多，书写困写困难2.太复太复杂，无从下手。，无从下手。2014.11外科外科ICU药历药历4份份文献阅读报告文献阅读报告1份份