真菌检测的临床意义呼吸科-.ppt

侵袭性真菌检测临床意义【呼吸科】1一、侵袭性真菌感染特点及诊断现状三、相关指南二、G试验的临床意义2一、侵袭性真菌感染特点及诊断现状3指致病性真菌侵犯皮下组织、黏膜、肌肉和内脏器官等所引起的真菌感染性疾病，危害性较大。主要致病性真菌1.念珠菌属2.曲霉菌属3.隐球菌4.其他定定义义侵袭性真菌病（IFD）4呼吸科IFI发生特点：1，我国肺部真菌感染的病原菌以白色念珠菌和曲霉菌最常见。其次为新隐球菌、放线菌、奴卡菌、毛霉菌、青霉菌，而芽生菌、孢子丝菌及组织胞浆菌偶见报，肺孢子菌肺炎常见于器官移植、恶性肿瘤及AIDS的患者，是免疫功能低下患者最常见、最严重的机会感染性疾病。2，呼吸科真菌感染患者基础疾病:包含慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺炎、肺癌、呼吸衰竭等，其中COPD和肺炎最常见。感染部位:下呼吸道(79.1%)和上呼吸道(20.9%),念珠菌（83%）、曲霉（16%）。5 IFI宿主因素-呼吸科6.吴学玲等.中国呼吸与危重监护杂志.2009;8:544546念珠菌感染病史念珠菌定植(1个部位）大量使用广谱抗生素糖皮质激素治疗超过三周70岁老人，长期卧床，免疫低下外科手术中心静脉插管长期使用机械通气肿瘤患者高强度化疗各原因引起的低蛋白血症艾滋病慢性肺阻塞病，肺炎，肺癌，呼吸衰竭，TPN6等念珠菌感染的高危因素肺移植患者免疫功能低下患者支气管结构性病变糖尿病严重粒细胞缺乏曲霉菌感染病史长期使用类固醇激素、或免疫抑制剂治疗曲霉菌感染的高危因素念珠菌感染病史念珠菌定植(1个部位）大量使用广谱抗生素糖皮质激素治疗超过三周70岁老人，长期卧床，免疫低下外科手术中心静脉插管长期使用机械通气肿瘤患者高强度化疗各原因引起的低蛋白血症艾滋病慢性肺阻塞病，肺炎，肺癌，呼吸衰竭，TPN6等念珠菌感染的高危因素肺移植患者免疫功能低下患者支气管结构性病变糖尿病严重粒细胞缺乏曲霉菌感染病史长期使用类固醇激素、或免疫抑制剂治疗曲霉菌感染的高危因素念珠菌感染病史念珠菌定植(1个部位）大量使用广谱抗生素糖皮质激素治疗超过三周70岁老人，长期卧床，免疫低下外科手术中心静脉插管长期使用机械通气肿瘤患者高强度化疗各原因引起的低蛋白血症艾滋病慢性肺阻塞病，肺炎，肺癌，呼吸衰竭，TPN6等念珠菌感染的高危因素肺移植患者免疫功能低下患者支气管结构性病变糖尿病严重粒细胞缺乏曲霉菌感染病史长期使用类固醇激素、或免疫抑制剂治疗曲霉菌感染的高危因素6侵袭性真菌感染（IFI）现状IFI发生率高IFI感染病死率很高IFI诊断困难及漏诊情况严重7 某医院内真菌感染涉及的科室共有26个,呼吸科感染数居首(33.78%)，100/299；所有真菌感染病例均患有基础疾病,患肺部疾病的真菌感染率居首(32.43%),肿瘤伴发的真菌感染死亡率最高(15.66%)。临床特点发病率高1.贺密会等.中国药物应用与监测.2012;01:544546 在国内，据全国医院感染监控中心资料分析，医院真菌感染率从 1 993 1996 年的 13.87%上升至1999 2000 年的 24.41%。呼吸科为真菌感染的高发科室，以肺部感染居首。8Aspergillosis(曲霉菌）63%Candidiasis（念珠菌）46%临床问题病死率高 2.TortoranoAMetal.Mycoses.2011,55:7379.mortality(%)9临床问题漏诊率高5.MeerssemanWetal.AmJRespirCritCareMed.2004;170:621625研究表明：漏诊率高传统检测方法灵敏度不足，IFD漏诊率高10n=14n=9n=12n=123.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Sept.2005,p.36403645患者死亡率随起始治疗时间延迟显著上升临床问题需要抢先治疗念珠菌菌血症疾病进展迅速，患者死亡率随起始治疗时间延迟显著上升十二小时内有效抗真菌治疗能够显著降低患者的死亡率11入院至确诊侵袭性念珠菌感染之间的中位数时间为15.5天 （范围：0-1611天）入住ICU至确诊侵袭性念珠菌感染之间的中位数时间为10.0天 （范围：0-330天）入院至确诊ICI的中位数时间入住ICU至确诊ICI的中位数时间15.510.04.GuoFengmei,etal.JAntimicrobChemother2013Jul;68(7):16608.临床特点诊断困难入院至确诊IFD周期漫长，亟需早期诊断手段12二、G试验的临床意义13临床表现不典型易被基础疾病掩盖确诊需侵入性手段获得组织标本但侵入性操作常常难以实施真菌检测项目开展相对不足或滞后诊断困难查 找 原 因14现有检测手段15真菌检测方法 直接检查 直接镜检、培养、药敏试验、组织病理 间接检查（检测抗原或细胞壁成分）曲霉抗原半乳甘露聚糖的测定（GM）1-3-D葡聚糖检测（G试验）隐球菌抗原检测16传统检测方法 有必要建立快速、敏感、特异的IFD诊断方法 有文献表明，血培养可检测接合菌和隐球菌，弥补G试验的不足，但敏感性和特异性很低，二者联合检测可提高诊断的灵敏度，特异度和阳性预测值实验方法实验方法血培养血培养G试验试验性质性质定性定性定量定量敏感性敏感性差差较好较好定植与感染定植与感染不可区分不可区分可以区分可以区分检测周期检测周期3-5天天1-2小时小时17现有检测手段血培养仍然广泛应用，但是传统培养法有一些问题尚未解决敏感性差 血培养：对于肿瘤和血液病患者，50%的血培养阴性最终发现侵袭性念珠菌感染阳性培养结果仅反映真菌存在，不能区分定植和感染培养周期长某些样本难以获得 有必要建立快速、敏感、特异的理想诊断方法 G试验旨在帮助临床医生早期诊断用传统方法难以及时诊断的深部真菌感染，从而帮助临床医生早期诊断、早期治疗，并对疗效做出评价。18G实验的优点可检测多种致病真菌感染 念珠菌，曲霉，肺孢子菌，镰刀菌，地霉，毛孢子菌等 不能检测：隐球菌和接合菌G试验检测一般先于临床症状平均四天 BG值升高平均早于发热5 d，早于呼吸道症状平均10.7 d，早于HRCT检查平均9.3 d。高蕾,周 新.(1,3)-D葡聚糖检测在侵袭性真菌感染中的诊断意义J.中国感染与化疗杂志,2008,3(2),123-125.对于念珠菌血症,G试验检测是首选检查 J.Clin.Microbiol.2008.46:10091013.深部真菌感染增多且复杂，深部真菌感染增多且复杂，早期症状无特异性，往往被原发病掩盖早期症状无特异性，往往被原发病掩盖，病程，病程长，发现较晚，死亡率高。因此对深部真菌感染治疗成败的关键在于早期长，发现较晚，死亡率高。因此对深部真菌感染治疗成败的关键在于早期诊断。诊断。vv早期诊断早期诊断vv快速诊断快速诊断vv指导用药指导用药vv评价效果评价效果真菌感染就医的患者，往往病情严重，真菌感染就医的患者，往往病情严重，传统的微生物分离、培养与鉴定需传统的微生物分离、培养与鉴定需要时间较长要时间较长，患者在等待期间有可能病情加重，甚至死亡。，患者在等待期间有可能病情加重，甚至死亡。快速确定真菌感染后，选择好治疗方案快速确定真菌感染后，选择好治疗方案,有针对性使用抗真菌类药物。有针对性使用抗真菌类药物。为为临床选用副作用小，疗效高，价格适宜的药物提供准确的依据。临床选用副作用小，疗效高，价格适宜的药物提供准确的依据。应用抗真菌药物后，应用抗真菌药物后，定期检测血浆中葡聚糖浓度变化，评价选用药物的有效定期检测血浆中葡聚糖浓度变化，评价选用药物的有效性。性。结果判读诊断值 血清 临床解释-阴性值 60pg/ml 无宿主因素和临床表现-排除感染；存在宿主因素72小时再次检测阳性值 100pg/ml 有宿主因素和/或临床表现-感染，6-24小时复查 确认，动态监测一周两次灰色区间 60-100pg/ml 结合临床动态观察，48小时后检测-危急值 ：建议将G试验两次 100pg/ml作为危急值报告。G实验的局限性1、试验局限性 该试验不能用于隐球菌和接合菌（毛霉、犁头霉和根霉）感染。2、干扰因素 对于黄疸、溶血、乳糜血标本，可干扰试验结果。3、假阳性原因有（1）静脉制剂（白蛋白、凝血因子、免疫球蛋白等）（2）某些细菌败血病患者（尤其是链球菌败血症）（3）抗肿瘤类药物（香菇多糖、裂殖菌多糖）（4）磺胺类、阿莫西林/克拉维酸、多粘菌素、厄他培南、复方新诺明、头孢吡肟、头孢唑林（5）蘑菇类食物 对策：1,动态监测葡聚糖变化，建议每周2次2,结合临床症状，宿主因素以及其他检测方法3,假阳性因素多，阴性预测值很高，可以有效避免漏诊情况的发生检测标本 血清(有严重黄疸，溶血，脂血的样本，建议重新采血。)采集要求1 使用专用的无菌无热原真空采血管;2 用药治疗前;3 空腹采血;4 透析前采血。采血要求9.杨莉，ChinaJournalOfPharmaceuticalEconomics;2009（2）：3135三、相关指南相关指南 欧洲指南G试验已作为微生物学证据列入欧洲IFD的诊断指南。中国感染与化疗杂志 2008 年 9 月 20 日第 8 卷第 5 期 Chin J Infect Chemother,September 2008,Vol.8,No 5侵袭性真菌病修订定义欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌感染协作组和美国国立变态反应和感染病研究院真菌病研究组(EORTC/MSG)共识组微生物学标准直接检查(细胞学、直接镜检或培养):1.痰液、支气管肺泡灌洗液、支气管刷标本、或鼻窦抽取液呈霉菌阳性,显示下列中 1 项:呈现真菌成分显示为霉菌培养检出霉菌(即曲霉、镰刀霉、接合菌和赛多孢菌)间接检查(检测抗原或细胞壁组分)2.曲霉病:血浆、血清、支气管肺泡灌洗液或脑脊液标本检测出半乳甘露聚糖抗原3.IFD,除外隐球菌属和接合菌:血清1,3-D 葡聚糖检测阳性。相关指南 美国指南 G试验已作为微生物学证据列入美国IFI的诊断指南。传染病信息 2014 年 02 月 28 日第 27 卷第 1 期 Infect Dis Info,Vol.27,No.1,February 28,20142013年美国感染性疾病微生物学实验室 诊断应用指南简介病原及标本处理部分表6医疗相关和医院获得性肺炎及呼吸机相关性肺炎实验室诊断 Table6Laboratorydiagnosisofhealthcareassociatedpneumonia,hospitalacquiredpneumoniaandventilatorassociatedpneumonia病原体病原体诊断过程诊断过程最佳标本选择最佳标本选择运输容器和最佳运输时间运输容器和最佳运输时间真菌真菌曲霉菌属曲霉菌属真菌染色卡尔科弗卢真菌染色卡尔科弗卢气管内提取物气管内提取物无菌杯或管，无菌杯或管，RT，2h;224h，4度度尔加尔加KOH，其他真菌染色，其他真菌染色支气管肺泡灌洗，防污染样本毛刷支气管肺泡灌洗，防污染样本毛刷保存送检保存送检真菌培养真菌培养取样标本取样标本无菌杯，无菌杯，RT2h或或214d，福尔马林，福尔马林组织学组织学肺组织肺组织容器，容器，RT半乳甘露聚糖半乳甘露聚糖(1-3)-血清，防污染样本毛刷取样标本血清，防污染样本毛刷取样标本干燥管，在干燥管，在5d，4度保度保存送检存送检;5d，D-葡聚糖类葡聚糖类-70度保存送检度保存送检;无菌杯或管，无菌杯或管，RT，2h;2-24h，4度保存送检度保存送检相关指南 中国指南G试验作为诊断标准已纳入肺部真菌感染患者诊断标准与治疗原则中。中华结核和呼吸杂志 2007 年 11月第30卷第 11期 Chin J Tuberc Respir Dis，Novembert 2007,Vol.30,No.11肺真菌病诊断和治疗专家共识中华医学会呼吸病 学分会感染 学组 中华结核和呼吸杂 志编辑委 员会共识中声明，G试验(1，3-D葡聚糖)、GM试验阳性是肺部真菌病的临床诊断中微生物学证据之一2012年卫生部对抗菌药物分级管理政策药物分级：1 非限制使用级如，青霉素，苯唑西林 氟康唑2 限制使用级 如，哌拉西林/他唑巴坦 伏立康唑3 特殊使用级 如，亚胺培南 卡泊芬净送检率：1 特殊级抗菌药物使用前送检率=80%2 限制级抗菌药物使用前送检率=50%临床微生物送检率项目：血清真菌G实验或GM实验.G试验的应用与评价1.对于念珠菌血症,G试验检测是首选检查 J.Clin.Microbiol.2008,46:10091013.2.BG值升高出现在临床症状和HRCT检查发现之前。Clin Microbiol，2005，43(1):2993053.对粒细胞缺乏患者建议进行为期3周每周2次检测BG水平。Clin Infect Dis，2004，39(2)：199205G试验已经成为诊断IFD的重要检测手段 革兰氏阴性菌（内毒素）检测1，内毒素检测的研究背景2，结果判读及趋向性意义3，临床意义4，小结 n=140n=140n=127n=127n=85n=85革兰阴性杆菌革兰阳性球菌各类真菌入住入住ICUICU易导致患者发生革兰氏阴性菌感染易导致患者发生革兰氏阴性菌感染 一项对自2002年1月至2003年3月某医院ICU的352份阳性标本进行分析研究【2】，其中检出革兰阴性杆菌140株，革兰阳性球菌127株，各类真菌85株。【2】朱建一等。临床检验杂志。2004;22(5)。39.8%36.1%24.1%定义细菌内毒素（Endotoxin）是G-菌细胞壁上的特有结构，内毒素为外源性致热原，它可激活中性粒细胞等，使之释放出一种内源性热原质，作用于体温调节中枢引起发热。内毒素的主要化学成分为脂多糖（LPS）中的类脂A。体内内毒素的来源菌体死亡或人工裂解革兰氏阴性菌的释放肠道内毒素的吸收败血症时血中细菌的释放外源性输入体内内体内内毒素的毒素的来源来源 1 发热反应 2 全身性炎症反应综合症（SIRS）3 代谢性酸中毒 4 感染性休克 5 弥漫性血管内凝血（DIC)6 急性呼吸窘迫综合症（ARDS）7 多器官功能衰竭（MODS）内毒素检测的临床应用内毒素临床相关疾病肺炎、胆囊炎、烧伤合并感染、穿孔性腹膜炎、化脓性胆管炎、肝脓肿、肾盂炎等。梗塞性黄疸肝炎、肝硬化等致死性感染性休克、全身炎症综合征（SIRS)、弥散性血管内凝血（DIC）、全身多器官功能障碍（MODS）等内毒素血症内毒素血症肝脏疾病胆道疾病局部性细菌感染急性胰腺炎，阻塞性 肺 炎其他 内毒素检测的临床意义内毒素检测的临床意义1 对大多数革兰阴性菌感染性疾病的早期作出诊断；2 为给药治疗提供理论依据；3 对病情进行动态监测，能有效监控病情发展4可鉴别诊断感染性疾病；对给药后的疗效及预后判断具有极大意义5 对院内感染的控制及指导用药具有重要意义。体液内毒素水平增高是G-菌感染的一个重要的指标，不仅可用于感染类别的鉴别诊断，也可用于感染控制和病情转归的判定。内毒素水平的检测应是一系列连续动态的检测过程。检测标本:血清，细胞培养液，肺泡灌洗液，脑脊液，胸腔积液，胸腹水，透析液采集要求无菌操作使专用的无热原真空采血管常规病人早上用药治疗前空腹采血/取样（血透患者透析前采血），建议及时送检。特殊标本严重的黄疸、溶血、乳糜标本会影响实验结果，建议重新采血。标本采集要求结果判读：检测值10pg/mL,阴性。检测值介于1020pg/mL之间，临床观察期，建议动态采血检测。检测值20pg/mL，阳性，建议再次采血以确诊并且结合临床症状综合诊断。结 论 13.中华医院感染学杂志,2005,15(3):3543551.内毒素检测与G试验可实现对病人早期准确诊断，减少漏诊；及时治疗，降低死亡率；2.动态监测，有效评价疗效，指导用药，减轻患者负担；3.建议将G试验与内毒素检测做为科室的常规检查项目；4.对于存在真菌感染高危因素的病人，进行G实验的筛查;5，内毒素检测与G试验均为临床诊断中的微生物证据，诊断要与宿主因素、临床症状相结合。