阿片类药物不良反应防治ppt课件.ppt

阿片类药物不良反应防治凡炼炼凡炼炼20162016年年1212月月n n癌性疼痛是癌症患者最常见的症状，也是影响癌症患者生活质量的主要原因，癌痛的控制治疗应该是贯穿癌症病程的始终。n n阿片类止疼药是癌性疼痛的关键性药物，所以此类药物的不良反应的防治与疼痛治疗本身同样应当引起重视。引言n n常见不良反应常见不良反应n n便秘n n恶心、呕吐n n嗜睡、镇静n n尿潴留n n瘙痒n n罕见不良反应罕见不良反应n n呼吸抑制阿片类药物不良反应n n阿片类药物通过模拟内源性阿片肽作用阿片受体而起到镇痛作用。阿片受体主要存在、和三型，其中受体与镇痛关系最为密切，激动1受体，可发挥镇痛作用，产生欣快感和药物依赖；激动2受体，可出现呼吸抑制和恶心、呕吐症状；激动受体，可产生镇痛和镇静作用；激动受体，可产生镇痛、血压下降和缩瞳作用。作用机制n n癌症三阶梯止痛治疗可选的阿片类止痛药物：吗啡、羟考酮、芬太尼和美沙酮等n n研究表明，阿片类药品不良反应与剂量之间的关系随不良反应种类的不同而不同，剂量与中枢系统ADR相关性最明显；胃肠道ADR的剂量-反应关系微弱，其中便秘的发生与剂量有轻度相关，并且不随服用时间的延长。常用药物n n有研究表明，阿片类药物不良反应的发生主要出现在起始阶段、剂量调整阶段以及病情进展阶段。n n一般患者可能会短暂出现恶心、呕吐、镇静、嗜睡、头晕等症状，一般会自行缓解，而便秘可能长期持续存在。n n为使这类镇痛药更好地发挥其疗效，减轻患者的过度恐惧心理或避免不良反应的发生，有必要了解本类药物常见的不良反应，方能采取积极的防治措施。n n便秘是阿片类药物最常见的不良反应，发生率约90100%。n n阿片类药物作用于中枢神经系统受体主要产生镇痛作用，而激活胃肠道的受体则主要抑制胃肠道的蠕动，肠蠕动减慢会增加水和电解质吸收，水分吸收增加造成便秘症状明显。一、便秘n n刺激性泻药刺激性泻药：酚酞、比沙可啶、番泻叶。药物对肠道有较强的刺激作用，引起广泛性结肠蠕动，产生反射性的排便。n n润滑性泻药润滑性泻药（粪便软化剂）：如甘油（开塞露）。温和的刺激性药物。n n渗透性泻药渗透性泻药：乳果糖，通过将身体的水分吸收到肠道或防止大便的水分被吸收来增加肠道的水分。使用时需补充水分。无肠道刺激性，可用于治疗慢性功能性便秘。n n膨胀性泻药膨胀性泻药：聚乙二醇，在肠内吸收水分后变成胶体，使肠内容物变软，体积增大，反射性增加肠蠕动而刺激排便。便秘的药物治疗 容积性泻药：容积性泻药：硫酸镁，硫酸钠，通过增加大便量，刺激肠道蠕动，从而缓解便秘症状；对于粪便干结的患者效果好。一般需联用几天才能发挥作用。n n一般在服用2-8小时出现，宜早晨空腹服用，如果剂量过高或剂量过大，硫酸镁从组织内吸收大量水分而导致脱水。连续服用后部分患者可能出现麻痹性肠梗阻，可引起便秘。便秘的药物治疗n n治疗：评估便秘病因和严重程度，排除肠梗阻。n n对于乳果糖，每日3060ml；n n聚乙二醇，每日1-3小袋；根据需要选择一种刺激性泻药+大便软化剂，如比沙可定，23片，口服，每日1次，联合每日给予1次直肠栓剂（软化剂）；必要时磷酸钠溶液、生理盐水灌肠，针对病因治疗，如考虑为胃肠动力下降，可用胃肠动力药物，甲氧氯普安(胃复安)，1020mg，每日3次。便秘的药物治疗n n考虑选择使用引起便秘风险较小的药物。n n芬太尼透皮贴剂受体选择性高，其胃肠道与中枢神经系统的药物分布比例远远低于口服吗啡的比例，因而其便秘发生率远远低于口服缓释吗啡、口服缓释羟考酮。n n因此，对发生便秘风险较高的癌症患者，可考虑选择芬太尼透皮贴剂治疗慢性癌痛。n n吗啡：中枢与胃肠道的药物分布比：1:3.4n n芬太尼：中枢与胃肠道的药物分布比：1:1.1n n恶心呕吐是阿片类药物刺激了中枢化学感受区、前庭核以及胃肠道阿片受体，导致中枢性呕吐和胃肠蠕动减慢所致。一般临床有效的受体激动剂都会引起一定程度的恶心和呕吐。二、恶心，呕吐n n阿片类药物致恶心呕吐的发生率约30，一般发生于用药初期，症状47天内多能缓解。既往化疗致恶心呕吐反应严重者，初用阿片类药物易发生恶心呕吐，强烈推荐给予预防性止吐药。n n鉴别诊断：如颅内压增高，肠梗阻，或化疗、放疗等。n n注重预防：n n 初用阿片类药的第一周内，最好同时给予止吐药物预防。如胃复安，1020mg，每日34次；氟哌啶醇，为抗精神类药物，不同剂量，药理作用不同。每日1.53mg，可用于止吐治疗，24h最大剂量可达10mg。必要时用5-羟色胺拮抗剂(昂丹司琼、托烷司琼或帕洛诺司琼)，但需注意便秘的副作用。n n 症状持续1周以上者，重新评估恶心的病因和严重程度，考虑减少阿片类用量或换用药物，或改变用药途径。对顽固呕吐者，以丁酰苯类药物氟哌利多或地塞米松等预防。恶心、呕吐的预防与治疗 临床表现：少数患者在用药最初几天，疼痛得到缓解后可能出现嗜睡，数日后症状自行消失，与疼痛控制后患者的睡眠状况改善有关，一般不需要处理。若持续超过1周，评估导致过度镇静的其他原因，如中枢神经系统疾病、其他可致镇静药物、高钙血症、脱水、败血症、缺氧等。三、过度镇静n n预防：初次使用阿片类药物时剂量不宜过高，n n剂量调整以2550，逐渐增加；考虑合用非阿片类镇痛药，降低阿片类药物剂量。n n治疗：减少阿片类药物剂量，或改变用药途径。除茶，咖啡等外，必要时可给予兴奋剂如咖啡因，l00200mg，口服，6h一次；哌甲酯，510mg，每日12次。减少午后用药，以避免夜间失眠。药物原因的处理n n瘙痒是导致患者用药后感觉不适的原因之一，发生率低于1。n n皮肤干燥的老年患者、晚期癌症、黄疸及伴有糖尿病的患者，使用阿片类镇痛药容易出现皮肤搔痒。n n对于轻度瘙痒，予适当皮肤护理即可，注意皮肤卫生，避免强刺激性外用药、强碱性肥皂等不良刺激，一般不需特殊用药。n n严重者，应评估是否存在其他病因，可适当选择局部性用药和全身用药，局部用药主要选择无刺激性止痒药，皮肤干燥者可选用润肤剂。全身用药主要选择抗组胺药物。四、皮肤瘙痒n n吗啡可引起膀胱括约肌痉挛导致尿潴留，发生率低于5，但同时使用镇静剂患者发生率高达20，腰麻术后发生率增加至30。n n预防：避免同时使用镇静剂；避免膀胱过渡充盈。n n治疗：流水诱导法、按摩膀胱区、热水冲会阴部等诱导自行排尿。必要时导尿。对难以缓解者可考虑换用镇痛药物。五、尿潴留n n呼吸抑制是阿片类药物最严重的不良反应，常见于使用阿片类药物过量以及合并使用其它镇静药物的患者。n n中枢神经系统上的阿片受体（2受体）的激活与呼吸抑制直接相关，阿片受体大量存在于脑干呼吸中枢。应用阿片类药物后，能明显观察到低氧血症、通气量下降等各种阿片相关的抑制效应。六、呼吸抑制n n阿片药物的理化性质、剂量、给药途径都可能产生不同程度的抑制效应。如最先出现轻微的通气障碍、呼吸频率减慢。最终出现中枢呼吸暂停。在慢性癌痛患者使用控缓释制剂中呼吸抑制的发生率远远低于急性疼痛注射给药者。n n阿片类药物所致的呼吸抑制表现为呼吸次数减少(8次分)，呼吸变深变慢，瞳孔缩小如针尖样大小。严重时可出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、死亡。呼吸抑制的表现形式n n疼痛是呼吸抑制最大的天然拮抗剂，只要有疼痛存在，就不会出现严重的呼吸抑制，刺激疼痛，唤醒患者是阿片类中毒呼吸抑制的徒手抢救最便捷的方法；建立通畅的呼吸道，增加吸氧，减少致死性低氧血症的发生。呼吸抑制的处理按压人中穴n n1、刺激人中具有升高血压的作用。任何原因造成的血压过低都会危及生命。研究表明，节率性刺激人中能引起动脉血压升高。n n2、刺激人中对呼吸活动也有影响。连续弱刺激可引起持续性吸气兴奋，适当的节律性刺激则有利于节律性呼吸活动的进行。呼吸抑制的药物治疗阿片类药拮抗剂：纳洛酮阿片类药拮抗剂：纳洛酮0.4mg加入加入10ml生理盐水中缓生理盐水中缓慢静脉推注，滴速为慢静脉推注，滴速为1ml(0.04mg)30-60秒，直至症秒，直至症状改善。如果状改善。如果10min仍无效，而纳洛酮总量达到仍无效，而纳洛酮总量达到1mg，应，应考虑其他导致呼吸抑制的原因，排除阿片中毒。由于控缓考虑其他导致呼吸抑制的原因，排除阿片中毒。由于控缓释制剂作用时间长，纳洛酮作用时间短，患者自主呼吸恢释制剂作用时间长，纳洛酮作用时间短，患者自主呼吸恢复后应观察复后应观察24h，做好重复给纳洛酮的准备。，做好重复给纳洛酮的准备。阿片类过量者静脉注射纳洛酮后可即刻诱发呕吐，应注意阿片类过量者静脉注射纳洛酮后可即刻诱发呕吐，应注意保护气道。保护气道。纳洛酮可引起高血压和心律失常，主要见于原有心血管疾纳洛酮可引起高血压和心律失常，主要见于原有心血管疾患者。患者。纳洛酮作用持续时间较吗啡短，有可能发生呼吸再抑制，纳洛酮作用持续时间较吗啡短，有可能发生呼吸再抑制，应加强监护，并酌情重复给药。应加强监护，并酌情重复给药。n谢谢