PPI的药理学基础和联合应用x-药学部秦玉花ppt课件.ppt

PPI临床应用中的问题药学部药学部 秦玉花秦玉花前言 上世纪 80 年代质子泵抑制剂（PPI)的问世，为消化系统酸相关性疾病的治疗带来了里程碑式的进步，是近十几年来临床应用广泛、疗效最好的药物。据统计，PPI在医院消化系统用药约占 75%的份额，并有逐年扩大的趋势。然而，由于其过度使用而带来的一系列不良反应，日渐成为亟待解决的问题。不同质子泵抑制剂的药动学参数PPI在临床应用中的问题 适应症适应症 稳定性、溶媒稳定性、溶媒 代谢的个体差异代谢的个体差异 药物相互作用药物相互作用 适应症治疗性用药使用指征治疗性用药使用指征药物相关性损害的预防药物相关性损害的预防应激性溃疡（应激性溃疡（SU）的预防）的预防适应症常见疾病治疗性用药指征胃食管反流病胃食管反流病幽门螺旋杆菌感染幽门螺旋杆菌感染消化性溃疡消化性溃疡非静脉曲张性上消化道出血非静脉曲张性上消化道出血急性胰腺炎急性胰腺炎适应症-药物相关性损害预防抗血小板药物抗血小板药物非甾体抗炎药非甾体抗炎药糖皮质激素糖皮质激素适应症-SU预防(美国医院药师协会)具有下列一项高危因素：具有下列一项高危因素：1.呼吸衰竭（机械通气超过呼吸衰竭（机械通气超过48小时）；小时）；2.凝血机制障碍；凝血机制障碍；3.烧伤面积烧伤面积35%；4.器官移植或部分肝切除；器官移植或部分肝切除；5.多发伤；多发伤；6.肾功能不全或肝功能衰竭；肾功能不全或肝功能衰竭；7.脊髓损伤脊髓损伤 适应症-SU预防同时具有以下两项以上危险因素：同时具有以下两项以上危险因素：1.败血症；败血症；2.监护室住院时间监护室住院时间1周；周；3.潜血持续天数潜血持续天数6天；天；4.应用大剂量皮质激素（剂量相当于应用大剂量皮质激素（剂量相当于250mg/d以上氢化可的松以上氢化可的松=泼尼泼尼62.5mg/d=甲泼甲泼50mg/d=地塞米松地塞米松9.375mg/d)（美国医院药师协会）适应症-SU预防(中华医学会）1.高龄高龄(年龄年龄65岁岁);2.严重创伤严重创伤(颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂,困难大手术等困难大手术等);3.合并休克或持续低血压合并休克或持续低血压;4.严重全身感染严重全身感染;5.并发并发MODS、机械通气、机械通气3 d;6.重度黄疸重度黄疸;7.合并凝血机制障碍合并凝血机制障碍;8.脏器移植术后脏器移植术后;9.长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养;10.1年内有溃疡病史年内有溃疡病史;适应症-机械通气围手术期SU药物预防术前预防时机术前预防时机:对拟作重大手术的病人对拟作重大手术的病人,估计术估计术后有并发后有并发SUSU可能者可能者,可在围手术可在围手术前一周内前一周内应用应用口服抑酸药或抗酸药口服抑酸药或抗酸药,以提高胃内以提高胃内pHpH值。值。疗程：疗程：建议患者出血风险降低、术后可耐受肠建议患者出血风险降低、术后可耐受肠道营养、临床症状开始好转或转入普通病房为道营养、临床症状开始好转或转入普通病房为预防停药时机。但对于存在高酸分泌情况（头预防停药时机。但对于存在高酸分泌情况（头颅手术、严重烧伤）的患者，则建议至能经口颅手术、严重烧伤）的患者，则建议至能经口进食满足所需营养时停药。进食满足所需营养时停药。适应症-化疗止吐稳定性-PPIs使用时，要有“碱”的保护 酸性环境下极不稳定口服：需要肠溶剂型，避免胃酸破坏注射剂：需要调高稀释液的pH,以保证输注中不降解PPIs溶媒选择所有所有 PPIPPI都有水溶性差、对酸不稳定的特点，都有水溶性差、对酸不稳定的特点，常见的常见的PPIPPI注射剂中均含有调节注射剂中均含有调节pHpH的氢氧化钠，的氢氧化钠，以保证稀释后溶液呈碱性。以保证稀释后溶液呈碱性。常用溶媒常用溶媒pHpH不同，影响稀释后稳定性不同，影响稀释后稳定性 0.9%氯化钠氯化钠 pH 4.5-7.0(接近中性）接近中性）5%葡萄糖葡萄糖 pH 3.2-6.5（偏酸）（偏酸）奥美拉唑稀释后稳定性欠佳，国产品牌稀奥美拉唑稀释后稳定性欠佳，国产品牌稀释后室温释后室温 放置不超过放置不超过4h注：潘妥洛克注：潘妥洛克注射液稳定性较好，可用生理盐水、注射液稳定性较好，可用生理盐水、5%GS或或10%GS稀释稀释配制问题稀释后保存时间：稀释后保存时间：稀释后可室温保存，但应稀释后可室温保存，但应避光避光，同时应注，同时应注意稀释后的保存时间不同。意稀释后的保存时间不同。奥美拉唑奥美拉唑(国产品牌国产品牌)4h，奥美拉唑，奥美拉唑(洛赛克洛赛克)12h，泮托拉唑，泮托拉唑(国产品牌国产品牌)4h，泮托拉唑泮托拉唑（潘妥洛克）（潘妥洛克）12h，兰索拉唑，兰索拉唑24h(为国外数为国外数据溶于生理盐水中，国内未提供该项数据据溶于生理盐水中，国内未提供该项数据)，埃索美拉唑，埃索美拉唑12h通用名通用名商品名商品名用法用法溶媒品种溶媒品种溶媒量溶媒量(ml)配配制制后后保保存存时时间间奥美拉奥美拉唑唑奥克奥克静脉推注静脉推注 专专用溶媒用溶媒102h奥美拉奥美拉唑唑奥奥西西康康、二叶宁二叶宁静脉滴注静脉滴注 生理生理盐盐水水1004h5%葡萄糖葡萄糖1004h奥美拉奥美拉唑唑洛洛赛赛克克静脉滴注静脉滴注 生理生理盐盐水水100-12h5%葡萄糖葡萄糖100-6h埃埃 索索 美美 拉拉唑唑耐信耐信静脉推注静脉推注 生理生理盐盐水水512h静脉滴注静脉滴注 生理生理盐盐水水10012h泮泮 托托 拉拉 唑唑钠钠泮立泮立苏苏静脉滴注静脉滴注 生理生理盐盐水水100-2504h泮泮 托托 拉拉 唑唑钠钠韦韦迪迪静脉滴注静脉滴注 生理生理盐盐水水100-泮泮 托托 拉拉 唑唑钠钠古密欣古密欣静脉滴注静脉滴注 生理生理盐盐水水100-2504h泮泮 托托 拉拉 唑唑钠钠潘妥洛克潘妥洛克静脉推注静脉推注 生理生理盐盐水水1012h静脉滴注静脉滴注 生生理理盐盐水水或或5%葡葡萄萄糖糖10012h兰兰索拉索拉唑唑悦悦 康康、兰兰川川、奥奥 维维加加静脉滴注静脉滴注 生理生理盐盐水水100（应应使使用用孔孔径径为为1.2um的的过过滤滤器）器）-我院质子泵抑制剂用药说明对我院质子泵抑制剂用药说明对比比最好用最好用生理盐水生理盐水100ml稀释，配稀释，配制后制后4h内使用。内使用。代谢酶的个体差异 奥美拉唑血浓度显著受CYP2C19基因多态性影响Pharmacogenomics 2007;8:11991210EEEPPIs又是2C19的抑制剂且能力各异PPIs also may competitively inhibit CYP2C19 metabolism.In vitro testing of a model substrate showed that lansoprazole and omeprazole were the most potent inhibitors,whereas pantoprazole and rabeprazole were the least potent。Am J Gastroenterol 2010;105:3441 33 抑制能力依次是奥美拉唑抑制能力依次是奥美拉唑 兰索拉兰索拉唑唑 埃索拉唑埃索拉唑 潘托拉唑潘托拉唑雷贝拉唑雷贝拉唑!36PPI与临床常用的药物相互作用Wedemeyer RS,et al.Drug Saf.2014;37(4):201-11.无相互作用无相互作用有相互作用有相互作用矛盾的结果矛盾的结果？无数据或未检索到相关数据无数据或未检索到相关数据药物抗酸剂安替比林咖啡因卡马西平口服避孕药环孢素西那卡塞克拉霉素氯吡格雷地西泮双氯芬酸地高辛乙醇格列本脲左旋甲状腺素美托洛尔萘普生硝苯地平苯丙香豆素苯妥英吡罗昔康他克莫司茶碱华法林硼替佐米环丙沙星西酞普兰依曲韦林吉米沙星伊伐布雷定泮托拉唑 奥美拉唑？埃索美拉唑 雷贝拉唑 临床中遇到的问题1.PPI可否与H2RA同用?2.PPI可否与黏膜保护剂同用吗？3.吞咽困难患者如何使用口服PPI？4.PPI的给药时间与频数对药效的影响1.PPI可与H2RA合用吗？泌酸过程与PPI、H2RA的作用环节PPIsH2RAPPI与H2RA不宜同时用!服用抗酸药一小时以上再服 PPI,不影响后者的疗效。Eur J Drug Metabol Pharmacokin 1991;16:315.关于“夜 间 酸 突 破”临床及研究发现，服用临床及研究发现，服用PPI 后，夜间会有超后，夜间会有超过过1h的的 时时 间间 胃胃 内内 PH4.0，称，称 为为“夜夜 间间 酸酸 突突 破破”现象（现象（NAB）。）。关于“夜 间 酸 突 破”关于“夜 间 酸 突 破”研研 究究 显显 示，在奥美拉唑治疗失败的示，在奥美拉唑治疗失败的GERD患者中有患者中有75%存在存在NAB.其夜其夜 间间 PH4的的 时时 间间 仅仅 占占51%，而，而 睡睡 前前 加加 服服H2RA可提高到可提高到96%.可能跟奥美拉唑的代谢、基因多态性也有可能跟奥美拉唑的代谢、基因多态性也有一定关系，强代谢型的患者发生的比率较一定关系，强代谢型的患者发生的比率较高高 睡前加服睡前加服H2受体阻滞剂，可使受体阻滞剂，可使NAB发生率发生率降低。降低。严厚文.奥美拉唑的临床合理应用.中国医刊，2004,39(9):47-482.PPI可与黏膜保护剂同用吗？质子泵抑制剂不宜与铋剂或铝剂合用。铋剂或铝剂需要在胃酸的作用下，以盐的形式沉积于胃黏膜，保护溃疡面，应错开服药时间。3.有吞咽困难的患者，各种口服PPI如何应用？2001年年,Astraze neca公司推出了奥美拉唑公司推出了奥美拉唑的新剂型的新剂型MUPS,它是由它是由1000 多个肠溶微囊压多个肠溶微囊压制成的片剂制成的片剂,在胃内崩解在胃内崩解,肠内吸收肠内吸收,使给药的可使给药的可靠性有了很大的提高靠性有了很大的提高;肠溶微囊的颗粒小、稳肠溶微囊的颗粒小、稳定性好定性好,可制成混悬液饮服或通过鼻饲给药可制成混悬液饮服或通过鼻饲给药,使使给药的灵活性也有很大提高。给药的灵活性也有很大提高。哪些口服PPI可否制成混悬液饮服?洛赛克洛赛克（奥美拉唑）（奥美拉唑）和和耐信耐信（埃索美拉唑）（埃索美拉唑）可以饮服。可以饮服。而而Pant（泮托）（泮托）和和 Rab（雷贝）（雷贝）等单一肠溶制剂等单一肠溶制剂不可裂解用药。不可裂解用药。配制鼻饲混悬液注意事项可将其分散于水或微酸液体中(如果汁)分散液必须在30分钟内服用，微丸决不应被嚼碎或压破。通过胃管给药：1.将片剂放入合适的注射器，并加入约25ml水及5ml空气。有时需要50ml水，以防止管子被微丸堵塞。2.立即振摇注射器约2分钟使片剂溶解。3.使注射器尖端朝上，检查尖端未被堵塞。4.将注射器插入管，并保持此位置。5.振摇注射器，使尖端朝下。立即注射5-10ml入管。注射后翻转注射器并振摇。(注射器必须保持尖端朝上，以免尖端堵塞)。6.使注射器尖端朝下，立即再向管中注射5-10ml，重复此步骤，直到注射器中无液体。7.如需要洗下注射器剩余的残留物，重复步骤。4.PPI的给药时间与频数对药效有影响吗？4.PPI的给药时间与频数研究表明，用药时间对其研究表明，用药时间对其 持续抑酸有持续抑酸有显著影响显著影响:晨起服用奥美拉唑晨起服用奥美拉唑(20mg)，胃内，胃内PH3的持续时间约为的持续时间约为14h;夜夜间服用同样剂量的奥美拉唑胃内间服用同样剂量的奥美拉唑胃内PH 达达到同样水平的时间只持续到同样水平的时间只持续9h。4.PPI的给药时间与频数因为质子泵再生主要在夜间完成，处因为质子泵再生主要在夜间完成，处于更新阶段的质子泵中激活的数量减于更新阶段的质子泵中激活的数量减少，大多处于不能被少，大多处于不能被 抑制的静止状抑制的静止状态，因此，睡前服用的作用不明显态，因此，睡前服用的作用不明显;而早晨是壁细胞兴奋期，此时产生大而早晨是壁细胞兴奋期，此时产生大量活性泵量活性泵.故故早晨餐前早晨餐前服用服用 抑酸作用最强。抑酸作用最强。优化给药时机PPIsPPIs均为短半衰期药物，消除快；均为短半衰期药物，消除快；食物刺激使贮备食物刺激使贮备PPPP进入分泌膜激活，进入分泌膜激活，这一过程若与这一过程若与PPIsPPIs的吸收达峰相平行，的吸收达峰相平行，则抑酸效果最效；则抑酸效果最效；服药过早服药过早PPPP激活时已大部消除；激活时已大部消除；服药过晚服药过晚PPPP激活时尚未充分吸收；激活时尚未充分吸收；最佳时间：早餐最佳时间：早餐前前 15-30 min15-30 min早餐服药优于不进早餐服药02020404060608080100100早餐前早餐前15min15min不进早餐不进早餐pH4时时间间%OMP 20mg qd 1wk或或 LAN 30mg qd 1wk相差相差25%P=0.01Hatlebak K,et al.Aliment Pharmacol Ther 2000;14:1267.给药频度的影响一定程度上增量的效果弱于增加给药一定程度上增量的效果弱于增加给药频度频度20mg bid 40 mg qd静滴静滴静推静推分次用药增加了分次用药增加了PPI“捕获捕获”活性质子泵的机率活性质子泵的机率药效学角度药效学角度我院质子泵抑制剂存在的问题：p无适应症用药p疗程过长p用法用量不合理p档次过高(医保办反馈）案例：患者老年男性，诊断为：1.冠心病三支病变 2.二尖瓣关闭不全，术前术后给予兰索拉唑针 60mg tid 静脉推注应用。存在问题：1.无适应症 2.剂量偏大 3.给药途径不合理 兰索拉唑针说明书：适应症：用于口服疗法不适用的伴有出血的十二指肠溃疡。用法用量：成人30mg/次，bid ，静脉滴注。59抗血小板药物消化道黏膜损伤的抗血小板药物消化道黏膜损伤的预防和治疗中国专家共识预防和治疗中国专家共识(初稿初稿)（2012更新版）更新版）抗血小板药物消化道黏膜损伤的预防和治疗中国专家共识组抗血小板药物消化道黏膜损伤的预防和治疗中国专家共识组 中华内科杂志中华内科杂志2012更新版要点内镜和流行病学研究均发现，内镜和流行病学研究均发现，PPI能明显降低服用阿司匹林能明显降低服用阿司匹林或氯吡格雷患者所致消化道损伤的发生率或氯吡格雷患者所致消化道损伤的发生率;近期，关于氯吡格雷与近期，关于氯吡格雷与PPI药物相互作用的问题引起了广泛药物相互作用的问题引起了广泛的关注。而的关注。而CYP2C19也是多数也是多数PPI在肝脏的主要代谢酶。在肝脏的主要代谢酶。某些某些PPI可抑制可抑制CYP2C19通路而影响氯吡格雷的活化，其通路而影响氯吡格雷的活化，其程度取决于程度取决于PPI的代谢途径及其与的代谢途径及其与CYP的亲和力。研究发现的亲和力。研究发现5 种种PPI对对CYP2C19均具有竞争性抑制作用，其均具有竞争性抑制作用，其中泮托拉唑和中泮托拉唑和雷贝拉唑的抑制能力最小雷贝拉唑的抑制能力最小;对于消化道出血的高危患者仍需联合对于消化道出血的高危患者仍需联合PPI，但要充分考虑不，但要充分考虑不同同PPI对氯吡格雷抗血小板作用的影响，建议避免使用对对氯吡格雷抗血小板作用的影响，建议避免使用对CYP2C19抑制作用强的抑制作用强的PPI，如奥美拉唑和埃索美拉唑。，如奥美拉唑和埃索美拉唑。60氯吡格雷抵抗/相互作用的对策1.增加剂量增加剂量;2.改用对改用对CYP2C19影响小的影响小的PPIs,如雷贝拉唑或泮托拉唑如雷贝拉唑或泮托拉唑,消消除不良的药物相互作用除不良的药物相互作用;3.可改用可改用H2受体阻滞剂雷尼替丁法莫替丁，不能选用西咪替受体阻滞剂雷尼替丁法莫替丁，不能选用西咪替丁丁;4.加用糖蛋白加用糖蛋白b/a受体阻滞剂受体阻滞剂,如依替非巴肽等如依替非巴肽等;5.适当调整治疗方案。适当调整治疗方案。6.更换新药更换新药:如普拉格雷如普拉格雷(Prasugrel),替加瑞洛等替加瑞洛等;7.有条件用前检测基因有条件用前检测基因;8.尽快修改说明书尽快修改说明书,尤其是尤其是OTC的奥美拉唑说明书。的奥美拉唑说明书。6162合理使用：PPIs的黄金法则(Golden Rules of PPIs)1.为最强效的胃酸分泌抑制剂为最强效的胃酸分泌抑制剂;2.壁细胞兴奋泌酸最大效应在餐后壁细胞兴奋泌酸最大效应在餐后,为此为此PPIs应在每天应在每天第一餐前给药第一餐前给药;必要时第二次服用必要时第二次服用PPIs应在晚餐前给予应在晚餐前给予;3.一般起效较慢一般起效较慢,一日一次给药一日一次给药,5日后最大抑酸约日后最大抑酸约66%;4.不能与不能与H2RA,PGs或其他抗分泌药同用或其他抗分泌药同用;5.需要替代治疗时需要替代治疗时,PPIs与与H2RA并非等效并非等效;6.如需速效如需速效,可一日可一日2次次,给予给予23天即可天即可;7.增加给药频率优于增加给药剂量增加给药频率优于增加给药剂量;8.关注关注PGx对对PPIs作用的影响作用的影响,主要是主要是Omep/Esomep;9.停用停用PPIs后后,最大胃酸分泌量的恢复约需最大胃酸分泌量的恢复约需24h48h。小结使用使用PPIs应掌握其适应症，避免滥用应掌握其适应症，避免滥用注意选择适宜的溶媒及给药途径注意选择适宜的溶媒及给药途径注意个体差异和药物相互作用注意个体差异和药物相互作用谢谢 谢谢！