子宫内膜癌NCCN指南解读ppt课件.ppt

子宫内膜癌2014年NCCN指南解读复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院刘惜时刘惜时2014.5.17www.nccn.org前言l l内膜癌是最常见的女性生殖系统肿瘤之内膜癌是最常见的女性生殖系统肿瘤之一。一。l l近年来，发病率有上升趋势子宫 20132013年美国新发病例：年美国新发病例：4956049560例，死亡：例，死亡：81908190例。例。肥胖人群增多，预期寿命延长，使得子宫内膜癌的发病率较肥胖人群增多，预期寿命延长，使得子宫内膜癌的发病率较以往增加以往增加 新增死亡人数新增死亡人数（原因原因原因原因：晚期、高危病理类型及年老患者的：晚期、高危病理类型及年老患者的比例增加）比例增加）l l新时期所面临的挑战：新时期所面临的挑战：改善预后，延长患者生存期改善预后，延长患者生存期 规范化治疗、个体化治疗规范化治疗、个体化治疗 循证医学证据循证医学证据NCCN（National Comprehensive Cancer Network）指南是目前较）指南是目前较为权威的基于循证医学的规范解为权威的基于循证医学的规范解读读NCCN指南依据子宫内膜癌 2010 FIGO分期 肿肿瘤局限于子瘤局限于子宫宫体体 a肿肿瘤浸瘤浸润润深度深度1/2肌肌层层 b肿肿瘤浸瘤浸润润深度深度1/2肌肌层层肿肿瘤侵犯瘤侵犯宫颈间质宫颈间质，但无，但无宫宫体外蔓延体外蔓延肿肿瘤局部和瘤局部和(或或)区域区域扩扩散散 a肿肿瘤累及瘤累及浆浆膜膜层层和和(或或)附件附件 b阴道和阴道和(或或)宫宫旁受累旁受累 c盆腔淋巴盆腔淋巴结结和和(或或)腹主腹主动动脉旁淋巴脉旁淋巴结转结转移移 c1盆腔淋巴盆腔淋巴结结阳性阳性 c2腹主腹主动动脉旁淋巴脉旁淋巴结结阳性和阳性和(或或)盆腔淋巴盆腔淋巴结结阳性阳性肿肿瘤侵及膀胱和瘤侵及膀胱和(或或)直直肠肠黏膜，和黏膜，和(或或)远处转远处转移移 a肿肿瘤侵及膀胱或直瘤侵及膀胱或直肠肠黏膜黏膜 b远处转远处转移，包括腹腔内和移，包括腹腔内和(或或)腹股沟淋巴腹股沟淋巴结转结转移移子宫内膜癌标准诊治流程初诊评估：初诊评估：病史、病史、体格检查体格检查血常规血常规子宫内子宫内膜活检膜活检胸片胸片可选择可选择肝肾功肝肾功能能基因检基因检测（测（70y50y,50-70y,70y）：）：LVSILVSI；深肌层浸润；病理分级；深肌层浸润；病理分级辅助化疗辅助化疗 针对有高危因素患者，术后辅助放化疗可以改善患者的针对有高危因素患者，术后辅助放化疗可以改善患者的PFS(PFS(证据级别：证据级别：2B2B），但不能改善总生存期），但不能改善总生存期 需化疗的高危因素：病理高级别；深肌层浸润，需化疗的高危因素：病理高级别；深肌层浸润，LVSILVSI，特殊病例类型（浆，特殊病例类型（浆液性腺癌，透明细胞癌）液性腺癌，透明细胞癌）GOG249/PORTEC-3GOG249/PORTEC-3：现进行中，探讨辅助化疗对高级别、侵袭性早期内：现进行中，探讨辅助化疗对高级别、侵袭性早期内膜癌患者的膜癌患者的 疗效疗效G1G2G3IA无高危因素观察观察或VBT观察或VBT有高危因素观察或VBT观察或VBT和/或盆腔放疗*观察或VBT和/或盆腔放疗*IB无高危因素观察或VBT观察或VBT观察或VBT和/或盆腔放疗*有高危因素观察或VBT和/或盆腔放疗*观察或VBT和/或盆腔放疗*盆腔放疗和/或VBT化疗IIVBT和/或盆腔放疗VBT+盆腔放疗VBT+盆腔放疗化疗VBT:vaginal brachytherapy，阴道内阴道内近距放疗近距放疗*盆腔放疗：证据级别盆腔放疗：证据级别2BI B期：必须有放疗期：必须有放疗化疗化疗II 期：期：G1 无宫旁转移，切缘阴性：也无宫旁转移，切缘阴性：也可以观察，其他都需要放化疗可以观察，其他都需要放化疗I、II期子宫内膜癌的辅助治疗（2）保留生育功能的处理共识保留生育功能的处理共识入组依据入组依据 较年轻，较年轻，诊刮病理：诊刮病理：内膜样，内膜样，IA,G1，高分化，高分化MRI(推荐）推荐）或经阴道超或经阴道超声提示：病声提示：病灶局限于子灶局限于子宫内膜（宫内膜（ie，Ia期病变）期病变）影像学除影像学除外转移病灶外转移病灶无药物治无药物治疗或怀孕禁疗或怀孕禁忌症忌症知情同意：知情同意：保留生育功保留生育功能治疗并非能治疗并非子宫内膜癌子宫内膜癌的标准治疗的标准治疗方式方式治疗治疗前咨前咨询不询不孕不孕不育专育专家家考虑考虑基因基因检测检测连续孕激连续孕激素治疗素治疗甲地孕甲地孕酮酮甲羟孕甲羟孕酮酮左炔诺左炔诺孕酮孕酮IUD每每3-6个个月行子月行子宫内膜宫内膜活检活检（诊刮（诊刮或内膜或内膜活检）活检）6个个月月后，后，完完全全逆逆转转6个月个月以后以后仍是仍是子宫子宫内膜内膜癌癌全子全子宫宫/双双附件附件+手手术分术分期期尽快怀孕尽快怀孕（继续每（继续每3-6月监测月监测随访）随访）（妊娠率（妊娠率35%）在分娩后在分娩后或内膜活或内膜活检发现有检发现有疾病进展疾病进展时行全子时行全子宫宫/双附件双附件+手术分期手术分期*复发率复发率35%）治疗方治疗方案案随访监测随访监测注解：注解：分化差、浆乳暂不推荐分化差、浆乳暂不推荐 有乳腺癌高危因素、禁忌症者注意有乳腺癌高危因素、禁忌症者注意保留卵巢及HRT的处理共识 保留卵巢的处理共识保留卵巢的处理共识研究表明：研究表明：IA,IB期绝经前子宫内膜癌患者期绝经前子宫内膜癌患者保留卵巢并保留卵巢并不会增加肿瘤相关的不会增加肿瘤相关的 死亡率（随访死亡率（随访16年资料）年资料）Wrighr JD,Buck AM，Shah M，et al.Safety of ovrian preservation in premenopausal women with endometrial cancer.J Clin Onol 2009;27:1214-9.HRT的处理共识的处理共识总体有争议总体有争议1.低危患者可以使用低危患者可以使用2.如已有辅助治疗，建议如已有辅助治疗，建议6-12个月后再个月后再HRT3.推荐使用推荐使用SERMs及植物雌激素及植物雌激素分期不全的子宫内膜癌处理原则手术手术分期分期不全不全IA期，期，G1-2（局限（局限于内膜于内膜）IA期，期，G1-2（50%肌层浸润肌层浸润）IA期，期，G3IB期期II期期观察观察影影像像学学检检查查影像学：影像学：阴性阴性观察或观察或VBT 盆盆腔放疗腔放疗影像学：影像学：可疑可疑/阳性阳性考虑再次考虑再次手术分期手术分期（证据级（证据级别别 3)影像学影像学检查检查影像学：可影像学：可疑疑/阳性阳性再次手再次手术分期术分期根据分根据分期，加期，加以辅助以辅助治疗治疗未再未再次手次手术分术分期期盆腔放疗盆腔放疗+VBT 腹腹主动脉旁主动脉旁放疗（放疗（G3，化疗）化疗）阴性阴性关于淋巴清扫术的争议（关于淋巴清扫术的争议（1 1）l l背景：背景：背景：背景：既往对所有期别患者均推荐行完全面、标准化的淋巴清扫术（包括既往对所有期别患者均推荐行完全面、标准化的淋巴清扫术（包括PLNPLN和和PAN)PAN)l l疑问：疑问：疑问：疑问：是否存在过度治疗（是否存在过度治疗（over-treatmentover-treatment）？）？l l来自临床研究的争议来自临床研究的争议来自临床研究的争议来自临床研究的争议 某些回顾性研究提示全面清扫术可能有益（某些回顾性研究提示全面清扫术可能有益（Havrilesky LC,et al.Gynecol Oncol Havrilesky LC,et al.Gynecol Oncol 20102010 Todo Y,et al.Lancet 2010Todo Y,et al.Lancet 2010）尚无尚无RCTRCT支持行全面的淋巴清扫术（支持行全面的淋巴清扫术（KumarKumar S S et al.Gynecol Oncol 2013)et al.Gynecol Oncol 2013)来自欧洲的两项来自欧洲的两项RCTRCT发现：全面淋巴清扫术不能改善子宫内膜癌患者的预后，但发现：全面淋巴清扫术不能改善子宫内膜癌患者的预后，但淋巴清扫术淋巴清扫术l l能发现那些有淋巴结转移的患者，以指导术后辅助治疗（能发现那些有淋巴结转移的患者，以指导术后辅助治疗（Kitchener HKitchener H，et al.Lancet 2009;Benedetti et al.J Natl Cancer Inst 2008et al.Lancet 2009;Benedetti et al.J Natl Cancer Inst 2008）l lNCCNNCCN共识：共识：共识：共识：选择性的行全面淋巴清扫术选择性的行全面淋巴清扫术选择性的行全面淋巴清扫术选择性的行全面淋巴清扫术 根据术前及术中检查发现，决定是否行淋巴清扫术及淋巴清扫术的范围（根据术前及术中检查发现，决定是否行淋巴清扫术及淋巴清扫术的范围（PLNPLN或或PLN&PAN)PLN&PAN)下列情况为转移低风险（无需淋巴清扫）：下列情况为转移低风险（无需淋巴清扫）：1 1）肌层浸润深度）肌层浸润深度50%50%2 2）癌灶大小）癌灶大小2cm2cm 3 3）分化良好（）分化良好（G1-2)(G1-2)(注：有时上述信息注：有时上述信息很难在手术中获得）很难在手术中获得）关于淋巴清扫术的争议（2）l l腹主动脉旁淋巴清扫术（腹主动脉旁淋巴清扫术（PAN)PAN)：存在争议存在争议存在争议存在争议 对对PLN(-)PLN(-)患者是否行患者是否行PANPAN存在争议存在争议 数据显示：在肠系膜下动脉水平以上数据显示：在肠系膜下动脉水平以上LNLN转移率高，因此有必要对转移率高，因此有必要对高危患者行高危患者行PANPAN，清扫，清扫LNLN至肾静脉水平至肾静脉水平 推荐行推荐行推荐行推荐行PANPAN高危因素包括高危因素包括高危因素包括高危因素包括：深肌层浸润、高级别病变、特殊病：深肌层浸润、高级别病变、特殊病理类型，如：浆液性腺癌、透明细胞腺癌或癌肉瘤理类型，如：浆液性腺癌、透明细胞腺癌或癌肉瘤l l前哨淋巴结活检术（前哨淋巴结活检术（sentinel node mappingsentinel node mapping）适用人群：早期内膜癌患者可选择性行前哨淋巴结活检术，以评适用人群：早期内膜癌患者可选择性行前哨淋巴结活检术，以评估盆腔淋巴结情况估盆腔淋巴结情况 理由：前哨淋巴结活检术的风险低于全面、标准的淋巴清扫术理由：前哨淋巴结活检术的风险低于全面、标准的淋巴清扫术微创技术在子宫内膜癌治疗中的地位及争议微创技术在子宫内膜癌治疗中的地位及争议(1)(1)l l现状：现状：腹腔镜下盆腔及腹主动脉旁淋巴清扫术已在很多医院推广，尚需长期随访才能与传统开腹手术进行疗效比较l l临床研究证据：临床研究证据：GOG-LAP2GOG-LAP2（IIIIII期期期期临床试验）临床试验）目的：比较腹腔镜和开腹手术在治疗早期内膜癌患者中的疗效目的：比较腹腔镜和开腹手术在治疗早期内膜癌患者中的疗效 对象：共纳入对象：共纳入26162616例例I-IIAI-IIA期内膜癌患者期内膜癌患者方法：按腹腔镜手术和开腹手术方法：按腹腔镜手术和开腹手术2:12:1的比例随机入组的比例随机入组结果结果结果结果：腹腔镜组：腹腔镜组：26%26%的患者需中转开腹（因为视野暴露差、出血、的患者需中转开腹（因为视野暴露差、出血、转移性癌或转移性癌或BMIBMI高）高）晚期患者检出率：腹腔镜和开腹组无差异晚期患者检出率：腹腔镜和开腹组无差异 未切除淋巴结率（未切除淋巴结率（PAN/PLNPAN/PLN）：腹腔镜组显著高于开腹组（）：腹腔镜组显著高于开腹组（8%8%vs 4%vs 4%，P0.0001)P0.0001)术后恢复、住院天数：腹腔镜组显著优于开腹组术后恢复、住院天数：腹腔镜组显著优于开腹组 复发率：腹腔镜组：复发率：腹腔镜组：11.4%11.4%，开腹组：，开腹组：10.2%10.2%5 5年生存率：两组均为年生存率：两组均为84.8%84.8%结论：开腹手术仍适用于某些特定情况：年长，子宫非常大，或某些结论：开腹手术仍适用于某些特定情况：年长，子宫非常大，或某些有转移的患者有转移的患者微创技术在子宫内膜治疗中的地位及争议(2)l l机器人手术（Robotic surgery）欧美国家用于某些子宫内膜癌患者的初治手术欧美国家用于某些子宫内膜癌患者的初治手术 机器费用及维护成本高机器费用及维护成本高 缺乏大样本、远期随访数据缺乏大样本、远期随访数据 鉴于它较传统腹腔镜所具有的优势，它已被迅速推广应用于鉴于它较传统腹腔镜所具有的优势，它已被迅速推广应用于子宫内膜癌患者的微创手术治疗，尤其适用于肥胖患者。子宫内膜癌患者的微创手术治疗，尤其适用于肥胖患者。特殊病理类型的子宫内膜癌特殊病理类型的子宫内膜癌浆液性腺癌（浆乳）、透明细胞腺癌、癌肉瘤浆液性腺癌（浆乳）、透明细胞腺癌、癌肉瘤l l高度恶性，早期亦发生子宫外转移高度恶性，早期亦发生子宫外转移l l诊断：诊断：临床表现：盆块、绝经后阴道流血、宫颈细胞学异常或腹水临床表现：盆块、绝经后阴道流血、宫颈细胞学异常或腹水 辅助检查：辅助检查：CA-125CA-125，MRI/CTMRI/CT，PETPETl l治疗：治疗：不推荐保留生育功能的手术不推荐保留生育功能的手术 首次治疗：全子宫首次治疗：全子宫/双附件双附件+全面手术分期全面手术分期+腹腔液腹腔液/腹水细胞学检查腹水细胞学检查+大网大网膜膜/腹膜活检腹膜活检+瘤体减灭术瘤体减灭术 辅助治疗：个体化辅助治疗：个体化l lIAIA期，无肌层浸润：期，无肌层浸润：1 1）观察）观察 2 2）化疗）化疗 3 3）肿瘤靶向放疗）肿瘤靶向放疗l l其余期别：化疗其余期别：化疗 肿瘤靶向放疗肿瘤靶向放疗l l不同病理类型，化疗方案不同：浆乳、透明不同病理类型，化疗方案不同：浆乳、透明 TP TP 癌肉瘤癌肉瘤ISO+PaclitaxelISO+Paclitaxel