压疮预防及护理.pptx

压疮预防及护理体会于莉芝压疮是指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨隆突处，由压力或者压力联合剪切力引起的。定义定义 美国国家压疮咨询委员会(NPUAP)欧洲压疮咨询委员会(EPUAP)泛太平洋压力损伤联盟(PPPIA)NPUAP-EPUAP-PPPIA联合定义压疮：压疮成因压疮成因健康完整的皮肤健康完整的皮肤持续的较低压力持续的较低压力短时的强压力短时的强压力反复短时低压力反复短时低压力摩擦摩擦/剪切力剪切力潮湿潮湿皮肤皱褶皮肤皱褶骨突部位骨突部位全身因素：营养不良、高全身因素：营养不良、高龄、水肿等龄、水肿等新增受压部位：新增受压部位：外部器械外部器械压疮压疮 压力引起压疮的机制压力引起压疮的机制正常的毛细血管内压力为正常的毛细血管内压力为1230mmHg1230mmHg当局部压力当局部压力16mmHg16mmHg，即可阻断毛细血管对组织的灌流。，即可阻断毛细血管对组织的灌流。当局部压力当局部压力3035mmHg3035mmHg，持续，持续24h24h,即可引起压疮。即可引起压疮。I 期：指压不变白 的红肿II 期：真皮层部分缺损通常在骨突出部位有局部指压不变白的红肿，且皮肤完整。肤色深的可没有明显的压红，但颜色可能与周围皮肤不同。与邻近组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软、温期较热或较冷。此分期可能对于肤色深的个体压疮诊断有困难，但可归为高危人群。缺损涉及真皮层的局部，表现为一个浅表开放的红粉色创面，周围无坏死组织的溃疡。也可表现为完整的或开放/破溃的充满浆液或血清液体的水疱。创面为一个有光泽的或干燥的周围无坏死组织或淤肿的浅表溃疡。此分期不适用于描述皮肤撕裂伤、胶带所致损伤、由失禁引起的皮炎、浸渍或皮肤擦伤。全皮层缺损。可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。可有潜行和窦道.III 期压疮的深度因解剖位置不同而表现不同。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此 III 期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位则会非常深。此期骨骼肌腱并未暴露，或不能直接触及。全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道。IV 期压疮的深度取决于其解剖位置。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此 IV 期溃疡会比较浅表。IV 期压疮可深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。暴露的骨骼或肌肉肉眼可见，或通过触诊可及。III 期：全皮肤层缺损IV 期：组织全层缺损不可分期：皮肤全层或组织全层 缺损 深度未知缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩盖。无法确定其实际深度，除非彻底清除坏死组织和/或焦痂以暴露出创面底部。这种情况可能属于 III 期或者 IV 期。足跟部固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于“机体天然的（生物的）遮盖物”，不应该被清除。压疮危险因素评估表应用压疮危险因素评估表应用入院时即评估入院时即评估 2h 2h完成完成评估频率：评估频率：病房：每病房：每24h24h评估评估 ICUICU：每班评估：每班评估转楼层、术后转楼层、术后Braden Braden 评分注意点评分注意点使用使用BradenBraden详表详表每一项从高分往低分逐一对照每一项从高分往低分逐一对照意识和感觉障碍同时意识和感觉障碍同时 存在问题时以分数低存在问题时以分数低者为标准者为标准关于营养评分，关于营养评分，当单项分值当单项分值2 2分时需要给予相应措施分时需要给予相应措施留置导尿，成形便评留置导尿，成形便评3 3分分高危压疮防范护理高危压疮防范护理 评估评估第一步：每天使用Braden 评分表进行评分第二步：从头到脚全身皮肤评估，重点检查骨头隆突部位，使用器具及导管的重点部位。皮温水肿相对于周围组织的硬度（B ）局部疼痛评估结构化风险评估的总体推荐意见结构化风险评估的总体推荐意见 1.尽快进行结构化风险评估（尽快进行结构化风险评估（不超过入院不超过入院8小时小时），以鉴别有），以鉴别有压疮风险患者。压疮风险患者。2.根据患者的根据患者的病情特点需要尽可能地重复病情特点需要尽可能地重复进行风险评估进行风险评估。3.若患者情况显著改变，则进行再次评估若患者情况显著改变，则进行再次评估。4.每次风险评估是，都要进行每次风险评估是，都要进行全面的皮肤检查全面的皮肤检查，以评价完好，以评价完好皮肤是否有变化皮肤是否有变化。5.记录下所有的风险评估内容记录下所有的风险评估内容。6.经确认有发生压疮风险的患者，应对其制定并执行以风险为经确认有发生压疮风险的患者，应对其制定并执行以风险为基准的预防基准的预防计划。计划。进行从头到脚的评估，特别关注骨隆处的皮肤，包括骶部，坐骨结节，进行从头到脚的评估，特别关注骨隆处的皮肤，包括骶部，坐骨结节，大转子和足跟。大转子和足跟。每次给患者体位变幻时都是进行简要皮肤评估的机会。每次给患者体位变幻时都是进行简要皮肤评估的机会。摆放患者体位是要尽可能避免使红斑区域受摆放患者体位是要尽可能避免使红斑区域受压。压。鉴别出皮肤发红区域是否指压不变白。鉴别出皮肤发红区域是否指压不变白。局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发展的警惕迹象。由于它在黑色局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发展的警惕迹象。由于它在黑色素沉着的皮肤上素沉着的皮肤上 并不总是能看到发红的迹象，在评估中应该考虑到这并不总是能看到发红的迹象，在评估中应该考虑到这些额外的标志。些额外的标志。所以对肤色较深者来说，局限对肤色较深者来说，局限热感，水肿，受检组织相对周围组织硬度的改变热感，水肿，受检组织相对周围组织硬度的改变是早期压疮所致的重要指标。体液容量状况的变化，或低蛋白血症，可导致局部或全水肿，导致原原本贴合良好的医疗器械对皮肤施加压力，导致压疮形成。本贴合良好的医疗器械对皮肤施加压力，导致压疮形成。大量研究发现，疼痛是压疮患者的一个主要因素。部分研究也提供了一些症状表明，局部疼痛是组织损坏的前兆局部疼痛是组织损坏的前兆。进行局部疼痛的评估，尤其是骨隆突部位1.摆放患者体位时，尽量避免使红斑区域受压摆放患者体位时，尽量避免使红斑区域受压。红斑。红斑区表明身体区表明身体尚未从既往受压中恢复，需要避免进一步反复受压尚未从既往受压中恢复，需要避免进一步反复受压。2.保持皮肤清洁干燥保持皮肤清洁干燥。使用。使用PH值平衡的皮肤值平衡的皮肤清洁剂。清洁剂。3.不可按摩或用力擦洗有压疮风险的皮肤不可按摩或用力擦洗有压疮风险的皮肤。4.制定个性化失禁管理计划制定个性化失禁管理计划。失禁。失禁患者排便后及时清洗皮肤患者排便后及时清洗皮肤。5.使用皮肤屏障保护产品，避免皮肤暴露于过度潮湿环境中，从使用皮肤屏障保护产品，避免皮肤暴露于过度潮湿环境中，从而而降低压降低压疮损伤风险疮损伤风险。潮湿潮湿所致皮损并非压疮，但潮湿所致皮损所致皮损并非压疮，但潮湿所致皮损的存在可增加压疮风险的存在可增加压疮风险。6.考虑使用润肤剂来保护干燥皮肤，以降低皮损风险考虑使用润肤剂来保护干燥皮肤，以降低皮损风险。勿勿使用二甲基亚砜软膏来预防压疮使用二甲基亚砜软膏来预防压疮。预防性皮肤护理预防性皮肤护理关注医疗器械相关性压疮！关注医疗器械相关性压疮！气管插管气管插管气管插管固定带气管插管固定带保留缝线保留缝线氧气管氧气管正压呼吸面罩正压呼吸面罩调查中的发现调查中的发现氧饱和度探头氧饱和度探头胃管胃管便盆便盆动脉导管动脉导管腕夹板腕夹板足跟压疮预防推荐意见足跟压疮预防推荐意见 定期观察足跟部皮肤.通过体位摆放来预防足跟压疮确保足跟不与床面接触。使用足跟悬空设备在不增使用足跟悬空设备在不增加腘窝处张力的情况下将腿部重量沿腓肠肌均匀分加腘窝处张力的情况下将腿部重量沿腓肠肌均匀分布，从而完全抬空足跟。布，从而完全抬空足跟。A4A4纸可以自由出入纸可以自由出入膝关节保持膝关节保持510510的屈曲。的屈曲。间接证据显示膝部过伸会引起腘静脉阻塞，从而导致个体发生深静脉血栓。(DVT).足跟压疮预防推荐意见足跟压疮预防推荐意见3 3 避免局部，特别是防止跟腱下的高压力避免局部，特别是防止跟腱下的高压力3.1.3.1.提供可支持到小腿全长的海绵垫提供可支持到小腿全长的海绵垫 抬高足跟的枕头或者海绵垫需要有整个腓肠肌的长度，以避免局部高压，尤其是防止腘窝下的高压。轻微地屈曲膝关节以防止腘静脉受压及降低深静脉血栓风险。勿使用以下勿使用以下“器械器械”来抬高足跟来抬高足跟气圈：增加了新的受力点充气过足，可致圈式压伤妨碍汗液蒸发而刺激皮肤静脉回流受阻致气圈中间组织水肿人造羊皮垫：无减压作用自制充水手套：无减压作用增加护理工作量和风险静脉输液袋(SOE=C;SOR=)相对低的氧分压，促进血管和肉芽组织的形成相对低的氧分压，促进血管和肉芽组织的形成有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解保持、促进多种生物活性因子的释放保持、促进多种生物活性因子的释放敷料不与新生组织粘连，避免更换机械性损伤敷料不与新生组织粘连，避免更换机械性损伤保护创面神经末梢，减轻疼痛保护创面神经末梢，减轻疼痛有利于细胞增殖分化和移性，加速肉芽组织的形成有利于细胞增殖分化和移性，加速肉芽组织的形成创造一适宜的酸性环境创造一适宜的酸性环境湿性环境促进伤口愈合的机理湿性环境促进伤口愈合的机理减少因敷料引起的伤口再减少因敷料引起的伤口再损伤损伤更换敷料时不会损伤脆弱的伤口组织，更换敷料时不会损伤脆弱的伤口组织，避免了传统敷料更换时，对伤口组织的粘连而造成避免了传统敷料更换时，对伤口组织的粘连而造成的伤口肉芽再损伤。的伤口肉芽再损伤。降低伤口的疼痛感。降低伤口的疼痛感。提高伤口自溶清创的提高伤口自溶清创的能力能力保持伤口湿润的敷料，保持伤口湿润的敷料，激活了局部酶化作用和巨噬细胞的活性，激活了局部酶化作用和巨噬细胞的活性，消化组织碎片和坏死组织。消化组织碎片和坏死组织。达到对急性和慢性伤口的自我清创，加快伤口达到对急性和慢性伤口的自我清创，加快伤口愈合。愈合。“预防预防压疮压疮发生发生”被认被认为是最为是最经经济济的的压疮压疮护理手段护理手段。