ACR痛风管理指南ppt课件.pptx

20122012版版ACRACR痛风管理指南痛风管理指南山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院风湿科风湿科宋立军宋立军Gout has been calledGout has been called“king of diseases”“king of diseases”病中之王病中之王 “disease of kings”“disease of kings”王者之病王者之病Today,the term gout is used to represent a Today,the term gout is used to represent a heterogeneous group of diseases found heterogeneous group of diseases found e x c l u s i v e l y i n h u m a n se x c l u s i v e l y i n h u m a n se x c l u s i v e l y i n h u m a n se x c l u s i v e l y i n h u m a n s that include the that include the following characteristics:following characteristics:1.Elevated serum urate concentration 1.Elevated serum urate concentration(hyperuricemia)(hyperuricemia)高尿酸血症高尿酸血症Hyperuricemia is defined as a serum urate level Hyperuricemia is defined as a serum urate level greater than greater than 6.8 m g/d L6.8 m g/d L6.8 m g/d L6.8 m g/d L2.Recurrent attacks of acute arthritis in which 2.Recurrent attacks of acute arthritis in which monosodium urate monohydrate crystals are monosodium urate monohydrate crystals are demonstrable in synovial fluid leukocytes demonstrable in synovial fluid leukocytes 急性痛风性关节炎反复发作急性痛风性关节炎反复发作3.Aggregates of sodium urate monohydrate crystals 3.Aggregates of sodium urate monohydrate crystals(tophi)deposited chiefly in and around joints,(tophi)deposited chiefly in and around joints,which sometimes lead to deformity and cripplingwhich sometimes lead to deformity and crippling尿酸盐单水晶体在关节及其周围的聚集（痛风石）尿酸盐单水晶体在关节及其周围的聚集（痛风石）4.Renal disease involving glomerular,tubular,4.Renal disease involving glomerular,tubular,and interstitial tissues and blood vessels and interstitial tissues and blood vessels 肾脏病变肾脏病变5.Uric acid nephrolithiasis 5.Uric acid nephrolithiasis 尿酸结石尿酸结石Clinical FeaturesClinical Featuresasymptomatic hyperuricemiaasymptomatic hyperuricemia无症状高尿酸血症无症状高尿酸血症acute gouty arthritisacute gouty arthritis急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎intercritical gout intercritical gout or or interval gout interval gout 间歇期痛风间歇期痛风chronic gouty arthritischronic gouty arthritis慢性痛风性关节炎慢性痛风性关节炎acute gouty arthritisacute gouty arthritisA A single joint single joint single joint single joint is involved in about 85%to 90%of is involved in about 85%to 90%of first attacks.first attacks.The initial attack is The initial attack is polyarticularpolyarticularpolyarticularpolyarticular in 3%to 14%in 3%to 14%The The first metatarsophalangeal joint first metatarsophalangeal joint first metatarsophalangeal joint first metatarsophalangeal joint being the most being the most commonly affected monly affected site.Acute attacks Acute attacks rarely affect rarely affect rarely affect rarely affect the shoulders,hips,the shoulders,hips,spine,spine,sacroiliac jointssacroiliac jointssacroiliac jointssacroiliac joints,sternoclavicular joints,sternoclavicular joints,acromioclavicular joints,or temporomandibular acromioclavicular joints,or temporomandibular joints.joints.Urate deposition and subsequent gout appear to have Urate deposition and subsequent gout appear to have a predilection for previously damaged joints,such a predilection for previously damaged joints,such as in as in Heberdens nodes Heberdens nodes Heberdens nodes Heberdens nodes of older women.of older women.The course of untreated acute gout is highly The course of untreated acute gout is highly variable.variable.Mild attacks Mild attacks Mild attacks Mild attacks may subside may subside in several hours or persist in several hours or persist in several hours or persist in several hours or persist for only a day or two for only a day or two for only a day or two for only a day or two and never reach the intensity and never reach the intensity described for the classic attack.described for the classic attack.Severe attacks Severe attacks Severe attacks Severe attacks may last may last days to weeksdays to weeksdays to weeksdays to weeks.痛风管理的基础性建议痛风管理的基础性建议痛风患者应该学习合理的饮食习惯和生活习惯痛风患者应该学习合理的饮食习惯和生活习惯需要避免引起继发性高尿酸血症的因素需要避免引起继发性高尿酸血症的因素除非必须，否则避免使用引起尿酸增高的药物除非必须，否则避免使用引起尿酸增高的药物需要评估痛风的严重程度（是否有痛风石，痛风的发作次数需要评估痛风的严重程度（是否有痛风石，痛风的发作次数等等）等等）痛风的非药物治疗痛风的非药物治疗指南首先强调了患者宣教的重要性，单纯饮食及生活方式干指南首先强调了患者宣教的重要性，单纯饮食及生活方式干预可在一定程度上起到降尿酸和（或）预防急性痛风关节炎预可在一定程度上起到降尿酸和（或）预防急性痛风关节炎发作的作用。发作的作用。饮食控制饮食控制 限制短时间内大量摄入富含嘌呤的食物，限制富含嘌呤限制短时间内大量摄入富含嘌呤的食物，限制富含嘌呤的肉类、海鲜及果糖饮料的摄入，推荐低脂或脱脂乳制品和的肉类、海鲜及果糖饮料的摄入，推荐低脂或脱脂乳制品和蔬菜；蔬菜；减少酒精摄入（特别是啤酒、白酒和烈酒），避免酗酒，减少酒精摄入（特别是啤酒、白酒和烈酒），避免酗酒，疾病活动的患者须戒酒，尤其是药物无法有效控制病情进展疾病活动的患者须戒酒，尤其是药物无法有效控制病情进展及慢性痛风性关节炎患者。及慢性痛风性关节炎患者。研究人员将食物建议分为三类：避免食用、限制食用和鼓励研究人员将食物建议分为三类：避免食用、限制食用和鼓励食用。食用。客观的说，这些建议都是来自某些孤立的临床研究，而不是客观的说，这些建议都是来自某些孤立的临床研究，而不是大规模多中心临床研究或大规模多中心临床研究或metameta分析。分析。关于某些食物（樱桃、坚果和豆类）的建议研究人员也有分关于某些食物（樱桃、坚果和豆类）的建议研究人员也有分歧。歧。避免食用：避免食用：富含高嘌呤的动物内脏、果糖含量高的甜食饮料富含高嘌呤的动物内脏、果糖含量高的甜食饮料和汽水。痛风发作期间避免饮酒，非发作期间也需严格限酒。和汽水。痛风发作期间避免饮酒，非发作期间也需严格限酒。限制食用：限制食用：牛肉、羊肉、猪肉、嘌呤含量高的海鲜（沙丁鱼牛肉、羊肉、猪肉、嘌呤含量高的海鲜（沙丁鱼和贝壳类）、自然很甜的果汁、食盐和酒（尤其是啤酒）和贝壳类）、自然很甜的果汁、食盐和酒（尤其是啤酒）。鼓励食用：鼓励食用：低脂乳制品和蔬菜低脂乳制品和蔬菜。急性急性痛风性关节炎发作的基本治疗原则痛风性关节炎发作的基本治疗原则急性痛风性关节炎发作急性痛风性关节炎发作必须采取药物治疗必须采取药物治疗必须采取药物治疗必须采取药物治疗，且最好在发病之，且最好在发病之初的初的2424小时内开始。如果在小时内开始。如果在ULTULT过程中出现急性痛风性关节过程中出现急性痛风性关节炎发作，不须暂停降尿酸药物。炎发作，不须暂停降尿酸药物。要让患者知道诱发痛风性关节炎急性发作的原因，一旦发作，要让患者知道诱发痛风性关节炎急性发作的原因，一旦发作，患者应知晓基本处理原则；患者应知晓基本处理原则；要让患者认识到痛风是体内尿酸过度积累所致，只有进行有要让患者认识到痛风是体内尿酸过度积累所致，只有进行有效的效的ULTULT，才能达到理想疗效。，才能达到理想疗效。急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎1.1.急性痛风发作急性痛风发作2424小时内开始药物治疗小时内开始药物治疗。2.2.降尿酸药物需要继续服用降尿酸药物需要继续服用。3.3.非甾体类抗炎药（非甾体类抗炎药（NSAIDNSAID）、糖皮质激素和口服秋水仙碱）、糖皮质激素和口服秋水仙碱是痛风急性发作期的一线推荐用药。如果发作严重，则可联是痛风急性发作期的一线推荐用药。如果发作严重，则可联合使用这些药物。不过不建议合使用这些药物。不过不建议NSAIDNSAID和糖皮质激素联用，因和糖皮质激素联用，因为这两个要的胃肠道副作用会叠加，有一定风险为这两个要的胃肠道副作用会叠加，有一定风险。4.4.在疼痛的关节可以采用冰块外敷在疼痛的关节可以采用冰块外敷。5.5.为预防痛风发作，降尿酸治疗的同时可以同时使用为预防痛风发作，降尿酸治疗的同时可以同时使用NSAIDNSAID或秋水仙碱，如果这两个药物有禁忌症或患者不能耐受，则或秋水仙碱，如果这两个药物有禁忌症或患者不能耐受，则可以考虑使用强的松等糖皮质激素替代。可以考虑使用强的松等糖皮质激素替代。acute gouty arthritisacute gouty arthritisThe timing of therapy initiation is more important The timing of therapy initiation is more important than the choice of drugthan the choice of drugWith any of these agents,the sooner the drug is With any of these agents,the sooner the drug is started,the more rapidly a complete response will started,the more rapidly a complete response will be attainedbe attainedNSAIDNSAID的使用的使用 服用服用NSAIDNSAID应遵循应遵循FDAFDA或欧洲药物管理局（或欧洲药物管理局（EMAEMA）批准的剂量）批准的剂量足量服用。在传统足量服用。在传统NSAIDNSAID不耐受或有禁忌时，可使用环氧合不耐受或有禁忌时，可使用环氧合酶酶2 2（COX-2COX-2）抑制剂，如塞来昔布等，但也有专家指出，）抑制剂，如塞来昔布等，但也有专家指出，COX-2COX-2抑制剂治疗急性痛风性关节炎的风险效益比并不清楚，抑制剂治疗急性痛风性关节炎的风险效益比并不清楚，应用时须慎重。应用时须慎重。患者须坚持使用患者须坚持使用NSAIDNSAID直至急性关节炎发作完全缓解。同时直至急性关节炎发作完全缓解。同时患有其他疾病或有肝肾功能损害的患者应酌情减量。患有其他疾病或有肝肾功能损害的患者应酌情减量。秋水仙碱的使用秋水仙碱的使用 指南推荐发作后指南推荐发作后36363636小时内小时内小时内小时内 服用秋水仙碱。服用秋水仙碱。鉴于其不良反应明显，目前更倾向于小剂量治疗，即起始剂鉴于其不良反应明显，目前更倾向于小剂量治疗，即起始剂量为量为1.2 mg1.2 mg，1 1小时后再服用小时后再服用0.6 mg0.6 mg，1212小时后按预防性抗小时后按预防性抗炎治疗剂量（炎治疗剂量（0.6 mg qd0.6 mg qd或或0.6 mg bid0.6 mg bid）直至症状完全缓）直至症状完全缓解。解。中、重度肾功能不全患者须减量。中、重度肾功能不全患者须减量。糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用 指南推荐糖皮质激素可用于控制急性痛风性关节炎症状指南推荐糖皮质激素可用于控制急性痛风性关节炎症状;1212个大关节受累者可予关节腔内注射个大关节受累者可予关节腔内注射；多关节受累或关节位置不宜接受关节腔注射者可口服泼尼松多关节受累或关节位置不宜接受关节腔注射者可口服泼尼松；不能口服泼尼松者可予静脉或肌肉注射甲泼尼龙不能口服泼尼松者可予静脉或肌肉注射甲泼尼龙。初始治疗无效的急性痛风性关节炎初始治疗无效的急性痛风性关节炎指南中将疗效不理想定义为指南中将疗效不理想定义为2424小时内小时内VASVAS改善改善20%20%或或2424小时小时后后VASVAS改善改善50%50%。考虑急性痛风性关节炎诊断是否正确；考虑急性痛风性关节炎诊断是否正确；若诊断无误，可尝试换另一类单药或加用一种药物联合治疗。若诊断无误，可尝试换另一类单药或加用一种药物联合治疗。目前已开始试用生物制剂治疗难治性痛风性关节炎，但白细目前已开始试用生物制剂治疗难治性痛风性关节炎，但白细胞介素胞介素1 1抑制剂的疗效尚未得到专家一致肯定。抑制剂的疗效尚未得到专家一致肯定。降尿酸治疗降尿酸治疗非药物治疗适用于所有患者，经非药物治疗血尿酸（非药物治疗适用于所有患者，经非药物治疗血尿酸（SUASUA）仍仍7 mg/dl7 mg/dl者，应予药物者，应予药物治疗治疗。降尿酸药物治疗建议降尿酸药物治疗建议1.1.凡是确诊有凡是确诊有痛风石痛风石痛风石痛风石的痛风患者都可以使用降尿酸药物（别的痛风患者都可以使用降尿酸药物（别嘌醇等）治疗嘌醇等）治疗2.2.频繁发作的痛风（频繁发作的痛风（每年发作大于等于每年发作大于等于每年发作大于等于每年发作大于等于2 2 2 2次次次次）患者也可以使）患者也可以使用此类药物用此类药物3.3.痛风痛风合并慢性肾病合并慢性肾病合并慢性肾病合并慢性肾病（2 2期或以上）或者过去有过期或以上）或者过去有过尿路结石尿路结石尿路结石尿路结石的患者也被推荐使用此类药物的患者也被推荐使用此类药物4.4.最低最低治疗目标治疗目标治疗目标治疗目标是将血清尿素水平降低到是将血清尿素水平降低到6mg/dl6mg/dl以下，对于以下，对于痛风性关节炎症状长期不缓解或有痛风石的患者，痛风性关节炎症状长期不缓解或有痛风石的患者，SUASUA应应5 5 mg/dlmg/dl。5.5.推荐推荐别嘌醇或非布索坦为一线降尿酸用药别嘌醇或非布索坦为一线降尿酸用药别嘌醇或非布索坦为一线降尿酸用药别嘌醇或非布索坦为一线降尿酸用药对对XOIXOI有禁忌或不耐受者可换用促尿酸排泄药，但肌酐清除有禁忌或不耐受者可换用促尿酸排泄药，但肌酐清除率（率（CCrCCr）50 ml/min50 ml/min者不宜使用。者不宜使用。6.6.如果痛风已经发作则需要考虑如果痛风已经发作则需要考虑联合使用联合使用联合使用联合使用降尿酸药物和抗炎降尿酸药物和抗炎药物药物与传统观念不同，指南指出，在急性痛风性关节炎发作期，与传统观念不同，指南指出，在急性痛风性关节炎发作期，在恰当抗炎治疗后，可开始在恰当抗炎治疗后，可开始ULTULT。7.7.别嘌醇别嘌醇方案方案推荐初始剂量推荐初始剂量100 mg/d100 mg/d（慢性肾脏病（慢性肾脏病4 4期及以上者为期及以上者为50 50 mg/dmg/d）；）；每每2525周渐加量；维持最大治疗剂量（周渐加量；维持最大治疗剂量（300 300 mg/dmg/d）使）使SUASUA降至目标值以下，降至目标值以下，肾功能不全者，只要对其充肾功能不全者，只要对其充肾功能不全者，只要对其充肾功能不全者，只要对其充分宣教及规律监测药物毒性反应，也可按此剂量治疗分宣教及规律监测药物毒性反应，也可按此剂量治疗分宣教及规律监测药物毒性反应，也可按此剂量治疗分宣教及规律监测药物毒性反应，也可按此剂量治疗；美国；美国食品与药物管理局（食品与药物管理局（FDAFDA）推荐的别嘌醇和非布索坦最大剂）推荐的别嘌醇和非布索坦最大剂量分别为量分别为800 mg/d800 mg/d和和80 mg/d80 mg/d，考虑到指南的全球应用，在，考虑到指南的全球应用，在此将非布索坦最大剂量调整为此将非布索坦最大剂量调整为120 mg/d120 mg/d。建议用药前筛查人白细胞抗原（建议用药前筛查人白细胞抗原（HLAHLA）-B*5801-B*5801基因型。研究基因型。研究证实，汉族人群证实，汉族人群HLA-B*5801HLA-B*5801基因频率较高，且该基因阳性是基因频率较高，且该基因阳性是别嘌醇过敏高危因素之一，故在国内对其进行筛查或为预防别嘌醇过敏高危因素之一，故在国内对其进行筛查或为预防别嘌醇过敏有效手段。别嘌醇过敏有效手段。8.8.丙磺舒是促进尿酸排泄的最佳选择丙磺舒是促进尿酸排泄的最佳选择丙磺舒是促进尿酸排泄的最佳选择丙磺舒是促进尿酸排泄的最佳选择其他包括其他包括非诺贝特和氯沙坦非诺贝特和氯沙坦非诺贝特和氯沙坦非诺贝特和氯沙坦；尿结石病史为此类药物禁忌证；尿结石病史为此类药物禁忌证；CCrCCr50 ml/min50 ml/min时不宜将丙磺舒作为一线用药；时不宜将丙磺舒作为一线用药；用药前及用用药前及用用药前及用用药前及用药中须监测尿液中尿酸浓度药中须监测尿液中尿酸浓度药中须监测尿液中尿酸浓度药中须监测尿液中尿酸浓度；通过增加液体摄入、碱化尿液；通过增加液体摄入、碱化尿液及监测尿液及监测尿液pHpH值预防尿结石形成。值预防尿结石形成。9.9.如果尿酸水平顽固性增高，则可以考虑联用黄嘌呤氧化酶如果尿酸水平顽固性增高，则可以考虑联用黄嘌呤氧化酶抑制剂（别嘌醇或布索坦）和促进尿酸排泄的药物（如丙磺抑制剂（别嘌醇或布索坦）和促进尿酸排泄的药物（如丙磺舒）舒）20122012年年ACRACR痛风治疗指南和中华医学会风湿病学分会痛风诊疗指痛风治疗指南和中华医学会风湿病学分会痛风诊疗指南南的的不同不同1 1、一线降尿酸药选择：、一线降尿酸药选择：ACRACR指南推荐的一线降尿酸药是别嘌醇和非布索坦，非布索指南推荐的一线降尿酸药是别嘌醇和非布索坦，非布索坦首次作为一线药推荐，丙磺舒是至少对一种黄嘌呤氧化酶坦首次作为一线药推荐，丙磺舒是至少对一种黄嘌呤氧化酶抑制剂禁忌或不能耐受，才作为一线的促尿酸排泄药抑制剂禁忌或不能耐受，才作为一线的促尿酸排泄药;而中而中国指南未推荐非布索坦，国指南未推荐非布索坦，中国指南推荐的苯溴马隆，中国指南推荐的苯溴马隆，ACRACR指南未推荐指南未推荐(美国没上市美国没上市)。有尿路结石史和尿尿酸升高者，有尿路结石史和尿尿酸升高者，ACRACR指南禁用促尿酸排泄药，指南禁用促尿酸排泄药，而中国指南推荐尿路结石史者慎用，尿尿酸升高者未提及。而中国指南推荐尿路结石史者慎用，尿尿酸升高者未提及。2 2、开始降尿酸时间：、开始降尿酸时间：ACRACR指南建议在开始有效抗炎止痛后就可开始降尿酸治疗指南建议在开始有效抗炎止痛后就可开始降尿酸治疗;中国指南建议在急性发作中国指南建议在急性发作平息平息后开始降尿酸治疗。后开始降尿酸治疗。3 3、用别嘌醇前检测、用别嘌醇前检测B-5801B-5801基因：基因：ACRACR指南建议在高危人群指南建议在高危人群(包括汉族人群包括汉族人群)中，用别嘌醇治疗中，用别嘌醇治疗前检测前检测HLA-B5801HLA-B5801基因，避免发生致死性过敏反应基因，避免发生致死性过敏反应;中国指南未提及。中国指南未提及。4 4、痛风关节炎急性发作的抗炎镇痛药选择：、痛风关节炎急性发作的抗炎镇痛药选择：ACRACR指南推荐指南推荐NSAIDsNSAIDs、秋水仙碱和糖皮质激素，、秋水仙碱和糖皮质激素，3 3种药同等推种药同等推荐，医师根据患者偏好、以前治疗反应、合并症综合考虑荐，医师根据患者偏好、以前治疗反应、合并症综合考虑;中国指南建议糖皮质激素用于不能耐受中国指南建议糖皮质激素用于不能耐受NSAIDsNSAIDs和秋水仙碱或和秋水仙碱或肾功能不全者。肾功能不全者。5 5、分层治疗的强调：、分层治疗的强调：ACRACR指南强调分层治疗，痛风关节炎根据疼痛程度及受累关指南强调分层治疗，痛风关节炎根据疼痛程度及受累关节数，决定选单药还是联合治疗，对联合治疗方案也做了建节数，决定选单药还是联合治疗，对联合治疗方案也做了建议议;中国指南未强调分层治疗。中国指南未强调分层治疗。6 6、痛风发作的预防：、痛风发作的预防：ACR ACR 指南将小剂量强的松或强的松龙可用于对秋水仙碱和指南将小剂量强的松或强的松龙可用于对秋水仙碱和NSAIDsNSAIDs不能耐受、有禁忌证、无效的患者预防痛风复发不能耐受、有禁忌证、无效的患者预防痛风复发;中国指南未提及。中国指南未提及。药物不良事件药物不良事件指南强调要注意共患病或药物间相互作用导致的药物毒性增指南强调要注意共患病或药物间相互作用导致的药物毒性增加。加。如痛风患者伴中、重度肾功能不全或肝病时，应注意如痛风患者伴中、重度肾功能不全或肝病时，应注意NSAIDNSAID、COX-2COX-2抑制剂或秋水仙碱的毒性；抑制剂或秋水仙碱的毒性；伴消化道溃疡、感染或糖尿病时，应注意糖皮质激素的不良伴消化道溃疡、感染或糖尿病时，应注意糖皮质激素的不良反应；反应；在进行抗凝或抗血小板聚集治疗时，再用在进行抗凝或抗血小板聚集治疗时，再用NSAIDNSAID要注意药物要注意药物间的相互作用。间的相互作用。高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识中华医学会内分泌学分会中华医学会内分泌学分会HUAHUA患者患者SUASUA的控制目标及干预治疗切点的控制目标及干预治疗切点控制目标：控制目标：SUA360 mol/LSUA360 mol/L（对于有痛风发作（对于有痛风发作的患者，的患者，SUA300 SUA420 mol/L420 mol/L（男性），（男性），360 360 mol/Lmol/L（女性）。女性）。后面内容直接删除就行后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制作、主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告发布广告等等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPTPPT设计、计划书、策划案、学习课件、各设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面类模板等方方面面，打造，打造全网一站式需求全网一站式需求The user can demonstrate on a projector The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation or computer,or print the presentation and and make make it into a film to be used in a it into a film to be used in a wider fieldwider field