多发性骨髓瘤的检验与影像诊断ppt课件.ppt

多发性骨髓瘤的检验与影像诊断江津区人民医院江津区人民医院肿肿瘤血液科瘤血液科彭春芳彭春芳2016.10.132016.10.13我国多发性骨髓瘤的诊断状况查阅查阅20002000至至20082008年国内有关年国内有关MMMM误诊分析的文献误诊分析的文献4949篇篇平均平均65.17%65.17%误诊率（全国误诊率（全国15571557例大样本调查）例大样本调查）发病到确诊时间差异大，误诊时间发病到确诊时间差异大，误诊时间15 d15 d一一1010年年多科室就诊：骨科、推拿科、针灸科、风湿科、多科室就诊：骨科、推拿科、针灸科、风湿科、肾内科、消化科、呼吸科肾内科、消化科、呼吸科吕鸿雁，张金巧.多发性骨髓瘤1557 例误诊资料分析.河北医药,2009，31（9）:1052-1054误诊原因首发临床表现复杂多样8090%患者的首诊科室为非血液科室临床医生对MM缺乏认识1.应选用哪些实验室检查？2.各种检查的意义？3.如何对检查结果进行解释？诊断MMMM的检验与影像诊断常常规检查生化生化检查骨髓骨髓检查M蛋白蛋白鉴定定分型分型诊断断免疫分型免疫分型浆细胞胞标记指数指数染色体染色体测定定基因异常基因异常检测影像学影像学检查血常血常血常血常规规正正正正细细胞、正色素性胞、正色素性胞、正色素性胞、正色素性贫贫血血血血白白白白细细胞正常，偶胞正常，偶胞正常，偶胞正常，偶见见幼粒、幼幼粒、幼幼粒、幼幼粒、幼红细红细胞或瘤胞或瘤胞或瘤胞或瘤样浆细样浆细胞胞胞胞血小板正常或减少，晚期血小板常减少血小板正常或减少，晚期血小板常减少血小板正常或减少，晚期血小板常减少血小板正常或减少，晚期血小板常减少血沉血沉血沉血沉加快加快加快加快 红细红细胞呈胞呈胞呈胞呈缗钱样缗钱样排列排列排列排列常规检查血清血清钙磷和碱性磷酸磷和碱性磷酸酶：增高：增高血清血清2微球蛋白：增高微球蛋白：增高肾功能：功能：BUN、Cr升高升高血液流血液流变学学检查：血清粘滞度增加：血清粘滞度增加CRP：升高：升高高尿酸血症高尿酸血症血清血清总蛋白、白蛋白、球蛋白蛋白、白蛋白、球蛋白LDH增高增高血液生化检查骨髓检查骨穿：骨髓原、幼骨穿：骨髓原、幼浆细胞（骨髓瘤胞（骨髓瘤细胞）明胞）明显增增多。骨髓瘤多。骨髓瘤细胞在骨髓内呈弥漫胞在骨髓内呈弥漫性分布，或灶性、斑片状分布。需要多次多部性分布，或灶性、斑片状分布。需要多次多部位穿刺，位穿刺，以免漏以免漏诊数量：国内数量：国内标准准为浆细胞胞15%,并有异常并有异常浆细胞胞或或组织活活检证实国外最低国外最低标准准为异常异常浆细胞胞 10%或或组织活活检证实 形形态：细胞胞浆呈灰呈灰蓝色，可色，可见多核（多核（2-3个核），个核），核仁核仁1-4 个，初个，初浆区消失，胞区消失，胞浆内可有少数嗜苯胺内可有少数嗜苯胺蓝颗粒，偶粒，偶见嗜酸性球状包涵体或大小不等的空泡。嗜酸性球状包涵体或大小不等的空泡。核染色核染色质疏疏松，有松，有时凝集成大凝集成大块，但不呈，但不呈车轮状排状排列列 多发性骨髓瘤血象多发性骨髓瘤血象 多发性骨髓瘤骨髓象（浆细胞样骨髓瘤细胞）多发性骨髓瘤骨髓象（浆细胞样骨髓瘤细胞）更早期、更准确更早期、更准确显显示骨髓内瘤示骨髓内瘤细细胞的分布及胞的分布及细细胞胞类类型。病型。病变变始于始于红红骨髓，瘤骨髓，瘤细细胞常聚集成堆。阳性率近胞常聚集成堆。阳性率近100%100%骨髓活检骨髓活检M蛋白定义本本质上属于免疫球蛋白或其片断上属于免疫球蛋白或其片断是由克隆性的是由克隆性的浆细胞分泌胞分泌在在类别、亚类、型、型、亚型、基因型和独特型、基因型和独特型上相同的均一的免疫球蛋白型上相同的均一的免疫球蛋白其氨基酸其氨基酸顺序、空序、空间构象、构象、电泳特性都相泳特性都相同同单克隆免疫球蛋白（M蛋白）血血M M蛋白鉴定蛋白鉴定血清蛋白血清蛋白电泳泳（SPEP）：M蛋白形成异常蛋白形成异常浓集集带，位于位于 区内，或区内，或、2 区内可区内可见一窄底的高峰。一窄底的高峰。由于尿液可以由于尿液可以浓缩许多倍，因此多倍，因此检查游离游离轻链时尿尿蛋白蛋白电泳（泳（UPEP）比）比SPEP灵敏。灵敏。80%的的MM患者患者可可发现M蛋白蛋白血血清清蛋蛋白白电泳泳(醋醋酸酸纤维膜膜电泳泳技技术)：在在给定定的的PH（8.8）条条件件下下，根根据据其其所所带电荷荷数数将将其其分分离离成成各各种种片片段段。血血清清蛋蛋白白电泳泳由由5个个不不同同迁迁移移率率区区带组成成，每每一一区区带含含有有一一种种或或多多种种血血清清蛋蛋白白质：Alb、1、2、。血清蛋白电泳血清蛋白电泳血清蛋白电泳血清蛋白电泳M蛋白的诊断标准IgG35g/LIgA 20g/LIgM 15g/LIgD 2.0g/LIgE 2.0g/L本-周蛋白阳性1.0g/24h 血清免疫球蛋白测定血清免疫球蛋白测定免疫固定电泳（免疫固定电泳（IFE）：蛋白质在PH8.8电泳Buffer先分离，电泳后的蛋白与相应的5种抗血清（IgG）、（IgA）、（IgM）和轻链、（包括游离、非游离）形成复合物，并被固定在相应的位置上，比血清蛋白电泳更敏感、特异。目的是为鉴别血清蛋白电泳中出现的异常条带或M蛋白量少，用血清蛋白电泳方法无法鉴定。免疫固定免疫固定电电泳泳对对骨髓瘤骨髓瘤进进行分型，行分型，敏感性是敏感性是SPEPSPEP的的1010倍，不能定量倍，不能定量尿蛋白检测尿常尿常尿常尿常规规：蛋白尿、血尿、管型尿：蛋白尿、血尿、管型尿：蛋白尿、血尿、管型尿：蛋白尿、血尿、管型尿尿蛋白：尿液中出尿蛋白：尿液中出尿蛋白：尿液中出尿蛋白：尿液中出现现的自由的自由的自由的自由轻链轻链即本即本即本即本-周蛋白周蛋白周蛋白周蛋白分型分型分型分型尿本周蛋白阳性率尿本周蛋白阳性率尿本周蛋白阳性率尿本周蛋白阳性率 IgG-MM IgG-MM 50-60%50-60%IgA-MM IgA-MM 40%-50%40%-50%IgD-MM IgD-MM 80%80%IgM-MMIgM-MM10%10%30%30%POEMSPOEMS综合征综合征综合征综合征 阴性阴性阴性阴性 MGUSMGUS可有可有可有可有各型各型各型各型MMMM本周蛋白阳性本周蛋白阳性本周蛋白阳性本周蛋白阳性率率率率分型诊断-MM各型M成份分型特点分型分型分型分型发生率发生率发生率发生率 /比值比值比值比值 免疫球蛋白定免疫球蛋白定免疫球蛋白定免疫球蛋白定量量量量 血清蛋白电泳血清蛋白电泳血清蛋白电泳血清蛋白电泳IgG IgG IgG IgG 50-60%50-60%50-60%50-60%明显升高或倒置明显升高或倒置明显升高或倒置明显升高或倒置 IgG IgG IgG IgG 35g/L 35g/L 35g/L 35g/L 区区区区IgA IgA IgA IgA 15-20%15-20%15-20%15-20%明显升高或倒置明显升高或倒置明显升高或倒置明显升高或倒置 IgA IgA IgA IgA 20g/L 20g/L 20g/L 20g/L 及前及前及前及前区区区区 IgD IgD IgD IgD 1-5%1-5%1-5%1-5%明显升高或倒置明显升高或倒置明显升高或倒置明显升高或倒置 IgD IgD IgD IgD 2.0g/L-前前前前区域区域区域区域 IgMIgMIgMIgM1%1%1%1%明显异常明显异常明显异常明显异常 IgM IgM IgM IgM 15g/L 15g/L 15g/L 15g/L 区区区区 IgE IgE IgE IgE 极罕见极罕见极罕见极罕见轻链型轻链型轻链型轻链型15-15-15-15-20%20%20%20%70%70%70%70%左右在血清电泳中没有左右在血清电泳中没有左右在血清电泳中没有左右在血清电泳中没有M M M M成份成份成份成份 ;30%;30%;30%;30%的患者血清蛋白的患者血清蛋白的患者血清蛋白的患者血清蛋白电泳中在电泳中在电泳中在电泳中在2-2-2-2-区出现低峰值的小区出现低峰值的小区出现低峰值的小区出现低峰值的小M M M M成份成份成份成份 不分泌型不分泌型不分泌型不分泌型MMMMMMMM约约约约1%1%1%1%双双双双/三克隆型三克隆型三克隆型三克隆型1%1%1%1%1.是一种检测体内是否存在克隆性浆细胞的高度敏感的方法，通过免疫比浊法分别测定出血清中的游离轻链和的比率。2./正常范围为0.26-1.65，比值低于0.26或高于1.65都说明和轻链量的异常。提示MM克隆性增殖。3.用于诊断并监测95%以上的各种类型的MM，淀粉样变、寡分泌型、不分泌型或轻链型MM。是严格CR的标准之一。血清游离轻链（血清游离轻链（sFLCsFLC）的检测）的检测细胞免疫表型正常正常正常正常浆细浆细胞免疫表型胞免疫表型胞免疫表型胞免疫表型为为：CD38+CD38+、CD138+CD138+、CD19+CD19+、CD56-CD56-骨髓瘤骨髓瘤骨髓瘤骨髓瘤细细胞胞胞胞为为：CD38+CD38+、CD138+CD138+、CD19-CD19-、CD56+CD56+MMMM恶性浆细胞的表面抗原恶性浆细胞的表面抗原标志志特征特征CD10少数少数MM细胞表达，平均胞表达，平均25%（10%-60%），表达此抗原的瘤），表达此抗原的瘤细胞胞恶性度低，但性度低，但现在在认为所有的所有的恶性性细胞都有少量表达，与疾病胞都有少量表达，与疾病进展有关，展有关，进展期患者血中有展期患者血中有CD10表达的表达的肿瘤瘤细胞胞CD19极少表达，数量与极少表达，数量与预后成反比后成反比CD20极少表达，数量与极少表达，数量与预后成反比后成反比CD28与疾病与疾病进展有关展有关CD86与疾病与疾病进展有关展有关CD38MM高表达，在高表达，在MGUS和反和反应性性浆细胞增多症不表达或弱表达胞增多症不表达或弱表达CD56MM高表达，在高表达，在MGUS和反和反应性性浆细胞增多症不表达或弱表达，高表达胞增多症不表达或弱表达，高表达与与预后不良有关后不良有关CD95（Fas抗原）抗原）不表达与突不表达与突变有关，意有关，意义不明不明浆细胞标记指数（PCLI）通通通通过检测过检测可可可可掺掺入增殖入增殖入增殖入增殖浆细浆细胞中的放射性核素胞中的放射性核素胞中的放射性核素胞中的放射性核素氚标氚标记记的胸腺的胸腺的胸腺的胸腺嘧啶嘧啶脱氧核苷以脱氧核苷以脱氧核苷以脱氧核苷以测测定定定定浆细浆细胞增殖活性的胞增殖活性的胞增殖活性的胞增殖活性的方法，可反映方法，可反映方法，可反映方法，可反映MMMM患者患者患者患者恶恶性克隆的增殖程度性克隆的增殖程度性克隆的增殖程度性克隆的增殖程度高和低高和低高和低高和低PCLIPCLI与疾病与疾病与疾病与疾病进进展展展展时间时间呈反比呈反比呈反比呈反比PCLIPCLI是初是初是初是初诊诊MMMM患者一个重要患者一个重要患者一个重要患者一个重要预预后因素后因素后因素后因素染色体测定染色体染色体G显带技技术，FISH，比，比较基因基因组杂交技交技术（CGH）及光）及光谱核型分析技核型分析技术（SKY）使）使MM染色体数量和染色体数量和结构异常的构异常的检出率高达出率高达90%以上以上预后相关的染色体改后相关的染色体改变：如：如t（4；14）、）、t（14；16）、部分或全部）、部分或全部13q缺失及缺失及17p13缺失，提示高缺失，提示高剂量化量化疗后后预后不良后不良超二倍体和超二倍体和t（11；14）预后后较好好硼替佐米能逆硼替佐米能逆转t（4；14）和染色体）和染色体13缺缺失失del(13q14)FISH检测可达可达40%阳性，阳性，该异异常常为预后不良的指征后不良的指征del(17p13)FISH检测可达可达55%阳性阳性,与侵与侵袭性病程性病程经过和短的生存期相关和短的生存期相关MM的危险分层 High-Risk(25%)FISH Del 17p T(4;14)T(14;16)Cytogenetic Deletion 13Cytogenetic HypodiploidyPCLI3%Standard-Risk(75%)All others including:Hyperdiploidy T(11;14)T(6;14)基因异常RasRas家族基因突家族基因突家族基因突家族基因突变变：对对患者患者患者患者长长期生存及期生存及期生存及期生存及药药物治物治物治物治疗疗反反反反应应均有均有均有均有负负面影响面影响面影响面影响t(4;14)(p16.3;q32.3)t(4;14)(p16.3;q32.3)：特有，涉及癌基因：特有，涉及癌基因：特有，涉及癌基因：特有，涉及癌基因为为FGFR3FGFR3，其表达失控，其表达失控，其表达失控，其表达失控为为BMSCBMSC提供了持提供了持提供了持提供了持续续生生生生长长的信的信的信的信号，激活号，激活号，激活号，激活Stat3Stat3，阻断，阻断，阻断，阻断FasFas介介介介导导的的的的细细胞凋亡。胞凋亡。胞凋亡。胞凋亡。重重重重链链基因重排基因重排基因重排基因重排：MMMM患者占患者占患者占患者占55%-73%55%-73%，与分期有关，与分期有关，与分期有关，与分期有关，IgGIgG型常型常型常型常见见。治。治。治。治疗疗期期期期间间利用利用利用利用PCRPCR技技技技术检测术检测可作可作可作可作为疗为疗效效效效观观察、察、察、察、预预后判断及微小残留病灶的参考指后判断及微小残留病灶的参考指后判断及微小残留病灶的参考指后判断及微小残留病灶的参考指标标之一。之一。之一。之一。影像学检查90%90%90%90%出现溶出现溶出现溶出现溶骨性病变骨性病变骨性病变骨性病变60%60%60%60%发生病发生病发生病发生病理性骨折理性骨折理性骨折理性骨折10%10%10%10%出现弥出现弥出现弥出现弥漫性骨量减漫性骨量减漫性骨量减漫性骨量减少或骨质疏少或骨质疏少或骨质疏少或骨质疏松松松松 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤影像学检查-X线检查好好好好发发于富含于富含于富含于富含红红骨髓的部位，如脊柱（骨髓的部位，如脊柱（骨髓的部位，如脊柱（骨髓的部位，如脊柱（49%49%）、）、）、）、颅颅骨骨骨骨（35%35%）、骨盆（）、骨盆（）、骨盆（）、骨盆（34%34%）、肋骨（）、肋骨（）、肋骨（）、肋骨（33%33%）、肱骨近）、肱骨近）、肱骨近）、肱骨近端（端（端（端（22%22%）、股骨（）、股骨（）、股骨（）、股骨（13%13%）X X线线表表表表现现：正常：正常：正常：正常：约约10%10%临临床确床确床确床确诊诊病例，病例，病例，病例，X X线线表表表表现为现为正常。正常。正常。正常。骨骨骨骨质质疏松：好疏松：好疏松：好疏松：好发发部位的局部骨部位的局部骨部位的局部骨部位的局部骨质质疏松。疏松。疏松。疏松。多多多多发发性骨性骨性骨性骨质质破坏：穿破坏：穿破坏：穿破坏：穿凿凿状、蜂状、蜂状、蜂状、蜂窝窝状、鼠咬状、皂泡状、鼠咬状、皂泡状、鼠咬状、皂泡状、鼠咬状、皂泡状、蛋壳状、蛋壳状、蛋壳状、蛋壳样样。骨骨骨骨质质硬化：很少硬化：很少硬化：很少硬化：很少见见，治，治，治，治疗疗后后后后较较多出多出多出多出现现软组织软组织改改改改变变：病：病：病：病变变周周周周围围可出可出可出可出现现，胸膜下可出，胸膜下可出，胸膜下可出，胸膜下可出现现，不，不，不，不跨越椎跨越椎跨越椎跨越椎间间隙。隙。隙。隙。X线所见溶骨性破坏虫蚀样或穿凿样溶骨性破坏虫蚀样或穿凿样溶骨性破坏椎体压缩性骨折椎体压缩性骨折普遍性骨质疏松普遍性骨质疏松影像学检查-CTl可可发现早期病灶早期病灶l典型表典型表现为骨局灶性或多骨局灶性或多发性溶骨性骨性溶骨性骨质破坏，示破坏，示边缘清楚的小清楚的小圆形低密度区，形低密度区，常常见软组织肿块。lCT扫描的描的优越性越性为其独特的高分辨率和其独特的高分辨率和清晰的横断面清晰的横断面图像。像。l能准确描述相关能准确描述相关软组织肿块的程度，并的程度，并可以可以为做做组织学学诊断而直接行断而直接行针吸活吸活组织检查l 在在评估骨折估骨折风险和不和不稳定性方面有其特定性方面有其特有的有的优势CT所见溶骨性破坏肋骨肋骨3D-CT：双：双侧肋骨多肋骨多发低密度灶，以低密度灶，以左左侧为著著后肋，形态后肋，形态不规整，可不规整，可见骨痂形成见骨痂形成影像学检查-MRIl评价骨髓病价骨髓病变的一种的一种较好的影像学好的影像学检查方方法法l能能对肿块的大小及其侵的大小及其侵袭硬膜外腔的程度硬膜外腔的程度以及以及肿块对脊髓或神脊髓或神经根根压迫的水平和程迫的水平和程度度进行精确的行精确的评估估l可可预测椎体骨折的椎体骨折的风险 l冒烟型骨髓瘤的患者可冒烟型骨髓瘤的患者可发现异常的异常的MRI显像像l在孤立性骨在孤立性骨浆细胞瘤（胞瘤（SBP）的初）的初诊及及对骨和骨外病骨和骨外病变的随的随访中是首中是首选的的检查方式方式l对预后的意后的意义：同：同时有局灶性和弥散性病有局灶性和弥散性病变的常提示有的常提示有较高的高的肿瘤瘤负荷荷 正常型正常型弥漫型弥漫型局灶型局灶型混合型混合型盐和胡椒型和胡椒型MRI所见溶骨性破坏和脊髓压迫影像学检查-放射性核素扫描-ECTl核素核素核素核素检查检查可同可同可同可同时时在同一患者骨骼上在同一患者骨骼上在同一患者骨骼上在同一患者骨骼上发现发现多种病多种病多种病多种病变变l核素全身骨核素全身骨核素全身骨核素全身骨显显像可用于有症状患者的随像可用于有症状患者的随像可用于有症状患者的随像可用于有症状患者的随访访，尤其，尤其，尤其，尤其对对常年化常年化常年化常年化疗疗的患者，可的患者，可的患者，可的患者，可动态观动态观察骨骼病灶的察骨骼病灶的察骨骼病灶的察骨骼病灶的变变化化化化l全身骨全身骨全身骨全身骨显显像主要反映成骨活像主要反映成骨活像主要反映成骨活像主要反映成骨活动动，发现发现骨病骨病骨病骨病变较变较X X线线提前提前提前提前3-63-6个月。个月。个月。个月。l骨髓瘤侵犯全身骨骼骨髓瘤侵犯全身骨骼骨髓瘤侵犯全身骨骼骨髓瘤侵犯全身骨骼时时，可表，可表，可表，可表现为现为放射性聚集异放射性聚集异放射性聚集异放射性聚集异常，由于此常，由于此常，由于此常，由于此项检查项检查主要反映骨骼的成骨病主要反映骨骼的成骨病主要反映骨骼的成骨病主要反映骨骼的成骨病变变，目，目，目，目前已不推荐用于骨髓瘤的前已不推荐用于骨髓瘤的前已不推荐用于骨髓瘤的前已不推荐用于骨髓瘤的诊诊断断断断其它影像学检查 DEXADEXA扫扫描、描、描、描、PETPET扫扫描、描、描、描、PET/CTPET/CT显显像也开像也开像也开像也开始始始始应应用在多用在多用在多用在多发发性骨髓瘤的骨性骨髓瘤的骨性骨髓瘤的骨性骨髓瘤的骨显显像上，在像上，在像上，在像上，在评评价骨髓瘤骨病方面都有各自的价骨髓瘤骨病方面都有各自的价骨髓瘤骨病方面都有各自的价骨髓瘤骨病方面都有各自的优势优势PET-CT所见（L5横断面）PET-CT所见（L5横断面）MM诊断流程(2016NCCN)血常血常规LDH血血钙、血白蛋白、血白蛋白b2微球蛋白微球蛋白C反反应蛋白蛋白免疫球蛋白定量免疫球蛋白定量24小小时尿尿总蛋白蛋白SPEP和免疫固定和免疫固定电泳泳24小小时UPEP和免疫和免疫固定固定电泳泳骨骨检查骨髓活骨髓活检以及穿刺以及穿刺细胞胞遗传学学检测FISHMRI：脊柱：脊柱压缩性性骨折及骨孤立性骨折及骨孤立性浆细胞瘤胞瘤CT：骨骼外：骨骼外浆细胞胞瘤的瘤的评估估PET/CT：骨：骨浆细胞瘤胞瘤组织活活检：诊断孤断孤立的骨骼内立的骨骼内/外外浆细胞瘤胞瘤骨髓免疫骨髓免疫组化化骨髓流式骨髓流式细胞胞浆细胞胞标记骨髓和脂肪骨髓和脂肪垫的淀的淀粉粉样物物质的的检测血清游离血清游离轻链检测血粘度血粘度检测HLA分分类临 床床 表表 现孤立性孤立性浆细胞瘤胞瘤冒烟型（非症状型）冒烟型（非症状型）或或 I 期骨髓瘤期骨髓瘤活活动性（症状型）性（症状型）II期期/III 期骨髓瘤期骨髓瘤Thanks