HIV-感染患者的肺部并发症ppt课件.ppt

HIV感染患者的肺部并发症感染患者的肺部并发症 复旦大学附属华东医院复旦大学附属华东医院瞿介明瞿介明细菌细菌肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌马红球菌马红球菌星型奴卡放线菌星型奴卡放线菌分枝杆菌分枝杆菌结核分枝杆菌结核分枝杆菌鸟型结核分枝杆菌鸟型结核分枝杆菌病毒病毒巨细胞病毒巨细胞病毒腺病毒腺病毒单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒原虫原虫弓形虫弓形虫真菌真菌新型隐球菌新型隐球菌荚膜组织胞浆菌荚膜组织胞浆菌烟曲霉菌烟曲霉菌球孢子菌球孢子菌卡氏肺孢子虫（类真菌）卡氏肺孢子虫（类真菌）后生动物门后生动物门(metazoa)粪类圆线虫粪类圆线虫恶性肿瘤恶性肿瘤卡波西肉瘤卡波西肉瘤非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤肺癌肺癌其他其他淋巴细胞间质性肺炎淋巴细胞间质性肺炎非特异间质性肺炎非特异间质性肺炎肺动脉高压肺动脉高压肺栓塞肺栓塞支气管扩张支气管扩张AIDSAIDS患者肺部并发症列表患者肺部并发症列表HIV感染的分类和常见肺部并发症获得性病毒感染获得性病毒感染1.原发性原发性HIV感染感染2.无症状无症状HIV感染（感染（CD4+500/mm3）3.早期症状性早期症状性HIV疾病（疾病（CD4+200-500/mm3）：支气管炎、肺炎（社区获得性）：支气管炎、肺炎（社区获得性病原体：如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、病原体：如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体等），支原体等），Kaposi肉瘤，肺结核肉瘤，肺结核4.晚期症状性晚期症状性HIV疾病（疾病（CD4+50-200/mm3）：）：PCP、播散性鸟型分枝杆菌感染、播散性鸟型分枝杆菌感染、淋巴瘤、淋巴瘤、Kaposi肉瘤肉瘤5.进展期进展期HIV疾病：可出现所有疾病：可出现所有AIDS相关的相关的机会性感染和恶性肿瘤，如播散性鸟型机会性感染和恶性肿瘤，如播散性鸟型分枝杆菌感染等分枝杆菌感染等一、社区获得细菌性肺炎(CAP)发病率是免疫正常人群的发病率是免疫正常人群的4.3-6倍倍死亡率是其死亡率是其4倍多倍多更容易出现菌血症（更容易出现菌血症（50-80）最最常常见见的的病病原原体体：肺肺炎炎链链球球菌菌，流流感嗜血杆菌感嗜血杆菌部部分分处处于于AIDS进进展展期期的的或或者者收收治治入入院院的的患患者者可可以以出出现现铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌感染感染CAP的危险因素 静脉使用药物静脉使用药物低低CD4+细胞计数（尤其当计数细胞计数（尤其当计数200/mm3时）时）吸烟吸烟之前曾患之前曾患PCP吸毒吸毒CAP临床特点临床表现和正常人群临床表现和正常人群CAP相似相似起病要比起病要比PCP或其他机会性感染急或其他机会性感染急实验室：白细胞升高、实验室：白细胞升高、LDH升高，（升高，（A-a）O2升高升高X线线：片片状状支支气气管管肺肺炎炎，段段或或叶叶的的实实变变伴伴支支气气管管充充气气征征，部部分分患患者者可可以出现间质性浸润以出现间质性浸润特异性诊断依赖细菌学的培养（痰、血、胸水、呼吸道分泌物）特异性诊断依赖细菌学的培养（痰、血、胸水、呼吸道分泌物）治治疗疗：2/3代代头头孢孢菌菌素素，如如效效果果欠欠佳佳，可可考考虑虑加加用用SMZ-TMP，痰痰培培养养如如果果阴阴性性可可考考虑虑行行纤纤支支镜镜检检查查；如如果果怀怀疑疑为为G-细细菌菌，加加用用抗抗铜铜绿绿假假单单胞菌的抗生素胞菌的抗生素马红球菌 肺部感染是是一一种种细细胞胞（巨巨噬噬细细胞胞）内内、需需氧氧、革革兰兰阳阳性性的多形性杆菌的多形性杆菌马马或或其其它它农农场场动动物物的的一一种种肺肺部部致致病病菌菌，在在人人类类感染中，感染中，83-88是肺炎是肺炎在在AIDS患患者者中中,马马红红球球菌菌可可引引起起致致命命的的肺肺部部和和肺肺外感染外感染起起病病隐隐匿匿，常常伴伴发发热热、咳咳嗽嗽咳咳痰痰，近近半半数数有有胸胸膜炎膜炎典典型型的的胸胸部部X线线可可见见局局灶灶性性浸浸润润，其其中中3/4伴伴空空洞，在洞，在CT上尤其明显；实质性改变常伴随渗出上尤其明显；实质性改变常伴随渗出特异性诊断依赖细菌培养特异性诊断依赖细菌培养治治疗疗：红红霉霉素素1g q6h iv+利利福福平平600mg qd iv 持持续续2-6w，其其后后用用口口服服剂剂型型4-6月月，也也可可选选用用万万古霉素古霉素1g q12h奴卡放线菌肺部感染-临床表现 咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、发发热热、体体重重减减轻轻和和全全身身不不适，也可出现气急和胸膜炎适，也可出现气急和胸膜炎部分病人出现播散性感染，比如累及脑部分病人出现播散性感染，比如累及脑X线线可可见见局局灶灶浸浸润润或或者者大大小小不不同同的的结结节节；空洞很常见，可出现渗出性胸膜炎空洞很常见，可出现渗出性胸膜炎当当HIV阳阳性性患患者者出出现现脑脑内内脓脓肿肿同同时时伴伴随随其其它它临临床床和和影影像像学学改改变变可可提提示示该该菌菌感感染染。（其其他他AIDS相相关关的的疾疾病病表表现现为为脑脑脓脓肿肿和和肺部浸润性空洞改变曲菌肺部浸润性空洞改变曲菌）奴卡放线菌肺部感染诊断：诊断：肺肺部部分分泌泌物物的的革革兰兰染染色色可可能能找找到到分分枝枝的的、珠珠状状的的、G+丝丝状状体体，确确诊诊有有赖赖于于培培养养，需需要要2-4周周。一一旦旦肺肺部部感感染染确确定定，需要认真评估有无需要认真评估有无CNS或其他部位的播散感染或其他部位的播散感染治疗：治疗：磺磺胺胺甲甲基基异异噁噁唑唑，6-8g qd，分分四四次次给给药药。监监测测血血药药浓浓度度使使 处处 于于 100-150ug/ml。也也 可可 以以 用用 SMZ-TMP，15-20mg/kg qd，分两次给药。，分两次给药。二、病毒感染巨细胞病毒（巨细胞病毒（CMV）单纯疱疹病毒（单纯疱疹病毒（HSV）巨细胞病毒（CMV）CMV很很少少单单独独引引起起肺肺炎炎，往往往往是是跟跟其其他他病病原原体合并致病，比如体合并致病，比如PCP单单独独致致病病者者会会出出现现发发热热、不不适适、疲疲劳劳、肌肌痛痛、心动过速和干咳心动过速和干咳诊诊断断：BAL中中找找到到CMV的的意意义义还还不不确确定定。在在特特征征性性临临床床表表现现并并且且排排除除其其他他病病原原体体的的感感染染基基础础上上才才可可以以诊诊断断CMV的的原原发发感感染染，经经支支气气管管镜肺活检有助于诊断镜肺活检有助于诊断治治疗疗：如如为为CMV单单独独感感染染，可可用用更更昔昔洛洛韦韦5mg/kg q12h iv 14天天，继继之之5mg/kg qd iv。如如为为CMV合合并并其其他他感感染染比比如如PCP，需需要要同同时时治疗其他原发病原体。治疗其他原发病原体。单纯疱疹病毒（HSV）比较少见比较少见往往往往为为疱疱疹疹性性气气管管支支气气管管炎炎或或血源性播散血源性播散确确诊诊：临临床床表表现现+呼呼吸吸道道分分泌泌物中分离到物中分离到HSV治治疗疗可可用用阿阿昔昔洛洛韦韦 10mg/kg q8h iv 10-14d，并并根根据据肾肾功功能能调节用药剂量调节用药剂量三、分枝杆菌感染结核分枝杆菌（结核分枝杆菌（MTB）鸟型分枝杆菌（鸟型分枝杆菌（MAC）结核分枝杆菌（MTB）HIV感感染染早早期期即即可可能能出出现现感感染染（平平均均CD4+计数为计数为345cells/mm3）是是世世界界范范围围内内HIV阳阳性性患患者者最最重重要要的致死性的机会性感染的致死性的机会性感染增增加加其其他他机机会会性性感感染染率率，缩缩短短寿寿命命，增加死亡率增加死亡率在在HIV阳阳性性患患者者中中体体内内结结核核的的再再次次活动高达每年活动高达每年10MDR-TB感染-危险人群 静脉药物使用者静脉药物使用者 无家可归者无家可归者 海地人、入狱者海地人、入狱者 在开放性医院病房居住者在开放性医院病房居住者（其中（其中TB阳性患者和阳性患者和HIV阳性患者共处一室）阳性患者共处一室）MTB感染-临床特点 大致根据大致根据CD4+细胞计数将感染细胞计数将感染TB的的HIV阳性患者分为两类阳性患者分为两类早早期期（高高CD4+计计数数）：症症状状、胸胸部部X线线检检查查包包括括发发病病常常见见部部位位和和特特点点都都跟跟免免疫疫正正常常的的结结核核病病患患者者相相似似；结结核核菌菌素素试试验验可可以以阳阳性性（40-80）；组织病理学可见肉芽肿性改变）；组织病理学可见肉芽肿性改变晚期（晚期（CD4+计数通常低于计数通常低于200/mm3）：病变往往播散；结核菌素病变往往播散；结核菌素试验几乎都是阴性；胸部试验几乎都是阴性；胸部X线改变不典型，出现弥散性改变或较低肺线改变不典型，出现弥散性改变或较低肺叶网状结节性间质性浸润或者粟粒状病变、纵隔或肺门淋巴结肿大，叶网状结节性间质性浸润或者粟粒状病变、纵隔或肺门淋巴结肿大，部分病人部分病人X线甚至可以正常；组织病理学可见大量增殖肉芽肿（病菌线甚至可以正常；组织病理学可见大量增殖肉芽肿（病菌很少或无）。很少或无）。MDRTB感染-诊断如如果果皮皮肤肤结结核核菌菌素素试试验验阳阳性性并并且且患患者者临临床床表表现现符符合合TB，则则应应在在等等待待确确诊诊依依据据后后按按照活动性结核病处理照活动性结核病处理痰涂片和培养有助于确诊痰涂片和培养有助于确诊纤支镜检纤支镜检如如有有肺肺外外累累及及，可可行行肺肺外外活活检、血分枝杆菌培养检、血分枝杆菌培养MDRTB感染-治疗多药联合，根据药敏调整，多药联合，根据药敏调整，DOTDOT药物相互作用：利福平和药物相互作用：利福平和HIVHIV蛋白蛋白激酶抑制剂、某些非核酸类逆转录激酶抑制剂、某些非核酸类逆转录酶抑制剂合用可能导致利福平血药酶抑制剂合用可能导致利福平血药浓度升高、酶抑制剂血药浓度降低浓度升高、酶抑制剂血药浓度降低部分病人在用抗逆转录病毒治疗过部分病人在用抗逆转录病毒治疗过程中出现了特殊反应，包括胸膜渗程中出现了特殊反应，包括胸膜渗出增加（常含有较高中性粒细胞）、出增加（常含有较高中性粒细胞）、淋巴结肿大加重和发热。但是这不淋巴结肿大加重和发热。但是这不以意味着以意味着TB的加重，激素治疗有的加重，激素治疗有效。效。MDRTB感染-治疗未开始行抗逆转录病毒治疗的病人，未开始行抗逆转录病毒治疗的病人，抗抗TBTB方案同一般人群。方案同一般人群。已开始行抗逆转录病毒治疗的患者，已开始行抗逆转录病毒治疗的患者，可以采用可以采用6M6M方案，用利福布丁（加方案，用利福布丁（加用用indinavirindinavir或或nelfinavirnelfinavir或或amprenaviramprenavir）代替利福平；或以链）代替利福平；或以链霉素为基础的霉素为基础的9M9M方案。方案。MDRTBMDRTB至少采取至少采取5-65-6个药联合治疗，个药联合治疗，并根据药敏调整。并根据药敏调整。鸟型分枝杆菌（MAC）在在缺缺乏乏有有效效抗抗病病毒毒治治疗疗和和药药物物预预防防的的HIV阳阳性性患患者者中中发发病病率率达达18-43该该细细菌菌在在环环境境中中广广泛泛分分布布，可可通通过吸入或消化道感染过吸入或消化道感染当当CD4+细细胞胞计计数数450 IU/L强强烈烈提提示示PCP感感染染，如如果果LDH正正常常则则常常需需要要考考虑虑为为其其他他诊断诊断在在确确诊诊为为PCP 的的患患者者，LDH有有助助于评估预后，过高则预后差于评估预后，过高则预后差卡氏肺孢子虫-放射学表现6-23的的PCP患者肺部患者肺部X线正常线正常最常见的改变是双侧弥散性肺浸润，最常见的改变是双侧弥散性肺浸润，可以进展成肺泡实变可以进展成肺泡实变其他病变还可以表现为局限性的浸其他病变还可以表现为局限性的浸润、囊性改变（多发生于上叶），润、囊性改变（多发生于上叶），空洞性结节空洞性结节胸腔积液少见胸腔积液少见吸入戊烷脒预防治疗的患者易发生吸入戊烷脒预防治疗的患者易发生于肺尖部浸润，可伴囊性改变于肺尖部浸润，可伴囊性改变PC诊断技断技术或方法或方法方法方法阳性率阳性率并并发症症咳痰咳痰差差导痰痰30-75BAL50出血，出血，发热（95%AIDS）支气管支气管痉挛BAL/TBLB90同同BAL+气胸气胸OLB95%漏气、漏气、创伤、麻麻醉意外醉意外PNA 60%气胸、出血气胸、出血卡氏肺孢子虫-治疗 羟乙基璜酸戊烷脒：羟乙基璜酸戊烷脒：4mg/kg，静滴，静滴，qd，14d，总剂量不超过总剂量不超过56mg/kg复方磺胺甲噁唑：推荐为首选方案；可静滴或口复方磺胺甲噁唑：推荐为首选方案；可静滴或口服，服，14d其他：氨苯砜、三甲曲沙等其他：氨苯砜、三甲曲沙等辅助治疗：糖皮质激素可减少低氧血症和呼吸衰辅助治疗：糖皮质激素可减少低氧血症和呼吸衰竭的发生率竭的发生率五、原虫弓形虫弓形虫弓形虫一一小小部部分分HIV感感染染者者会会出出现现弓弓形形虫的肺累及虫的肺累及症症状状往往往往非非特特异异，包包括括咳咳嗽嗽、气急和发热等气急和发热等治治疗疗：磺磺胺胺嘧嘧啶啶+乙乙嘧嘧啶啶+叶叶酸酸或克林霉素或克林霉素+乙嘧啶乙嘧啶+叶酸叶酸六、肺部恶性肿瘤kaposi肉瘤肉瘤淋巴瘤淋巴瘤肺癌肺癌kaposi肉瘤（KS）kaposi肉肉瘤瘤患患者者中中累累及及肺肺部部的的占占20-40。在在患患皮皮肤肤粘粘膜膜KS的的患患者者中中，如如果果出出现现肺肺部部症症状状，1/3是是由由肺肺部部KS导致。导致。恶恶性性肿肿瘤瘤可可以以阻阻塞塞气气管管和和支支气气管管；可可以以阻阻塞塞淋淋巴巴回回流流导导致致肺肺水水肿肿，和和大大量量的的渗渗出出性性胸胸腔腔积积液；导致肺实变和出血。液；导致肺实变和出血。kaposi肉瘤-临床表现肺部肺部KS大部分伴发皮肤粘膜大部分伴发皮肤粘膜KS劳劳力力性性呼呼吸吸困困难难、咳咳嗽嗽，咯咯血血为为相相对对特特异异性表现性表现肺肺外外KS如如出出现现呼呼吸吸道道症症状状：其其中中40为为肺肺部部KS或或肺肺部部KS伴伴机机会会性性感感染染所所致致，60是是其其他他原原因因；单单纯纯从从临临床床表表现现和和影影像像学学改变来鉴别是否存在肺部改变来鉴别是否存在肺部KS非常困难非常困难影影像像学学：结结节节状状浸浸润润伴伴纵纵隔隔淋淋巴巴结结肿肿大大；部部分分患患者者表表现现为为间间质质性性改改变变，与与PCP鉴鉴别别困难困难诊诊断断：诱诱导导痰痰液液或或者者纤纤支支镜镜检检；很很多多患患者者在内镜下可以观察到特异性病变在内镜下可以观察到特异性病变kaposi肉瘤-治疗所有的所有的KS 患者都需要接受强效抗逆患者都需要接受强效抗逆转录病毒治疗（转录病毒治疗（Potent effective antiretroviral therapy）部分病人需加用针对部分病人需加用针对KS的特异性治的特异性治疗：疗：1.威胁生命的疾病（通常累及威胁生命的疾病（通常累及肺部）肺部）2.系统性系统性KS 3.影响外观的损影响外观的损伤伤 4.阻止疾病进展阻止疾病进展 针对针对KS的治疗：局限性治疗（放射的治疗：局限性治疗（放射治疗、冷冻疗法）和系统性治疗治疗、冷冻疗法）和系统性治疗（-IFN-IFN 和系统性化疗）和系统性化疗）其他肺部恶性肿瘤淋巴瘤比较少见淋巴瘤比较少见肺肺癌癌：吸吸烟烟或或暴暴露露于于吸吸烟烟环环境境是是HIV阳阳性性患患者者肺肺癌癌的的主主要要危危险险因因素素和和致致病病原原因因；在在HIV阳阳性性患患者者中中，肺肺癌癌的的发发病病率率升升高高，发发病病年年龄龄提提早早，其其中中非非腺腺癌癌比比例例很很高高。肺肺癌癌的的诊诊断断常常常常早早于于HIV感感染染的的确确诊诊；就就诊诊时时症症状状往往已经非常典型往往已经非常典型七、原发性HIV相关疾病 淋巴细胞间质性肺炎淋巴细胞间质性肺炎非特异性间质性肺炎（非特异性间质性肺炎（NSIP）原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压气胸气胸淋巴细胞间质性肺炎（LIP）在在13岁的岁的HIV阳性患者中最常见阳性患者中最常见30-50在围产期感染在围产期感染HIV的儿的儿童可发生此种疾病童可发生此种疾病发病可能与发病可能与EB病毒和病毒和HIV同时感同时感染有关染有关X线：双肺网状结节性浸润，可线：双肺网状结节性浸润，可累及全肺，下肺叶尤其明显累及全肺，下肺叶尤其明显BALF中中CD8+细胞为主细胞为主淋巴细胞间质性肺炎（LIP）诊断：特征性的表现诊断：特征性的表现+发病年龄发病年龄+危险因素危险因素+胸部胸部影像示网状结节性间质性浸润影像示网状结节性间质性浸润+纤支镜检排除其他纤支镜检排除其他机会性感染机会性感染治疗：强的松、抗逆转录病毒治疗、静脉使用免治疗：强的松、抗逆转录病毒治疗、静脉使用免疫球蛋白可能有效疫球蛋白可能有效非特异性间质性肺炎（NSIP）病因和发病机制不明病因和发病机制不明在成人在成人HIV阳性患者中远较阳性患者中远较LIP多见多见组织学检查：肺部小圆细胞间质性浸润，主要由组织学检查：肺部小圆细胞间质性浸润，主要由CD8+构成构成X线：双肺网状结节性间质性浸润；约线：双肺网状结节性间质性浸润；约14的病的病人可以正常人可以正常非特异性间质性肺炎（NSIP）诊断：排除性的诊断，即特征性的症状和诊断：排除性的诊断，即特征性的症状和影像学改变影像学改变+纤支镜、纤支镜、BAL、经支气管肺活、经支气管肺活检未发现组织学异常检未发现组织学异常+延长孵育时间后培养延长孵育时间后培养持续阴性持续阴性治疗：该病变通常较稳定，极少需要治疗治疗：该病变通常较稳定，极少需要治疗“原发性”肺动脉高压HIV感染患者肺动脉高压的发病率明显升感染患者肺动脉高压的发病率明显升高高机制不明，未发现与机制不明，未发现与HIV的直接感染有关的直接感染有关的证据的证据临床表现：非特异，胸痛、气短、劳力性临床表现：非特异，胸痛、气短、劳力性呼吸困难，及右室上举、呼吸困难，及右室上举、P2亢进等亢进等“原发性”肺动脉高压X线：正常或提示肺动脉高压线：正常或提示肺动脉高压心超可发现肺动脉压升高。右心导管及肺心超可发现肺动脉压升高。右心导管及肺动脉造影可以排除慢性肺栓塞动脉造影可以排除慢性肺栓塞治疗：和非治疗：和非HIV感染者患肺动脉高压相似，感染者患肺动脉高压相似，依前列醇依前列醇(epoprostenol)对其有效对其有效 气胸-病因主要是由于主要是由于HIV患者的胸膜下坏死性肺炎或患者的胸膜下坏死性肺炎或继发于继发于PCP的肺大疱的肺大疱HIV患者行纤支镜、刷检、经支气管肺活检患者行纤支镜、刷检、经支气管肺活检并发气胸也高于并发气胸也高于HIV阴性者阴性者其他：一些间质性的肺部并发症以及其他：一些间质性的肺部并发症以及KS所所致的肺叶尖端空洞性病变致的肺叶尖端空洞性病变气胸临床表现与一般人群的气胸相同临床表现与一般人群的气胸相同HIV感染者双侧气胸的发病率及复发率皆约感染者双侧气胸的发病率及复发率皆约为为34，远高于非，远高于非HIV感染者感染者X线：气胸可能为双侧；部分可见肺大疱，线：气胸可能为双侧；部分可见肺大疱，尤其好发于肺上叶尤其好发于肺上叶气胸-治疗推荐：推荐：单侧少量气胸，予置管引流，如果肺复张良好不单侧少量气胸，予置管引流，如果肺复张良好不伴肺持续漏气，可尝试给予强力霉素或四环素胸伴肺持续漏气，可尝试给予强力霉素或四环素胸膜固定术膜固定术较严重的气胸或存在持续漏气或复张不完全的患较严重的气胸或存在持续漏气或复张不完全的患者，可加置导管引流改善症状，之后在胸腔镜辅者，可加置导管引流改善症状，之后在胸腔镜辅助下行滑石粉胸膜固定术助下行滑石粉胸膜固定术资料可以编辑修改使用学习愉快！课件仅供参考哦，实际情况要实际分析哈！感谢您的观看