ST段抬高心肌梗死治疗指南完整版PPT课件.ppt

I I I I类类类类:已证实和已证实和已证实和已证实和(或或或或)一致公认某诊疗措施有益、一致公认某诊疗措施有益、一致公认某诊疗措施有益、一致公认某诊疗措施有益、有用和有效有用和有效有用和有效有用和有效IIIIIIII类类类类:某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚 有矛盾或存在不同观点有矛盾或存在不同观点有矛盾或存在不同观点有矛盾或存在不同观点IIaIIaIIaIIa类类类类:有关证据和有关证据和有关证据和有关证据和(或或或或)观点倾向于有用和有效观点倾向于有用和有效观点倾向于有用和有效观点倾向于有用和有效IIbIIbIIbIIb类类类类:有关证据和有关证据和有关证据和有关证据和(或或或或)观点尚不能充分说明有观点尚不能充分说明有观点尚不能充分说明有观点尚不能充分说明有 用和有效用和有效用和有效用和有效IIIIIIIIIIII类类类类:已证实和已证实和已证实和已证实和(或或或或)一致公认某诊疗措施无用和无效一致公认某诊疗措施无用和无效一致公认某诊疗措施无用和无效一致公认某诊疗措施无用和无效 并在有些病例可能有害，不推荐应用并在有些病例可能有害，不推荐应用并在有些病例可能有害，不推荐应用并在有些病例可能有害，不推荐应用1.对证据来源的水平表达如下对证据来源的水平表达如下对证据来源的水平表达如下对证据来源的水平表达如下:证据水平证据水平证据水平证据水平A A A A:资料来源于多项随机临床试验或汇资料来源于多项随机临床试验或汇资料来源于多项随机临床试验或汇资料来源于多项随机临床试验或汇 总分析。总分析。总分析。总分析。证据水平证据水平证据水平证据水平B:B:B:B:资料来源于单项随机临床试验或多资料来源于单项随机临床试验或多资料来源于单项随机临床试验或多资料来源于单项随机临床试验或多 项非随机试验。项非随机试验。项非随机试验。项非随机试验。证据水平证据水平证据水平证据水平C C C C:专家共识和专家共识和专家共识和专家共识和(或或或或)小型试验结果。小型试验结果。小型试验结果。小型试验结果。2.急诊急诊早期处理策略早期处理策略 类建议类建议病病人人接接触触医医疗疗系系统统开开始始溶溶栓栓时时间间：3030minmin（证据（证据B B）。）。病病人人接接触触医医疗疗系系统统开开始始球球囊囊扩扩张张：9090minmin（证据（证据A A）。）。a.a.适合院前溶栓：适合院前溶栓：EMSEMS实施院前溶栓实施院前溶栓3030minmin内；内；b.b.将患者转至不能实施将患者转至不能实施PCIPCI医院医院3030minmin内溶栓；内溶栓；c.c.将患者转至能实施将患者转至能实施PCIPCI医院医院9090minmin内内PCIPCI ；3.早期再灌注治疗早期再灌注治疗类类（证据证据 A A）对所有对所有STEMISTEMI应该快速评估是否需要再灌注治疗，与医应该快速评估是否需要再灌注治疗，与医院联系后快速完成再灌注治疗策略。院联系后快速完成再灌注治疗策略。STEMISTEMI首诊医院如果没有于首诊医院如果没有于9090minmin之内行之内行直接直接PCIPCI的条件，的条件，若没有禁忌证则均应该行若没有禁忌证则均应该行溶栓治疗溶栓治疗。Doortoneedletime30minDoortoballoontime90min4.早期再灌注治疗：早期再灌注治疗：策略选择策略选择 第一步：评估时间和危险性第一步：评估时间和危险性出现症状时间；危险性；溶栓风险；转运到可熟练行出现症状时间；危险性；溶栓风险；转运到可熟练行PCI导管室的时间导管室的时间第二步：选择溶栓第二步：选择溶栓/PCI假如假如3h且且PCI能及时进行，则两种治疗没有优略之分。能及时进行，则两种治疗没有优略之分。以下情况优选以下情况优选 溶栓溶栓A A 早期表现（症状早期表现（症状3h且不能及时行且不能及时行 PCI-PCI-见下面）见下面）B B 不能选择不能选择PCIPCI 1 1 导管室被占用或不能用导管室被占用或不能用 2 2 进入血管困难进入血管困难 3 3 缺乏熟练进行缺乏熟练进行PCIPCI导管室条件导管室条件C C 不能及时行不能及时行PCIPCI1转运延迟转运延迟 2 2（door-balloondoor-balloon）比（比（door-door-needleneedle）延迟延迟1 1h h以上以上 3 3 door-balloondoor-balloon 超过超过9090minmin以下情况优选以下情况优选 PCIPCIA A 有外科支持的熟练有外科支持的熟练PCIPCI技术及条件技术及条件 1 1 door-balloondoor-balloon时间时间 90 90minmin 2 2（door-balloondoor-balloon）比（比（door-needledoor-needle）1 1h hB B 高危高危STEMISTEMI患者患者 1 1 心源性休克心源性休克 2 Killip3 2 Killip3级以上级以上C C 有溶栓禁忌证有溶栓禁忌证，包括出血和脑出血的风包括出血和脑出血的风险增加险增加D D 后期表现：症状出现超过后期表现：症状出现超过3 3h hE E 诊断诊断STEMISTEMI有疑问有疑问 5.早期再灌注治疗：早期再灌注治疗：溶栓溶栓l适应证适应证：类类1 1、无禁忌证、无禁忌证,症状症状 1212h h ，至少，至少2 2个胸前导联或至少个胸前导联或至少2 2个肢体导联个肢体导联STST段抬高超过段抬高超过0.1mV0.1mV。（证据（证据A A）2 2、无禁忌证、无禁忌证,症状症状1212h h ，新出现或可疑新出现，新出现或可疑新出现LBBBLBBB。（证据证据A A）aa类类1 1、无禁忌证、无禁忌证,症状症状1212h h ，1212-Lead ECGLead ECG符合后壁符合后壁MIMI。（证据（证据C C）2 2、无禁忌证，症状、无禁忌证，症状 1212-2424h h，持续缺血性胸痛，至少，持续缺血性胸痛，至少2 2个胸前导个胸前导联或至少联或至少2 2个肢体导联个肢体导联STST段抬高超过段抬高超过0.1mV0.1mV。（证据（证据B B）类类1 1、发病大于、发病大于24h24h且已无症状的且已无症状的STEMISTEMI病人不应行溶栓治疗。病人不应行溶栓治疗。（证据（证据C C）2 2、1212-Lead ECGLead ECG显示仅有显示仅有STST段压低而非后壁段压低而非后壁MIMI者不应行溶栓治疗。者不应行溶栓治疗。（证据（证据A A）6.l l 禁忌证禁忌证a绝对禁忌证绝对禁忌证1既往任何时候的颅内出血；既往任何时候的颅内出血；2已知结构性脑血管损伤（如已知结构性脑血管损伤（如.动静脉畸形）；动静脉畸形）；3已知恶性颅内肿瘤（原发或转移）；已知恶性颅内肿瘤（原发或转移）；43个月内缺血性脑卒中（个月内缺血性脑卒中（3h内急性缺血性卒中除外）；内急性缺血性卒中除外）；5可疑主动脉夹层；可疑主动脉夹层；6活动性出血或出血性体质（月经除外）；活动性出血或出血性体质（月经除外）；73个月内严重头或面部闭合性创伤。个月内严重头或面部闭合性创伤。b相对禁忌证相对禁忌证1慢性严重控制不良的高血压病史；慢性严重控制不良的高血压病史；2存在严重不能控制的高存在严重不能控制的高血压（血压（SBP180mmHg或或DBP100mmHg）*；3既往缺血既往缺血性脑卒中病史超过性脑卒中病史超过3个月（不包括痴呆或已知的颅内病变个月（不包括痴呆或已知的颅内病变）；）；4有创伤或较长（大于有创伤或较长（大于10min）CPR或大手术（小于或大手术（小于3周）；周）；5近期（近期（2-4周）内脏出血周）内脏出血；6不能压迫的血管穿刺不能压迫的血管穿刺；7曾曾使用链激酶使用链激酶/阿可尼普酶（超过阿可尼普酶（超过5天）或曾对其药物过敏天）或曾对其药物过敏；8妊妊娠；娠；9活动性消化性溃疡；活动性消化性溃疡；10目前在使用抗凝剂：目前在使用抗凝剂：INR越高，越高，出血危险越高。出血危险越高。*可能是低危的可能是低危的STEMI病人绝对禁忌症病人绝对禁忌症7.l联合应用联合应用GPb/a受体拮抗剂受体拮抗剂bb类类1.1.溶栓联合应用溶栓联合应用阿西单抗阿西单抗和和半量阿替普酶半量阿替普酶或或TNK-TNK-tPAtPA可预防再梗死可预防再梗死（证据（证据A A），可以减少以下，可以减少以下STEMISTEMI其他并发症：前壁其他并发症：前壁MIMI，年龄小于年龄小于7575岁，没岁，没有出血风险者。有出血风险者。2.2.溶栓联合溶栓联合阿西单抗阿西单抗和和半量阿替普酶半量阿替普酶或或TNK-TNK-tPAtPA可可预防再梗死，可以减少患有前壁预防再梗死，可以减少患有前壁MIMI ，年龄小于，年龄小于7575岁，没有出血风险的岁，没有出血风险的STEMISTEMI其他并发症的发生，其他并发症的发生，应该尽早行应该尽早行CAGCAG和和PCIPCI（如易化（如易化 PCI PCI）。）。（证据（证据C C）类类 溶栓联合溶栓联合阿西单抗阿西单抗和和半量阿替普酶半量阿替普酶或或TNK-TNK-tPAtPA不不适用于年龄大于适用于年龄大于7575岁者，因为这样会增加脑出血岁者，因为这样会增加脑出血的风险。的风险。（证据（证据B B）8.早期再灌注治疗：早期再灌注治疗：PCIPCIl冠脉造影冠脉造影类类有下列情况之一者需进行诊断性有下列情况之一者需进行诊断性CAGCAG：a.a.准备直接或补救性准备直接或补救性PCIPCI者者.（证据（证据A A）b.b.准备血管重建的心源性休克病人准备血管重建的心源性休克病人（证据（证据A A）c.c.室间隔破裂或严重室间隔破裂或严重MRMR准备外科修补准备外科修补者者（证据（证据B B）d.d.持续血流动力学和持续血流动力学和/或心电不稳定病人（或心电不稳定病人（证据证据C C）类类伴有多种疾病者行血管重建的危险可能大于获益，不应伴有多种疾病者行血管重建的危险可能大于获益，不应行行CAGCAG（证据证据C C）9.各种各种PCIPCI概念概念补救性补救性PCIPCI 指持续或再发心肌缺血的病人溶栓失败后，指持续或再发心肌缺血的病人溶栓失败后，12h12h内内PCIPCI。即刻即刻PCIPCI 溶栓成功后大多数病人残留有严重的局限性狭溶栓成功后大多数病人残留有严重的局限性狭窄，溶栓成功后进行即刻窄，溶栓成功后进行即刻PCIPCI可减少梗死血管的残余狭可减少梗死血管的残余狭窄、减少心肌缺血的发生。窄、减少心肌缺血的发生。延期延期PCIPCI是指溶栓后是指溶栓后2-72-7天对具有残余狭窄病变进行的天对具有残余狭窄病变进行的PCIPCI。易化易化PCI(Facilitated PCI)PCI(Facilitated PCI)：指在对指在对AMIAMI病人施行病人施行PCIPCI前，前，有意识地应用一些药物，希望改善有意识地应用一些药物，希望改善PCIPCI的效果和临床预的效果和临床预后。常用的药物有：大剂量肝素、半量或全量的溶栓药后。常用的药物有：大剂量肝素、半量或全量的溶栓药物、血小板膜表面物、血小板膜表面IIb/IIIaIIb/IIIa受体拮抗剂等。受体拮抗剂等。10.类类总体考虑：总体考虑：a.a.合适的导管室环境：每年完成合适的导管室环境：每年完成PCIPCI不少于不少于 200 200，（其中至少（其中至少3636例例STEMISTEMI的直接的直接PCIPCI）；b.b.具备心外手术能力；具备心外手术能力；c.c.操作熟练的医生：每年至少完成操作熟练的医生：每年至少完成PCIPCI 7575例；例；d.d.有经验专家的支持；有经验专家的支持；e.e.及时地（发病及时地（发病90min90min内球囊扩张）完成；内球囊扩张）完成；f.STEMIf.STEMI或新出现或新出现/怀疑新出现怀疑新出现LBBBLBBB病人，症病人，症状状出现出现12h12h。（证据证据A A）l直接直接PCI11.类类特别考虑特别考虑：a a 直接直接PCIPCI应尽快完成，目标：应尽快完成，目标：door-balloon 90mindoor-balloon 90min内。内。（证据（证据B B）b b 若症状持续时间在若症状持续时间在3h3h内且预期的内且预期的door-balloondoor-balloon减去预期的减去预期的door-door-needle needle 时间是：时间是：i i）1h1h内，则首选直接内，则首选直接PCIPCI。（证据（证据B B）ii ii）超过）超过1h1h，则首选溶栓。则首选溶栓。（证据（证据B B）c.c.若症状持续时间超过若症状持续时间超过3h3h，且且door-balloondoor-balloon尽可能缩短至尽可能缩短至90min90min之内之内完成，首选直接完成，首选直接PCIPCI（证据（证据B B）d d 对年龄小于对年龄小于7575岁、伴岁、伴STST段抬高或段抬高或LBBBLBBB、MI36hMI36h内发生休克的内发生休克的AMIAMI，适合在休克适合在休克18h18h内行直接内行直接PCIPCI完成血管重建。除非因病人反对或禁忌完成血管重建。除非因病人反对或禁忌/不适不适合进一步介入治疗，继续支持治疗无效。合进一步介入治疗，继续支持治疗无效。（证据（证据A A）e.e.严重心衰和严重心衰和/或肺水肿（或肺水肿（Killip3Killip3级）且症状出现级）且症状出现12h12h以内的病人应以内的病人应行直接行直接PCIPCI。door-balloondoor-balloon应尽可能缩短（目标为应尽可能缩短（目标为90min90min内）。内）。（证据（证据B B）l直接直接PCI12.aa类类1.ST1.ST抬高或抬高或LBBBLBBB或心梗或心梗36h36h内出现休克且适合在休克内出现休克且适合在休克18h18h内进行血运重内进行血运重建，年龄建，年龄7575岁经筛选的岁经筛选的AMIAMI适合做直接适合做直接PCIPCI。以前的心功能状态好、适。以前的心功能状态好、适合血运重建且同意合血运重建且同意PCIPCI的病人可选择该的病人可选择该PCIPCI方案。方案。（证据（证据B B）2.2.症状出现最初症状出现最初12-24h12-24h内伴有下列一项或以上的病人适合行直接内伴有下列一项或以上的病人适合行直接PCIPCI，a.a.严重严重CHFCHF（证据（证据C C）b.b.血流动力学或电活动不稳定血流动力学或电活动不稳定（证据（证据C C）c.c.持续有缺血症状持续有缺血症状（证据（证据C C）bb类类1.1.由每年由每年做做PCIPCI少于少于7575例的术者对适合溶栓的例的术者对适合溶栓的STEMISTEMI病人做直接病人做直接PCIPCI的益的益处不明确。处不明确。（证据（证据C C）IIIIII类类1.1.没有血流动力学没有血流动力学紊乱的病人在直接紊乱的病人在直接PCIPCI时，不应该对非时，不应该对非IRAIRA行行PCIPCI。（证据（证据C C）2.2.若病人的血流动力学和心电稳定，发病超过若病人的血流动力学和心电稳定，发病超过12h12h无症状的无症状的STEMISTEMI病人不病人不宜行直接宜行直接PCIPCI（证据（证据C C）l直接直接PCI13.I I类类症状发作症状发作12h12h内，不适合溶栓的内，不适合溶栓的STEMISTEMI病人病人应做直接应做直接PCIPCI。（证据（证据C C）IIaIIa类类症状出现最初症状出现最初12-24h12-24h内不适合溶栓的病人内不适合溶栓的病人伴有下列伴有下列1 1项或以上者，适合直接项或以上者，适合直接PCIPCI：a.a.严重严重CHFCHF（证据（证据C C）b.b.血流动力学或电不稳定血流动力学或电不稳定（证据（证据C C）c.c.持续缺血症状持续缺血症状（证据（证据C C）不适合溶栓病人不适合溶栓病人的的直接直接PCI14.不能就地进行心脏外科手术时的直接不能就地进行心脏外科手术时的直接PCIIIbIIb类类 如果有方案能将病人迅速转运到附近医院心脏外科如果有方案能将病人迅速转运到附近医院心脏外科手术室，且在转运中有适当血流动力学支持的能力，不能就手术室，且在转运中有适当血流动力学支持的能力，不能就地行心脏外科手术的医院可考虑做直接地行心脏外科手术的医院可考虑做直接PCIPCI。直接。直接PCIPCI只限于只限于ECGECG提示提示STEMISTEMI或新出现或怀疑新出现或新出现或怀疑新出现LBBBLBBB心梗病人，能及时心梗病人，能及时（发病（发病9090分钟内球囊扩张）在每年至少完成分钟内球囊扩张）在每年至少完成3636例直接例直接PCIPCI的医的医院，由操作熟练的术者（每年至少院，由操作熟练的术者（每年至少7575例例PCIPCI）进行）进行PCIPCI。（证证据据B B）IIIIII类类 不能就地行心脏外科手术、没有一套行之有效的方不能就地行心脏外科手术、没有一套行之有效的方案能将病人迅速转运到附近医院心脏外科手术室、或在转运案能将病人迅速转运到附近医院心脏外科手术室、或在转运中没有适当血液动力学支持的能力的医院，不能行直接中没有适当血液动力学支持的能力的医院，不能行直接PCIPCI。（证据（证据C C）15.定义：定义：易化易化易化易化PCIPCI指指指指开始开始开始开始药物治疗（如全量溶栓、药物治疗（如全量溶栓、药物治疗（如全量溶栓、药物治疗（如全量溶栓、半量溶栓、半量溶栓、半量溶栓、半量溶栓、GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa拮抗剂或低剂量溶栓治拮抗剂或低剂量溶栓治拮抗剂或低剂量溶栓治拮抗剂或低剂量溶栓治疗和疗和疗和疗和GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa拮抗剂联合治疗方案）后，有计拮抗剂联合治疗方案）后，有计拮抗剂联合治疗方案）后，有计拮抗剂联合治疗方案）后，有计划的即刻划的即刻划的即刻划的即刻PCIPCI的一种方法。的一种方法。的一种方法。的一种方法。IIbIIb类建议：类建议：同时存在下列所有因素者可考虑将同时存在下列所有因素者可考虑将非足量溶栓治疗的易化非足量溶栓治疗的易化PCIPCI作为再灌注策略作为再灌注策略:高高危患者危患者;不能在不能在9090分钟内行分钟内行PCI;PCI;出血风险较出血风险较低低(年龄较小、无控制不佳的高血压、体重正常年龄较小、无控制不佳的高血压、体重正常)。(证据证据C)C)足量溶栓后立刻行足量溶栓后立刻行PCIPCI的再灌注策略可能有害。的再灌注策略可能有害。(证据证据B)B)l易化易化PCI16.补救补救PCIPCI指持续或再发心肌缺血的病人指持续或再发心肌缺血的病人溶栓失败后，溶栓失败后，12h12h内内PCIPCI。I I类类 已行溶栓治疗并具有以下任一情况的已行溶栓治疗并具有以下任一情况的患者患者,建议采用冠脉造影并拟行建议采用冠脉造影并拟行PCIPCI或急诊或急诊冠脉搭桥术冠脉搭桥术(CABG)(CABG)的治疗策略的治疗策略:75:75岁适岁适宜血运重建的心源性休克患者宜血运重建的心源性休克患者(证据证据B B););重度充血性心力衰竭和重度充血性心力衰竭和(或或)肺水肿肺水肿(证据证据B);B);导致血流动力学紊乱的室性心律失导致血流动力学紊乱的室性心律失常常(证据证据C)C)。l补救补救PCI 117.补救补救PCI 2IIa类类1.ST1.ST段抬高或段抬高或LBBBLBBB或心梗或心梗36h36h内发生休克且适合在休克内发生休克且适合在休克18h18h内进内进行血管重建，年龄行血管重建，年龄7575岁经筛选的心梗病人适合做补救岁经筛选的心梗病人适合做补救PCIPCI。以前。以前心功能状态较好、适于血管重建且同意介入治疗的病人可选择这心功能状态较好、适于血管重建且同意介入治疗的病人可选择这种介入治疗方案种介入治疗方案（证据（证据B B）2.2.具有下列具有下列1 1项或以上的病人适合做补救项或以上的病人适合做补救PCIPCI：a.a.血流动力学或电活动不稳定血流动力学或电活动不稳定（证据（证据C C）b.b.持续缺血症状持续缺血症状（证据（证据C C）3.3.溶栓治疗失败溶栓治疗失败(初始损伤导联初始损伤导联STST段在溶栓治疗段在溶栓治疗9090分钟后回落幅度分钟后回落幅度小于小于50%)50%)且具有中度或大面积心肌梗死风险且具有中度或大面积心肌梗死风险(前壁心梗、合并右前壁心梗、合并右室心梗或心前区室心梗或心前区STST段压低的下壁心梗段压低的下壁心梗)()(证据证据B)B)。4.4.对于不具有以上对于不具有以上I I类或类或IIaIIa类适应症的患者，补救性类适应症的患者，补救性PCIPCI适用于中适用于中危及高危患者。危及高危患者。类建议类建议:已接受溶栓者已接受溶栓者,如不愿进一步接受侵入性治疗或具有禁如不愿进一步接受侵入性治疗或具有禁忌证忌证,不推荐行冠脉造影。不推荐行冠脉造影。(证据证据C)C)18.I I类类 对年龄小于对年龄小于7575岁、伴岁、伴STST段抬高或段抬高或LBBBLBBB、36h36h内发生休克的内发生休克的AMIAMI病人，适合在休克病人，适合在休克18h18h内内行直接行直接PCIPCI完成血运重建。除非因病人的反对完成血运重建。除非因病人的反对或禁忌或禁忌/不适合进一步介入治疗，继续支持治不适合进一步介入治疗，继续支持治疗无效。疗无效。（证据（证据A A）IIaIIa类类 ST ST段抬高或段抬高或LBBBLBBB在心梗在心梗36h36h内发生休克和内发生休克和适合在休克适合在休克18h18h内完成血运重建，年龄内完成血运重建，年龄7575岁岁经筛选的病人适合做直接经筛选的病人适合做直接PCIPCI。以前心功能好、。以前心功能好、适合血管重建且同意介入治疗的病人可选择该适合血管重建且同意介入治疗的病人可选择该介入治疗方案。介入治疗方案。（证据（证据B B）l心源性休克的心源性休克的PCI19.I I类类1.1.解剖结构合适，有再梗的客观证据时应做解剖结构合适，有再梗的客观证据时应做PCIPCI。（证据（证据C C）2.2.解剖结构合适，解剖结构合适，STEMISTEMI恢复期间，出现中恢复期间，出现中/重度自发或继发心肌缺血重度自发或继发心肌缺血 者应做者应做PCIPCI。（证据（证据B B）3.3.解剖结构合适，心源性休克或血流动力学不稳定者应做解剖结构合适，心源性休克或血流动力学不稳定者应做PCIPCI。（证（证据据B B）IIaIIa类类1.LVEF0.41.LVEF0.4，CHFCHF，或严重室性心律失常病人常规做，或严重室性心律失常病人常规做PCIPCI是合理的。是合理的。（证据（证据C C）2.2.在急性事件发作期间，有在急性事件发作期间，有可靠可靠心衰临床症状，尽管随后的评估表明心衰临床症状，尽管随后的评估表明 LV LV功能尚可（功能尚可（LVEFLVEF大于或等于大于或等于0.40.4），做），做PCIPCI是合理的。是合理的。（证据（证据C C）IIbIIb类类 对影响血流动力学但保持开通的梗死相关血管严重狭窄病变行对影响血流动力学但保持开通的梗死相关血管严重狭窄病变行 PCI PCI治疗可以作为介入治疗策略一部分。治疗可以作为介入治疗策略一部分。（证据（证据C C）IIIIII类类 具有具有1 1支或支或2 2支冠脉病变的无症状患者支冠脉病变的无症状患者,如血流动力学和电生理情如血流动力学和电生理情 况较稳定且没有严重缺血的证据况较稳定且没有严重缺血的证据,在在STEMI STEMI 发生发生2424小时后对完全小时后对完全 闭塞冠脉不建议行闭塞冠脉不建议行PCIPCI。(证据证据B)B)l溶栓后溶栓后PCI20.I类类STEMISTEMI病人在以下情况下进行急诊病人在以下情况下进行急诊CABGCABG：a.PCI a.PCI失败后，持续疼痛或血液动力学不稳定且冠脉解剖适失败后，持续疼痛或血液动力学不稳定且冠脉解剖适 合手术的病人。合手术的病人。（证据（证据B B）b.b.难以用药物控制的持续或反复缺血的病人，且冠脉解剖适难以用药物控制的持续或反复缺血的病人，且冠脉解剖适 合外科手术，有大面积合外科手术，有大面积AMIAMI的危险，不适合溶栓和的危险，不适合溶栓和 PCIPCI。（证据（证据B B）c.c.外科修补梗死后室间隔破裂或二尖瓣关闭不全时。外科修补梗死后室间隔破裂或二尖瓣关闭不全时。（证据（证据 B B）d.d.对年龄小于对年龄小于7575岁、伴岁、伴STST段抬高或段抬高或LBBBLBBB、后壁心梗、后壁心梗、36h36h内发生休克、内发生休克、严重多支血管或左主干病变的严重多支血管或左主干病变的AMIAMI病人，适合在休克病人，适合在休克18h18h内行血管重建。除非内行血管重建。除非 因病人反对或禁忌因病人反对或禁忌/不适合进一步治疗，继续支持治疗无效。不适合进一步治疗，继续支持治疗无效。（证据（证据A A）e.50%e.50%的左主干狭窄和的左主干狭窄和/或三支病变者出现威胁生命的室性心律失或三支病变者出现威胁生命的室性心律失常。常。（证据（证据B B）早期再灌注治疗：早期再灌注治疗：急诊手术急诊手术21.IIa类类1.1.若冠脉解剖合适，不适合溶栓若冠脉解剖合适，不适合溶栓/PCIPCI，在发病的前数小时（，在发病的前数小时（6-6-12h12h），），特别是存在严重的多血管或左主干病变，应做急诊特别是存在严重的多血管或左主干病变，应做急诊CABGCABG进行直接再灌注。进行直接再灌注。（证据（证据B B）2.2.若年龄若年龄7575岁伴岁伴STST抬高，抬高，LBBBLBBB或后壁心梗，在或后壁心梗，在STEMI 36hSTEMI 36h内进内进展成休克，严重三支病变或左主干病变，适合休克展成休克，严重三支病变或左主干病变，适合休克18h18h内完成的内完成的血运重建，则急诊血运重建，则急诊CABGCABG是有效的。以前心功能状态好，适合血是有效的。以前心功能状态好，适合血管重建且同意介入治疗的病人可选择该有创治疗方案。管重建且同意介入治疗的病人可选择该有创治疗方案。（证据（证据B B）IIIIII类类1.1.血流动力学稳定，发生血流动力学稳定，发生AMIAMI的面积小且持续胸痛的病人不做急的面积小且持续胸痛的病人不做急诊诊CABGCABG。（证据（证据B B）2.2.成功心外膜下血管再灌注但无微血管再灌注的病人不做急诊成功心外膜下血管再灌注但无微血管再灌注的病人不做急诊CABGCABG。（证据（证据C C）急诊手术急诊手术22.止止痛痛类建议类建议(证据证据C):硫硫酸酸吗吗啡啡24mg24mg静静注注,515min,515min后后可可重重复复给给药药,剂剂量量可可增增至至28mg;28mg;由由于于非非类类固固醇醇类类抗抗炎炎药药(NSAID)(NSAID)增增加加死死亡亡、再再梗梗、高高血血压压、心心衰衰及及心心肌肌破破裂裂危危险险,故故STEMISTEMI急急 性性 期期 应应 停停 用用 NSAID,NSAID,阿阿 司司 匹匹 林林 除除 外外。类建议类建议(证据证据C)C):急急性性心心肌肌梗梗死死住住院院期期间间不不推推荐荐使使用用NSAID,NSAID,阿阿司司匹匹林除外。林除外。23.其其他他 类建议类建议:出院前应对患者慢性骨骼肌不适的治出院前应对患者慢性骨骼肌不适的治疗进行评价疗进行评价,并采用阶梯法选择疼痛治疗方案。并采用阶梯法选择疼痛治疗方案。缓解疼痛应首选对乙酰氨基酚、阿司匹林、小缓解疼痛应首选对乙酰氨基酚、阿司匹林、小剂量麻醉剂或非乙酰水杨酸类药物。剂量麻醉剂或非乙酰水杨酸类药物。(证据C)aa类建议类建议:上述首选药物不能有效缓解疼痛时上述首选药物不能有效缓解疼痛时,可用非选择性可用非选择性NSAID如萘普生如萘普生。(证据C)bb类建议类建议:类和类和a类推荐药物使用后类推荐药物使用后,疼痛无疼痛无法忍受者法忍受者,可考虑应用增加环氧合酶可考虑应用增加环氧合酶2(COX-2)选选择性的择性的NSAID。对所有患者均应使用最小有效。对所有患者均应使用最小有效剂量剂量,疗程尽量缩短疗程尽量缩短。(证据C)24.抗凝治疗抗凝治疗1类建议类建议:溶栓再灌注治疗者应至少接受溶栓再灌注治疗者应至少接受48小时抗凝治疗小时抗凝治疗(证据证据C),最好于住院期间一直使用最好于住院期间一直使用,最长最长8天天48小时以后的小时以后的抗凝抗凝,由于长期应用普通肝素由于长期应用普通肝素(UFH)可引起血小板减少可引起血小板减少,故故推荐使用推荐使用UFH以外的药物以外的药物(证据证据A)。抗凝方案归纳为三种。抗凝方案归纳为三种。UFH(静脉推注静脉推注60U/kg,最大最大4000U),而后静注而后静注12U/(kgh),最大最大1000U/h,调整调整APTT为正常为正常值的值的1.52.0倍倍(约约5070秒秒)(证据证据C)。依诺肝素依诺肝素(血清肌酐血清肌酐男性男性2.5mg/dl、女性、女性2.0mg/dl)应用于应用于75岁的患者岁的患者,静静脉推注脉推注30mg,15分钟后每分钟后每12小时予以皮下注射小时予以皮下注射1.0mg/kg;75岁的患者岁的患者,无需静脉推注无需静脉推注,皮下注射剂量减至每皮下注射剂量减至每12小时小时0.75mg/kg。无论年龄。无论年龄,如治疗时肌酐清除率如治疗时肌酐清除率30ml/min,皮下注射剂量应为每皮下注射剂量应为每24小时小时1.0mg/kg。戊糖戊糖(fondaparinux)(血清肌酐血清肌酐3.0mg/dl):静脉推注静脉推注2.5mg,而而后每天后每天1次皮下注射次皮下注射2.5mg。25.抗凝治疗抗凝治疗2对已接受抗凝、拟行对已接受抗凝、拟行PCI的患者的患者,可推荐三种方案。可推荐三种方案。术前使用术前使用UFH者者,根据手术需要可予以根据手术需要可予以UFH再次静脉再次静脉推注推注,但同时应考虑血小板糖蛋白但同时应考虑血小板糖蛋白(GP)b/a受体拮抗受体拮抗剂的协同抗凝效应剂的协同抗凝效应;也可应用比伐卢定也可应用比伐卢定(证据证据C)。术前使用依诺肝素者术前使用依诺肝素者,如距最后一次皮下注射的时间如距最后一次皮下注射的时间8小时小时,无需额外给药无需额外给药;如介于如介于812小时小时,则应静脉给予依诺则应静脉给予依诺肝素肝素0.3mg/kg(证据证据B)。术前使用戊糖者术前使用戊糖者,在使用其他具有抗在使用其他具有抗a活性的抗凝剂时活性的抗凝剂时应考虑是否已使用应考虑是否已使用GPb/a受体拮抗剂受体拮抗剂(证据证据C)。III类建议：类建议：如单纯采用磺达肝葵钠进行抗凝治疗，必如单纯采用磺达肝葵钠进行抗凝治疗，必须加用其他有效抗凝剂（须加用其他有效抗凝剂（证据证据C)26.硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油I类类1 1在在STEMISTEMI后的第一个后的第一个48h48h内静脉应用硝酸甘油可以治疗持续的心肌内静脉应用硝酸甘油可以治疗持续的心肌 缺血、缺血、CHFCHF或高血压。或高血压。（证据（证据 B B）2 2如果不影响如果不影响-阻断剂阻断剂/ACEI/ACEI治疗，患者反复心绞痛或持续治疗，患者反复心绞痛或持续CHFCHF,即使即使MIMI超过第一个超过第一个48h,48h,给予静脉给予静脉/口服或局部的硝酸酯也是有帮助口服或局部的硝酸酯也是有帮助 的。的。（证据水平（证据水平:B:B）IIbIIb类类 超过超过2448h2448h，对没有持续，对没有持续/反复发作心绞痛和反复发作心绞痛和CHFCHF连续应用连续应用 硝酸酯也许有帮助，临床实践尚未明确其益处。硝酸酯也许有帮助，临床实践尚未明确其益处。（证据（证据 B B）IIIIII类类 对已经有对已经有SBP90 mm HgSBP0.24s、/度传导阻滞、哮喘度传导阻滞、哮喘发作或反应性气道疾病发作或反应性气道疾病)的患者的患者,应在应在24小时内开始小时内开始口服口服受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗(证据证据B)STEMI发生发生24小时内有早期禁忌证的患者应重新小时内有早期禁忌证的患者应重新评价评价受体阻滞剂是否可作为二级预防受体阻滞剂是否可作为二级预防(证据证据C)中至重度左室衰竭患者应使用中至重度左室衰竭患者应使用受体阻滞剂作为二受体阻滞剂作为二级预防级预防,并逐渐加量并逐渐加量(证据证据B)。a类建议类建议:不合并上述禁忌证的高血压患者可考虑静不合并上述禁忌证的高血压患者可考虑静注注受体阻滞剂受体阻滞剂(证据证据B)。III类建议：类建议：如果存在口服如果存在口服受体阻滞剂禁忌症，不应受体阻滞剂禁忌症，不应该使用静推制剂（该使用静推制剂（证据证据A）28.肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统的抑制剂醛固酮系统的抑制剂I类类1对对STEMI恢复期能耐受恢复期能耐受ACEI者者,应长期应用。应长期应用。（证据（证据A）2不能耐受不能耐受ACEI，有心力衰竭表现或，有心力衰竭表现或LVEF0.40，应给予，应给予ARB，缬沙坦和坎地沙坦已经证明有效应予推荐。，缬沙坦和坎地沙坦已经证明有效应予推荐。（证据（证据B）3长期应用醛固酮拮抗剂适合于无严重肾功能不全、无高血钾或长期应用醛固酮拮抗剂适合于无严重肾功能不全、无高血钾或已经接受治疗剂量的已经接受治疗剂量的ACEI但但LVEF0.40，有心衰症状或糖尿，有心衰症状或糖尿病的病人。病的病人。（证据（证据 A）IIa类类 不能耐受不能耐受ACEI病人，病人，ARB可有效替代可有效替代ACEI，来治疗有心力，来治疗有心力衰竭表现或衰竭表现或LVEF0.40的病人。缬沙坦和坎地沙坦已经证明有效的病人。缬沙坦和坎地沙坦已经证明有效应予推荐。应予推荐。（证据（证据 B）29.抗血小板药物抗血小板药物1I类类1MI第第1天应给予阿司匹林天应给予阿司匹林162325mg，若无禁忌应长期维，若无禁忌应长期维持（持（75162mg）。）。（证据（证据 A）氯吡格雷至少应用氯吡格雷至少应用14天天(证据证据B)2.无论是否接受溶栓再灌注治疗无论是否接受溶栓再灌注治疗,STEMI患者均需在阿司匹林患者均需在阿司匹林基础上联合氯吡格雷治疗基础上联合氯吡格雷治疗(口服口服75mg/d)(证据证据A),3对阿司匹林高度敏感对阿司匹林高度敏感/不能耐受者，应该优先考虑氯吡格雷。不能耐受者，应该优先考虑氯吡格雷。（证据（证据 C）4计划行计划行CABG病人，除非对紧急再建血管的需要重于出血病人，除非对紧急再建血管的需要重于出血危险，应停用氯吡格雷至少危险，应停用氯吡格雷至少5天，最好天，最好7天。天。（证据（证据 B）5对诊断性心导管检查和计划行对诊断性心导管检查和计划行PCI病人，应即刻开始服用病人，应即刻开始服用氯吡格雷，安放裸金属支架后持续至少氯吡格雷，安放裸金属支架后持续至少1个月，如果安放药物个月，如果安放药物涂层支架需要数月（雷帕霉素需要涂层支架需要数月（雷帕霉素需要3个月，紫杉醇需要个月，紫杉醇需要6个月）个月），对那些没有出血高度危险的病人可长达，对那些没有出血高度危险的病人可长达12个月。个月。（证据（证据 B）30.抗血小板药物抗血小板药物1aa类建议类建议:75岁以下的溶栓治疗患者或未接受岁以下的溶栓治疗患者或未接受再灌注者再灌注者,应口服氯吡格雷负荷剂量应口服氯吡格雷负荷剂量300mg。STEMI患者应长期患者应长期(如如1年年)接受氯吡格雷接受氯吡格雷(75mg/d)治疗。治疗。(证据C)31.抗血栓治疗抗血栓治疗I类类有体循环血栓形成高度危险的有体循环血栓形成高度危险的STEMI后病人（大面积或前壁后病人（大面积或前壁心梗、房颤、既往血栓史、已知左室血栓或心源性休克），应给心梗、房颤、既往血栓史、已知左室血栓或心源性休克），应给予静脉普通肝素（剂量予静脉普通肝素（剂量6