H型高血压的规范治疗.ppt

中南大学湘雅医院中南大学湘雅医院杨天伦杨天伦 教授教授 H H型高血型高血压的的规范治范治疗H型高血型高血压需常需常规检查H型高血压危害严重，增加28倍风险中国人群H型高血压发病率高H型高血压是我国卒中最大的危险因素中国高血压防治指南2010修订版基本建议：H型高血压是高血压患者的标准检查项目卫生部脑卒中筛查与防控技术方案：常规检查、重点控制H型高血压高血压与高Hcy协同危害051015202530对照组胆固醇吸烟高血压正常Hcy水平高Hcy水平影响因素*JAMA.1997;277:1775-1781.H型高血压导致心脑血管事件风险剧增28倍H型高血压中国H型高血压发生率*AHA,血浆thcy10umol/L*Beijing Da Xue Xue Bao2007;39:614-8卫生部脑卒中筛查与防治工程办公室H型高血型高血压 中国卒中最重要的危中国卒中最重要的危险因素因素H型中国高血压防治指南：同型半胱氨酸中国高血压防治指南：同型半胱氨酸（Hcy）中国高血压患者心血管八大危险因素之一中国高血压患者心血管八大危险因素之一1、高血压分级2、男性55岁，女性65岁3、吸烟4、糖耐量异常和（或）空腹 血糖受损5、血脂异常6、家族史7、腹型肥胖或肥胖8、血同型半胱氨酸升高 （10mol/L）中国高血压防治指南中国高血压防治指南：H型高血压，高血压患者的基本标准检查项型高血压，高血压患者的基本标准检查项卒中防控策略B方案：重点控制H型高血压-卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会卒中防控策略B方案：重点控制H型高血压-卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会H型高血型高血压需需规范治范治疗使用有合法适应症的药物确保足够循证医学证据支持与评估规避处方风险要持续治疗3年以上才可有效减少卒中Hcy值要降低20%以上才可有效减少卒中中国高血压防治指南美国卒中指南欧洲卒中指南SummaryandGapsHyperhomocysteinemiaisassociatedwithanincreasedriskofstroke.Theresultsoftrialsthathaveexaminedtheeffectofhomocysteine-loweringtherapywithB-complexvitaminsonriskofstrokeareinconsistent.Strokereductiongenerallywasfoundintrialsinwhichthedurationoftreatmentexceeded3years,thedecreaseinplasmahomocysteineconcentrationwas20%,theregiondidnotfortifydietwithfolate,andparticipantshadnopriorhistoryofstroke.Betterunderstandingofthemechanismsthroughwhichhomocysteinecausesatherosclerosismayenableidentificationofmoretargetedandeffectivetherapiestoreduceriskofstrokeinpatientswithelevatedhomocysteinelevels.RecommendationTheuseoftheB-complexvitamins,pyridoxine(B6),cobalamin(B12),andfolicacid,mightbeconsideredforpreventionofischemicstrokeinpatientswithhyperhomocysteinemia,butitseffectivenessisnotwellestablished(ClassIIb;LevelofEvidenceB).美国卒中一级预防指南2010版原文表述美国卒中一级预防指南美国卒中一级预防指南20102010版版：治疗治疗3 3年以上、年以上、hcyhcy降低降低20%20%以上才可有效降低卒中发生以上才可有效降低卒中发生2010中国高血压防治指南（修订版）中国高血压防治指南原文表述：推荐“依那普利叶酸片”治疗最新的2010高血压指南（修订版）指出：高同型半胱氨酸血症(HHcy）是心脑血管的危险因素高同型半胱氨酸血症(HHcy）的值为10mol/L“依那普利叶酸片叶”通过预防多种危险因素、综合干预可以更有效预防心脑血管疾病发生控制H型高血压，更利于中国人群心脑血管疾病防控推荐使用价格低廉的多效固定复方制剂“依那普利叶酸片”治疗H型高血压卫生部卒中筛防技术方案原文：H型高血压治疗药物为依那普利叶酸片卫生部文件原文表述：推荐“依那普利叶酸片”治疗H型高血压H型高血型高血压治治疗的常的常见误区区能否使用普通降压药进行治疗？能否使用叶酸进行治疗？能否使用依那普利加上叶酸进行治疗？患者干咳是否需要立即停药、换药？NOTES:Estimatesareage-adjusted.Startingwith1999data,causesofdeathwerecodedaccordingtoICD10.SOURCE:CDC/NCHS,NationalVitalStatisticsSystemChartbookHealth,UnitedStates,2008.中美冠心病和脑卒中的死亡率趋势比较10,000LishengLiu,CardiovasculardiseasesinChina,Biochem.Cell Biol.85:157163(2007)Stroke1950196019701980199020002005Year10010Mortality(1/100,000(logscale)CHD19851990199520002005Year1501000Mortality(1/100000)50USAStrokeCHD13854211.147China21113854中美降压药物选择的差异是否与此有关？ACEI相对其他降压药可额外降低高血压患者总死亡率10%，含有中国患者的研究获益更显著 2001.1.1-2011.3.1年全球20项RCT研究共纳入158998名研究对象的荟萃分析PROGRESS研究：中国人群对ACEI治疗的获益远好于西方人群中国人群自己的研究：最容易中中国人群自己的研究：最容易中风风的的TTTT基因人群（基因人群（H H型型高血高血压压患者）患者）对对依那普利依那普利这样这样的的ACEIACEI药药物治物治疗疗最敏感最敏感各种降压药头对头比较，患者对依那普利这样的药物更敏感Hcy通过激活通过激活RAAS系统，可直接导致血管疾病的系统，可直接导致血管疾病的发生与发展发生与发展Cell Biochem Biophys.2010 ;57:4958分子机制研究证实：使用ACEI可以对抗hcy对ACE的激活，是控制H型高血压的重要机制*JAMA,May7,2008-Vol 299,No.17 2027 不是任何降压药与降hcy的药物组合都有效！研究证实：阻滞剂与降hcy联合治疗没有任何获益依那普利与降hcy联合治疗获益显著ARB、CCB降hcy联合治疗能否获益？待研究！WAFCUS研究再次证实：ACEI类与叶酸相容性比较试验ACEI类药物中，马来酸依那普利与叶酸的相容性最好（相互反应最少）ACEIACEI药物中只有依那普利对叶酸稳定性影响药物中只有依那普利对叶酸稳定性影响最好，几乎不最好，几乎不减少叶酸减少叶酸的活性的活性中国ACEI专家共识表1药药物物半衰期半衰期(h)(h)经肾经肾排泄排泄（）（）剂剂量及量及标标准准给药给药方法方法肾肾功能衰竭功能衰竭时时的的剂剂量及量及标标准准给药给药方法方法a a巯巯基基类类 卡托普利卡托普利 佐芬普利佐芬普利羧羧基基类类 贝贝那普利那普利 西拉普利西拉普利 依那普利依那普利 咪达普利咪达普利 赖诺赖诺普利普利 培培垛垛普利普利 喹喹那普利那普利 雷米普利雷米普利 螺普利螺普利 群多普利群多普利膦膦酸基酸基类类 福辛普利福辛普利2 24.54.51111101011118 812123-103-102-42-413-1713-171.61.616-2416-24121295956060888880808888707075757575606050503333505012.512.5100mg100mg，3 3次次/日日7.5-30 mg7.5-30 mg，2 2次次/日日5-40 mg5-40 mg，1 1次次/日日b b1.25-5 mg1.25-5 mg，1 1次次/日日5-40 mg5-40 mg，1 1次次/日日b b2.5-10 mg2.5-10 mg，1 1次次/日日5-40 mg5-40 mg，1 1次次/日日4-8 mg4-8 mg，1 1次次/日日10-40 mg10-40 mg，1 1次次/日日b b2.5-10 mg2.5-10 mg，1 1次次/日日b b3-6 mg3-6 mg，1 1次次/日日1-4 mg1-4 mg，1 1次次/日日b b10-40 mg10-40 mg，1 1次次/日日6.256.2512.5 mg12.5 mg，3 3次次/日日7.5-30 mg7.5-30 mg，2 2次次/日日2.5-20 mg2.5-20 mg，1 1次次/日日b b0.5-2.5 mg0.5-2.5 mg，1 1次次/日日2.5-20 mg2.5-20 mg，1 1次次/日日b b1.25-5 mg1.25-5 mg，1 1次次/日日2.5-20 mg2.5-20 mg，1 1次次/日日1-2 mg1-2 mg，1 1次次/日日2.5-5 mg2.5-5 mg，1 1次次/日日b b1.25-5 mg1.25-5 mg，1 1次次/日日b b3-6 mg3-6 mg，1 1次次/日日0.5-1 mg0.5-1 mg，1 1次次/日日b b10-40mg10-40mg，1 1次次/日日依那普利与中国最常用的贝那普利没有任何药理学区别H型高血型高血压治治疗的常的常见误区区能否使用叶酸进行治疗？能否使用依那普利加上叶酸进行治疗？患者干咳是否需要立即停药、换药？能否使用普通降压药进行治疗？不能。没有适应症，也没有循证医学证据不同剂量的叶酸，降低hcy的幅度差别很大Hcy降低20%以上才可以有效减少卒中发生Arch Intern Med.2001;161:695-700依叶片是H型高血压的最佳剂量(Stroke.2010;41)META分析证实：依叶片剂量对于减少卒中硬终点是最佳的更大剂量的叶酸并不能更有效减少卒中发生更大剂量的叶酸并不能更有效减少卒中发生滥用不明剂量的叶酸可能会增加锌代谢失衡滥用不明剂量的叶酸可能会增加锌代谢失衡与肿瘤风险与肿瘤风险H型高血型高血压治治疗的常的常见误区区能否使用普通降压药进行治疗？能否使用叶酸进行治疗？不能。没有适应症；降低hcy不能达标；长期滥用有风险能否使用依那普利加上叶酸进行治疗？患者干咳是否需要立即停药、换药？400例，不同给药方案治疗降tHcy疗效随机对照比较*循证医学证实单方联用与复方制剂疗效有显著的差别*孙宁玲霍勇葛均波等中国新药杂志2009 vol10 178-17*毛广运，霍勇等，依叶注册临床研究 服用叶酸加依那普利与依叶降Hcy疗效有198%-256%的显著差别这与药代动力学协同吸收及生物利用度明显有关目前市场上尚没有这个剂量的叶酸。但即使同剂量的叶酸与依那普利联用，与依叶片相比疗效也有显著差异依叶片中叶酸的溶出度明显好于叶酸单方制剂，且与依那普利溶出曲线呈现高度的重合，两个主药几乎同时达到血药浓度，最大程度实现两个药物在体内的协同作用。叶酸溶出曲线比较依叶中叶酸与依那普利溶出曲线疗效差异1：依叶片特殊工艺带来的药代动力学变化相关疗效差异效差异2:特殊工特殊工艺中依那普利中依那普利对叶叶酸酸稳定性和生物活性的持定性和生物活性的持续保保护 叶酸中的谷氨酸和蝶啶环均易发生分子内反应而失活。马叶酸中的谷氨酸和蝶啶环均易发生分子内反应而失活。马来酸依那普利由于其分子中具有亲核和亲电子基团，有利来酸依那普利由于其分子中具有亲核和亲电子基团，有利于叶酸的稳定性。于叶酸的稳定性。依叶片在生产运储存及体内消化吸收过程中均有效防止叶酸内环反应与失活H型高血型高血压治治疗的常的常见误区区能否使用普通降压药进行治疗？能否使用叶酸进行治疗？能否使用依那普利加上叶酸进行治疗？不能。没有适应症；疗效差别大患者干咳是否需要立即停药、换药？ACEI:ACEI:同时干预同时干预RASRAS和和KKSKKS系统，发挥双系统保护作用系统，发挥双系统保护作用RASRAS降压，降压，KKSKKS血管保护和导致干咳血管保护和导致干咳 扩张血管扩张血管 ProstacyclinProstacyclin NONO tPAtPA 收缩血管收缩血管 ICAM-1,VCAM-1ICAM-1,VCAM-1 生长因子生长因子 氧自由基形成氧自由基形成 PAI-1PAI-1 平滑肌细胞增生平滑肌细胞增生 基质降解基质降解对抗血管紧张素对抗血管紧张素 II II作用的蛋白作用的蛋白 内皮功能异常内皮功能异常 炎症反应炎症反应 凝血凝血 动脉粥样硬化动脉粥样硬化缓激肽缓激肽血管紧张素血管紧张素II II无活性肽无活性肽血管紧张素血管紧张素I I-ACEIFerrariR.ExpertRevCardiovascTher.2005;3:15-29.干咳是治疗有效的一种快速敏感反应中国患者使用ACEI干咳率更高，血管保护和死亡率下降也更明显H型高血型高血压治治疗的常的常见误区区能否使用普通降压药进行治疗？能否使用叶酸进行治疗？能否使用依那普利加上叶酸进行治疗？患者干咳是否需要立即停药、换药？干咳是患者治疗敏感的反应，一般2-3周会自然消失严重不耐受者才建议换药依叶治疗H型高血压：有合法适应症有循证医学证据有任何并发症均可使用血压不达标可以联用任何其他降压药是国家医保目录药物是国家基本药物目录药物一天一次，一次一片安全有效，简单方便控制H型高血压谢谢 谢！谢！