病毒性肝炎-(4)ppt课件.ppt

病毒性肝炎的预防病毒性肝炎的预防张鹏宇病毒性肝炎的预防流行的基本条件传染源传播途径易感人群管理传染源病毒性肝炎传染源包括各种急慢性患者和亚临床感染者，尤其是众病毒性肝炎传染源包括各种急慢性患者和亚临床感染者，尤其是众多的病毒携带者，是乙型肝炎的主要传染源。临床医务人员如果发多的病毒携带者，是乙型肝炎的主要传染源。临床医务人员如果发现病毒性肝炎的病人，应及时认真填写传染病报告卡，以便防疫部现病毒性肝炎的病人，应及时认真填写传染病报告卡，以便防疫部门进行疫情统计。并指导病人家属作好消毒隔离工作。门进行疫情统计。并指导病人家属作好消毒隔离工作。管理传染源隔离隔离 急性肝炎病人在潜伏期末和发病初期传染性最强，急性肝炎病人在潜伏期末和发病初期传染性最强，若能做到早诊断、早隔离、早治疗，对减少续发病例有重若能做到早诊断、早隔离、早治疗，对减少续发病例有重要意义。甲、戊型肝炎病人的隔离期自发病之日算起为要意义。甲、戊型肝炎病人的隔离期自发病之日算起为3 3周，但也有学者发现第周，但也有学者发现第2525到到2929天仍有少量病毒从粪便排出，天仍有少量病毒从粪便排出，因此若病情到第因此若病情到第3 3周仍未好转应适当延长隔离时间。其隔周仍未好转应适当延长隔离时间。其隔离方式为消化道隔离，如饭前、便后洗手，食具、洗漱用离方式为消化道隔离，如饭前、便后洗手，食具、洗漱用具等与健康人分开，建议最好到专门的传染病医院或病房具等与健康人分开，建议最好到专门的传染病医院或病房隔离治疗。乙、丙、丁型肝炎病人传染期相对较长，且存隔离治疗。乙、丙、丁型肝炎病人传染期相对较长，且存在慢性病毒携带状态，可不定隔离期。因为病人的体液，在慢性病毒携带状态，可不定隔离期。因为病人的体液，主要是血液、精液、阴道分泌物均含有病毒，所以这几种主要是血液、精液、阴道分泌物均含有病毒，所以这几种肝炎病人的隔离方式为体液隔离。肝炎病人的隔离方式为体液隔离。管理传染源消毒消毒 病人隔离后，其居室、门窗、地面可用擦拭或喷雾法消毒，病病人隔离后，其居室、门窗、地面可用擦拭或喷雾法消毒，病人的衣物、书籍、化验单、病历，可用环氧乙烷或甲醛熏蒸，餐具、人的衣物、书籍、化验单、病历，可用环氧乙烷或甲醛熏蒸，餐具、护理用具煮沸护理用具煮沸10-2010-20分钟即可杀灭肝炎病毒，病人的呕吐物、排泄物、分钟即可杀灭肝炎病毒，病人的呕吐物、排泄物、厕所、垃圾、便具可用含氯制剂消毒。厕所、垃圾、便具可用含氯制剂消毒。管理传染源特殊人群的管理特殊人群的管理 病毒性肝炎患者不宜从事饮食业及托幼病毒性肝炎患者不宜从事饮食业及托幼保育工作，甲、戊型肝炎患者肝功恢复正常、症状消失，保育工作，甲、戊型肝炎患者肝功恢复正常、症状消失，仍应观察半年，待达到痊愈标准、传染性消失，方可恢复仍应观察半年，待达到痊愈标准、传染性消失，方可恢复工作。乙型、丙型肝炎病毒携带者及慢性乙型、丙型肝炎工作。乙型、丙型肝炎病毒携带者及慢性乙型、丙型肝炎患者一律调离直接接触食品、食具和幼儿的工作。疑是肝患者一律调离直接接触食品、食具和幼儿的工作。疑是肝炎病例在未确诊或排除之前，应暂时停止原工作。急性期炎病例在未确诊或排除之前，应暂时停止原工作。急性期病人不宜结婚，慢性乙型肝炎病人或病毒携带着，应明确病人不宜结婚，慢性乙型肝炎病人或病毒携带着，应明确告知对方，及早采取预防措施。体检发现肝功能异常或乙告知对方，及早采取预防措施。体检发现肝功能异常或乙型、丙型肝炎病毒感染期标志物阳性者，不得参加献血。型、丙型肝炎病毒感染期标志物阳性者，不得参加献血。切断传播途径甲型和戊型肝炎主要经粪甲型和戊型肝炎主要经粪-口途径传播，因此应普及预防肝炎的卫口途径传播，因此应普及预防肝炎的卫生知识，养成良好的卫生习惯，把好病从口入关，乙型、丙型、生知识，养成良好的卫生习惯，把好病从口入关，乙型、丙型、丁型肝炎则主要通过注射器、输血或血制品等传播，此外，还可丁型肝炎则主要通过注射器、输血或血制品等传播，此外，还可通过密切接触和母婴垂直传播等途径感染，因此，加强医院内消通过密切接触和母婴垂直传播等途径感染，因此，加强医院内消毒隔离及血制品管理，防止医源性传播非常重要，应提倡使用一毒隔离及血制品管理，防止医源性传播非常重要，应提倡使用一次性注射器、输液器，做到次性注射器、输液器，做到1 1人人1 1针针1 1管，肝炎病人的胃镜、腹腔镜、管，肝炎病人的胃镜、腹腔镜、手术室尽量与普通病人分开，或进行专门消毒。肝炎病人的病历、手术室尽量与普通病人分开，或进行专门消毒。肝炎病人的病历、医疗用具、衣物、被服应分开存放、清洗，以防止医源性交叉感医疗用具、衣物、被服应分开存放、清洗，以防止医源性交叉感染。血站和生物制品单位应严格遵守血液制品管理条例，严格筛染。血站和生物制品单位应严格遵守血液制品管理条例，严格筛选献血员，凡选献血员，凡HBSAgHBSAg、抗、抗HCVHCV、HCVRNAHCVRNA阳性的血液和血制品不阳性的血液和血制品不得出售和使用。还应完善产前常规检查，对得出售和使用。还应完善产前常规检查，对HBSAgHBSAg阳性产妇所生阳性产妇所生婴儿可用乙肝高效价免疫球蛋白、乙肝疫苗阻断婴儿可用乙肝高效价免疫球蛋白、乙肝疫苗阻断HBVHBV传播。传播。保护易感人群通过改善营养、锻炼身体等措施，可以提高机体的非特异性免疫力。但更关键的还是通过预防接种提高人群的主动或被动特异性免疫力。保护易感人群甲型肝炎的特异性免疫预防甲型肝炎的特异性免疫预防主动免疫主动免疫 甲肝减毒活疫苗为我国自行研制生产，甲肝减毒活疫苗为我国自行研制生产，4 48 8贮存有效贮存有效期为期为3 36 6个月个月,现已有真空干燥器，储藏期可延至现已有真空干燥器，储藏期可延至1.51.52 2年。用间年。用间隔两针免疫法（即两针之间间隔隔两针免疫法（即两针之间间隔1 1个月），抗个月），抗HAVHAV阳转率可达阳转率可达100%100%，本品质高价低。甲肝灭活疫苗是纯化的甲肝病毒经，本品质高价低。甲肝灭活疫苗是纯化的甲肝病毒经1:40001:4000的甲醛灭活后，加加氧化铝制成。耐贮藏，稳定，的甲醛灭活后，加加氧化铝制成。耐贮藏，稳定，4 48 8可保存可保存3 3年，。免疫原性强，抗体滴度高，但目前均为进口，价格昂贵。年，。免疫原性强，抗体滴度高，但目前均为进口，价格昂贵。我国已完成甲肝灭活疫苗的二期临床观察，并即将投入生产，质我国已完成甲肝灭活疫苗的二期临床观察，并即将投入生产，质量与国外同类产品相当，但价格便宜。接种对象主要为儿童和其量与国外同类产品相当，但价格便宜。接种对象主要为儿童和其他高危他高危HAVHAV易感人群，如食品和餐饮业职工、幼教老师、军队、易感人群，如食品和餐饮业职工、幼教老师、军队、医护人员。医护人员。被动免疫被动免疫 甲肝患者的接触者，肌内注射人丙种球蛋白甲肝患者的接触者，肌内注射人丙种球蛋白0.020.020.12ml/kg0.12ml/kg，可预防或减少临床病例的发生，注射时间越早越好，可预防或减少临床病例的发生，注射时间越早越好，最迟不应超过接触后最迟不应超过接触后7 71010天。天。保护易感人群乙型肝炎的特异性免疫预防乙型肝炎的特异性免疫预防主动预防主动预防 早期的血源疫苗是从早期的血源疫苗是从HBSAgHBSAg携带者的血清中提取纯化制成的，安全有效，携带者的血清中提取纯化制成的，安全有效，免疫不良反应很小。但因资源有限，且容易污染生产环境，故我国政府规定至免疫不良反应很小。但因资源有限，且容易污染生产环境，故我国政府规定至19991999年底血源疫苗禁止生产和销售。年底血源疫苗禁止生产和销售。19861986年基因重组疫苗投产，期安全性和免疫年基因重组疫苗投产，期安全性和免疫原性明显优于血源疫苗。接种对象主要包括：新生儿、婴幼儿、和学龄前儿童、原性明显优于血源疫苗。接种对象主要包括：新生儿、婴幼儿、和学龄前儿童、其他高危成人如医务人员、乙肝病人和及携带者的家属、经常接触血制品者、新其他高危成人如医务人员、乙肝病人和及携带者的家属、经常接触血制品者、新入伍军人、保育人员等。用法：按入伍军人、保育人员等。用法：按0 0、1 1、6 6月方案，基因重组疫苗用量为月方案，基因重组疫苗用量为10ug10ug、5ug5ug、5ug5ug。三针后。三针后1 13 3个月抗个月抗HBSHBS阳转率可达阳转率可达96%96%以上。主要不良反应：局部疼以上。主要不良反应：局部疼痛较多见，偶有红肿硬结，全身反应忆发热为主，上呼吸道、胃肠道症状少见。痛较多见，偶有红肿硬结，全身反应忆发热为主，上呼吸道、胃肠道症状少见。使用注意事项包括：注射前化验乙肝五项，全阴性者方可接种；使用前把疫苗摇使用注意事项包括：注射前化验乙肝五项，全阴性者方可接种；使用前把疫苗摇匀，使呈轻度浑浊；上臂三角肌内注射是最好的途径，臀部脂肪太厚免疫效果差，匀，使呈轻度浑浊；上臂三角肌内注射是最好的途径，臀部脂肪太厚免疫效果差，新生儿三角肌太薄，疫苗易溢出，故应深进针慢推入；可和其他疫苗合并应用，新生儿三角肌太薄，疫苗易溢出，故应深进针慢推入；可和其他疫苗合并应用，其免疫原性不受影响，在其免疫原性不受影响，在4 4可保存两年，室温下保存可保存两年，室温下保存1 1个月；建议在个月；建议在7 7岁入学时进岁入学时进行行1 1次加强免疫，母亲次加强免疫，母亲HBSAgHBSAg阳性的儿童最好在阳性的儿童最好在1 12 2周岁间加强免疫周岁间加强免疫1 1次。次。被动预防被动预防 成年人意外接触到被成年人意外接触到被HBVHBV污染的血液和其他体液，而皮肤粘膜有损伤时，污染的血液和其他体液，而皮肤粘膜有损伤时，应紧急用乙肝高效价免疫球蛋白应紧急用乙肝高效价免疫球蛋白2ml2ml（每（每mlml含含100100200IUHBIg200IUHBIg），肌内或皮下注），肌内或皮下注射，同时应用乙肝疫苗。预防效果在射，同时应用乙肝疫苗。预防效果在80%80%左右。此外它还可用于阻断左右。此外它还可用于阻断HBVHBV母婴传母婴传播。播。保护易感人群其他病毒性肝炎的免疫预防 戊型肝炎疫苗已处于批量生产的前期，第二读码框架基因组片段的原核及真核表达的抗原多肽，免疫原性良好，二期临床观察大致已经完成，即将进入市场。其他类型的肝炎尚处于非特异性预防阶段，对特异性预防措施正在研究当中。乙型肝炎母婴垂直传播的阻断乙型肝炎母婴垂直传播的阻断 赵翠萍乙型肝炎病毒（乙型肝炎病毒（HBVHBV）是乙型肝炎（简称乙肝）的病）是乙型肝炎（简称乙肝）的病原体，是传播最广的病毒之一。迄今为止，我国约有原体，是传播最广的病毒之一。迄今为止，我国约有1.21.2亿人为乙肝表面抗原（亿人为乙肝表面抗原（HBSAgHBSAg）携带者。因此孕）携带者。因此孕妇应常规在妊娠期检测妇应常规在妊娠期检测HBSAgHBSAg，如为阳性还应常规检，如为阳性还应常规检测乙肝测乙肝e e抗原（抗原（HbeAgHbeAg）、乙肝核心抗体）、乙肝核心抗体.IgG.IgG（(HbcAb.IgG)(HbcAb.IgG)、乙肝核心抗体、乙肝核心抗体.IgM(HbcAb.IgM).IgM(HbcAb.IgM)、乙肝表面抗体（乙肝表面抗体（HBSAbHBSAb）、乙肝）、乙肝e e抗体（抗体（HbeAbHbeAb），），以及丙氨酸转氨酶（以及丙氨酸转氨酶（ALTALT）等，以明确诊断。现已证）等，以明确诊断。现已证实实HBVHBV能垂直传播而导致婴儿肝炎综合症。阻断能垂直传播而导致婴儿肝炎综合症。阻断HBVHBV垂直传播是控制乙型肝炎流行的关键。垂直传播是控制乙型肝炎流行的关键。HBV垂直传播几率婴幼儿中婴幼儿中80%80%的的HBVHBV感染是经垂直传播而得。感染是经垂直传播而得。HBSAgHBSAg和和HBeAgHBeAg阳性母亲有阳性母亲有80%80%90%90%的可能将其的可能将其病毒传给后代，其中病毒传给后代，其中85%85%以上的新生儿会成为以上的新生儿会成为HBSAgHBSAg携带者；而携带者；而HBsAgHBsAg（+）、）、HbeAgHbeAg（-）母亲的）母亲的HBVHBV传传播率只有播率只有2%2%5%5%。应用聚合酶链反应（。应用聚合酶链反应（PCRPCR）方法）方法对母婴对母婴HBVHBV感染的反馈调查表明感染的反馈调查表明HBSAgHBSAg、HbeAgHbeAg或或HBV DNAHBV DNA其中之一阳性的新生儿，其母亲其中之一阳性的新生儿，其母亲HBV DNAHBV DNA均阳性。婴儿是否感染均阳性。婴儿是否感染HBVHBV取决于母亲患病的时间，取决于母亲患病的时间，越接近分娩感染越接近分娩感染HBVHBV，则母婴传播率越高。，则母婴传播率越高。HBV垂直传播途径产前宫内感染产前宫内感染 即经胎盘感染。即经胎盘感染。WongWong等提出宫内传播的诊断标准：等提出宫内传播的诊断标准：1 1）脐血或出生后第）脐血或出生后第3 3天婴儿静天婴儿静脉血存在抗脉血存在抗-HBc IgM-HBc IgM不能通过胎盘，抗不能通过胎盘，抗-HBc IgM-HBc IgM（+）提示婴儿近）提示婴儿近期有期有HBVHBV感染；感染；2 2）出生后第）出生后第3 3天静脉血天静脉血HBSAgHBSAg水平高于脐血水平，水平高于脐血水平，说明新生儿本身有病毒复制。国内学者通过对妊娠中晚期说明新生儿本身有病毒复制。国内学者通过对妊娠中晚期HBsAgHBsAg（+）孕妇胎盘病理研究结果显示胎盘蜕膜细胞，滋养叶细）孕妇胎盘病理研究结果显示胎盘蜕膜细胞，滋养叶细胞、绒毛间质细胞、绒毛毛细血管内皮细胞胞、绒毛间质细胞、绒毛毛细血管内皮细胞HBVHBV感染率分别为感染率分别为66.46%66.46%、58.23%58.23%、27.22%27.22%、12.66%12.66%，胎盘屏障感染率，胎盘屏障感染率27.22%.27.22%.提提示示HBVHBV可通过细胞间传递至绒毛内的胎儿血管内皮细胞，最后进入可通过细胞间传递至绒毛内的胎儿血管内皮细胞，最后进入胎儿血循环。此外，病毒本身也可造成绒毛结构破坏，使含胎儿血循环。此外，病毒本身也可造成绒毛结构破坏，使含HBVHBV的的母血混入胎血。这两种途经均可在胎盘中完成而不需要其他因素的母血混入胎血。这两种途经均可在胎盘中完成而不需要其他因素的介入。同时指出胎盘介入。同时指出胎盘HBVHBV感染多发生在妊娠晚期，妊娠中期胎盘感染多发生在妊娠晚期，妊娠中期胎盘HBVHBV感染的机会较低。感染的机会较低。HBV垂直传播途径产时感染产时感染 分娩时剪断脐带过程中，产时胎儿吞入分娩时剪断脐带过程中，产时胎儿吞入HBVHBV感感染的羊水，母体阴道分泌物，产道内血液，以及皮肤粘膜染的羊水，母体阴道分泌物，产道内血液，以及皮肤粘膜擦伤后与擦伤后与HBVHBV感染的母血接触均可被感染。影响产时感染感染的母血接触均可被感染。影响产时感染的因素：的因素：1 1）HBeAgHBeAg（+）孕妇的阴道分泌物，）孕妇的阴道分泌物，96%96%存在存在HBsAgHBsAg，其分泌的新生儿的胃液中，其分泌的新生儿的胃液中90%HBsAg90%HBsAg阳性；阳性；2 2）产程超过产程超过9 9小时脐血阳性率高，因产程长短与母儿间血液小时脐血阳性率高，因产程长短与母儿间血液交流成正比；交流成正比；3 3）HBsAgHBsAg滴度越高，母儿传播可能性越大。滴度越高，母儿传播可能性越大。HBsAgHBsAg滴度滴度1:128256256，新生儿感染率高达，新生儿感染率高达70%70%。产后水平感染产后水平感染 新生儿通过母乳、母亲唾液感染。新生儿通过母乳、母亲唾液感染。HBsAgHBsAg（+）、）、HBeAgHBeAg（+）、）、HbcAbHbcAb（+）阳性母亲乳汁、）阳性母亲乳汁、唾液唾液HBVHBV感染检出率分别为感染检出率分别为45.4%45.4%和和21.05%21.05%。HBV垂直传播的预防为预防和减少孕妇胎儿间为预防和减少孕妇胎儿间HBVHBV垂直传播，应对孕妇及新生儿制定完善的围生期管垂直传播，应对孕妇及新生儿制定完善的围生期管理措施。目前我国推行的乙肝免疫球蛋白（理措施。目前我国推行的乙肝免疫球蛋白（HBIGHBIG）注射和新生儿基因工程乙肝疫）注射和新生儿基因工程乙肝疫苗接种联合免疫，使新生儿既能获得即刻的被动免疫，又能随后获得主动免疫，苗接种联合免疫，使新生儿既能获得即刻的被动免疫，又能随后获得主动免疫，产生产生HBsAbHBsAb持续保护，有效的阻断持续保护，有效的阻断HBVHBV垂直传播。常规用法是：垂直传播。常规用法是：HBsAgHBsAg阳性孕妇阳性孕妇娩出的新生儿，需在娩出的新生儿，需在2424小时内、小时内、1 1个月、个月、6 6个月时，分别在在上臂三角肌肌注基因个月时，分别在在上臂三角肌肌注基因工程乙肝疫苗工程乙肝疫苗10ug10ug20ug20ug。HBsAgHBsAg阴性孕妇娩出的新生儿，基因工程乙肝疫苗剂阴性孕妇娩出的新生儿，基因工程乙肝疫苗剂量为量为10ug10ug，注射时间相同。国内资料显示，单纯接种基因工程乙肝疫苗对暴露前，注射时间相同。国内资料显示，单纯接种基因工程乙肝疫苗对暴露前免疫（预防产后感染）效果达免疫（预防产后感染）效果达100%100%，对暴露后免疫（母亲，对暴露后免疫（母亲HBsAgHBsAg阳性新生儿分娩阳性新生儿分娩过程中感染）效果可达过程中感染）效果可达90%90%，但对于，但对于HBeAgHBeAg和和HBV HBVHBV HBV都阳性的母亲所生的婴儿都阳性的母亲所生的婴儿仍有仍有5%5%10%10%的婴儿免疫失败。这部分宫内感染的新生儿，即便出生后接种基因的婴儿免疫失败。这部分宫内感染的新生儿，即便出生后接种基因工程乙肝疫苗联合使用工程乙肝疫苗联合使用HBIGHBIG也不能完全阻断。最近有学者报道对也不能完全阻断。最近有学者报道对HBsAgHBsAg（+）孕）孕妇于妊娠妇于妊娠2020、2424、2828、3030、3232、3434、3636周及周及3737周后每周周后每周1 1次次HBIGHBIG）200u200u）肌内）肌内注射直至分娩，结果注射直至分娩，结果90%90%以上新生儿血清以上新生儿血清HBsAbHBsAb（+），提示产前多次肌肉注射），提示产前多次肌肉注射HBIGHBIG对预防宫内感染有较好效果。值得提出的是，必须对对预防宫内感染有较好效果。值得提出的是，必须对HBsAgHBsAg（+）孕妇血液）孕妇血液及乳汁进行及乳汁进行HBeAgHBeAg和和HBV DNAHBV DNA测定，对测定，对HBeAgHBeAg和和HBV DNAHBV DNA均阳性的母亲应停止均阳性的母亲应停止母乳喂养，而对母乳喂养，而对HBsAgHBsAg（+）而）而HBeAgHBeAg和和HBV DNAHBV DNA均阴性的母亲，应在婴儿接受均阴性的母亲，应在婴儿接受联合免疫后才可以母乳喂养。乙肝疫苗初种联合免疫后才可以母乳喂养。乙肝疫苗初种3 35 5年后，应加强注射年后，应加强注射1 1针，以使针，以使HbsAbHbsAb持续持续10mIu/ml10mIu/ml，才能达到有效的免疫效果。，才能达到有效的免疫效果。病毒性肝炎的抗病毒治疗病毒性肝炎的抗病毒治疗王 涛慢性乙型肝炎的抗病毒治疗什么样的乙型肝炎需要抗病毒治疗？真正的急性乙什么样的乙型肝炎需要抗病毒治疗？真正的急性乙型肝炎自身可以清除病毒，一般不用抗病毒治疗。型肝炎自身可以清除病毒，一般不用抗病毒治疗。但有一小部分急性乙型肝炎可以转为慢性，对于这但有一小部分急性乙型肝炎可以转为慢性，对于这些病人需要早期抗病毒治疗。一般来说急性乙型肝些病人需要早期抗病毒治疗。一般来说急性乙型肝炎炎3 3个月个月HBsAgHBsAg不阴转者需要进行抗病毒治疗。慢不阴转者需要进行抗病毒治疗。慢性乙型肝炎处于（性乙型肝炎处于（HBVHBV）复制期）复制期HBeAgHBeAg和（或）和（或）HBV DNAHBV DNA阳性伴血清丙氨酸转氨酶（阳性伴血清丙氨酸转氨酶（ALTALT）升高）升高者均应进行抗病毒治疗。目前常用而且疗效较肯定者均应进行抗病毒治疗。目前常用而且疗效较肯定的抗病毒药物有干扰素和核苷类似物的抗病毒药物有干扰素和核苷类似物-拉米夫定等。拉米夫定等。慢性乙型肝炎的抗病毒治疗干扰素干扰素 干扰素有干扰素有、三种，用于病毒性肝炎抗病三种，用于病毒性肝炎抗病毒治疗的主要是毒治疗的主要是 干扰素。最常用的干扰素。最常用的 干扰素有干扰素有-2a-2a、-2b-2b、-1b-1b干扰素。干扰素的抗病毒作用是干扰素与干扰素。干扰素的抗病毒作用是干扰素与细胞膜的干扰素受体结合，诱生多种抗病毒蛋白，阻细胞膜的干扰素受体结合，诱生多种抗病毒蛋白，阻碍病毒核酸及蛋白合成，抑制病毒复制。应严格掌握碍病毒核酸及蛋白合成，抑制病毒复制。应严格掌握病毒干扰素治疗的适应症，如有下列情况之一者不宜病毒干扰素治疗的适应症，如有下列情况之一者不宜用干扰素治疗：用干扰素治疗：ALTALT升高升高1010倍正常值；倍正常值；血清胆血清胆红素（红素（BILBIL）升高）升高22倍正常值上限；倍正常值上限；失代偿期肝硬失代偿期肝硬化；化；自身免疫性疾病；自身免疫性疾病；有严重的脏器病变（如有严重的脏器病变（如严重的心脏、肾脏疾病、糖尿病、甲状腺功能亢进或严重的心脏、肾脏疾病、糖尿病、甲状腺功能亢进或低下、神经精神异常等）。低下、神经精神异常等）。慢性乙型肝炎的抗病毒治疗干扰素治疗慢性乙型肝炎的疗效与治疗剂量及疗程有关。一般采干扰素治疗慢性乙型肝炎的疗效与治疗剂量及疗程有关。一般采用两种方法：用两种方法：干扰素干扰素3 35MU/5MU/次，每周次，每周3 3次，皮下或肌肉注射；次，皮下或肌肉注射；干扰素干扰素3 35MU/5MU/次，每日次，每日1 1次，连续次，连续1 1个月后改为隔日个月后改为隔日1 1次。疗程次。疗程应根据疗效而定，治疗应根据疗效而定，治疗3 3个月后如病毒复制指标（个月后如病毒复制指标（HBeAgHBeAg、HBV HBV DNADNA阳性）阴转或滴度下降，阳性）阴转或滴度下降，ALTALT复常，可延长至复常，可延长至6 61212个月。如个月。如无效可改用其他抗病毒治疗。干扰素治疗慢性乙型肝炎的近期疗无效可改用其他抗病毒治疗。干扰素治疗慢性乙型肝炎的近期疗效（即治疗结束后效（即治疗结束后HBeAg/HBeAg/抗抗HBeAgHBeAg血清转换，血清转换，HBV DNAHBV DNA阴转、阴转、ALTALT复常）约为复常）约为30%30%50%50%，而远期疗效（停药后，而远期疗效（停药后1 1年）约为年）约为202040%40%。干扰素治疗慢性乙型肝炎目前还只能是抑制乙肝病毒复制。干扰素治疗慢性乙型肝炎目前还只能是抑制乙肝病毒复制而缓解肝脏炎症活动，延缓肝纤维化的进程，降低肝癌的发生率，而缓解肝脏炎症活动，延缓肝纤维化的进程，降低肝癌的发生率，提高患者生活质量。与干扰素疗效有关的因素：女性病人、肝脏提高患者生活质量。与干扰素疗效有关的因素：女性病人、肝脏炎症病变明显、病毒含量低者疗效较好；而血清炎症病变明显、病毒含量低者疗效较好；而血清HBV DNAHBV DNA水平高、水平高、母婴垂直传播或幼年时期感染、前母婴垂直传播或幼年时期感染、前C C区变异株的感染或合并其他病区变异株的感染或合并其他病毒（如毒（如HIVHIV、HCVHCV、HDVHDV等）感染者，疗效较差。等）感染者，疗效较差。慢性乙型肝炎的抗病毒治疗干扰素的不良反应主要有：干扰素的不良反应主要有：类流感样症状，表现为发热、肌痛、背痛类流感样症状，表现为发热、肌痛、背痛和消化道症状，多在干扰素注射后和消化道症状，多在干扰素注射后2 24 4小时出现，一般在使用干扰素小时出现，一般在使用干扰素3 34 4小时后缓解或消失。因此无需停药，可在干扰素注射后小时后缓解或消失。因此无需停药，可在干扰素注射后2 23 3小时使用解小时使用解热镇痛药，如百服宁、消炎痛栓等或改晚间服药；热镇痛药，如百服宁、消炎痛栓等或改晚间服药；骨髓抑制，在治疗骨髓抑制，在治疗过程中，尤其在治疗早期，部分病例可出现中性粒细胞和血小板减少，过程中，尤其在治疗早期，部分病例可出现中性粒细胞和血小板减少，要密切观察。在治疗初期应每要密切观察。在治疗初期应每2 2周检查血常规，以后可根据情况定期复查。周检查血常规，以后可根据情况定期复查。如外周血白细胞计数达如外周血白细胞计数达3.0 x109/L3.0 x109/L或中性粒细胞计数或中性粒细胞计数1.5x109/L1.5x109/L，或血小板，或血小板计数计数40 x109/L40 x109/L，需严密观察，对症治疗。如血象恢复，可不停药，如进，需严密观察，对症治疗。如血象恢复，可不停药，如进一步下降：血白细胞计数达一步下降：血白细胞计数达2.5x109/L2.5x109/L或中性粒细胞计数或中性粒细胞计数1.0 x109/L1.0 x109/L，或血，或血小板计数小板计数30 x109/L30 x109/L，则应停药观察，恢复后可重新使用干扰素治疗。对，则应停药观察，恢复后可重新使用干扰素治疗。对于年龄较大或反应较重的病人，可从小剂量开始，逐步增加剂量，可减于年龄较大或反应较重的病人，可从小剂量开始，逐步增加剂量，可减少不良反应的发生和程度；少不良反应的发生和程度；脱发，部分病人出现脱发，无需停药，治脱发，部分病人出现脱发，无需停药，治疗结束后可恢复；疗结束后可恢复；神经精神系统症状，个别病例可出现焦虑、抑郁、神经精神系统症状，个别病例可出现焦虑、抑郁、兴奋等症状，应停药；兴奋等症状，应停药；诱发自身免疫性疾病，如甲状腺炎、诱发自身免疫性疾病，如甲状腺炎、I I型糖尿病、型糖尿病、血小板减少性紫癜、风湿性关节炎等，停药后可缓解；血小板减少性紫癜、风湿性关节炎等，停药后可缓解；少见的不良反少见的不良反应，如癫痫、肾病综合征、间质性肺炎、心律失常等，应立即停药观察。应，如癫痫、肾病综合征、间质性肺炎、心律失常等，应立即停药观察。慢性乙型肝炎的抗病毒治疗核苷类似物核苷类似物-拉米夫定拉米夫定 拉米夫定是近年来抗病毒药物研究的热点，他拉米夫定是近年来抗病毒药物研究的热点，他在胞内磷酸化成为三磷酸核苷类似物，可以抑制病毒的在胞内磷酸化成为三磷酸核苷类似物，可以抑制病毒的DNADNA多聚酶和多聚酶和逆转录酶的活性。并可与逆转录酶的活性。并可与dNTPdNTP竞争性掺入竞争性掺入DNADNA链，使链，使DNADNA链合成终链合成终止，病毒的复制受到抑制。根据止，病毒的复制受到抑制。根据20002000年拉米夫定应用指导意见，慢性年拉米夫定应用指导意见，慢性乙型肝炎，年龄乙型肝炎，年龄1616岁，乙肝病毒复制指标（岁，乙肝病毒复制指标（HBeAgHBeAg、HBV DNAHBV DNA）阳）阳性或性或HBeAgHBeAg（-）、）、HBV DNAHBV DNA（+）考虑有前）考虑有前C C区变异的情况，同时伴区变异的情况，同时伴有有ALTALT升高，升高，BILBIL低于低于50umol/L50umol/L者适用拉米夫定治疗。慢性乙型肝炎者适用拉米夫定治疗。慢性乙型肝炎伴有代偿期肝硬化、病毒复制活跃着可在严密观察下用拉米夫定治疗。伴有代偿期肝硬化、病毒复制活跃着可在严密观察下用拉米夫定治疗。对于失代偿期肝硬化、重型肝炎、无症状携带者、妊娠妇女、儿童和对于失代偿期肝硬化、重型肝炎、无症状携带者、妊娠妇女、儿童和混合感染者需经进一步进行严格对照研究获得批准后才可应用。混合感染者需经进一步进行严格对照研究获得批准后才可应用。慢性乙型肝炎的抗病毒治疗拉米夫定是第拉米夫定是第1 1个治疗慢性个治疗慢性HBVHBV感染的口服药物，感染的口服药物，100mg/100mg/次，口次，口服，每日服，每日1 1次。治疗初期，每次。治疗初期，每1 1个月复查个月复查1 1次肝功能，每次肝功能，每3 3个月复查个月复查病毒复制指标。待肝功能正常后，可延长肝功能复查时间。拉米病毒复制指标。待肝功能正常后，可延长肝功能复查时间。拉米夫定能有效地抑制病毒复制，但他不能清除肝细胞内的夫定能有效地抑制病毒复制，但他不能清除肝细胞内的HBVHBV的的cccDNAcccDNA（闭合共价环状（闭合共价环状DNADNA），停药后可能出现病毒反跳，因此），停药后可能出现病毒反跳，因此需要长时间用药。其疗程根据疗效而定。拉米夫定抗病毒治疗的需要长时间用药。其疗程根据疗效而定。拉米夫定抗病毒治疗的疗效判定分为显效（疗效判定分为显效（HBV DNAHBV DNA阴转、阴转、ALTALT复常、复常、HBeAg/HBeAg/抗抗HBeHBe血血清转换）、有效（清转换）、有效（HBV DNAHBV DNA阴转、阴转、ALTALT复常、复常、HBeAg/HBeAg/抗抗HBeHBe血清血清未转换）和无效（未转换）和无效（HBVHBV复制指标物变化、复制指标物变化、ALTALT未复常或恶化）拉米未复常或恶化）拉米夫定服用夫定服用1 1年以上，如达到显效的病人再继续用药年以上，如达到显效的病人再继续用药6 6个月仍为显效个月仍为显效者可停药观察，尽管如此，停药后仍有反跳的可能，应继续随访者可停药观察，尽管如此，停药后仍有反跳的可能，应继续随访1 1年。年。HBeAg/HBeAg/抗抗HBeHBe血清转换与治疗前的血清转换与治疗前的ALTALT成正比，即患者的抗成正比，即患者的抗HBVHBV免疫应答越强，拉米夫定抗病毒应答越高。免疫应答越强，拉米夫定抗病毒应答越高。慢性乙型肝炎的抗病毒治疗拉米夫定的耐受性良好，不良反应的发生率很低，主要是病毒变拉米夫定的耐受性良好，不良反应的发生率很低，主要是病毒变异问题。拉米夫定服用时间异问题。拉米夫定服用时间99个月，开始出现对拉米夫定耐药的个月，开始出现对拉米夫定耐药的HBVHBV株。这些株。这些HBVHBV株的聚合酶上氨基酸片段发生变异，称为株的聚合酶上氨基酸片段发生变异，称为YMDDYMDD变异，随着治疗时间的延长，变异，随着治疗时间的延长，YMDDYMDD变异的发生率增加。如变异的发生率增加。如果病人在治疗过程中出现果病人在治疗过程中出现ALTALT升高和病毒复制指标反跳，首先要明升高和病毒复制指标反跳，首先要明确诊断，应除外其他嗜肝病毒感染，是否服用了其他药物（包括确诊断，应除外其他嗜肝病毒感染，是否服用了其他药物（包括中草药）或保健药，病人的依从性如何等等，如果能够除外以上中草药）或保健药，病人的依从性如何等等，如果能够除外以上因素，应考虑病毒变异。出现病毒变异是否停药，要根据临床和因素，应考虑病毒变异。出现病毒变异是否停药，要根据临床和实验室检查来决定。如果临床症状无明显加重，无黄疸，实验室检查来决定。如果临床症状无明显加重，无黄疸，ALTALT水平水平低于正常上限低于正常上限5 5倍以下，可在严密观察下继续服用拉米夫定，或改倍以下，可在严密观察下继续服用拉米夫定，或改用其他抗病毒药物。若患者出现肝功能失代偿情况，应给予积极用其他抗病毒药物。若患者出现肝功能失代偿情况，应给予积极的支持和对症治疗，暂不要停用拉米夫定，以免造成肝衰竭。可的支持和对症治疗，暂不要停用拉米夫定，以免造成肝衰竭。可根据病毒情况，考虑换用其他抗病毒药物，如磷甲酸等。对于失根据病毒情况，考虑换用其他抗病毒药物，如磷甲酸等。对于失代偿的慢性乙型肝炎肝硬化用拉米夫定后未达到显效标准而停药。代偿的慢性乙型肝炎肝硬化用拉米夫定后未达到显效标准而停药。可能会出现严重后果，应引起注意。可能会出现严重后果，应引起注意。慢性丙型肝炎的抗病毒治疗干扰素干扰素 是目前治疗丙型肝炎病毒（是目前治疗丙型肝炎病毒（HCVHCV）感染唯）感染唯一有肯定疗效的抗病毒药物。其治疗目的是抑制病一有肯定疗效的抗病毒药物。其治疗目的是抑制病毒复制，减少肝脏炎症；减轻肝纤维化；降低肝细毒复制，减少肝脏炎症；减轻肝纤维化；降低肝细胞癌的发生率；提高患者生活质量。胞癌的发生率；提高患者生活质量。哪些丙型肝炎患者需要抗病毒治疗？急性丙型肝炎哪些丙型肝炎患者需要抗病毒治疗？急性丙型肝炎应尽早使用干扰素抗病毒治疗，可减少病变慢性化。应尽早使用干扰素抗病毒治疗，可减少病变慢性化。慢性丙型肝炎血清慢性丙型肝炎血清HCV RNAHCV RNA阳性和（或）抗阳性和（或）抗HCVHCV阳阳性伴血清性伴血清ALTALT升高者均应使用干扰素抗病毒治疗。升高者均应使用干扰素抗病毒治疗。丙型肝炎代偿期肝硬化在密切观察下也可进行抗病丙型肝炎代偿期肝硬化在密切观察下也可进行抗病毒治疗。毒治疗。慢性丙型肝炎的抗病毒治疗干扰素治疗丙型肝炎的剂量基本同乙型肝炎，但疗程干扰素治疗丙型肝炎的剂量基本同乙型肝炎，但疗程应延长。有效者疗程应达应延长。有效者疗程应达1 1年，也可根据病情延长至年，也可根据病情延长至18182424个月。干扰素治疗急性丙型肝炎的疗效较好，个月。干扰素治疗急性丙型肝炎的疗效较好，治疗结束后可使治疗结束后可使80%80%的病人出现完全应答）即的病人出现完全应答）即ALTALT复复常及常及HCV RNAHCV RNA阴转）。对慢性丙型肝炎的疗效：治阴转）。对慢性丙型肝炎的疗效：治疗结束后疗结束后ALTALT复常率约为复常率约为50%50%，HCV RNAHCV RNA阴转率约为阴转率约为30%30%。停药后。停药后1 1年内复发率极高约为年内复发率极高约为50%50%，因此持续，因此持续反应率（停药半年后血清反应率（停药半年后血清ALTALT复常及复常及HCV RNAHCV RNA阴转）阴转）更低。更低。慢性丙型肝炎的抗病毒治疗与疗效有关的因素：年龄与疗效有关的因素：年龄4040岁；血清岁；血清HCV RNAHCV RNA水平高；水平高；HCVHCV亚型为亚型为1b1b型；合并肝硬化者；型；合并肝硬化者；干扰素治疗剂量干扰素治疗剂量3MU/3MU/次；疗程次；疗程63MU/3MU/次；疗程次；疗程1212个月；无干扰素中和抗体产生；治疗早期（个月；无干扰素中和抗体产生；治疗早期（2 24 4周）出现完全应答者疗效好。对单用干扰素治疗无反应和复发病例采周）出现完全应答者疗效好。对单用干扰素治疗无反应和复发病例采用干扰素联合病毒唑治疗可望提高疗效。用法为：用干扰素联合病毒唑治疗可望提高疗效。用法为：-干扰素干扰素5MU/5MU/次次,3,3次次/周，病毒唑周，病毒唑600600800mg/d800mg/d，顿服或分，顿服或分3 3次口服。干扰素的不良反应同乙次口服。干扰素的不良反应同乙型肝炎。使用病毒唑时应注意：有肾功能衰竭；妊娠和严重心脏病患者型肝炎。使用病毒唑时应注意：有肾功能衰竭；妊娠和严重心脏病患者禁用。病毒唑主要的不良反应是诱发溶血性贫血，在治疗过程中应检测禁用。病毒唑主要的不良反应是诱发溶血性贫血，在治疗过程中应检测血红蛋白（血红蛋白（HbHb），如），如HbHb在在90g/L90g/L以上，无需停药，给予对症处理即可。以上，无需停药，给予对症处理即可。如如HbHb低于低于80g/L80g/L则应停药观察。目前，对于慢性乙、丙型肝炎的抗病毒治则应停药观察。目前，对于慢性乙、丙型肝炎的抗病毒治疗仍是一个难题，至今无一种药物能清除病毒，无论哪类药物或那种方疗仍是一个难题，至今无一种药物能清除病毒，无论哪类药物或那种方法都存在着这样或那样的问题，这就需要我们不断研究探索新药物新方法都存在着这样或那样的问题，这就需要我们不断研究探索新药物新方法，提高治疗水平，满足病人的需要。法，提高治疗水平，满足病人的需要。重型肝炎的治疗现状重型肝炎的治疗现状张鹏宇重型肝炎的概况重型肝炎的概况重型病毒性肝炎（以下简称重型肝炎）是病毒性肝重型病毒性肝炎（以下简称重型肝炎）是病毒性肝炎中发病率低而病死率极高的一型，主要病理特点炎中发病率低而病死率极高的一型，主要病理特点为急剧发生的大面积肝坏死，预后极差，易并发多为急剧发生的大面积肝坏死，预后极差，易