肺栓塞诊治新进展ppt课件.ppt

肺栓塞肺栓塞诊治新治新进展展1.概概 述述肺栓塞在美国每年新肺栓塞在美国每年新发生生6565万万-70-70万例次，在我国万例次，在我国发病率、死亡率及病率、死亡率及误诊率率均均颇高，是引起死亡的一种常高，是引起死亡的一种常见急急诊疾病。疾病。素有素有“老年卧床老年卧床综合征合征”“经济舱综合征合征”“麻将桌麻将桌综合征合征”等称等称谓，临床床发现的肺栓塞的肺栓塞仅是是“冰山一角冰山一角”。u发病率高病率高,在心血管病中在心血管病中仅次于冠心病高血次于冠心病高血压；u漏漏诊及及误诊率高率高,临床医床医师对肺栓塞的警惕性不高肺栓塞的警惕性不高,正确正确诊断率低断率低,漏漏诊率高率高达达80%以上；以上；u未未经治治疗死亡率死亡率,可高达可高达20%30%,死亡率占全死亡原因的第三位死亡率占全死亡原因的第三位,仅次于次于肿瘤和心肌梗死。瘤和心肌梗死。u转归80%80%再溶解再溶解 10%10%肺梗死肺梗死 5%5%死亡死亡 5%5%转为慢性慢性进行性肺行性肺动脉高脉高压。2.肺栓塞定肺栓塞定义肺栓塞肺栓塞(Pulmonary embolism PE),为内源内源性或外源性栓子堵塞肺性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引脉或其分支引起的肺循起的肺循环障碍的障碍的临床病理生理床病理生理综合症合症,发生肺出血或坏死者称肺梗死。生肺出血或坏死者称肺梗死。3.肺栓塞肺栓塞临床表床表现具有多种具有多种临床表床表现谱,轻者可无症状者可无症状,重者表重者表现为低血低血压、休克、甚、休克、甚至猝死。常至猝死。常见的的临床症状有床症状有呼吸困呼吸困难、胸痛、咯血、胸痛、咯血、晕厥、厥、烦躁躁不安、惊恐和不安、惊恐和濒死感死感等等,他他们可可单独出独出现或共同表或共同表现。因此无其他因此无其他原因解原因解释的的进行性呼吸困行性呼吸困难应想到想到PE的可能。的可能。体体检：体温增高：体温增高,呼呼吸吸变快快,心率增加心率增加,紫紫绀等，可等，可发现肺肺动脉高脉高压体征体征(P2亢亢进、肺、肺动脉瓣区收脉瓣区收缩期期杂音等音等),右室右室负荷增加体征荷增加体征(颈静脉充盈静脉充盈,肝肝颈静脉回静脉回流征阳性流征阳性),部分患者可有胸腔部分患者可有胸腔积液或肺液或肺实变表表现。下肢深静脉血下肢深静脉血栓是栓是PE标志志,可可见双下肢不双下肢不对称水称水肿,深静脉区深静脉区压痛痛,浅表静脉曲浅表静脉曲张,皮肤僵硬和色素沉着等。皮肤僵硬和色素沉着等。4.肺栓塞的分肺栓塞的分类根据患者根据患者临临床表床表现现和病理生理基和病理生理基础础,肺栓塞肺栓塞可分可分为为三种三种类类型；型；(1)大大块块PE：2个或以上肺叶栓塞个或以上肺叶栓塞,临临床上有休克或低血床上有休克或低血压压(收收缩缩压 90mmHg或血或血压压下降下降40mmHg,持持续续15min以上以上),可猝死、可猝死、须须及及时时抢抢救救。(2)次大次大块块PE：有右心功能不全有右心功能不全,无血流无血流动动力学紊乱；力学紊乱；(3)非大非大块块PE：无血流无血流动力学紊乱和右心功能不全力学紊乱和右心功能不全,预预后后较较好。好。5.肺栓塞的肺栓塞的辅助助检查u常常见的心的心电图改改变包括：包括：SI QIII TIII 波形波形,V1V3导联T波倒置波倒置,右束支阻滞右束支阻滞,电轴右偏右偏,房性心律失常等。房性心律失常等。u胸部胸部X线通常有异常表通常有异常表现,如栓塞部位肺血减少、胸痛渗出反如栓塞部位肺血减少、胸痛渗出反应、盘状肺不状肺不张、膈、膈肌抬高等肌抬高等,典型楔型阴影少典型楔型阴影少见,但但这些表些表现均非特异。均非特异。X线检查正常不能除外正常不能除外PE。u动脉血气分析的典型表脉血气分析的典型表现是低氧血症、低碳酸血症和肺泡是低氧血症、低碳酸血症和肺泡-动脉血氧分脉血氧分压差增大。差增大。u血血浆D-二聚体二聚体为交交联纤维蛋日降解蛋日降解产物，物，诊断的敏感性断的敏感性 99%。PE或或DVT时,D-二二聚体多大于聚体多大于500ug/L,D-二聚体二聚体180mmHg,舒舒张压110mmHg)；近期心肺复；近期心肺复苏；血小板；血小板100109/L；妊娠；感染性心内膜炎；糖尿病出血性；妊娠；感染性心内膜炎；糖尿病出血性视网膜病网膜病变；严重肝、重肝、肾疾病；出血性疾病。疾病；出血性疾病。18.抗凝治抗凝治疗u抗凝治抗凝治疗可防止肺栓塞可防止肺栓塞发展和再展和再发,靠自身靠自身纤溶机制溶解已存在血栓。抗凝治溶机制溶解已存在血栓。抗凝治疗14周周,肺肺动脉血栓完全溶解者脉血栓完全溶解者为25%,4个月后个月后为50%。常用的抗凝。常用的抗凝药物有普通肝物有普通肝素素(UFH)、低分子肝素、低分子肝素(LMWH)和和华法林。法林。UFH和和LMWH在非大在非大块肺栓塞的治肺栓塞的治疗试验表明表明,两两类药物静脉血栓栓塞复物静脉血栓栓塞复发率、出血和死亡率无差异。率、出血和死亡率无差异。LMWH可可缩短住短住院日及提高患者的生活院日及提高患者的生活质量。在无低血量。在无低血压、休克和右心功能不全的患者可用、休克和右心功能不全的患者可用LMWH代替代替UFH,但大但大块肺栓塞不能替代。肺栓塞不能替代。u抗凝禁忌抗凝禁忌证包括：血小板减少。活包括：血小板减少。活动性出血、凝血功能障碍、性出血、凝血功能障碍、严重未控制高血重未控制高血压、近期手近期手术者等。但者等。但对确确诊肺栓塞的患者多是相肺栓塞的患者多是相对禁忌禁忌证。u如果肺栓塞如果肺栓塞发生在生在术后后,大手大手术后后1224h内不能使用肝素。如果手内不能使用肝素。如果手术部位仍有出部位仍有出血血,肝素治肝素治疗应延延迟。19.抗凝治抗凝治疗u1溶栓后序溶栓后序贯抗凝：抗凝：u肺栓塞肺栓塞UK或或SK溶栓同溶栓同时不用抗凝治不用抗凝治疗，rt-PA溶栓同溶栓同时可用抗凝治可用抗凝治疗。不。不论应用何种溶栓用何种溶栓药物物,溶栓后常溶栓后常规应用抗凝治用抗凝治疗，多采用肝素和，多采用肝素和华法林。溶栓后即刻法林。溶栓后即刻测定定APTT，当，当APTT小于正小于正常常对照基照基础值的的2.0倍倍时开始开始应用抗凝治用抗凝治疗。u普通肝素以普通肝素以7501000IU/h或或1520IU/kg/h连续静脉点滴静脉点滴维持，持，维持持APTT在正常在正常对照照值的的1.52.0倍或倍或应用低分子量肝素制用低分子量肝素制剂每隔每隔12h皮下注射一次。皮下注射一次。u低分子肝素低分子肝素应用用23天后或普通肝素天后或普通肝素应用后用后APTT稳定在正常定在正常对照的照的1.52.0倍后加用倍后加用华法林，法林，一般一般华法林的起始法林的起始剂量量为3mg,主要根据主要根据INR调整整剂量，两者重叠使用至量，两者重叠使用至INR稳定在定在2.03.0之之间时停用肝素。一般肝素停用肝素。一般肝素应用用710天，其中与天，其中与华法林重叠法林重叠37天，天，华法林至少法林至少应用用36个月，个月，部分患者可能需要部分患者可能需要终身服用抗凝治身服用抗凝治疗，疗程的程的长短主要取决于患者的危短主要取决于患者的危险因素是否可以改因素是否可以改变和消除、首次和消除、首次发作作还是复是复发、合并疾病等，如首次、合并疾病等，如首次发作且危作且危险因素可以改因素可以改变的患者，的患者，疗程可程可以以3个月；没有明确危个月；没有明确危险因素的首次因素的首次发作患者，作患者，疗程至少程至少6个月；危个月；危险因素不可改因素不可改变者、合并者、合并肺心病者尤其是易栓症者等肺心病者尤其是易栓症者等疗程需要延程需要延长，甚至，甚至终生抗凝。生抗凝。20.抗凝治抗凝治疗u2.肺栓塞的肺栓塞的单纯抗凝治抗凝治疗：u适适应证：在没有抗凝禁忌：在没有抗凝禁忌证的情况下的情况下对于有溶栓禁忌于有溶栓禁忌证、失去溶栓机会或没有溶栓适、失去溶栓机会或没有溶栓适应证的的肺栓塞患者肺栓塞患者进行行单纯抗凝治抗凝治疗：非大：非大块肺栓塞且没有血肺栓塞且没有血压下降者；下降者；慢性栓塞性肺慢性栓塞性肺动脉高脉高压者；者；肺肺动脉血栓内膜剥脱脉血栓内膜剥脱术后；后；临床高度床高度怀疑疑PE时但又没有条件和但又没有条件和时机机进行确行确诊检查时，可以，可以进行行单纯的抗凝治的抗凝治疗。u国内常用的国内常用的负荷荷剂量量为2,0003,000U/h，（先，（先给予予负荷量荷量500010000U静脉注射）然后普通静脉注射）然后普通肝素以肝素以7501,000IU/h或或1520IU/kg/h连续静脉点滴静脉点滴维持，持，维持持APTT在正常在正常对照照值的的1.52.0倍（开始倍（开始应用肝素后用肝素后46h；以后每日；以后每日1次次测定）或定）或应用低分子量肝素制用低分子量肝素制剂。u低分子肝素低分子肝素应用用23天后或普通肝素天后或普通肝素应用后用后APTT稳定在正常定在正常对照的照的1.52.0倍后加用倍后加用华法林。法林。一般一般华法林的起始法林的起始剂量量为3mg,主要根据主要根据INR调整整剂量，两者重叠使用至量，两者重叠使用至INR稳定在定在2.03.0之之间时停用肝素。一般肝素停用肝素。一般肝素应用用710天，其中与天，其中与华法林重叠法林重叠37天，天，华法林至少法林至少应用用36个月，个月，21.介入治介入治疗u肺栓塞介入治肺栓塞介入治疗的适的适应证包括：包括：急性大面急性大面积肺栓塞伴肺栓塞伴进展性低血展性低血压、严重呼吸困重呼吸困难、休克、休克、晕厥、心厥、心脏骤停；溶栓禁忌停；溶栓禁忌证者；开胸禁忌者；开胸禁忌证者和者和/或伴有极易脱落的或伴有极易脱落的下腔静脉及下肢静脉血栓者。下腔静脉及下肢静脉血栓者。u肺栓塞介入治肺栓塞介入治疗主要包括以下几个方面：主要包括以下几个方面：用用导管破碎血栓或抽吸取栓管破碎血栓或抽吸取栓,也可同也可同时在肺在肺动脉局部脉局部实施溶栓。施溶栓。下肢静脉下肢静脉滤器器 可防止下肢深静脉大可防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻血栓再次脱落阻塞肺塞肺动脉。适用于：下肢近端静脉血栓，而抗凝治脉。适用于：下肢近端静脉血栓，而抗凝治疗禁忌或有出血并禁忌或有出血并发症。症。球球囊囊扩张肺肺动脉成形脉成形术。已有。已有报道，但道，但经验尚少尚少 22.外科治外科治疗u外科肺外科肺动脉血栓摘除脉血栓摘除术 适用于大适用于大块肺栓塞患者肺栓塞患者经溶栓治溶栓治疗失失败,或或对溶栓治溶栓治疗有禁忌者。在行肺有禁忌者。在行肺动脉取栓脉取栓术前前,应进行肺行肺动脉造影。脉造影。以以证实肺肺动脉堵塞的部位和范脉堵塞的部位和范围,确保确保诊断正确。急性期手断正确。急性期手术风险高高,死亡率接近死亡率接近40%。u肺肺动脉血栓内膜剥脱脉血栓内膜剥脱术 疗效效颇好好,手手术死亡率已降到死亡率已降到10以下。以下。适用于慢性肺栓塞的治适用于慢性肺栓塞的治疗23.谢 谢谢谢24.