本科重症监护ppt课件.ppt

1第四章重症监护 湘南学院附属医院李助林2第三节重症监测技术3 学习目标了解重症监护技术的种类、肺动脉检测原理；熟悉各种监护技术的主要内容；掌握各种监测的正常值、监测方法及对异常指标的判断。重点：重症监护技术；难点：掌握各种监测的正常值、监测方法及对异常指标的判断。4 第三节 监测技术一血流动力学监测一血流动力学监测二心电图监测二心电图监测三呼吸的监测三呼吸的监测四体温的监测四体温的监测五脑功能监测五脑功能监测六肾功能监测六肾功能监测七动脉血气和酸碱监测七动脉血气和酸碱监测5 6床位占医院床位总数的1%2%，使用率75%；若全年平均使用率大于85%，则应增加床位；每床占地面积1520m。7成大急救正在接受治疗的患者正在接受治疗的患者正在接受治疗的患者正在接受治疗的患者89配有单间，每床占地1520m10牵牵引引床床11二、病房必备设备1、床单元12成大急救ICUICU单间病房的设置单间病房的设置单间病房的设置单间病房的设置1314德国一家德国一家ICU的病床配置的病床配置15一、血流一、血流动力学力学监测 是是反反映映心心脏、血血管管、血血液液、组织的的氧氧供供与与氧氧消消耗耗等等方方面面的的功功能能指指标，为临床床患患者者的的观察察与与治治疗提提供供数数字字依依据据，是重症是重症监测技技术的重要手段。的重要手段。包括包括:HR、BP、动脉血脉血压、CVP、肺、肺动脉脉压和和CO的的监测.16 血流动力学监测可分为二大类血流动力学监测可分为二大类1 1、无创血流动力学监测：、无创血流动力学监测：是应用对组织器官无机械损是应用对组织器官无机械损伤的方法，经皮肤或粘膜间接取得有关心血管功能的伤的方法，经皮肤或粘膜间接取得有关心血管功能的各项参数。如各项参数。如ECGECG、自动的无创血压监测。、自动的无创血压监测。2 2、有创血流动力学监测：、有创血流动力学监测：是指经体表插入各种导管或是指经体表插入各种导管或监测探头至心脏和监测探头至心脏和/或血管腔内，利用各种检测仪或监或血管腔内，利用各种检测仪或监测装置直接测定各项生理参数。如中心静脉压、漂浮测装置直接测定各项生理参数。如中心静脉压、漂浮导管。导管。适应症：各科危重病人如创伤、休克、适应症：各科危重病人如创伤、休克、R R衰竭、心衰竭、心胸、脑外科及大而复杂的手术胸、脑外科及大而复杂的手术17（一）HR1、正常、正常值:成人安静成人安静时HR在在60-100bpm.2、临床意床意义判断心判断心输出量出量=每搏每搏输出量出量(SV)X(HR)HR160 bpm-心室舒心室舒张期期缩短短-心室充盈不足心室充盈不足-SV减少减少-CO减少减少.HR50 bpm-心搏次数减少心搏次数减少-CO减少减少.求算休克指数求算休克指数=HR/SBP(正常正常0.5，当，当=1时提示提示失血量占血容量的失血量占血容量的2030，1时提示失血提示失血量占血容量的量占血容量的30-50)估估计心心肌肌耗耗氧氧（MV02）：HRXSBP的的乘乘积反反应了了MV02情情况况，正正常常值12000。若若12000，心心肌肌负荷增加，荷增加，MV02增加。增加。18（二）动脉血压Arterial bloodpressure,Bp,1.影影响响血血压的的因因素素包包括括五五方方面面：CO、循循环血血容容量量、周周围血管阻力、血管壁的血管阻力、血管壁的弹性和血液粘滞度。性和血液粘滞度。血血压能能反反应循循环功功能能，但但不不是是唯唯一一指指标。因因为组织灌灌注注压取取决决于于血血压和和周周围血血管管阻阻力力两两个个因因素素，若若血血管管收收缩，阻力增高，血，阻力增高，血压虽高而高而组织血流却减少。血流却减少。故故判判断断循循环功功能能不不能能单纯追追求求较高高的的血血压，应结合合多多项指指标综合分析。合分析。19动脉血压2 测量方法量方法v无无创性血性血压监测:自自动化无化无创伤动脉脉压监测vv动动脉穿刺插管直接脉穿刺插管直接脉穿刺插管直接脉穿刺插管直接测压测压法：法：法：法：有有有有创测压创测压方法方法方法方法(1)(1)动态测动态测定定定定SBP.DBPSBP.DBP和和和和MAP,MAP,以利判断心功能以利判断心功能以利判断心功能以利判断心功能(2)(2)便于便于便于便于测测定血气和定血气和定血气和定血气和电电解解解解质质优优点：点：点：点：对对于血管于血管于血管于血管痉挛痉挛、休克病人可靠、休克病人可靠、休克病人可靠、休克病人可靠 缺点：血缺点：血缺点：血缺点：血肿肿、血栓、血栓、血栓、血栓v动脉穿刺常用部位:桡动脉股动脉、足背动脉20SBP：克服各脏器的临界关闭压，保证脏器的 供血DBP：维持冠状动脉灌注压 MAP：是心动周期血管内平均压力，反映脏器组织灌注良好的指标 MAP=DBP+1/3(SBP-DBP)或（2DBP+SBP)1/3 正常值60-100mmHg,受SBP和DBP双重影响循环监测循环监测循环监测循环监测动脉血压的监测意义动脉血压的监测意义21有创血压监测桡动脉穿刺脉穿刺循环监测循环监测循环监测循环监测22动脉穿刺部位:桡动脉 股动脉、足背动脉。测压装置：套管针、配套的测压管道系统、三通、肝素液等2324有创血压监测压压力力换换能能器器循环监测循环监测循环监测循环监测25有有创血血压监测循环监测循环监测循环监测循环监测26动脉血压预防防动脉栓塞形成的措施：脉栓塞形成的措施：注意无菌操作。注意无菌操作。减少减少动脉脉损伤。连续或或经常用肝素稀常用肝素稀释液冲洗。液冲洗。套管套管针不宜太粗。不宜太粗。末梢循末梢循环欠佳欠佳时，应立即拔出套管立即拔出套管针。导管留置管留置时间不宜超不宜超过4天。天。27（三）中心静脉压（CVP）的测定循环监测循环监测循环监测循环监测中心静脉（中心静脉（central venous pressure CVP）是指）是指血液流血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。正常力。正常值为5cm12cmH2O,主要反主要反应右心室前右心室前负荷和血容量。荷和血容量。CVP由四部分由四部分组成成：右心室充盈右心室充盈压、静脉内壁、静脉内壁压、静、静脉外壁脉外壁压、静脉毛、静脉毛细血管血管压因此因此CVP的大小与血容量、静脉的大小与血容量、静脉张力和右心功能有关。力和右心功能有关。281.常用穿刺置管途径锁骨下静脉骨下静脉锁骨上路骨上路锁骨下路骨下路颈内静脉内静脉前路前路中路中路后路后路股静脉股静脉CVPCVP监测监测监测监测锁骨下静脉的解剖部位骨下静脉的解剖部位2930颈穿穿锁穿穿313233CVP监测34左锁骨下静脉置管左锁骨下静脉置管循环监测循环监测循环监测循环监测CVP监测监测35严重重创伤、各、各类休克及急性循休克及急性循环功能衰竭等危重病人。功能衰竭等危重病人。各各类大、中手大、中手术，尤其是心血管、，尤其是心血管、颅脑和腹部的大手和腹部的大手术。需要需要长期期输液或接受完全胃液或接受完全胃肠外外营养治养治疗的病人。的病人。需接受大量快速需接受大量快速输血血补液的病人。液的病人。CVPCVP监测监测监测监测2.适应症适应症363.正常值临床意义 CVP15-20cmH20提示右心功能不良或血容量超提示右心功能不良或血容量超负荷；荷；CVP结合其它血流合其它血流动力学参数力学参数综合分析在合分析在临床上床上对病人病人右心功能和血容量右心功能和血容量变化的化的评价有很高的参考价价有很高的参考价值。37 中心静脉中心静脉压与血与血压同同时监测其其动态变化，更有意化，更有意义：4.4.引起引起CVPCVP变化的常见原因变化的常见原因38CVP 动脉动脉压压原因原因处理处理低低正常正常心功能良好，血容量轻心功能良好，血容量轻度不足度不足适当补充血容量适当补充血容量低低低低血容量不足血容量不足补充血容量补充血容量高高 低低 心功能差，心排血量心功能差，心排血量强心，供氧，利尿，纠正强心，供氧，利尿，纠正酸中毒，适当控制补液或酸中毒，适当控制补液或慎选血管扩张药慎选血管扩张药高高正常正常容量血管过度收缩，肺容量血管过度收缩，肺循环阻力循环阻力控制补液，用血管扩张药控制补液，用血管扩张药扩张容量血管和肺血管扩张容量血管和肺血管 正常正常低低心脏排血功能心脏排血功能，容量血，容量血管过度收缩，血容量不管过度收缩，血容量不足足强心，补液试验，血容量强心，补液试验，血容量不足时适当补液不足时适当补液 39补液试验：补液试验：取等渗盐水取等渗盐水250250mlml于于5 51010分钟内给予静脉注入。分钟内给予静脉注入。若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足若血压不变而中心静脉压升高若血压不变而中心静脉压升高3 35 5cmHcmH2 2O O，提示心功能不，提示心功能不全全405 5、影响、影响CVPCVP的因素的因素 病理因素病理因素:右心衰竭右心衰竭 、失血性休克、失血性休克 神经因素：交感神经兴奋神经因素：交感神经兴奋 药物因素：收缩血管药、扩血管药药物因素：收缩血管药、扩血管药 麻醉插管和机械通气：麻醉插管和机械通气：其它因素如缺氧、肺血管收缩、肺动脉高压及肺水肿时，其它因素如缺氧、肺血管收缩、肺动脉高压及肺水肿时，CVPCVP升高。升高。41图图8 8：cvp的测定装置的测定装置426.CVP测压注意事项 判断导管插入上、下腔静脉或右房判断导管插入上、下腔静脉或右房无误。无误。将玻璃管将玻璃管零点置于第零点置于第4 4肋间右房水平肋间右房水平。确保静脉内导管和测压管道系统内确保静脉内导管和测压管道系统内无疑血、空气，管道无扭曲等。无疑血、空气，管道无扭曲等。测压时确保静脉内导管通畅无阻。测压时确保静脉内导管通畅无阻。加强护理，严格遵守无菌操作加强护理，严格遵守无菌操作437.中心静脉压并发症与防治(1)感感染染：CVP置置管管后后感感染染率率约为2-10。穿穿刺刺时严格格无菌操作，加无菌操作，加强护理，每日肝素冲管。理，每日肝素冲管。(2)出血和血出血和血肿：穿刺：穿刺时误穿穿动脉易致血脉易致血肿，应作局部作局部压迫。迫。(3)其他其他：气栓、血栓气栓、血栓、气胸、血胸、心包填塞和神、气胸、血胸、心包填塞和神经损伤。因此，因此，预防措施的关防措施的关键在于熟悉局部解剖学，在于熟悉局部解剖学，严格无菌操作格无菌操作规程。程。44（四）肺动脉压监测(漂浮导管应用)将漂浮导管（Swan-Ganz）经静脉（如右颈内、股静脉）上腔或下腔静脉右房右室肺动脉主干左或右肺动脉分支肺小动脉，即肺动脉插管（pulmonary arterial catheter,PAC）。通过该导管可测 CVP、RAP、RVP、PASP、PADP、PAP及PAWP（pulmonary arterial wedge pressure,又 称PCWP）45漂浮导管应用46漂浮导管应用4748肺动脉压监测适应症：ARDS、循环功能不稳定病人、急性心肌梗死、区分心源性肺水肿。监测方法（略）临床意义：评估左右心室功能、指导治疗、选择最佳的PEEP、通过压力波形分析，可确定漂浮导管位置。并发症防治：心律失常、气囊破裂、血栓形成和栓塞、肺栓塞、导管扭曲、打结、肺出血和肺动脉破裂、感染。49（五）CO的监测临床意床意义 CO是反映心是反映心泵功能的重要指功能的重要指标，可判断心，可判断心脏功功能与前、后能与前、后负荷的关系，荷的关系，诊断心力衰竭和低排断心力衰竭和低排综合征、合征、估估计预后、指后、指导治治疗(输血、血、补液、心血管用液、心血管用药、通、通过CO计算血流算血流动力学参数力学参数)。方法：有方法：有创温度稀温度稀释法法测定。无定。无创有心肌阻抗血流有心肌阻抗血流图,超声心超声心动图等等.5051二、心电图监测52 心心电图监测应用范用范围：各种危重患者：各种危重患者监测意意义：1 1、及、及时诊断和断和发现心律失常心律失常2 2、判断心肌缺血或心肌梗死的原因、判断心肌缺血或心肌梗死的原因3 3、诊断断电解解质紊乱紊乱4 4、估、估计起搏器功能起搏器功能监测种种类：心：心电监测系系统和心和心电图监测仪、动态ECG仪、遥控、遥控ECG监测仪。电极放置：极放置：见书中中P3838图4-2 253三、呼吸功能三、呼吸功能监测监测54（一）呼吸监测概念呼吸监测的主要目的是对患者的呼吸运动、呼吸功能状态、呼吸障碍的类型与严重程度作出判断，了解危重患者呼吸功能的动态变化，便于病情观察和调整治疗方案及对呼吸治疗的有效性做出合理的评价。55呼吸功能的监测意义呼吸监测的最终目的是防止低氧血症和高碳酸血症。将血气分析与肺功能测定相互结合用于呼吸监测具有重要的实用价值,也是一个需要加以重视的问题。能够在床边测定的指标最适合于危重患者的监测。56监测指标呼吸运动的观察呼吸运动的观察呼吸功能测定呼吸功能测定SPO2监测呼气末二氧化碳监测57呼吸运呼吸运动的的变化反映了呼吸中枢功能、呼吸肌功能、化反映了呼吸中枢功能、呼吸肌功能、胸廓的完整性、肺功能、循胸廓的完整性、肺功能、循环功能的好坏功能的好坏.1.呼呼吸吸频率率(RR):是是呼呼吸吸功功能能监测的的最最基基本本监测项目目,反反映映患患者者通通气气功功能能及及呼呼吸吸中中枢枢的的兴奋性性.指指每每分分钟呼呼吸吸的的次次数。数。正正常常成成人人呼呼吸吸频率率10-18次次 /分分，1 1岁岁时时2525次次 /分分，新新生生儿儿4040次次 /分分.2.呼呼吸吸幅幅度度：男男性性及及儿儿童童以以腹腹式式呼呼吸吸为主主，女女性性以以胸胸式式呼吸呼吸为主主呼吸频率(二二)呼吸运动的观察呼吸运动的观察58呼吸幅度呼吸幅度依靠依靠视觉观察察胸廓胸廓动度度，主要主要为了解了解病人的通病人的通气量；气量；人工气道建立得是否妥当；人工气道建立得是否妥当；自主呼吸与呼吸机自主呼吸与呼吸机协调的情况；的情况；59 呼吸音呼吸音呼吸音呼吸音了解肺部病了解肺部病变程度程度判断气道通判断气道通畅与否与否协助肺部病助肺部病变的的鉴别诊断断判断人工气道位置判断人工气道位置60哮喘性呼吸：哮喘性呼吸：紧促式呼吸促式呼吸深浅不深浅不规则呼吸呼吸叹息式呼吸息式呼吸蝉蝉鸣样呼吸呼吸鼾式呼吸鼾式呼吸点点头样呼吸呼吸潮式呼吸潮式呼吸异常呼吸类型异常呼吸类型61(三)呼吸功能测定1肺容量的肺容量的监测（1）潮气量（）潮气量（VT）平静呼吸平静呼吸时每次吸入或呼出的每次吸入或呼出的气量，气量，约500ml.500ml.8-12ml/kg,临床上床上VT增加多增加多见于中枢神于中枢神经性疾性疾病，酸血症所致的病，酸血症所致的过度通气；度通气；VT降低多降低多见于于间质性肺水性肺水肿、肺、肺纤维化、肺梗化、肺梗塞、肺淤血。塞、肺淤血。621肺容量的监测（2）肺活量（）肺活量（VC）：指人在最大深吸气后，作）：指人在最大深吸气后，作一次最大的深呼气一次最大的深呼气时所能呼出的最大气量。所能呼出的最大气量。其由三部分其由三部分组成：成：补吸气量、潮气量、吸气量、潮气量、补呼气量。呼气量。成年男性：成年男性：3500ml,3500ml,女性女性:2500ml.:2500ml.正常肺活量正常肺活量为30-70ml/kg，临床上床上VC15ml/kg为撤掉呼吸机指征之一。撤掉呼吸机指征之一。临床上床上任何引起肺任何引起肺实质损害的疾病；胸廓活害的疾病；胸廓活动度减低、度减低、膈肌活膈肌活动受限制或肺受限制或肺扩张受限制的疾病均可使受限制的疾病均可使VC降低。降低。631肺容量的监测（3）肺泡通气量（）肺泡通气量（VA）：。）：。通气量中通气量中进入肺泡的部分称入肺泡的部分称为肺泡通气量或肺泡通气量或有效通气量。肺泡通气量有效通气量。肺泡通气量=（潮气量（潮气量死腔量死腔量)x每每分分钟呼吸参数呼吸参数。即。即VA=(VT-VD)RR 肺泡通气效率取决于呼吸的肺泡通气效率取决于呼吸的频率与深度，在一定的率与深度，在一定的范范围内，深慢呼吸比浅快呼吸更内，深慢呼吸比浅快呼吸更为有效。有效。如肺炎病人，出如肺炎病人，出现浅快呼吸，常造成缺氧。浅快呼吸，常造成缺氧。64（4）功能残气量）功能残气量(FRC)是平静呼气后肺内所残留的气量，是平静呼气后肺内所残留的气量，FRC减减补呼气量呼气量即即为残气量，可衡量肺泡是否通气残气量，可衡量肺泡是否通气过度，正常成人其度，正常成人其比比值20一一30术后肺容量改后肺容量改变，主要是降低了功能残气量，在其，主要是降低了功能残气量，在其严重降低的情况下呼吸，可重降低的情况下呼吸，可导致小气道狭窄。甚至关致小气道狭窄。甚至关闭，严重可重可导致肺萎陷和肺不致肺萎陷和肺不张。652.肺通气功能测定测定定单位位时间内内进出肺的气体量，能反映肺通气功能出肺的气体量，能反映肺通气功能的的动态变化化.（1）每分）每分钟通气量（通气量（VE)VE):在静止状在静止状态下每分下每分钟呼出或呼出或吸入的气量吸入的气量.是肺通气功能最常用的是肺通气功能最常用的测定定项目之一。目之一。VE=VTRR正常正常值6-8L/min（2）每分）每分钟肺泡通气量肺泡通气量:在静息状在静息状态下每分下每分钟吸入气量吸入气量中能到达肺泡中能到达肺泡进行气体交行气体交换的有效通气量的有效通气量.正常正常值4.2L/min66潮气量和肺泡通气量关系肺泡通气量肺泡通气量 潮气量潮气量 呼吸呼吸次次数数 每分钟通气每分钟通气量量 ml/min ml 次次 /min ml/min 4200 500 12 6000 2400 250 24 6000 5100 1000 6 6000 说明潮气量越大明潮气量越大,肺泡通气量越大肺泡通气量越大,气体交气体交换效能也越高效能也越高.故从气体交故从气体交换角度来看角度来看,浅而快的呼吸是不利的浅而快的呼吸是不利的,深而慢的呼深而慢的呼吸通气效能高吸通气效能高.672.肺通气功能测定（3）最大通气量（MVV）：单位时间内病人尽力所能吸入或呼出最大气量。具体做法：让病人在15秒内做最大最快的深呼吸，用肺量计测通气量。成年男性；104L/min,女性82.5L/min.（4）时间肺活量（TVC）：为深吸气后再用最快的速度、最大的气力呼气，所能呼出的全部气量。（5）生理无效腔（VD）即解剖无效腔和肺泡无效腔的总和。正常值VD/VT=0.2-0.350.2-0.3568(三)SPO2（脉搏氧饱和度）利用氧和血利用氧和血红蛋白和蛋白和还原血原血红蛋白吸收光蛋白吸收光谱的不同而的不同而设计的脉搏血氧的脉搏血氧饱和度和度仪测定。定。随着随着动脉搏脉搏动吸收光量，故当低温、休克、低血吸收光量，故当低温、休克、低血压或或应用血管收用血管收缩药使脉搏搏使脉搏搏动减弱减弱时，可影响，可影响SpO2的正的正确性。确性。临床上床上SpO2与与Sa02有有显著的相关性，相关系数著的相关性，相关系数为0.900.98.正常正常值:9610069临床意义通通过SpO2监测，间接了解病人接了解病人PO2高低，以便了解高低，以便了解组织的的氧供情况，氧供情况，可及时发现低氧血症，指导机械通气模式和吸可及时发现低氧血症，指导机械通气模式和吸入氧浓度的调整。入氧浓度的调整。Sp0240mmHg。2.颅内内测压的适的适应症：症：进行性行性颅内内压增高的病人增高的病人颅脑手手术后后;使用使用PEEP的病人的病人3.影响影响颅内内压的因素：的因素：PaCO2；PaO2，其它方面：其它方面：BP、CVP、T763、影响颅内压因素 （1 1）PaCO2:PaCO2 PaCO2:PaCO2下降时，下降时，PHPH升高，升高，脑血流量减少，颅内压下降。脑血流量减少，颅内压下降。反之，反之，则颅内压上升。则颅内压上升。（2 2）PaO2:PaO2 PaO2:PaO2 下降至下降至50mmHg50mmHg时脑血时脑血流量增多，颅内压增高。流量增多，颅内压增高。（3 3）其它）其它:气管插管，咳嗽、喷嚏，颅气管插管，咳嗽、喷嚏，颅内压升高。体温每降低内压升高。体温每降低1 1度，颅内压下度，颅内压下降降5.5%-3.7%5.5%-3.7%。77脑电图监测是应用脑电图记录仪，将脑部产生的自是应用脑电图记录仪，将脑部产生的自发性生物电流放大发性生物电流放大100100万倍后，记录获万倍后，记录获得的图形，通过脑电活动的频率、振幅、得的图形，通过脑电活动的频率、振幅、波形变化，了解大脑功能状态。波形变化，了解大脑功能状态。78脑血流图监测 1 1脑电阻脑电阻(REG)(REG)检查检查 为头部通过微弱高频交流电时，为头部通过微弱高频交流电时，可产生与脉搏一致的导电改变而描记的一种阻抗可产生与脉搏一致的导电改变而描记的一种阻抗脉波，为主动脉内脉波向脑血管传递的容积脉搏脉波，为主动脉内脉波向脑血管传递的容积脉搏波。波。2 2DopplerDoppler血流测定血流测定 为非创伤性的简单监测方法原理是通过反射的超声位相与折返的超声波音频变化，来判断血流方向与血流速度，从而了解脑血流或其它部位的血流动态。79六、肾功能监测检查血清肌血清肌酐和尿素含量，和尿素含量，记录每小每小时或或2424小小时尿量，尿量，结合尿比重、合尿比重、pH值及蛋白定量来判断当日及蛋白定量来判断当日肾功能功能80肾功能监测(一一)尿量尿量 (二二)肾浓缩肾浓缩稀释功能稀释功能（三）血尿素氮（三）血尿素氮（四）血肌酐（四）血肌酐（五）尿（五）尿/血渗透压比值血渗透压比值（六）内生肌酐清除率（六）内生肌酐清除率（七）酚红排泄率（七）酚红排泄率81 尿量尿量尿量尿量 尿量是尿量是监测肾功能功能变化最直接的指化最直接的指标，能，能较好地反映好地反映肾脏的血流灌注情况，因而可的血流灌注情况，因而可间接反接反映心排血量的映心排血量的变化。在化。在监测尿量的同尿量的同时应该注意注意颜色的色的变化。化。临床常床常记录每小每小时及及2424小小时尿量。尿量。小于小于30ml/h30ml/h时，多，多为肾血流灌注不足血流灌注不足小于小于400ml/24h400ml/24h称少尿，表示有一定程度称少尿，表示有一定程度肾功能功能损害，害，小于小于100ml/24h100ml/24h，称尿，称尿闭，是，是肾衰竭的衰竭的诊断依据。断依据。肾功能监测82肾浓缩-稀释功能肾浓缩-稀释功能：主要用于监测肾小管的重吸收功能。正常值：昼夜尿量之比为3-4：1；夜间12小时尿量应少于750ml；最高尿比重应在1.020以上；最高尿比重与最低尿比重之差应0.009；临床意义；夜尿尿量大于750ml,常为肾功能不全的早期表现。尿比重在1.010时，肾功能损害严重。83血尿素氮（血尿素氮（BUN）：可判断）：可判断肾小球小球滤过功能。正常功能。正常值2.9-6.4mmol/L。临床意床意义（1）BUN高于正常，有效高于正常，有效肾单位的位的60%-70%已受已受损害，故不能作害，故不能作为肾功能早期功能早期监测指指标（2）BUN增高的程度与病情增高的程度与病情严重程度成正比（重程度成正比（3）肾前前/后因素引起尿量后因素引起尿量显著减少著减少时（4）体内蛋白）体内蛋白质过度度分解分解时.血肌血肌酐：正常：正常值83-177 mmol/L。可判断。可判断肾小球小球滤过功功能能内生肌内生肌酐清除率：清除率：正常正常值80-100 mmol/L肾功能监测84尿/血渗透压比：反映肾小管浓缩稀释功能正常比值2.50.8；功能性肾衰时，尿渗透压大于正常。急性肾衰时，尿渗透压与血渗透压接近，两者比值小于1.1.酚红排泄率：反映肾小管的排泄功能，正常值正常成人15分钟排泄率20-50%，60分钟排泄率50-70%，120分钟排泄率55-85%.判断的标准是15分钟排泄率在25%以上。2小时的总排泄率在55%以上。肾功能监测85临床意义15分钟排泄率低于12%，2小时的总排泄率低于55%，且无肾外因素，肯定有肾功能不全。轻度2小时的排泄总量40-55%，中度2小时的排泄总量25-39%重度2小时的排泄总量11-24%极重度总量0-10%86七、血气分析的主要参数 1动脉血酸碱脉血酸碱值（PH）是是H+H+的负对数的负对数 代表代表体液或体液或细胞外液的胞外液的氢离子离子浓度。度。正常正常值范范围：735-7.45(平均平均740)。PH745，为失代偿性碱中毒或碱血症为失代偿性碱中毒或碱血症PH735，为失代偿性酸中毒或酸血症为失代偿性酸中毒或酸血症872.动脉血脉血CO2分分压(PaC02)指以物理状指以物理状态溶解在血溶解在血浆中的中的CO2分子所分子所产生的生的张力。力。正常正常值范范围：3545mmHg,平均平均40mmHgPaC02反反映映肺肺泡泡通通气气量量，是是一一个个呼呼吸吸性性的的酸酸碱碱指指标当当过度度通通气气时，C02排排除除增增多多，PaC02下下降降，提提示示呼呼吸吸性性碱碱中中毒毒；通通气气不不足足时，C02潴潴留留，PaC02升升高高，提提示示呼呼吸吸性性酸中毒酸中毒 血气分析的主要参数881 1)判断肺泡通气量：判断肺泡通气量：PaCO2PaCO2正常，表示通气正常，正常，表示通气正常，PaCO2PaCO2降低，表示通气过度，降低，表示通气过度，PaCO2PaCO2升高，表示通升高，表示通气不足，两者呈反比关系。气不足，两者呈反比关系。2 2）呼吸性酸碱失衡：）呼吸性酸碱失衡：PaCO2PaCO2大于大于45mmHg,45mmHg,表示通气不表示通气不足，引起呼酸。大于足，引起呼酸。大于50mmHg50mmHg诊断为呼吸衰竭。代诊断为呼吸衰竭。代谢性碱中毒时谢性碱中毒时PaCO2PaCO2应有原发性降低。应有原发性降低。3 3）判断代谢性酸碱失衡有否代偿及复合性酸碱失衡。）判断代谢性酸碱失衡有否代偿及复合性酸碱失衡。代谢性酸中毒代偿后代谢性酸中毒代偿后PaCO2PaCO2降低，代谢性碱中毒降低，代谢性碱中毒,代偿后代偿后PaCO2PaCO2应升高。应升高。4 4）诊断型呼衰必备的条件）诊断型呼衰必备的条件893.动脉血氧分脉血氧分压(Pa02)是指物理溶解于是指物理溶解于动脉血中氧脉血中氧产生生的的张力力正常正常值范范围：9090100mmHg意意义：（：（1 1）、衡量有无缺氧及缺氧的程度）、衡量有无缺氧及缺氧的程度;9060mmHg 轻度缺氧度缺氧 6040mmHg 中度缺氧中度缺氧 4020mmHg 重度缺氧重度缺氧（2 2）、）、诊断呼吸衰竭断呼吸衰竭;Pa02小于小于60mmHg,60mmHg,伴或不伴伴或不伴PCO2PCO2升高，并排除右升高，并排除右左分流，肺左分流，肺V_AV_A漏，即可漏，即可诊断。断。（3 3）、）、诊断酸碱失衡的断酸碱失衡的间接指接指标.Pa02小于小于30mmHg,30mmHg,可可诊断代酸断代酸血气分析的主要参数904动脉血氧脉血氧饱和度和度(Sa02)是指血液中血是指血液中血红蛋白在一定氧分蛋白在一定氧分压下与氧下与氧结合程度的百合程度的百分比，即血分比，即血红蛋白含氧的百分数由蛋白含氧的百分数由Pa02氧离曲氧离曲线氧和血氧和血红蛋白量决定蛋白量决定正常正常值范范围：Sa02为96100血气分析的主要参数91.动脉血氧脉血氧饱和度和度(Sa02)意意义：Sa023表示代表示代谢性碱中毒；性碱中毒；BESB,说明高碳酸血症；明高碳酸血症；ABSB说明低碳酸血症。明低碳酸血症。血气分析的主要参数947缓冲碱冲碱(BB)：指指血血液液中中具具有有缓冲冲作作用用的的阴阴离离子子总和和血血浆缓冲冲碱碱主主要要是是HC03-，其其次次是是血血浆蛋蛋白白，全全血血缓冲碱冲碱还包括血包括血红蛋白及磷酸蛋白及磷酸盐 正常范正常范围：4555mmolL。意意义；BB为代代谢性碱中毒性碱中毒,或呼酸代或呼酸代偿BB为代代谢性酸中毒性酸中毒,或呼碱代或呼碱代偿血气分析的主要参数95 酸碱失衡分析的三要素：酸碱失衡分析的三要素：pH、PaCO2、HCO3-。根据根据pH值确定有无酸血症或碱血症。确定有无酸血症或碱血症。根据根据HCO3-与与PaCO2变量关系，确定有无复合性量关系，确定有无复合性酸碱失衡。酸碱失衡。代代偿的的时间：两种形式，代：两种形式，代谢分量代分量代偿呼吸分量呼吸分量（肾代代偿肺）和呼吸分量代肺）和呼吸分量代偿代代谢分量（肺代分量（肺代偿肾）肺快（）肺快（30-6030-60分分钟，2424小小时达高峰，达高峰，肾慢慢12-12-4848小小时，5-85-8天达高峰。天达高峰。代代偿的限度：的限度：这是判断复合性酸碱失衡的主要依是判断复合性酸碱失衡的主要依据。据。根据阴阳离子平衡的原根据阴阳离子平衡的原则酸碱失衡判断方法96根据AG与HCO3判断酸碱失衡AG改变 改变 诊断AG增高 HCO3下降 代酸AG增高 HCO3正常 代酸+代碱AG增高 HCO3升高 代酸+呼酸AG正常 HCO3下降 呼碱97病例讨论病例讨论98实际病例的血气诊断实际病例的血气诊断 例例1：肺部感染，：肺部感染，pH7.290 0，PaCO260.3mmHg BE-0.5 mmolL，AB 28.2 mmolL，SO289.5%，PO263.8mmHg 表示急性呼吸性酸中毒表示急性呼吸性酸中毒,轻度缺氧度缺氧.99例例2：胸外科术后，：胸外科术后，pH7.627 PaCO217.9 mmHg BE1mmolL AB 18 mmolL 表示急性呼吸性碱中毒表示急性呼吸性碱中毒.100例例3 慢性呼吸衰竭机械通气后慢性呼吸衰竭机械通气后pH7.649 PaCO226mmHg、BE 10mmolL AB 27.7 mmolL SO2100%PO2276.8mmHg 表示呼吸性碱中毒及代表示呼吸性碱中毒及代谢性碱中毒性碱中毒.101结束语临床上用于床上用于监测的手段非常多，各的手段非常多，各种种监测设备也在日新月异的也在日新月异的发展。各种展。各种各各样的的监测构成了构成了ICU特色。其中尤特色。其中尤为重要的是生命体征重要的是生命体征监测，合理，合理应用、正用、正确分析、及确分析、及时反反馈对提高提高抢救成功率，救成功率，预见突突发事件的事件的发生极生极为重要。重要。102