幼年特发性关节炎.ppt

幼年特发性关节炎juvenile idiopathic arthritis,JIA三峡大学第三临床医学院葛洲坝中心三峡大学第三临床医学院葛洲坝中心医院儿科教研室医院儿科教研室 江泓江泓【概述】自身免疫性反应是由于不同病原诱导的宿主异常免疫反应，将自身组织和细胞作为靶向。如果此种反应非常强烈，引起组织严重和持久的结构和功能破坏，出现临床症状，则称为自身免疫性疾病。风湿性疾病是一组病因不明的自身免疫性疾病，因其主要累及不同脏器的结缔组织和胶原纤维，故曾被称为结缔组织病和胶原性疾病。其发病机制有着共同的规律：感染原刺激具有遗传学背景（多基因遗传）的个体，发生异常的自身免疫反应。【病因与发病机理】（一）感染因素 支原体、衣原体、风疹、柯萨基、腺病毒以及沙门氏菌属、痢疾杆菌、空肠弯曲菌、人类细小病毒19 人类细小病毒19：JRA患儿血清、关节滑膜中均找到病毒DNA、抗体，补体下降 -参与、加重多关节型JIA的病情，成为难治性JRA -支原体诱发、加重病情，非直接的发病原因【病因与发病机理】（二）遗传因素 易感人群：HLA-DRB1*B01*0603*与持续性少关节型 DP*B10301与多关节型类风湿因子阴性 HLA-DR4与多关节型类风湿因子阳性和全身型【病因与发病机理】（三）免疫因素 （1）血清中存在抗核抗体、类风湿因子和隐匿型类风湿因子、抗T淋巴细胞抗体 （2）关节滑膜液中有IgG包涵体和类风湿因子吞噬细胞；（3）血清免疫球蛋白上升；（4）三个亚型均有循环CD8+减少，CD4+/CD8+值增高 （5）血清及滑膜液中出现TNF-、IL-1、IL-2、IL-4和IL-6（三）免疫因素 外来抗原（感染性微生物外来抗原（感染性微生物 ）抗原抗原 内源抗原（变性内源抗原（变性IgG、胶原蛋白、胶原蛋白 ）体体液：少关节液：少关节ANA（+）全身全身 多关节型多关节型RF（+）异常免疫反应异常免疫反应 细胞：细胞：T细胞细胞 局部局部 细胞及细胞及细胞因子细胞因子【病因与发病机理】【病因与发病机理】【病因与发病机理】（四）其他因素 寒冷、潮湿、疲劳、营养不良、外伤、精神因素均可能与发病有关。【病理】关节炎 关节以慢性非化脓性滑膜炎为特征 早期病变关节呈非特异性水肿、充血、纤维蛋白渗出、淋巴细胞和浆细胞浸润，反复发作后滑膜组织坏死、或纤维组织增厚呈绒毛状向关节腔突起，附着于软骨上并向软骨延伸形成血管翳，从而破坏关节软骨；【病理】反复、连续的炎症侵蚀关节软骨，致关节面粘连融合，并被纤维性或骨性结缔组织所代替，导致关节僵直、变形；受累关节周围可以发生肌腱炎、肌炎、骨质疏松、骨膜炎。【病理】类风湿结节 多出现于关节伸侧的皮下。多发性非特异性纤维素性浆膜炎 淋巴结呈非特异性滤泡增生和生发中心增多；胸膜、心包膜及腹膜可见纤维性浆膜炎；【病理】类风湿皮疹 皮疹部位毛细血管有炎症细胞浸润，皮下小结中心为坏死组织、纤维素和免疫复合物以及增生的纤维细胞、肉芽肿；眼部病变 可见虹膜睫状体炎及肉芽肿样浸润。【临床表现】全身型多关节炎型（RF阴性）多关节炎型（RF阳性）少关节炎型（持续型、扩展型）银屑病性关节炎与附着点炎症相关的关节炎其他关节炎【临床表现】（一）全身型 发热 全身型的突出特征，波动在36-40。皮疹 Sys-JIA另一特征，约95%患儿发生，随体温升降而出现或消褪。关节表现 关节炎、关节痛，发热时加剧，热退减轻。浆膜炎 心包炎、胸膜炎 其他 弥漫性血管内凝血综合征、肝脾及淋巴结肿大、中枢神经症状【临床表现】（二）多关节型 女孩多见 多关节受累（5个以上）无明显全身性表现 类风湿因子阳性型 类风湿因子阴性型【临床表现】（三）少关节型 女孩多见，5岁以前 受累关节少（4个以下）关节炎 大关节，非对称性 持续型 扩展型 病程6个月后发展为多关节炎（20%）虹膜睫状体炎JRA前四种亚型临床表现的比较 项目项目项目项目分分分分 型型型型性别性别性别性别发病年龄发病年龄发病年龄发病年龄 侵侵侵侵 犯犯犯犯 关关关关 节节节节 实验室实验室实验室实验室 检检检检 查查查查 关节外关节外关节外关节外 表表表表 现现现现 预预预预 后后后后全身发病全身发病全身发病全身发病型型型型男性男性男性男性60%60%2828岁岁岁岁 任任任任 何何何何 关关关关 节节节节 RF(-)RF(-)ANA(-)ANA(-)发热、发热、发热、发热、皮疹皮疹皮疹皮疹25%25%严重关严重关严重关严重关节炎节炎节炎节炎多关节型多关节型多关节型多关节型 RFRF(-)(-)女性女性女性女性 90%90%2828岁岁岁岁 任任任任 何何何何 关关关关 节节节节RF(-)RF(-)ANA(+)ANA(+)25%25%少少少少10%15%10%15%严重关节严重关节严重关节严重关节炎炎炎炎多关节型多关节型多关节型多关节型RF(+)RF(+)女性女性女性女性80%80%8 8 岁岁岁岁任何任何任何任何关节关节关节关节RF(+)100%RF(+)100%ANA(+)ANA(+)75%75%类风湿结类风湿结类风湿结类风湿结节、血管节、血管节、血管节、血管炎炎炎炎50%50%严重关严重关严重关严重关节炎，致节炎，致节炎，致节炎，致残率高残率高残率高残率高 少关节型少关节型少关节型少关节型女性女性女性女性80%80%5 5岁岁岁岁少数大关少数大关少数大关少数大关节，非对节，非对节，非对节，非对称称称称ANA(+)ANA(+)50%50%50%50%虹膜睫虹膜睫虹膜睫虹膜睫状体炎状体炎状体炎状体炎10%20%10%20%视力障碍视力障碍视力障碍视力障碍【辅助检查】炎症反应的证据 血沉增快，急性期反应物（CRP、IL-1和IL-6等）增高。自身抗体 类风湿因子（RF)抗核抗体（ANA）其他检查血常规线检查 骨膜炎，关节骨破坏，心影扩大，风湿性肺病变。【诊断】1.6周 4.病初6月的临床表现确定分型 1）多关节炎型：5个 2）少关节炎型：4个 3）全身型：发热、皮疹、关节炎、器官 受累（肝脾淋巴结肿大、浆膜炎等）5.除外其他风湿性疾病【鉴别诊断】以高热、皮疹等全身症状为主者：全身感染：败血症、结核、病毒感染 恶性病：白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、其他恶性肿瘤以关节受累为主者：风湿热、化脓性关节炎、关节结核、创伤性关节炎与其他风湿性疾病合并关节炎相鉴别：SLE、MCTD、血管炎综合征（过敏性紫癜、川崎病）【治疗】治疗目的 消除症状，控制炎症，保护关节功能控制病变的活动度，减轻或消除关节疼痛 和肿胀预防感染和关节炎症的加重预防关节功能不全和残废恢复关节功能及生活与劳动能力【治疗】一般治疗：急性期卧床休息，固定炎症关节，防止畸形；非急性期鼓励患儿适当活动采用体育疗法和物理疗法等减轻关节强直和软组织挛缩。心理治疗，增强战胜疾病的信心。【治疗】药物治疗 非甾体类抗炎药 抑制COX(COX-1,COX-2)的分泌，减少前列腺素合成 肠溶阿司匹林、萘普生、布洛芬、甲苯吡咯酸 副作用为出血、胃肠道反应、肝功能损害。羟氯喹金制剂：硫代苹果酸金钠、硫代葡萄糖金肌注。对JRA长期效好不良反应：皮疹、血、尿常规改变，骨髓抑制。柳氮磺胺吡啶：JIA，强脊有效。不良反应为胃不适和血像改变。青霉胺：初小剂量使用，以后每隔1月增加一次剂量，3月起效，症状控制减量维持，可服多年。不良反应有肾损、皮疹、血像改变。【治疗】肾上腺皮质激素（Corticosteroid）不作首选，过渡药，待症状减轻后减量和停用。用药指征：NSAID或其他治疗无效的全身型JRA；虹膜睫状体炎局部治疗失败者。【治疗】免疫抑制剂 指征：长期处于疾病活动期，关节破坏，有潜在生长发育受阻、致残、致死的难治性JRA。药物：环磷酰胺、环胞霉素A、骁悉、硫唑嘌呤 MTX：疗效肯定，每周1次，口服46周起效。不良反应为白细胞、血小板减少、口腔炎、肝损【治疗】试验性试验性治疗治疗硫唑嘌呤硫唑嘌呤环磷酰胺环磷酰胺氨甲蝶呤氨甲蝶呤羟基氯喹、柳磺胺吡啶羟基氯喹、柳磺胺吡啶非甾体类抗炎药物，基本治疗非甾体类抗炎药物，基本治疗糖皮质激素糖皮质激素“金字塔”方案“降阶（Step down bridge）治疗”方案一般可采用NSAIDMTX、NSAID MTX 激素或激素MTX。撤药顺序为首撤激素和NSARD，而慢作用药物可以用于长期维持治疗。谢谢！