《中医内科学》水肿病-PPT课件.ppt

中医内科中医内科水肿水肿1 肾膀胱病膀胱病证第一第一节：水：水肿（edema）威海市中医院威海市中医院肾内科内科刁刁亚军中医内科中医内科水肿水肿2目目录：概述概述病因病机病因病机诊察要点察要点辨辨证论治治预防防调护结语临证备要要中医内科中医内科水肿水肿3【概述概述概述概述】一概念一概念：水水水水肿肿是体内水液潴留，泛溢肌肤，表是体内水液潴留，泛溢肌肤，表是体内水液潴留，泛溢肌肤，表是体内水液潴留，泛溢肌肤，表现现以以以以头头面、面、面、面、眼眼眼眼睑睑、四肢、腹背，甚至全身浮、四肢、腹背，甚至全身浮、四肢、腹背，甚至全身浮、四肢、腹背，甚至全身浮肿为肿为特征的一特征的一特征的一特征的一类类病病病病证证。1 1、潴留之水、潴留之水、潴留之水、潴留之水变为变为水湿之邪，它可以阻遏气机，影响水湿之邪，它可以阻遏气机，影响水湿之邪，它可以阻遏气机，影响水湿之邪，它可以阻遏气机，影响脏脏腑功能；腑功能；腑功能；腑功能；2 2、浮、浮、浮、浮肿肿最常最常最常最常见见和最早和最早和最早和最早见见的部位：眼的部位：眼的部位：眼的部位：眼睑睑或下肢、其与眼或下肢、其与眼或下肢、其与眼或下肢、其与眼睑睑部位部位部位部位结缔组织结缔组织疏松有关，下肢与水性下垂有关；疏松有关，下肢与水性下垂有关；疏松有关，下肢与水性下垂有关；疏松有关，下肢与水性下垂有关；3 3、外在的肌肤水、外在的肌肤水、外在的肌肤水、外在的肌肤水肿肿，内在的，内在的，内在的，内在的脏脏腑亦水腑亦水腑亦水腑亦水肿肿，其更重要，其更重要，其更重要，其更重要，它影响它影响它影响它影响脏脏腑的功能活腑的功能活腑的功能活腑的功能活动动。中医内科中医内科水肿水肿4二文献摘要水水水水肿肿是是是是内内内内经经为为基基基基础础逐步逐步逐步逐步发发展起来的。展起来的。展起来的。展起来的。（一）病名（一）病名（一）病名（一）病名内内内内经经肿肿称之称之称之称之为为“水水水水”，并根据不同症状，并根据不同症状，并根据不同症状，并根据不同症状分分分分为为“风风水水水水”、“石水石水石水石水”“”“涌水涌水涌水涌水”。金金金金匮匮匮匮要略要略要略要略 水气病脉水气病脉水气病脉水气病脉证证证证并治并治并治并治以表里上下以表里上下以表里上下以表里上下为为为为纲纲纲纲,分分分分风风水水水水、皮水、正水、石水、黄汗五种、皮水、正水、石水、黄汗五种、皮水、正水、石水、黄汗五种、皮水、正水、石水、黄汗五种类类类类型。型。型。型。又根据五又根据五又根据五又根据五脏发脏发脏发脏发病的机制及病的机制及病的机制及病的机制及证证证证候将水候将水候将水候将水肿肿肿肿分分分分为为为为心水、心水、心水、心水、肝水、肝水、肝水、肝水、肺肺肺肺水、水、水、水、脾水、脾水、脾水、脾水、肾肾肾肾水。水。水。水。中医内科中医内科水肿水肿5（二）分（二）分类及及证候表候表现灵枢灵枢灵枢灵枢 水水水水胀胀 对对对对其症状作了其症状作了其症状作了其症状作了详细详细详细详细的描述的描述的描述的描述,如如如如“水水水水始起也始起也始起也始起也,目目目目窠窠窠窠上微上微上微上微肿肿肿肿,如新卧起之状如新卧起之状如新卧起之状如新卧起之状,时时咳，咳，咳，咳，其其其其颈颈颈颈脉脉脉脉动动动动，阴股阴股阴股阴股间间间间寒寒寒寒,足腔足腔足腔足腔肿肿肿肿,腹乃大腹乃大腹乃大腹乃大,其水已成矣其水已成矣其水已成矣其水已成矣。以手按其以手按其以手按其以手按其腹腹腹腹,随手而起随手而起随手而起随手而起,如裹水之状如裹水之状如裹水之状如裹水之状,此此此此其候也其候也其候也其候也”金金金金匮匮匮匮要略要略要略要略 水气病脉水气病脉水气病脉水气病脉证证证证并治并治并治并治描述描述描述描述风风风风水脉水脉水脉水脉证证证证:“:“寸寸寸寸口脉沉滑者口脉沉滑者口脉沉滑者口脉沉滑者,中有水中有水中有水中有水气，面气，面气，面气，面目目目目肿肿大大大大有有有有热热热热,名曰名曰名曰名曰风风风风水。水。水。水。”宋代宋代宋代宋代严严严严用和将水用和将水用和将水用和将水肿肿肿肿分分分分为为为为阴水、阳水两大阴水、阳水两大阴水、阳水两大阴水、阳水两大类类类类。区区区区分了虚分了虚分了虚分了虚实实实实两两两两类类类类不同性不同性不同性不同性质质质质的水的水的水的水肿肿肿肿,为为为为其后水其后水其后水其后水肿肿肿肿病的病的病的病的临临临临床辨床辨床辨床辨证证证证奠定了基奠定了基奠定了基奠定了基础础础础中医内科中医内科水肿水肿6（三）病因病机 1与肺、脾、肾有关 素素素素问问 水水水水热热穴穴穴穴论论指出指出指出指出:“:“勇而勇而勇而勇而劳劳甚甚甚甚,则肾则肾汗汗汗汗出出出出,逢于逢于逢于逢于风风,内不内不内不内不得入于得入于得入于得入于脏脏脏脏腑腑腑腑,外不得越于皮肤外不得越于皮肤外不得越于皮肤外不得越于皮肤,客于穴府客于穴府客于穴府客于穴府,行于皮里行于皮里行于皮里行于皮里,传为传为传为传为附附附附肿肿肿肿”。“故其本故其本故其本故其本在在在在肾肾肾肾,其末在其末在其末在其末在肺肺肺肺”素素素素问问 至真要大至真要大至真要大至真要大论论又指出又指出又指出又指出:“:“诸诸湿湿湿湿肿满肿满,皆皆皆皆属于脾属于脾属于脾属于脾”2 2与与与与疮疮毒有关毒有关毒有关毒有关明明明明代代代代李李李李梃梃梃梃医学人医学人医学人医学人门门门门 水水水水肿肿肿肿提出提出提出提出疮疮疮疮毒致水毒致水毒致水毒致水肿肿肿肿的的的的病病病病因学因学因学因学说说说说,对对对对水水水水肿肿肿肿的的的的认识认识认识认识日日日日趋趋趋趋成熟。成熟。成熟。成熟。中医内科中医内科水肿水肿7（三）（三）（三）（三）治治治治疗疗：素素素素问问问问 汤汤汤汤液液液液醪醪醪醪醴醴醴醴论论论论提提提提出出出出 “平平平平治治治治与与与与权权衡衡衡衡，去去去去菀菀菀菀陈陈陈陈挫挫挫挫开开开开鬼鬼鬼鬼门门门门,洁洁洁洁净净净净府府府府”的的的的治治治治疗疗疗疗原原原原则则则则,这这这这一一一一原原原原则则则则,一一一一直沿用至今。直沿用至今。直沿用至今。直沿用至今。金金金金匮匮匮匮要要要要略略略略 水水水水气气气气病病病病脉脉脉脉证证证证并并并并治治治治在在在在治治治治疗疗疗疗上上上上又又又又提提提提出出出出了了了了发发发发汗汗汗汗、利利利利尿尿尿尿两两两两大大大大原原原原则则则则:“诸诸诸诸有有有有水水水水者者者者,腰腰腰腰以以以以下下下下肿肿肿肿,当当当当利利利利小小小小便，腰便，腰便，腰便，腰以上以上以上以上肿肿肿肿,当当当当发发发发汗乃愈汗乃愈汗乃愈汗乃愈。”对对于于于于水水水水肿肿的的的的治治治治疗疗,严严用用用用和和和和又又又又倡倡倡倡导导温温温温脾脾脾脾暖暖暖暖肾肾之之之之法法法法,在在在在前人汗、利、攻的基前人汗、利、攻的基前人汗、利、攻的基前人汗、利、攻的基础础上开上开上开上开创创了了了了补补法。法。法。法。仁仁仁仁斋斋斋斋直指方直指方直指方直指方 虚虚虚虚肿肿肿肿方方方方论论论论创创创创用活血利水法治用活血利水法治用活血利水法治用活血利水法治疗疗疗疗瘀瘀瘀瘀血血血血水水水水肿肿。中医内科中医内科水肿水肿8（五）、（五）、（五）、（五）、护护理：理：理：理：唐唐唐唐代代代代孙孙思思思思邈邈邈邈备备急急急急千千千千金金金金要要要要方方方方 水水水水肿肿肿肿中中中中首首首首次次次次提提提提出出出出了了了了水水水水肿肿肿肿必必必必须须须须忌忌忌忌盐盐盐盐。（六）、（六）、（六）、（六）、预预后：后：后：后：唐唐唐唐代代代代孙孙思思思思邈邈邈邈备备急急急急千千千千金金金金要要要要方方方方 水水水水肿肿指指指指出出出出水水水水肿肿肿肿有有有有五五五五不不不不治治治治:“一一一一、面面面面肿肿肿肿苍苍苍苍黑黑黑黑,是是是是肝肝肝肝败败败败不不不不治治治治；二二二二、掌掌掌掌肿肿肿肿无无无无纹纹纹纹理理理理,是是是是心心心心败败败败不不不不治治治治；三三三三、腰腰腰腰肿肿肿肿无无无无纹纹纹纹理理理理 ,是是是是肺肺肺肺损损损损不不不不治治治治；四四四四、阴阴阴阴肿肿肿肿不不不不起起起起者者者者,是是是是肾肾肾肾败败败败不不不不治治治治；五五五五、脐脐脐脐满满满满反反反反肿肿肿肿者者者者,是脾是脾是脾是脾败败败败不治不治不治不治。”中医内科中医内科水肿水肿9讨论范范围肾性水性水肿心性水心性水肿肝性水肝性水肿营养不良性水养不良性水肿功能性水功能性水肿内分泌失内分泌失调性水性水肿表表表表现现以以以以头头面、眼面、眼面、眼面、眼睑睑、四肢、腹四肢、腹四肢、腹四肢、腹背、甚至背、甚至背、甚至背、甚至全身浮全身浮全身浮全身浮肿肿。急慢性急慢性肾炎炎综合症合症肾病病综合症合症急慢性急慢性肾功能衰竭功能衰竭继发性性肾病病中医内科中医内科水肿水肿10【病因病机病因病机】（一）病因（一）病因（一）病因（一）病因1 1风风邪邪邪邪袭袭表：挟寒、表：挟寒、表：挟寒、表：挟寒、热热2 2疮疮毒内犯：毒内犯：毒内犯：毒内犯：3 3外感湿邪：外感湿邪：外感湿邪：外感湿邪：4 4饮饮食不食不食不食不节节：过过食肥甘、嗜食辛辣或食肥甘、嗜食辛辣或食肥甘、嗜食辛辣或食肥甘、嗜食辛辣或营营养不良养不良养不良养不良5 5禀禀禀禀赋赋不足不足不足不足久病久病久病久病劳劳倦倦倦倦久居湿地、冒雨涉水久居湿地、冒雨涉水久居湿地、冒雨涉水久居湿地、冒雨涉水肌肤患肌肤患肌肤患肌肤患痈疡疮痈疡疮毒毒毒毒先天不足或先天不足或先天不足或先天不足或劳劳倦、倦、倦、倦、纵纵欲、生育欲、生育欲、生育欲、生育过过多，久病多，久病多，久病多，久病产产后。后。后。后。中医内科中医内科水肿水肿11（二）病机（二）病机（二）病机（二）病机风风寒寒寒寒热热侵侵侵侵袭袭肺肺肺肺卫卫肺失通肺失通肺失通肺失通调调风风水相博水相博水相博水相博疮疮毒内犯毒内犯毒内犯毒内犯火火火火热热内攻内攻内攻内攻损伤损伤肺脾肺脾肺脾肺脾脾不运湿脾不运湿脾不运湿脾不运湿肺失通肺失通肺失通肺失通调调水湿内侵水湿内侵水湿内侵水湿内侵困遏脾阳困遏脾阳困遏脾阳困遏脾阳升清升清升清升清降降降降浊浊不能不能不能不能水无所制水无所制水无所制水无所制饮饮食不食不食不食不节节损伤损伤脾胃脾胃脾胃脾胃脾失脾失脾失脾失转输转输水水水水湿壅滞湿壅滞湿壅滞湿壅滞外感湿邪外感湿邪外感湿邪外感湿邪禀禀禀禀赋赋不足，久病不足，久病不足，久病不足，久病劳劳倦倦倦倦损伤损伤脾脾脾脾肾肾脾不运湿脾不运湿脾不运湿脾不运湿肾肾失气化失气化失气化失气化水水肿中医内科中医内科水肿水肿12 （三）小（三）小（三）小（三）小结结基本病机：基本病机：肺失通肺失通调,脾失脾失转输,肾失开失开阖,三焦气化不利。三焦气化不利。病位：在肺、脾、病位：在肺、脾、肾,而关而关键在在肾。病理因素：病理因素：风邪、水湿、邪、水湿、疮毒、瘀血。毒、瘀血。病性：阴水、阳水病性：阴水、阳水转归：阴水、阳水之：阴水、阳水之间可以相互可以相互转化；水化；水肿各各证之之间亦可以相互亦可以相互转化。（如示意化。（如示意图）预后：后：阳水易消阳水易消,阴水阴水难治（如示意治（如示意图）肺脾肺脾肺脾肺脾肾肾三三三三脏脏功能失功能失功能失功能失调调造成水造成水造成水造成水肿肿的机理？的机理？的机理？的机理？中医内科中医内科水肿水肿13病理病理病理病理转变转变：阴阳阴阳阴阳阴阳转转化：阳水化：阳水化：阳水化：阳水阴水阴水阴水阴水寒寒寒寒热转热转化：水湿浸化：水湿浸化：水湿浸化：水湿浸渍渍虚虚虚虚实转实转化：化：化：化：实转实转虚虚虚虚寒湿寒湿寒湿寒湿脾阳不振脾阳不振脾阳不振脾阳不振肾肾阳虚衰阳虚衰阳虚衰阳虚衰湿湿湿湿热伤热伤阴阴阴阴肝肝肝肝肾肾阴虚阴虚阴虚阴虚湿湿湿湿丛热丛热化化化化湿从寒化湿从寒化湿从寒化湿从寒化阴水与阳水的区阴水与阳水的区阴水与阳水的区阴水与阳水的区别别及相互及相互及相互及相互转转化？化？化？化？水水水水肿肿各各各各证证型之型之型之型之间间寒寒寒寒热热虚虚虚虚实实的的的的转转化化化化？中医内科中医内科水肿水肿14转归转归：痊愈痊愈痊愈痊愈难难愈：肺脾愈：肺脾愈：肺脾愈：肺脾肾肾累及累及累及累及转为转为他病他病他病他病心心心心肝肝肝肝关格：关格：关格：关格：肾肾阳衰阳衰阳衰阳衰败败，气化不行，气化不行，气化不行，气化不行，浊浊毒内毒内毒内毒内闭闭，上，上，上，上 逆下逆下逆下逆下闭闭，造成呕吐、小便不通。，造成呕吐、小便不通。，造成呕吐、小便不通。，造成呕吐、小便不通。癃癃癃癃闭闭：膀胱开膀胱开膀胱开膀胱开阖阖不利，小便点滴或不利，小便点滴或不利，小便点滴或不利，小便点滴或闭闭塞不通。塞不通。塞不通。塞不通。阳水患者如属初阳水患者如属初阳水患者如属初阳水患者如属初发发年少年少年少年少,体体体体质质尚好尚好尚好尚好,脏脏气未气未气未气未损损,治治治治疗疗及及及及时时,则则病可向愈。病可向愈。病可向愈。病可向愈。因生活因生活因生活因生活饥馑饥馑、饮饮食不足所致水食不足所致水食不足所致水食不足所致水肿肿,在在在在饮饮食条件食条件食条件食条件改善后改善后改善后改善后,水水水水肿肿也可望治愈也可望治愈也可望治愈也可望治愈。脾脾脾脾肾肾衰微衰微衰微衰微,水气上犯水气上犯水气上犯水气上犯,出出出出现现水水水水邪凌心犯肺重邪凌心犯肺重邪凌心犯肺重邪凌心犯肺重证证。阳阳阳阳损损及阴及阴及阴及阴,肝肝肝肝肾肾阴虚阴虚阴虚阴虚,肝阳上肝阳上肝阳上肝阳上亢亢亢亢 ,则则可兼可兼可兼可兼见见眩眩眩眩晕晕之之之之证证 中医内科中医内科水肿水肿15肺脾肺脾肺脾肺脾肾肾三三三三脏脏功能失功能失功能失功能失调调造成造成造成造成水水水水肿肿的机理？的机理？的机理？的机理？肺主一身之气肺主一身之气肺主一身之气肺主一身之气,有主治有主治有主治有主治节节、通、通、通、通调调水道、下水道、下水道、下水道、下输输膀胱的作用。膀胱的作用。膀胱的作用。膀胱的作用。风风邪犯肺邪犯肺邪犯肺邪犯肺,肺气失于宣肺气失于宣肺气失于宣肺气失于宣畅畅,不能通不能通不能通不能通调调水道水道水道水道,风风水相搏水相搏水相搏水相搏,发发为为水水水水肿肿。脾主运化。脾主运化。脾主运化。脾主运化,有布散水精的功能。外感水湿有布散水精的功能。外感水湿有布散水精的功能。外感水湿有布散水精的功能。外感水湿,脾阳脾阳脾阳脾阳被困被困被困被困,或或或或饮饮食食食食劳劳倦等倦等倦等倦等损损及脾气及脾气及脾气及脾气,造成脾失造成脾失造成脾失造成脾失转输转输,水湿内停水湿内停水湿内停水湿内停,乃成水乃成水乃成水乃成水肿肿。肾肾主水主水主水主水,水液的水液的水液的水液的输输化有化有化有化有赖赖于于于于肾肾阳的蒸化、开阳的蒸化、开阳的蒸化、开阳的蒸化、开阖阖作作作作用。久病用。久病用。久病用。久病劳劳欲欲欲欲,损损及及及及肾脏肾脏,则肾则肾失蒸化失蒸化失蒸化失蒸化,开开开开阖阖不利不利不利不利,水液泛水液泛水液泛水液泛滥滥肌肤肌肤肌肤肌肤,则为则为水水水水肿肿。诚诚如如如如景岳全景岳全景岳全景岳全书书 肿胀肿胀篇指出篇指出篇指出篇指出:“凡凡凡凡水水水水肿肿等等等等证证,乃肺、脾、乃肺、脾、乃肺、脾、乃肺、脾、肾肾三三三三脏脏相干之病。盖水相干之病。盖水相干之病。盖水相干之病。盖水为为至阴至阴至阴至阴,盖故盖故盖故盖故其本在其本在其本在其本在肾肾;水化于气水化于气水化于气水化于气,故其故其故其故其标标在肺在肺在肺在肺;水唯畏土水唯畏土水唯畏土水唯畏土,故其制在故其制在故其制在故其制在脾。今肺虚脾。今肺虚脾。今肺虚脾。今肺虚则则气不化精而化水气不化精而化水气不化精而化水气不化精而化水,脾虚脾虚脾虚脾虚则则土不制水而反克，土不制水而反克，土不制水而反克，土不制水而反克，肾肾虚虚虚虚则则水无所主而妄行。水无所主而妄行。水无所主而妄行。水无所主而妄行。”中医内科中医内科水肿水肿16阴水与阳水的区阴水与阳水的区阴水与阳水的区阴水与阳水的区别别及相互及相互及相互及相互转转化化化化？由于致病因素及体由于致病因素及体由于致病因素及体由于致病因素及体质质的差异的差异的差异的差异,水水水水肿肿的病理性的病理性的病理性的病理性质质有有有有阴水、阳水之分阴水、阳水之分阴水、阳水之分阴水、阳水之分,并可相互并可相互并可相互并可相互转换转换或或或或夹杂夹杂。阳水属阳水属阳水属阳水属实实,多由外感多由外感多由外感多由外感风风邪、邪、邪、邪、疮疮毒、水湿而成毒、水湿而成毒、水湿而成毒、水湿而成,病病病病位在肺、脾。阴水属虚或虚位在肺、脾。阴水属虚或虚位在肺、脾。阴水属虚或虚位在肺、脾。阴水属虚或虚实夹杂实夹杂,多由多由多由多由饮饮食食食食劳劳倦、倦、倦、倦、禀禀禀禀赋赋不足、久病体虚所致不足、久病体虚所致不足、久病体虚所致不足、久病体虚所致,病位在脾、病位在脾、病位在脾、病位在脾、肾肾。阳水迁延不愈阳水迁延不愈阳水迁延不愈阳水迁延不愈,反复反复反复反复发发作作作作,正气正气正气正气渐渐衰衰衰衰,脾脾脾脾肾肾阳虚阳虚阳虚阳虚,或因失治、或因失治、或因失治、或因失治、误误治治治治,损伤损伤脾脾脾脾,阳水可阳水可阳水可阳水可转为转为阴水。反之阴水。反之阴水。反之阴水。反之,阴水复感外邪阴水复感外邪阴水复感外邪阴水复感外邪,或或或或饮饮食不食不食不食不节节,使使使使肿势肿势加加加加剧剧,呈呈呈呈现现阳水阳水阳水阳水的的的的证证候候候候,而成本虚而成本虚而成本虚而成本虚标实标实之之之之证证。中医内科中医内科水肿水肿17【诊察要点察要点】一、一、诊断要点断要点1.水水肿先从眼先从眼险或下肢开始或下肢开始,继及四肢全身。及四肢全身。2.轻者者仅眼眼险或足踝浮或足踝浮肿,重者全身皆重者全身皆肿;甚甚则腹腹大大胀满,气喘不能平卧气喘不能平卧;更更严重者可重者可见尿尿闭或尿或尿少少恶心呕吐心呕吐,口有口有秽味味,鼻衄牙宣鼻衄牙宣,头痛痛,抽搐抽搐,神昏神昏谵语等危象。等危象。3.可有乳蛾、心悸、可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病毒、紫癜以及久病体虚病史。史。中医内科中医内科水肿水肿18 二、病二、病证鉴别 1.1.水水肿与鼓与鼓胀病病病病证证相同表相同表相同表相同表现现临临床表床表床表床表现现病机病机病机病机水水水水肿肿 均可均可均可均可见见肢肢肢肢体水体水体水体水肿肿,腹部膨隆。腹部膨隆。腹部膨隆。腹部膨隆。水水水水肿则头肿则头面或下肢先面或下肢先面或下肢先面或下肢先肿肿,继继及全身及全身及全身及全身,面色晄白面色晄白面色晄白面色晄白,腹壁亦无青筋暴露。腹壁亦无青筋暴露。腹壁亦无青筋暴露。腹壁亦无青筋暴露。水水水水肿肿乃肺、脾、乃肺、脾、乃肺、脾、乃肺、脾、肾肾三三三三脏脏气化失气化失气化失气化失调调,而而而而导导致水液泛致水液泛致水液泛致水液泛滥滥肌肤肌肤肌肤肌肤 。鼓鼓鼓鼓胀胀单单腹腹腹腹胀胀大大大大,面色面色面色面色苍苍黄黄黄黄,腹壁青筋暴露腹壁青筋暴露腹壁青筋暴露腹壁青筋暴露,四肢多四肢多四肢多四肢多不不不不肿肿 ,反反反反见见瘦削瘦削瘦削瘦削,后期后期后期后期或可伴或可伴或可伴或可伴见轻见轻度肢体浮度肢体浮度肢体浮度肢体浮肿肿。肝、脾、肝、脾、肝、脾、肝、脾、肾肾功能功能功能功能失失失失调调,导导致气滞、致气滞、致气滞、致气滞、血瘀、水湿聚于血瘀、水湿聚于血瘀、水湿聚于血瘀、水湿聚于腹中；腹中；腹中；腹中；中医内科中医内科水肿水肿19 2.2.水水肿阳水和阴水阳水和阴水 证证型型型型病因病因病因病因病病病病变变脏脏腑腑腑腑发发病病病病特点特点特点特点症状症状症状症状兼兼兼兼证证病性病性病性病性阳阳阳阳水水水水风风邪、邪、邪、邪、疮疮毒、毒、毒、毒、水湿水湿水湿水湿 肺脾肺脾肺脾肺脾发发病病病病较较急急急急,一一一一般病般病般病般病程程程程较较短短短短,肿肿多由面目开始多由面目开始多由面目开始多由面目开始,自上自上自上自上而下而下而下而下,继继及全身及全身及全身及全身,肿处肿处皮肤皮肤皮肤皮肤绷绷急光亮急光亮急光亮急光亮,按之凹按之凹按之凹按之凹陷即起陷即起陷即起陷即起,兼有兼有兼有兼有寒寒寒寒热热等表等表等表等表证证,属表、属表、属表、属表、属属属属实实,风风水、水、水、水、皮皮皮皮水水水水 阴阴阴阴水水水水饮饮食食食食劳劳倦倦倦倦,先天先天先天先天或后或后或后或后天因天因天因天因素素素素 脾脾脾脾肾肾发发病病病病缓缓慢慢慢慢,病病病病程程程程较较长长,肿肿多由足踝开始多由足踝开始多由足踝开始多由足踝开始,自下自下自下自下而上而上而上而上,继继及全身及全身及全身及全身,肿处肿处皮肤松弛皮肤松弛皮肤松弛皮肤松弛,按之凹陷不按之凹陷不按之凹陷不按之凹陷不易恢复易恢复易恢复易恢复,甚甚甚甚则则按之如泥按之如泥按之如泥按之如泥,属里、属里、属里、属里、属虚属虚属虚属虚或虚或虚或虚或虚实夹实夹杂杂,正正正正水、水、水、水、石石石石水水水水 中医内科中医内科水肿水肿20 三：相关三：相关三：相关三：相关检查检查 水水水水肿肿病人一般可先病人一般可先病人一般可先病人一般可先检查检查血常血常血常血常规规、尿常、尿常、尿常、尿常规规、肾肾功能、功能、功能、功能、肝功能肝功能肝功能肝功能 (包括血包括血包括血包括血浆浆蛋白蛋白蛋白蛋白 )、心、心、心、心电图电图、肝肝肝肝肾肾B B B B超。超。超。超。如如如如怀怀疑心性水疑心性水疑心性水疑心性水肿肿可再可再可再可再查查心心心心脏脏超声、胸片超声、胸片超声、胸片超声、胸片,明确心功能明确心功能明确心功能明确心功能级别级别。肾肾性水性水性水性水肿肿可再可再可再可再查查24242424小小小小时时尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白总总量、蛋白量、蛋白量、蛋白量、蛋白电电泳、血脂、泳、血脂、泳、血脂、泳、血脂、补补体体体体 C3 C3 C3 C3、C4 C4 C4 C4 及免疫球蛋白及免疫球蛋白及免疫球蛋白及免疫球蛋白,肾肾穿刺活穿刺活穿刺活穿刺活检检有助于明确病有助于明确病有助于明确病有助于明确病理理理理类类型型型型,鉴别鉴别原原原原发发性或性或性或性或继发继发性性性性肾脏肾脏疾病。疾病。疾病。疾病。女性患者尤女性患者尤女性患者尤女性患者尤须须注意排除狼注意排除狼注意排除狼注意排除狼疮疮性性性性肾肾炎所致水炎所致水炎所致水炎所致水肿肿,须查须查抗抗抗抗核抗体、双核抗体、双核抗体、双核抗体、双链链 DNA DNA DNA DNA 抗体抗体抗体抗体,必要必要必要必要时进时进行行行行肾肾穿刺活穿刺活穿刺活穿刺活检检。此外可此外可此外可此外可查查甲状腺功能，以排除粘液性水甲状腺功能，以排除粘液性水甲状腺功能，以排除粘液性水甲状腺功能，以排除粘液性水肿肿。中医内科中医内科水肿水肿21【辩证论治治】一、辨一、辨一、辨一、辨证证证证要点要点要点要点水水水水肿肿病病病病证证首先首先首先首先须须辨阳水、阴水辨阳水、阴水辨阳水、阴水辨阳水、阴水,区区区区分其病理属性。阳水属分其病理属性。阳水属分其病理属性。阳水属分其病理属性。阳水属实实,由由由由风风、湿、湿、湿、湿、热热、毒、毒、毒、毒诸诸邪邪邪邪导导致水气的潴留致水气的潴留致水气的潴留致水气的潴留;阴水多属阴水多属阴水多属阴水多属本虚本虚本虚本虚标实标实,因脾因脾因脾因脾肾肾虚弱虚弱虚弱虚弱,而致气不化水而致气不化水而致气不化水而致气不化水,久久久久则则可可可可见见瘀阻水停。其次瘀阻水停。其次瘀阻水停。其次瘀阻水停。其次应应辨病辨病辨病辨病变变之之之之脏脏腑腑腑腑,在肺、脾、在肺、脾、在肺、脾、在肺、脾、肾肾、心之差异。最后、心之差异。最后、心之差异。最后、心之差异。最后,对对于虚于虚于虚于虚实夹杂实夹杂,多多多多脏脏共病者共病者共病者共病者,应应仔仔仔仔细费细费 清本虚清本虚清本虚清本虚标实标实之主次。之主次。之主次。之主次。中医内科中医内科水肿水肿22 二、治二、治疗原原则基本原基本原基本原基本原则则：发发汗、利尿、泻下逐水汗、利尿、泻下逐水汗、利尿、泻下逐水汗、利尿、泻下逐水具体具体应用用视阴阳虚阴阳虚实不同而异：不同而异：阳水以祛邪阳水以祛邪为主主,发汗、利水或攻逐汗、利水或攻逐,同同时配合清配合清热解毒、理气化湿等法解毒、理气化湿等法;阴水以扶正阴水以扶正为主主,健脾温健脾温肾,同同时配以利水、配以利水、养阴、活血、祛瘀等法。养阴、活血、祛瘀等法。对于虚于虚实夹杂者者,则当兼当兼顾,或先攻后或先攻后补,或攻或攻补兼施。兼施。中医内科中医内科水肿水肿23 三三证治分治分类 （一）一）一）一）阳水阳水阳水阳水1.1.1.1.风风水相搏水相搏水相搏水相搏证证主主主主证证：眼：眼：眼：眼险险浮浮浮浮肿肿,继则继则四肢及全身皆四肢及全身皆四肢及全身皆四肢及全身皆肿肿,来来来来势势迅速迅速迅速迅速,兼兼兼兼证证：多有多有多有多有恶恶寒寒寒寒,发热发热,肢肢肢肢节节酸楚酸楚酸楚酸楚,小便不利等症。偏于小便不利等症。偏于小便不利等症。偏于小便不利等症。偏于风风热热者者者者,伴咽喉伴咽喉伴咽喉伴咽喉红肿红肿疼痛疼痛疼痛疼痛,偏于偏于偏于偏于风风寒者寒者寒者寒者,兼兼兼兼恶恶寒寒寒寒,咳喘咳喘咳喘咳喘,舌脉：偏于舌脉：偏于舌脉：偏于舌脉：偏于风热风热者者者者,舌舌舌舌质红质红,脉浮滑数。偏于脉浮滑数。偏于脉浮滑数。偏于脉浮滑数。偏于风风寒者寒者寒者寒者,舌苔薄舌苔薄舌苔薄舌苔薄白白白白,脉浮滑或浮脉浮滑或浮脉浮滑或浮脉浮滑或浮紧紧。证证机概要机概要机概要机概要:风风邪邪邪邪袭袭表表表表,肺气肺气肺气肺气闭闭塞塞塞塞,通通通通调调失失失失职职,风风遏水阻。遏水阻。遏水阻。遏水阻。治法治法治法治法:疏疏疏疏风风清清清清热热,宣肺行水。宣肺行水。宣肺行水。宣肺行水。代表方代表方代表方代表方:越婢加越婢加越婢加越婢加术汤术汤加减。本方有宣肺清加减。本方有宣肺清加减。本方有宣肺清加减。本方有宣肺清热热、祛、祛、祛、祛风风利水之功利水之功利水之功利水之功效效效效,主治主治主治主治风风水水水水夹热夹热之水之水之水之水肿肿 常用常用常用常用药药:麻黄、杏仁、防麻黄、杏仁、防麻黄、杏仁、防麻黄、杏仁、防风风、浮萍疏、浮萍疏、浮萍疏、浮萍疏风风宣肺宣肺宣肺宣肺;白白白白术术、茯苓、茯苓、茯苓、茯苓、泽泽泻、泻、泻、泻、车车前子淡渗利水前子淡渗利水前子淡渗利水前子淡渗利水;石膏、桑白皮、黄苓清石膏、桑白皮、黄苓清石膏、桑白皮、黄苓清石膏、桑白皮、黄苓清热热宣肺。宣肺。宣肺。宣肺。中医内科中医内科水肿水肿24加减：加减：加减：加减：风风寒偏盛寒偏盛寒偏盛寒偏盛,去石膏去石膏去石膏去石膏,加加加加苏苏叶、桂枝、防叶、桂枝、防叶、桂枝、防叶、桂枝、防风风祛祛祛祛风风散寒散寒散寒散寒;若若若若风热风热偏盛偏盛偏盛偏盛,可加可加可加可加连翘连翘、桔梗、板、桔梗、板、桔梗、板、桔梗、板蓝蓝根、根、根、根、鲜鲜芦根芦根芦根芦根,以以以以清清清清热热利咽利咽利咽利咽,解毒散解毒散解毒散解毒散结结;若咳喘若咳喘若咳喘若咳喘较较甚甚甚甚,可加杏仁、前胡可加杏仁、前胡可加杏仁、前胡可加杏仁、前胡,以降气定喘；以降气定喘；以降气定喘；以降气定喘；如如如如见见汗出汗出汗出汗出恶风恶风,卫卫阳已虚阳已虚阳已虚阳已虚,则则用防己黄芪用防己黄芪用防己黄芪用防己黄芪汤汤加减加减加减加减,以以以以益气行水益气行水益气行水益气行水;若表若表若表若表证渐证渐解解解解,身重而水身重而水身重而水身重而水肿肿不退者不退者不退者不退者,可按水湿浸可按水湿浸可按水湿浸可按水湿浸渍证论渍证论治。治。治。治。中医内科中医内科水肿水肿25 2.2.湿毒侵淫湿毒侵淫证主主主主证证：眼：眼：眼：眼睑睑浮浮浮浮肿肿,延及全身延及全身延及全身延及全身,皮肤光亮皮肤光亮皮肤光亮皮肤光亮,尿少色赤尿少色赤尿少色赤尿少色赤,身身身身发发疮疮痍痍痍痍,甚甚甚甚则溃烂则溃烂,兼兼兼兼证证：恶风发热恶风发热,舌脉：舌舌脉：舌舌脉：舌舌脉：舌质红质红,苔薄黄苔薄黄苔薄黄苔薄黄,脉浮数或滑数。脉浮数或滑数。脉浮数或滑数。脉浮数或滑数。证证机概要机概要机概要机概要:疮疮毒内毒内毒内毒内归归脾肺脾肺脾肺脾肺,三焦气化不利三焦气化不利三焦气化不利三焦气化不利,水湿内停。水湿内停。水湿内停。水湿内停。治法治法治法治法:宣肺解毒宣肺解毒宣肺解毒宣肺解毒,利湿消利湿消利湿消利湿消肿肿。代表方代表方代表方代表方:麻黄麻黄麻黄麻黄连翘连翘赤小豆赤小豆赤小豆赤小豆汤汤合五味消毒合五味消毒合五味消毒合五味消毒饮饮加减。前方宣肺加减。前方宣肺加减。前方宣肺加减。前方宣肺利尿利尿利尿利尿,治治治治风风水在表之水水在表之水水在表之水水在表之水肿肿;后方清解后方清解后方清解后方清解热热毒毒毒毒,治治治治疮疮毒内毒内毒内毒内归归之水之水之水之水肿肿。主治。主治。主治。主治痈疡疮痈疡疮毒或乳蛾毒或乳蛾毒或乳蛾毒或乳蛾红肿红肿而而而而诱发诱发的水的水的水的水肿肿o o o o常用常用常用常用药药：麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆宣肺利水；：麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆宣肺利水；：麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆宣肺利水；：麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆宣肺利水；银银花、花、花、花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵清野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵清野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵清野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵清热热解毒。解毒。解毒。解毒。中医内科中医内科水肿水肿26加减：加减：加减：加减：脓脓毒甚者毒甚者毒甚者毒甚者,当重用蒲公英、紫花地丁清当重用蒲公英、紫花地丁清当重用蒲公英、紫花地丁清当重用蒲公英、紫花地丁清热热解毒解毒解毒解毒;湿盛糜湿盛糜湿盛糜湿盛糜烂烂者者者者,加苦参、土茯苓加苦参、土茯苓加苦参、土茯苓加苦参、土茯苓;风风盛者盛者盛者盛者,加白加白加白加白鲜鲜皮、地肤子皮、地肤子皮、地肤子皮、地肤子;血血血血热热而而而而红肿红肿,加丹皮、赤芍加丹皮、赤芍加丹皮、赤芍加丹皮、赤芍;大便不通大便不通大便不通大便不通,加大黄、芒硝加大黄、芒硝加大黄、芒硝加大黄、芒硝;症症症症见见尿尿尿尿 痛、尿血痛、尿血痛、尿血痛、尿血,乃湿乃湿乃湿乃湿热热之邪下注膀胱之邪下注膀胱之邪下注膀胱之邪下注膀胱,伤伤及血及血及血及血络络,可酌加凉血止血之品可酌加凉血止血之品可酌加凉血止血之品可酌加凉血止血之品 ,如石如石如石如石韦韦、大、大、大、大蓟蓟、荠荠菜花等。菜花等。菜花等。菜花等。中医内科中医内科水肿水肿27 3.3.水湿浸水湿浸渍证主主主主证证：全身水：全身水：全身水：全身水肿肿,下肢明下肢明下肢明下肢明显显 ,按之没指按之没指按之没指按之没指,小便短少小便短少小便短少小便短少,兼兼兼兼证证：身体困重：身体困重：身体困重：身体困重,胸胸胸胸闷闷 ,纳纳呆呆呆呆 ,泛泛泛泛恶恶 ,起病起病起病起病缓缓慢慢慢慢,病程病程病程病程较长较长。舌脉：苔白舌脉：苔白舌脉：苔白舌脉：苔白腻腻,脉沉脉沉脉沉脉沉缓缓,证证机概要机概要机概要机概要:水湿内侵水湿内侵水湿内侵水湿内侵,脾气受困脾气受困脾气受困脾气受困,脾阳不振。脾阳不振。脾阳不振。脾阳不振。治法治法治法治法:运脾化湿运脾化湿运脾化湿运脾化湿,通阳利水。通阳利水。通阳利水。通阳利水。代表方代表方代表方代表方:五皮五皮五皮五皮饮饮合胃苓合胃苓合胃苓合胃苓汤汤加减。前方理气化湿利水加减。前方理气化湿利水加减。前方理气化湿利水加减。前方理气化湿利水;后后后后方通阳利水方通阳利水方通阳利水方通阳利水,燥湿运脾。两方合用共起运脾化湿燥湿运脾。两方合用共起运脾化湿燥湿运脾。两方合用共起运脾化湿燥湿运脾。两方合用共起运脾化湿,通通通通阳利水之功阳利水之功阳利水之功阳利水之功,主治水湿困遏脾主治水湿困遏脾主治水湿困遏脾主治水湿困遏脾 ,阳气尚未虚阳气尚未虚阳气尚未虚阳气尚未虚损损,阳不阳不阳不阳不化湿所致的水化湿所致的水化湿所致的水化湿所致的水肿肿。常用常用常用常用药药:桑白皮、桑白皮、桑白皮、桑白皮、陈陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮化湿皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮化湿皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮化湿皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮化湿行水行水行水行水;苍术苍术、厚朴、厚朴、厚朴、厚朴、陈陈皮、草果燥湿健脾皮、草果燥湿健脾皮、草果燥湿健脾皮、草果燥湿健脾;桂枝、白桂枝、白桂枝、白桂枝、白术术、茯苓、猪苓、茯苓、猪苓、茯苓、猪苓、茯苓、猪苓、泽泽泻温阳化气行水。泻温阳化气行水。泻温阳化气行水。泻温阳化气行水。中医内科中医内科水肿水肿28 加减：加减：加减：加减：外感外感外感外感风风邪邪邪邪,肿肿甚而喘者甚而喘者甚而喘者甚而喘者,可加麻黄、杏仁宣肺平喘可加麻黄、杏仁宣肺平喘可加麻黄、杏仁宣肺平喘可加麻黄、杏仁宣肺平喘;面面面面肿肿,胸胸胸胸满满,不得卧不得卧不得卧不得卧,加加加加苏苏子、葶子、葶子、葶子、葶苈苈子降气行水子降气行水子降气行水子降气行水;若湿困中焦若湿困中焦若湿困中焦若湿困中焦,院腹院腹院腹院腹胀满胀满者者者者,可加川椒目、大腹皮、干姜可加川椒目、大腹皮、干姜可加川椒目、大腹皮、干姜可加川椒目、大腹皮、干姜温脾化湿。温脾化湿。温脾化湿。温脾化湿。中医内科中医内科水肿水肿294.4.湿湿热壅盛壅盛证 主主主主证证：遍体浮：遍体浮：遍体浮：遍体浮肿肿,皮肤皮肤皮肤皮肤绷绷急光亮急光亮急光亮急光亮,兼兼兼兼证证：胸脘痞：胸脘痞：胸脘痞：胸脘痞闷闷,烦热烦热口渴口渴口渴口渴,小便短赤小便短赤小便短赤小便短赤,或大便干或大便干或大便干或大便干结结,舌脉：舌舌脉：舌舌脉：舌舌脉：舌红红,苔黄苔黄苔黄苔黄腻腻,脉沉数或濡数。脉沉数或濡数。脉沉数或濡数。脉沉数或濡数。证证机概要机概要机概要机概要:湿湿湿湿热热内盛内盛内盛内盛,三焦壅滞三焦壅滞三焦壅滞三焦壅滞,气滞水停。气滞水停。气滞水停。气滞水停。治法治法治法治法:分利湿分利湿分利湿分利湿热热。代表方代表方代表方代表方:疏疏疏疏凿饮凿饮子加减。本方功用泻下逐水子加减。本方功用泻下逐水子加减。本方功用泻下逐水子加减。本方功用泻下逐水,疏疏疏疏风发风发表表表表,主治水湿壅盛主治水湿壅盛主治水湿壅盛主治水湿壅盛,表里俱病的阳水表里俱病的阳水表里俱病的阳水表里俱病的阳水实证实证。常用常用常用常用药药:羌活、秦久、防羌活、秦久、防羌活、秦久、防羌活、秦久、防风风、大腹皮、茯苓皮、生姜皮疏、大腹皮、茯苓皮、生姜皮疏、大腹皮、茯苓皮、生姜皮疏、大腹皮、茯苓皮、生姜皮疏风风解表解表解表解表,发发汗消汗消汗消汗消肿肿,使在表之水从汗而疏解使在表之水从汗而疏解使在表之水从汗而疏解使在表之水从汗而疏解;猪苓、茯猪苓、茯猪苓、茯猪苓、茯苓、苓、苓、苓、泽泽泻、木通、椒目、赤小豆、黄柏清泻、木通、椒目、赤小豆、黄柏清泻、木通、椒目、赤小豆、黄柏清泻、木通、椒目、赤小豆、黄柏清热热利尿消利尿消利尿消利尿消肿肿;商商商商陆陆、槟槟榔、生大黄通便逐水消榔、生大黄通便逐水消榔、生大黄通便逐水消榔、生大黄通便逐水消肿肿。中医内科中医内科水肿水肿30 加减：加减：加减：加减：腹腹腹腹满满不减不减不减不减,大便不通者大便不通者大便不通者大便不通者,可合己椒可合己椒可合己椒可合己椒苈苈黄丸黄丸黄丸黄丸,以助攻泻以助攻泻以助攻泻以助攻泻之力之力之力之力,使水从大便而泄使水从大便而泄使水从大便而泄使水从大便而泄;若若若若肿势严肿势严重重重重,兼兼兼兼见见喘促不得平卧者喘促不得平卧者喘促不得平卧者喘促不得平卧者,加葶加葶加葶加葶苈苈子、桑白子、桑白子、桑白子、桑白皮泻肺利水皮泻肺利水皮泻肺利水皮泻肺利水;若湿若湿若湿若湿热热久久久久羁羁,亦可化燥亦可化燥亦可化燥亦可化燥伤伤阴阴阴阴,症症症症见见口燥咽干口燥咽干口燥咽干口燥咽干,可加白茅可加白茅可加白茅可加白茅根、芦根根、芦根根、芦根根、芦根,不宜不宜不宜不宜过过用苦温燥湿、攻逐用苦温燥湿、攻逐用苦温燥湿、攻逐用苦温燥湿、攻逐伤伤阴之品。阴之品。阴之品。阴之品。中医内科中医内科水肿水肿31 (二二 )阴水阴水1.1.1.1.脾阳虚衰脾阳虚衰脾阳虚衰脾阳虚衰证证主主主主证证：身：身：身：身肿肿日久日久日久日久,腰以下腰以下腰以下腰以下为为甚甚甚甚,按之凹陷不易恢复按之凹陷不易恢复按之凹陷不易恢复按之凹陷不易恢复,兼兼兼兼证证：脘腹：脘腹：脘腹：脘腹胀闷胀闷,纳纳减便溏减便溏减便溏减便溏,面色不面色不面色不面色不华华,神疲乏力神疲乏力神疲乏力神疲乏力,四肢四肢四肢四肢倦怠倦怠倦怠倦怠,小便短少小便短少小便短少小便短少,舌脉：舌舌脉：舌舌脉：舌舌脉：舌质质淡淡淡淡,苔白苔白