原发性肺黏液腺癌CT表现与病理相关性研究.pdf

66 影像研究影像研究与医学应用 2023年7月 第7卷第13期 肺癌是我国发病率增长最快也是临床上最为常见的恶性肿瘤之一，临床上主要分为非小细胞肺癌及小细胞肺癌，其中肺腺癌为原发小细胞肺癌中最为常见的一种，其组织学类型突变最多1-2。原发性肺黏液腺癌（primary pulmonary mucinous adenocarcinoma，PPMA）是肺腺癌中较为特殊的一种亚型，因其组织学特点含有丰富的黏液而得名。因 PPMA 在临床上较少见，至今仍未见有确切的 PPMA 发病率统计，因此对其 CT 表现与病理对照方面的研究仍较少报道3。该病早期临床表现隐匿无典型表现容易误诊为肺结核、肺炎等其他肺部疾病，若早期确诊并进行治疗一般预后较好。目前对于 PPMA 诊断的金标准仍以病理检查为准，早期多采取肺穿刺的方法获取病理组织，但穿刺为有创性检查部分患者不愿意接受且取样范围较小，无法对患者整体病情进行评估4。随着影像学技术的不断发展，CT 技术已被广泛应用于多种组织类型肺癌的早期诊断中。目前对于 PPMA 患者CT 指标与病理学参数相关性方面尚未见有文献报道，本研究旨在为该类型肿瘤的影像学诊断提供理论依据。1 资料与方法1.1 一般资料选取 2013 年 1 月2017 年 12 月在惠东县第二人民医院与惠州市第一人民医院医联体经手术或穿刺活检证实的 PPMA 患者 38 例，其中男 27 例，女 11 例；年龄 31 65 岁，平均（49.083.95）岁；吸烟患者18例，吸烟1020支/d，烟龄1530年；临床表现为反复咳嗽、咳痰 33 例，18 例为白色黏液痰，15 例痰中带血；11 例出现背部疼痛。患者均已知情同意并签署知情同意书。纳入标准：患者均经病理学证实为 PPMA；智力正常、神志清醒，与医护人员沟通无障碍。排除标准：合并其他恶性肿瘤的患者；癌转移的患者；合并肺结核等肺部严重疾病的患者。1.2 方法CT 检查：检查前患者禁食 4 h 以上，采用德国西门子公司生产的 Somatom Definition Flash 双源 CT 进行平扫及 CT 灌注成像检查。对患者进行常规呼吸训练，平扫定位后采用 Syngo VPCT 体不灌注方案进行扫描，注入对比剂后延迟 2 4 s 进行灌注扫描，数据采集时间约为 40 s，对比剂总量为 50 mL，注射流率 6 mL/s。CT 参数：管电压 100 kV，电流 150 mA，层厚 5 mm，重建层厚1 mm，将所得图像数据以机器自带工作站进行分析，计算血容量（blood volume，BV）、血流量（blood flow，BF）、表面通透性（permeability surface，PS）等参数。病理及免疫组化检查：病理组织均经福尔马林固定后常规脱水处理，石蜡包埋切片，苏木精-伊红染色后置光镜下检查。肿瘤细胞生长指数（Ki-67）：石蜡包埋后标本制成 4 m 后的切片，脱蜡后以 Envision 法染色后，用 3%双氧水除去内源性过氧化物酶，加入一抗孵育过夜后冲洗，加入二抗，以 DAB 显色苏木素复染。在高倍镜（400 倍）下选择 10 个视野，每个视野计算 100 个肿瘤细胞，计算阳性细胞百分比。肿瘤微血管密度（microvessel density，MVD）：采用 CD34 抗体标记，DAB 显色，PBS 缓冲液代替一抗作为阴性对照。用 CD34 显示病变内微血管数，以血管内皮细胞质内显现棕黄色认为是阳性，以 Weidner 计数法选择 3 个微血管染色密集区进行计数，取平均值作为肿瘤血管密度值。EGFR 基因突变检测：以荧光定量 PCR 对患者病理标本的 EGFR19 号及 21 号外显子突变进行检测。1.3 统计学方法采用 SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数 标准差（x-s）表示，两组间原发性肺黏液腺癌 CT 表现与病理相关性研究欧阳双全（惠东县第二人民医院放射科 广东 惠州 516300）【摘要】目的：探讨原发性肺黏液腺癌（PPMA）患者CT检查结果与病理检查结果的相关性。方法：选取2013年1月2017年12月在惠东县第二人民医院与惠州市第一人民医院医联体经手术或穿刺活检证实的PPMA患者38例，均行CT检查、病理及免疫组化检查，根据分化结果分为高分化、中分化与低分化组。对比不同分化程度CT特征、肿瘤细胞生长指数（Ki-67）、肿瘤微血管密度（MVD）、SUVavg、SUVmax及EGFR基因突变率。结果：随着分化程度的降低肿瘤最大直径、最小直径、分叶征比例均明显升高，磨玻璃影比例明显下降（P0.05）。三组患者毛刺征对比差异无统计学意义（P0.05）。不同分化程度PPMA Ki-67、MVD、BV、BF及PS值高分化组最低，中分化次之，低分化组最高（P0.05）。不同分化程度PPMA EGFR突变率低分化组明显高于高分化和中分化组（P0.05），高分化组与中分化组对比无显著性差异（P0.05）。相关性分析结果显示，Ki-67、MVD与BV、BF及PS均呈显著正相关关系（r0，P0.05）。结论：原发性肺黏液腺癌患者CT与肿瘤的病理学特征间呈显著的正相关关系，通过CT平扫特征及BV、BF及PS值可以评估肿瘤细胞增殖水平、微血管密度及EGFR突变情况。【关键词】原发性肺黏液腺癌；PET/CT；病理；对照【中图分类号】R445.3 【文献标识码】A 【文章编号】2096-3807（2023）13-0066-03 67影像研究影像研究与医学应用 2023年7月 第7卷第13期 比较采用独立样本 t 检验，多组间比较采用方差分析；计数资料采用频数（n）、百分率（%）表示，组间比较采用 2检验，相关性采用 Spearman 相关性分析，以P 0.05 为差异具有统计学意义。2 结果2.1 病理结果38 例患者中 15 例进行手术，其余由纤维支气管镜或经皮穿刺取样进行活检，多为类圆形肿块，病灶直径1.3 11.5 cm，界限清晰，肿块实性质软，切面呈灰白色或灰黄色，可见较多的囊样胶冻物，出血、坏死、钙化均较少。镜检可见大量黏液堆积，肿瘤细胞呈杯状或柱状衬附于细支气管肺泡壁，胞质透亮，核偏位，位于基底部。分化结果：高分化 8 例、中分化 17 例、低分化组 13 例。2.2 不同分化程度 PPMA CT 特征对比不同分化程度 PPMA 患者肿瘤最大直径、最小直径、分叶征、磨玻璃影差异均有统计学意义（P 0.05）。随着分化程度的降低，肿瘤最大直径、最小直径、分叶征比例均明显升高，磨玻璃影比例明显下降（P0.05）。三组患者毛刺征对比差异无统计学意义（P 0.05）。见表 1。表 1 不同分化程度 PPMA CT 特征对比肿瘤分化水平 肿瘤最大直径（x-s，cm）肿瘤最小直径（x-s，cm）高分化（n=8）4.202.091.820.41中分化（n=17）6.331.152.770.83低分化（n=13）8.372.293.971.02F213.43517.196P 0.001 0.001肿瘤分化水平分叶征 n（%）毛刺征 n（%）有无有无高分化（n=8）2（25.00）6（75.00）3（37.50）5（62.50）中分化（n=17）12（70.59）5（29.41）10（58.24）7（41.76）低分化（n=13）10（76.92）3（23.08）8（61.54）5（38.46）F26.4681.191P 0.050 0.050肿瘤分化水平磨玻璃影 n（%）有无高分化（n=8）5（62.50）3（37.50）中分化（n=17）7（41.18）10（58.82）低分化（n=13）1（7.69）12（92.31）F27.273P 0.050注：与高分化组相比，P0.05；与中分化组相比，P0.05。2.3 不同分化程度 PPMA Ki-67、MVD、BV、BF 及PS 值对比不同分化程度 PPMA Ki-67、MVD、BV、BF 及 PS值差异显著，高分化组最低，中分化次之，低分化组最高（P 0.05）。见表 2。表 2 不同分化程度 PPMA Ki-67、MVD 及 SUVZ 值对比（x-s）肿瘤分化水平Ki-67MVDBV/（mL100 g-1）高分化（n=8）17.833.2514.202.297.923.05中分化（n=17）47.088.2624.832.8514.515.02低分化（n=13）79.559.5231.293.75102.6310.25F152.38175.46719.140P 0.001 0.001 0.001肿瘤分化水平 BF/（mLmin-1100 g-1）PS/（mLmin-1100 g-1）高分化（n=8）38.728.5112.113.05中分化（n=17）47.9512.6817.265.93低分化（n=13）98.5322.0727.8112.05F36.36010.461P 0.001 0.001注：与高分化组相比，P0.05；与中分化组相比，P0.05。2.4 不同分化程度 PPMA EGFR 突变率对比不同分化程度 PPMA EGFR 突变率具明显差异，低分化组明显高于高分化与中分化组（P 0.05），高分化组与中分化组对比差异无统计学意义（P 0.05）。见表 3。表 3 不同分化程度 PPMA EGFR 突变率对比肿瘤分化水平EGFR合计突变率/%阳性阴性高分化26825.00中分化6111735.29低分化1031376.922-7.154P-0.028注：与高分化组相比，P 0.05；与中分化组相比，P 0.05。2.5 PPMA Ki-67、MVD 与 BV、BF 及 PS 值相关性分析相关性分析结果显示，Ki-67、MVD 与 BV、BF 及PS 均呈显著正相关关系（r 0，P 0.05）。见表 4。表 4 PPMA Ki-67、MVD 及 SUVZ 值相关性分析项目Ki-67MVDrPrPBV0.7210.0140.5210.030BF0.6550.0060.6040.007PS0.3180.0020.4920.0053 讨论临床上黏液腺癌多见于消化道肿瘤，PPMA 作为肺腺癌中伴有黏液腺分泌的一种亚型，临床上较为少见，调查数据显示该类型肺癌占非小细胞肺癌全部亚型中的68 影像研究影像研究与医学应用 2023年7月 第7卷第13期 4%，在分化良好型腺癌中占 30%5。对于 PPMA CT 表现与病理学对照方面的研究已有文献报道，但该类文章多以经验性报道为主，未进行统计学相关性方面的探讨6。本研究对 CT 检查指标与病理学指标之间进行相关性分析，为 CT 检查诊断 PPMA 提供理论依据。本研究 CT平扫结果显示不同分化程度 PPMA 患者肿瘤最大直径、最小直径、分叶征、磨玻璃影差异均有统计学意义，随着分化程度的降低肿瘤最大直径、最小直径、分叶征比例均明显升高，磨玻璃影比例明显下降（P 0.05）。分析原因：分化程度较低者恶性程度更高，分化程度较低者分裂及分化能力更强因此其最大直径及最小直径均较高分化者大。分叶征指的是肿块边缘凹凸不平，主要是因瘤体生长速度不均或生长时受血管或支气管阻挡所致，可能与分化程度较低者分化能力更强，可分化出更多的组织结构，因此分叶征比例更高。磨玻璃影主要是周围肺密度增加所致，出现该特征代表肿瘤贴壁式生长，本研究结果提示高分化者磨玻璃影比例更高，与相关研究结果相一致7，其具体机制仍有待进一步研究。本研究结果显示：不同分化程度见 PPMA Ki-67、MVD、BV、BF 及 PS 值均具显著性差异，均为高分化组最低，其次为中分化，低分化组最高（P 0.05）。分析原因：分化程度较低的恶性肿瘤恶化程度均较高，具有较强的分裂及分化能力，肿瘤组织中耗能较高分化者更多、从而需要更多的能力及营养物质的供给，所以肿瘤组织内部血流量及血容量较分化程度高者更丰富，同时表面通透性也较高，更有利于肿瘤组织对营养物质的吸收，因此低分化患者 BV、BF 及 PS 值均较高8。MVD 为组织切片中血管密集区高背景下血管数目，主要反映肿瘤内部血管生成情况，恶性肿瘤在严重缺氧时血管内皮生长因子有协同上调作用，使血管数量增加使MVD 值升高，同时也意味着血流量与血容量的增加。本研究结果显示 MVD 值与 BV、BF 及 PS 值均呈显著正相关，与相关研究结果相一致9，提示 BV、BF 及 PS 值可反映 PPMA 患者肿瘤血管生成情况。Ki-67 抗原为细胞增殖相关蛋白，可全面反映细胞群体增殖活性。本研究低分化组患者 Ki-67 明显高于高分化组，且 Ki-67 与BV、BF 及 PS 值呈显著正相关，可能是肿瘤细胞分化程度越低其增殖速度越快，耗氧耗能也相应增高，从而使Ki-67 与 BV、BF 及 PS 值均明显升高，提示临床上可通过 BV、BF 及 PS 值以评估 PPMA 患者细胞肿瘤分化及增殖程度。不同分化程度PPMA EGFR突变率具明显差异，低分化组明显高于高分化与中分化组（P 0.05），高分化组与中分化组对比差异无统计学意义（P 0.05）。EGFR 在细胞信号通路被激活后可导致细胞内络氨酸蛋白激酶被活化而使细胞增生、分化、转移及血管生成等加速，因此 EGFR 为目前肺癌治疗的主要靶点之一10，本研究结果显示低分化组患者 EGFR 明显较高，同样低分化组过 BV、BF 及 PS 值也明显较高，提示可通过BV、BF 及 PS 值预测 EGFR 突变情况，从而预测患者预后。综上所述，原发性肺黏液腺癌患者 CT 与肿瘤的病理学特征间呈显著的正相关关系，临床上可通过 BV、BF 及 PS 值以评估肿瘤细胞增殖水平、微血管密度及EGFR 突变情况。当然，因本研究为单中心研究，取得的结果可能有一定的偏差，下一步将扩大样本量进行进一步深入研究。【参考文献】1 ALVARADO-LUNA G,MORALES-ESPINOSA D.Treatment for small cell lung cancer,where are we now?-a reviewJ.Transl Lung Cancer Res,2016,5(1):26-38.2 HARRIS C G,JAMES R S,TIAN D H,et al.Systematic review and meta-analysis of uniportal versus multiportal video-assisted thoracoscopic lobectomy for lung cancer J.Ann Cardiothorac Surg,2016,5(2):76-84.3 LIU Y,ZHANG H L,MEI J Z,et al.Primary mucinous adenocarcinoma of the lung:a case report and review of the literatureJ.Oncol Lett,2017,14(3):3701-3704.4 SUI Y X,ZOU J K,BATCHU N,et al.Primary mucinous adenocarcinoma of the vulva:a case report and review of the literatureJ.Mol Clin Oncol,2016,4(4):545-548.5 ZHAO X R,GAO C,ZHANG Y,et al.Urachal adenocarcinoma that metastasized to breast was misinterpreted as primary breast mucinous carcinoma:a rare case report and literature reviewJ/OL.Medicine,2016,95(35):e4612.https:/doi.org/10.1097/MD.0000000000004612.6 陈晓燕，阙瑞华，黎辉.原发性肺粘液腺癌结合病理 MSCT 表现分析 J.中国医疗器械信息，2017，23(12):25-26.7 QU Y,CHE N Y,ZHAO D,et al.The clinicopathological significance of ALK rearrangements and KRAS and EGFR mutations in primary 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