感染性休克护理查房.ppt

护理查房护理查房 感染性休克感染性休克 ICU 程燕 2015-9-24疾病相关知识疾病相关知识病史汇报病史汇报护理体检护理体检护理诊断护理诊断拓展学习拓展学习 休克：休克是指因各种原因（如大出血、创伤、烧伤感染、过敏等）导致的全身有效循环血量明显下降，引起组织器官灌注量急剧减少，导致组织细胞缺氧以及器官功能障碍的临床病理生理过程。定义定义邱海波，主治医师手册，第二版，江苏科学技术出版社低血容量性休克感染性休克过敏性休克神经源性休克心源性休克休休克克分分类类邱海波，主治医师手册，第二版，江苏科学技术出版社 又称败血症休克或脓毒性休克，是由各种致病微生物及其毒素引起的全身微循环障碍、血流动力学异常、组织灌注不足、细胞缺氧、代谢障碍及重要脏器功能障碍的综合征。感染性休克感染性休克邱海波，主治医师手册，第二版，江苏科学技术出版社临床表现临床表现 感染的表现感染的表现 +组织灌注不足的表现组织灌注不足的表现1、感染源或病灶表现2、发热或是体温不升3、病原体检查呈阳性4、WBC升高或是下降 5、心率、呼吸频率快 1、皮肤：苍白、发绀 2、意识：烦躁不安、神志淡漠、意识不清 3、尿量：尿少比重高 4、循环：心率快血压 低 5、乳酸：乳酸升高 6、血气：氧分压低1、肺功能的变化：急性呼吸窘迫综合征：发生率83%-100%2、肝功能的变化：肝功能不全：发生率仅次于肺3、肾功能的变化：肾功能衰竭：发生率40%-55%，仅次于肺和肝4、胃肠道功能的变化：粘膜糜烂、溃疡与出血，消化吸收和肠 屏障功能减退5、心脏的功能变化：心功能障碍发生率10%-23%6、免疫系统的变化：免疫功能全面抑制7、凝血系统的变化：凝血系统功能全面衰竭感染性休克的并发症感染性休克的并发症2012 SSC治疗指南治疗指南（1）初始复苏：对于感染性休克，应尽早识别患者的组织低灌注并尽快转入ICU，在复苏的第一个6小时，复苏目标为：CVP 8-12mmHg，MAP65 mmHg，尿量0.5ml/kg/h，ScvO270%或SvO265%；（2）血乳酸4mmol/L是组织低灌注的表现，应尽快通过目标复苏使血乳酸下降至正常值；（3）第一个6小时液体复苏时，应不断评估复苏目标，并通过输注红细胞悬液使HCT达到30%，以及（或）给予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于达到复苏目标。复 苏1（1）应在抗生素前，进行细菌学标本的采集，并尽可能在45分钟内完成；血培养至少为双份，分别来自于经皮穿刺抽取的外周血，以及导管留置时间大于48h导管血标本；（2）尽可能及早进行影像学检查以确定感染部位，如果病人不宜外出检查或不能接受侵入性操作，可行床边超声检查明确诊断。（3）应尽可能在使用抗生素之前留取其他可疑感染部位的标本进行培养，包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液。诊 断2（1）应在1小时内静脉使用抗生素进行抗感染治疗；在应用抗生素之前留取合适的标本，但不能为留取标本而延误抗生素的使用；（2）应联合药物进行经验性抗感染治疗，尽可能覆盖病原微生物；（3）每日评估抗感染治疗效果，一旦获得病原微生物证据，应立即转为目标性抗感染，以优化抗生素治疗方案，避免耐药，减少毒性，降低费用。（4）疗程一般7-10天，如果患者病情改善缓慢，可延长用药时间；（5）抗病毒治疗目标是越早越好，并通过PCR或病毒培养获得证据。抗生素治疗3建议SOD或SDD以减少VAP的发生选择性胃肠道去污染(SDD)选择性口咽部去污染(SOD)即通过杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧微生物,避免其移行和易位,从而预防VAP的发生，该措施也适用于健康护理机构的患者。（2008无）感染的预防4（1）首选晶体液进行液体复苏;（2）建议对于需要大量液体复苏的患者加用白蛋白；（3）建议不用MW200和/或取代级0.4的羟乙基淀粉；（4）初始液体复苏量1000ml晶体液，至少在第4-6个小时内补充30ml/kg液体量；（5）液体复苏中可进行容量负荷试验，监测指标包括：脉压、SVV（每搏变异数）、动脉压及心率的变化。液体治疗5（1）首选去甲肾上腺素；建议需要更多缩血管药物才能维持足够血压时，用肾上腺素（加用或替代);（2）以肾上腺素为优先替代选择；（3）可使用血管加压素(0.03u/min)；（4）多巴胺，仅限于心律失常风险极低、心输出量低下或心率慢的患者。血管活性药物6 心功能不全或补液后依然存在低灌注时可加用多巴酚丁胺。正性肌力药7建议对重症感染合并急性肾功能衰竭患者，持续肾脏替代或间断血液透析。肾脏替代8（1）提议对液体复苏和血管加压药物治疗不敏感的感染性休克成人患者，建议给予氢化可的松200mg/日静脉持续输注。（2008 300mg)。建议连续静脉使用而不是重复冲击使用。（2）不建议使用ACTH刺激试验来判断感染性休克患者的皮质功能，以决定是否需使用氢化可的松；（3）建议使用氢化可的松的感染性休克病人不加用氟氢可的松联合治疗；（4）建议当血管活性药物撤离时，停用激素；（5）建议激素不使用于严重脓毒症无休克的患者。皮质醇激素9（1）一旦消除组织低灌注，且没有削弱组织灌注的情况，如心肌缺血(或其他相关心脏病)、严重低氧血症、急性出血或乳酸性酸中毒，建议有必要输注红细胞使Hb70g/L。（2）建议新鲜冰冻血浆仅用于出血或计划进行侵入性操作时，不仅仅为纠正实验室凝血指标紊乱而使用；（3）反对对感染性休克、严重脓毒症患者进行抗凝治疗；（4）不建议对严重脓毒症、感染性休克患者静脉应用丙种球蛋白；血制品的输注10（1）建议对 ARDS 患者的潮气量目标是 6ml/kg而非12ml/kg理想体重的潮气量；（2）ARDS患者机械通气时的平台压30cmH2O；（3）建议ARDS患者可有允许性高碳酸血症（Paco2高于正常，称允许性高碳酸血症）；（4）建议使用最低PEEP来避免肺泡在呼气末塌陷；（5）建议患者低氧血症时，应根据FiO2调整PEEP水平；推荐头抬高3045如无禁忌症，推荐保持半卧位以防止误吸和VAP；（6）建议通过选择性口腔去污和选择性消化道去污减少VAP的发生，感染引起ARDS的机械通气11（1）推荐间歇注射或连续点滴达到预定镇静终点，且每天中断/减少镇静剂，使患者清醒再点滴药物；（研究表明，连续性点滴镇静剂增加患者机械通气和ICU入住时间）（2）应避免肌松剂的使用，如果患者必须要使用肌松剂，应间断静脉推注，持续输注时应监测镇静、肌松程度；（3）对于严重脓毒症导致ARDS的患者，可早期短程使用肌松剂，疗程不超过48h。镇静、镇痛和肌松12（1）根据本地特点制定可行的程序化血糖控制策略。（2）当连续两次血糖测定11.1mmol/L时，使用胰岛素进行血糖控制，目标血糖控制于6.1-11.1mmol/L 之间；（3）接受胰岛素血糖控制的患者应每1-2h监测血糖，直至血糖值和胰岛素量相对稳定后可每4h监测一次血糖；（4）推荐用床旁快速检测法监测末梢血糖水平时，如果血糖值较低，应予以重视，因为动脉血或血浆葡萄糖水平可能比检测的末梢血糖更低。血糖控制13（1）建议对于存在出血风险的严重感染性休克患者预防应用质子泵抑制剂或H2受体阻断剂（建议首选质子泵抑制剂）；（2）对于没有出血风险的患者可以不使用药物预防应激性溃疡出血。（1）对于治疗目标、预后应与患者及家属及时进行沟通；（2）应根据文化、经济层次尽早与家属沟通终止治疗的相关事宜。应激性溃疡预防14 确立治疗目标15疾病相关知识疾病相关知识病史汇报（孙青）病史汇报（孙青）护理体检护理体检护理诊断护理诊断拓展学习拓展学习1 1、一般资料、一般资料床号床号:12:12床床姓名：鲍永凤姓名：鲍永凤性别：女性别：女年龄：年龄：5353岁岁住院号：住院号：15221031522103入院诊断：感染性休克入院诊断：感染性休克 麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻 原发性腹膜炎？原发性腹膜炎？2 2、病例汇报、病例汇报 9 9 9 9月月月月8 8 8 8日腹痛，性质为隐痛。日腹痛，性质为隐痛。日腹痛，性质为隐痛。日腹痛，性质为隐痛。9 9 9 9月月月月9 9 9 9日疼痛逐渐加重伴口渴，次日来日疼痛逐渐加重伴口渴，次日来日疼痛逐渐加重伴口渴，次日来日疼痛逐渐加重伴口渴，次日来我院途中突然出现意识不清，伴口吐我院途中突然出现意识不清，伴口吐我院途中突然出现意识不清，伴口吐我院途中突然出现意识不清，伴口吐白沫。白沫。白沫。白沫。7 7 7 7点至门诊，呼吸脉搏消失，四肢厥点至门诊，呼吸脉搏消失，四肢厥点至门诊，呼吸脉搏消失，四肢厥点至门诊，呼吸脉搏消失，四肢厥冷，立即心肺复苏冷，立即心肺复苏冷，立即心肺复苏冷，立即心肺复苏2 2 2 2分钟后，自主呼分钟后，自主呼分钟后，自主呼分钟后，自主呼吸心跳恢复。吸心跳恢复。吸心跳恢复。吸心跳恢复。急诊腹部超声未见明显异常。急诊腹部超声未见明显异常。急诊腹部超声未见明显异常。急诊腹部超声未见明显异常。7 7 7 7点点点点30303030入入入入ICUICUICUICU。3 3、初步治疗、初步治疗入科情况：双乳头水平线下方躯干及四肢入科情况：双乳头水平线下方躯干及四肢皮肤花斑纹，皮肤湿冷。皮肤花斑纹，皮肤湿冷。腹部稍膨隆，肠鸣音无。腹部稍膨隆，肠鸣音无。立即气管插管，机械通气，液体复苏约立即气管插管，机械通气，液体复苏约3000ml3000ml，多巴胺维持血压。，多巴胺维持血压。静脉穿刺后改去甲肾上腺素静脉穿刺后改去甲肾上腺素226ug/min226ug/min维维持血压。此时皮肤花斑纹消失，四肢皮肤持血压。此时皮肤花斑纹消失，四肢皮肤仍湿冷。躯干温度仍湿冷。躯干温度38.538.5。为排除心脏及大血管病变行床边心超未为排除心脏及大血管病变行床边心超未见明显异常。见明显异常。为明确感染灶，行诊断性腹穿，穿刺液为明确感染灶，行诊断性腹穿，穿刺液为黄色脓性液体。为黄色脓性液体。邀外科医生会诊后，邀外科医生会诊后，15:2015:20在全麻下行在全麻下行剖腹探查术：术中反复探查肠管及子宫剖腹探查术：术中反复探查肠管及子宫附件。未见穿孔及破溃，胰腺被膜少许附件。未见穿孔及破溃，胰腺被膜少许脓苔，全肠呈苍白略发紫，肠蠕动差，脓苔，全肠呈苍白略发紫，肠蠕动差，清除腹腔内脓液约清除腹腔内脓液约1000ml1000ml后，肠蠕动略后，肠蠕动略改善。关腹。术中补液共改善。关腹。术中补液共3500ml3500ml。回科时仍使用升压药物维持血压（剂量回科时仍使用升压药物维持血压（剂量较前减少），仍有发热约较前减少），仍有发热约39.039.0。3 3、初步治疗、初步治疗4 4、病情演变、病情演变循环系统循环系统患者入科时去甲肾上腺素用量为患者入科时去甲肾上腺素用量为226ug/min226ug/min。手术后至手术后至9 9月月1414日去甲肾用量逐渐减量至日去甲肾用量逐渐减量至11ug/min11ug/min。1515日患者血压下降，（大便排出大量水日患者血压下降，（大便排出大量水样便样便1400ml1400ml略带粪渣）考虑容量不足，略带粪渣）考虑容量不足，补液后去甲肾用量上升至补液后去甲肾用量上升至46ug/min46ug/min。此后患者腹泻明显，间断加速补液同时此后患者腹泻明显，间断加速补液同时调整升压药剂量。目前去甲肾以调整升压药剂量。目前去甲肾以80ug/min80ug/min泵入。泵入。BPBP维持在维持在110/66mmHg110/66mmHg。4 4、病情演变、病情演变循环系统循环系统CVPCVP波动幅度大从入科时波动幅度大从入科时26cmH2O26cmH2O最低时最低时4cmH2O4cmH2O。入科时心率快入科时心率快140140次次/分，呈室上速。分，呈室上速。复苏后为窦速复苏后为窦速120120次次/分。术后血压平稳时分。术后血压平稳时60-8060-80次次/分。分。从从9 9月月2323日日1 1：0000心率逐步增快。至今日约心率逐步增快。至今日约110-120110-120次次/分，窦速。分，窦速。心肌酶及心肌酶及BNPBNP逐渐下降。逐渐下降。4 4、病情演变、病情演变血液系统血液系统血像波动明显如图：泰能 舒普深 万古霉素 中性粒细胞比例中性粒细胞比例PCTPCTCRPCRP4 4、病情演变、病情演变肝脏凝血系统肝脏凝血系统入科时因血压低灌注不足，肝酶及胆入科时因血压低灌注不足，肝酶及胆红素稍高。随着休克改善恢复正常。红素稍高。随着休克改善恢复正常。入科时凝血指标：入科时凝血指标：PT 23.1s PT 23.1s，APTT APTT 108.9s,PTA 28%108.9s,PTA 28%，INR 1.94 INR 1.94，FIB FIB 4.2 4.2，FDP 39.6 D-DFDP 39.6 D-D二聚体二聚体 11.7211.72。经过抗休克及补充血浆、冷沉淀等治经过抗休克及补充血浆、冷沉淀等治疗后，疗后，PTPT及及APTTAPTT恢复正常。恢复正常。INR 1.81 INR 1.81,PTA58%,PTA58%，FIB 3.8 FIB 3.8，FDP 33,D-DFDP 33,D-D二二聚体聚体 12.8412.84。4 4、病情演变、病情演变肾脏系统肾脏系统入科时肌酐尿素氮升高，考虑休克所致，休克改善后，尿量30ml/h，肌酐及尿素氮进行性升高，12日行CRRT治疗。目前尿量约80-100ml/h，肌酐310umol/l（每日升高10-20）。尿素氮33.71mmol/l（消化道出血）。4 4、病情演变、病情演变内分泌系统内分泌系统既往既往2020多年前第二胎后患者闭经。未明多年前第二胎后患者闭经。未明确提供产后大出血病史。家属述在家中确提供产后大出血病史。家属述在家中常有精神萎靡，喜卧床，发病前常有精神萎靡，喜卧床，发病前1 1月因月因“感冒感冒”卧床休息月余。卧床休息月余。查体：会阴及腋下无毛发分布。下肢皮查体：会阴及腋下无毛发分布。下肢皮肤角质化。肤角质化。实验室检查：实验室检查：T3-T4T3-T4为为O O，FT3-FT4FT3-FT4，TSHTSH均降低。均降低。性激素：促卵泡素、促黄体素降低。性激素：促卵泡素、促黄体素降低。4 4、病情演变、病情演变消化系统消化系统9.89.8腹部隐痛，腹部隐痛，9.109.10休克，术后腹胀。持续休克，术后腹胀。持续胃肠减压，腹胀改善，右下腹明显压痛。胃肠减压，腹胀改善，右下腹明显压痛。腹腔引流管持续引出淡黄色澄清液体约腹腔引流管持续引出淡黄色澄清液体约500ml/d500ml/d。9.159.15解出水样略带粪渣样大便解出水样略带粪渣样大便1400ml1400ml。9.169.16查大便常规白细胞查大便常规白细胞+，隐血，隐血+多次复查多次复查大便常规提示白细胞减少，但红细胞增多。大便常规提示白细胞减少，但红细胞增多。9.189.18解出淡红色洗肉水样大便解出淡红色洗肉水样大便1000ml1000ml。9.209.20解出黄色糊状便。解出黄色糊状便。9.219.21开始大便颜色逐渐变深，开始大便颜色逐渐变深，2222日至今解日至今解出暗红色血便。出暗红色血便。2 2次大便培养均见白色念珠菌。次大便培养均见白色念珠菌。疾病相关知识疾病相关知识病史汇报病史汇报护理体检护理体检护理诊断护理诊断拓展学习拓展学习一般状态体检一般状态体检颈部体检胸部腹部听诊 一般状态体检四肢体检及评分一般状态体检一般状态体检：患者鲍永凤，女，53岁，住院号1522103，感染性休克，生命体征（T36.5，P60次/分，R15次/分，BP110/55mmhg），神志清楚，瞳孔等大3mm，直接间接对光反射灵敏。鼻粘膜完整置有胃管接胃肠减压。口腔黏膜破损，口角处破溃，舌苔较厚。患者烦躁不安，面容贫血状。颈部体检颈部体检：目前气管切开接呼吸机辅助呼吸（压力支持/CPAP，氧浓度40%，peep5）置有左颈内深静脉，现特殊用药有去甲肾上腺素升血压，右美托咪啶镇静，rass评分-1+2。颈部淋巴结未触及明显肿大。胸部胸部腹腔引流管黄色液腹腔引流管黄色液体体腹膨隆，鼓音腹膨隆，鼓音腹部明显压痛、反腹部明显压痛、反腹部明显压痛、反腹部明显压痛、反跳痛跳痛跳痛跳痛腹部腹部四肢体检及评分：四肢体检及评分：患者肌力正常四肢触诊轻微水肿，皮温正常，末梢循环良好，足动脉搏动良好骶尾部压疮贴保护中，肛周皮肤发红导管评分17分，跌倒坠床评分70分，压疮评分13。疾病相关知识疾病相关知识病史汇报病史汇报护理体检护理体检护理诊断护理诊断拓展学习拓展学习首优问题首优问题水电解质紊乱水电解质紊乱有出血的危险有出血的危险体温过高体温过高清理呼吸道低效清理呼吸道低效组织灌注不足组织灌注不足气体交换受损气体交换受损护理诊断中优问题中优问题有尿管相关性泌有尿管相关性泌尿道感染的危险尿道感染的危险有意外拔管的危险有意外拔管的危险焦虑、恐惧焦虑、恐惧有导管相关性血流感染的危险有导管相关性血流感染的危险有有VAP的危险的危险有肢体废用综合症的危险有肢体废用综合症的危险护理诊断护理诊断其他诊断其他诊断睡眠形态改变睡眠形态改变知识缺乏知识缺乏语言沟通障碍语言沟通障碍有皮肤受损的危险有皮肤受损的危险营养失调营养失调舒适的改变舒适的改变有出血的危险有出血的危险 与血小板计数进行性下降与血小板计数进行性下降有关有关水电解质酸碱平衡紊乱水电解质酸碱平衡紊乱 与感染、休克有关与感染、休克有关气体交换受损气体交换受损 与微循环障碍、缺氧有关与微循环障碍、缺氧有关 组织灌注不足组织灌注不足 与腹腔内大量渗出、体液与腹腔内大量渗出、体液丢失过多有关丢失过多有关针针对对此此患患者者护护理理诊诊断断排排序序体温过高体温过高 与疾病本身及感染有关与疾病本身及感染有关清理呼吸道低效清理呼吸道低效 与气管插管，呼吸机辅与气管插管，呼吸机辅助呼吸，排痰无力有关助呼吸，排痰无力有关P1:P1:组织灌注不足组织灌注不足-与腹腔内大量渗出、体液丢与腹腔内大量渗出、体液丢失过多致有效循环血量减少有关失过多致有效循环血量减少有关目标：病人体液维持平衡，生命体征稳定，尿量正常措施：I1、迅速补液 I2、病情观察 I3、每小时尿量 I4、注意保暖 I5、血管活性药O:患者血流动力学稳定，有创动脉血压110/60mmHg左右，尿量100ml/小时左右使用血管活性药物注意事项？P2P2：气体交换受损：气体交换受损与微循环障碍、感染性休与微循环障碍、感染性休 克所致肺损伤有关克所致肺损伤有关目标：病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围措施：I1、保持呼吸道通畅 I2、机械通气的护理 I3、床旁备抢救物品、药品 I4、定时监测血气变化 I5、床头抬高30 I6、合理应用抗生素O:目前该患者呼吸机使用中,血气分析结果大致正常P3P3：清理呼吸道低效：清理呼吸道低效-与气管插管，呼吸机辅助与气管插管，呼吸机辅助呼吸，排痰无力有关呼吸，排痰无力有关目标：病人能进行有效的咳嗽、咳痰，呼吸道通畅措施：I1、翻身拍背吸痰 I2、保持呼吸道通畅 I3、气道的温化和湿化O:病人SpO2维持在95%以上，痰液稀薄易吸出 P4P4：水电解质酸碱平衡紊乱：水电解质酸碱平衡紊乱-与感染、休克有关与感染、休克有关目标：生化指标正常措施：I1、严密监测心率（律）变化 I2、Q12h监测血电解质及血气变化 I3、及时处理危急值 I4、遵医嘱补液 I5、准确记录24小时出入量O:患者生化指标大致正常，出入量平衡P5P5：体温过高：体温过高-与疾病本身及感染有关与疾病本身及感染有关目标:体温维持在正常范围措施：I1、Q4h测体温 I2、高热时给予物理降温 I3、皮肤护理 I4、遵医嘱合理应用抗生素 O:9月24日患者体温逐步下降至37度左右 P6P6：出血倾向：出血倾向与血小板计数进行性下降有关与血小板计数进行性下降有关目标:胃肠道出血得到控制措施：I1、观察胃肠减压、腹腔引流情况 I2、适当约束 I3、观察大便性状、颜色、量 I4、动态监测凝血指标 I5、输血及血液制品O:至9月24日患者仍然解血便，该护理问题一直存在P8P8：潜在并发症：潜在并发症:有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 目标：患者自身感到舒适清洁，避免压疮的发生措施：I1：根据患者的病情翻身 I2：皮肤及床单位整洁 I3：气垫床、翻身床 I4：加强肠内外营养，增强机体抵抗力 I5：加强生活护理O:患者皮肤完好，无压疮发生，营养状况良好，因仍需卧床，该护理问题一直存在P9P9：潜在并发症：有肢体废用综合症的危险：潜在并发症：有肢体废用综合症的危险目标：待患者康复时未发生肢体废用综合症措施：I1:向患者讲解功能锻炼的目的和意义。I2:教授患者功能锻炼的方法。O：目前该患者肌力未恢复，故此问题仍存在疾病相关知识疾病相关知识病史汇报病史汇报护理体检护理体检护理诊断护理诊断拓展学习拓展学习是否需要是否需要如何实施如何实施镇痛镇静无评估不镇静，镇痛是镇静的基础ICU成年患者,除非有临床禁忌，推荐维持轻度镇静状态ICU内机械通气成年患者镇静,建议使用非苯二氮卓类药物无评估不镇静RASS评分 +3需要镇静需要镇静治疗治疗1.用药后半小时达到有效浓度，应及时评估镇静深度。2.每两小时评估患者并记录，及时调整用药剂量以达到医生要求的镇静深度。3.条件允许应监测BIS，避免小于40，防止镇静过深。4.颅脑损伤病人注意监测神志瞳孔、颅内压变化。关 于 镇 静 监 测谢谢！