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毛细血管渗漏综合征ppt课件.pptx
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1、2015年毛细血管渗漏综毛细血管渗漏综合征合征广东省第二人民医院医院儿科 王王玉玉 广东省第二人民医院医院儿科毛细血管渗漏综合征毛细血管渗漏综合征(capillary leak syndrome,CLS)是由不同原因引起的是由不同原因引起的,以以低血低血压、低蛋白血症和全身水肿压、低蛋白血症和全身水肿为主要表现的临床综合为主要表现的临床综合征。通常病情危重征。通常病情危重,临床表现复杂临床表现复杂,病期之间的界限病期之间的界限模糊模糊,严重时引起心、肺、肾等器官功能衰竭。严重时引起心、肺、肾等器官功能衰竭。一一 概概念念广东省第二人民医院医院儿科全身感染(全身感染(ICU)严重创伤严重创伤烧伤
2、烧伤ALI/ARDSMODSREASOREASON N 体外循环体外循环(婴幼儿)婴幼儿)药物药物(rIL-2(rIL-2,多抗等,多抗等)缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤蛇蛇咬伤咬伤造血干细胞移植造血干细胞移植SIRS(常见)(常见)内毒素及炎内毒素及炎性介质的作性介质的作用下出现毛用下出现毛细血管内皮细血管内皮细胞的广泛细胞的广泛损伤。损伤。广东省第二人民医院医院儿科 一一 病因病因毛细血管渗漏综合征扩散:气体:CO2,O2 脂质类:甘油,脂肪酸(相似相容)小分子有机物:乙醇、苯、尿素 三三 生理生理广东省第二人民医院医院儿科扩散、滤过重吸收、吞饮关于毛细血管、血管内物质分子关于毛细血管、血管
3、内物质分子量量l连于动、静脉之间,互相连接成网状。管径平均为79m(约1个红细胞通过);l除软骨、角膜、毛发和牙釉质外,遍布全身;l全身约400亿根毛细血管,总面积可达6000m2;l血液与周围组织进行物质交换的主要部位;人体各组织人体各组织毛细血管通透性毛细血管通透性有所不同有所不同一般一般水、电解质、小分子物质可自由水、电解质、小分子物质可自由通过通过肝肝毛细血管管壁裂隙较大,毛细血管管壁裂隙较大,白蛋白白蛋白可自由可自由通过通过脑脑毛细血管内皮为紧密连接,毛细血管内皮为紧密连接,水和脂溶性水和脂溶性分子分子可直接通过可直接通过广东省第二人民医院医院儿科目前目前比较公认的是细胞因子介导的血
4、管内皮损伤学说。生理条件比较公认的是细胞因子介导的血管内皮损伤学说。生理条件下根据血管内外渗透浓度的改变下根据血管内外渗透浓度的改变,水和电解质可通过毛细血管屏水和电解质可通过毛细血管屏障进入组织障进入组织间隙间隙,而而白蛋白(约白蛋白(约6767KD)等)等分子质量稍大的物质则分子质量稍大的物质则不能。不能。四 发病机理广东省第二人民医院医院儿科表现:血压表现:血压下降、体液潴留、体重下降、体液潴留、体重增加、肺水肿、腹水、低白蛋白血增加、肺水肿、腹水、低白蛋白血症。严重症。严重时可引起心、肺、肾等多时可引起心、肺、肾等多器官功能衰竭器官功能衰竭(MODS)。特征:低容量性低血压、低白蛋白特
5、征:低容量性低血压、低白蛋白和血液浓缩三联征伴随全身水肿。和血液浓缩三联征伴随全身水肿。五 临床表现2016.07.32016.07.3诱发诱发因因素素引起引起SIRS或全身感染的因素或全身感染的因素临床临床表表现现全身水肿、全身水肿、BP及及CVP均降低、体重增均降低、体重增加血液浓缩、低蛋白血症、加血液浓缩、低蛋白血症、补充小分子晶体物质后水肿更加严重补充小分子晶体物质后水肿更加严重等等输入白蛋白后测定细胞外水(输入白蛋白后测定细胞外水(ECW)菊粉分布容量和生物电阻抗分析,观察胶菊粉分布容量和生物电阻抗分析,观察胶体渗透压的不同变化(价格昂贵)体渗透压的不同变化(价格昂贵)实验实验检查检
6、查 六 临床诊断广东省第二人民医院医院儿科 七七 鉴别诊断鉴别诊断(1 1)系统性)系统性CLS(SCLS)(4 4)新生儿硬肿症)新生儿硬肿症(2)遗传性血管性水肿遗传性血管性水肿(3 3)植入)植入综合征综合征 渗漏综合征渗漏综合征广东省第二人民医院医院儿科(1 1)系)系统性统性CLS(SCLS)(2)遗遗传性传性血血 管管性水性水肿肿该病为先天性常染色体显性遗传病该病为先天性常染色体显性遗传病,由于由于C1 INH(C1 酯酶抑制剂酯酶抑制剂)缺陷引起缺陷引起,C2、C4 等补体成分大量消耗而裂解产物增多等补体成分大量消耗而裂解产物增多,血管活性肽激活血管活性肽激活,导致血管性水肿的发
7、生导致血管性水肿的发生。其。其水水肿多肿多发生在皮下组织较疏松部位发生在皮下组织较疏松部位,常累及呼吸道和胃肠道常累及呼吸道和胃肠道,一般一般不发生全身性水肿不发生全身性水肿,活性活性减低的雄激素可控制症状并预防复发。减低的雄激素可控制症状并预防复发。造血干细胞造血干细胞移植相关移植相关CLS需与需与ES鉴别,鉴别,ES也是移植早期较常见一种并发症也是移植早期较常见一种并发症,临床临床表现与表现与CLS相似。相似。ES诊断的前提条件是移植后达到粒细胞植入标准,一般诊断的前提条件是移植后达到粒细胞植入标准,一般ES应出现在应出现在中性粒细胞植入后(中性粒细胞植入后(ANC0.5109/L,连续,
8、连续2d)96h 内。内。鉴别诊断鉴别诊断SCLS无明确的病因或诱因无明确的病因或诱因;CLS病因明确病因明确。SCLS最初于最初于1960年由年由Clarkson等报道等报道,可无诱因反复发作,是一组少见的原因不明的低容量性低血压、血液浓缩、低蛋白血症、可无诱因反复发作,是一组少见的原因不明的低容量性低血压、血液浓缩、低蛋白血症、全身水肿全身水肿,多数情况下伴有异型球蛋白血症的临床综合征多数情况下伴有异型球蛋白血症的临床综合征,具有具有较高的病死率较高的病死率。SCLS反反复发作复发作,静止期从静止期从4d至至12个月不等;个月不等;CLS一般只发作一次一般只发作一次,随着原发疾病的好转随着
9、原发疾病的好转,毛细血毛细血管渗漏可完全逆转管渗漏可完全逆转,原发疾病治愈后原发疾病治愈后CLS不再发作。不再发作。(3)植入植入 综合征综合征(ES)(4)新生儿新生儿 硬肿症硬肿症硬肿的特点为冷、硬、肿,发生顺序:小腿硬肿的特点为冷、硬、肿,发生顺序:小腿-大腿外侧大腿外侧-下肢下肢-臀部臀部-面颊面颊-上上肢肢-全身,有时只硬不肿,则皮肤颜色苍白,犹如橡皮,范围较局限,只影全身,有时只硬不肿,则皮肤颜色苍白,犹如橡皮,范围较局限,只影响大腿和臀部,这种情况常发生在感染性疾病引起的硬肿症;复温和抗凝治响大腿和臀部,这种情况常发生在感染性疾病引起的硬肿症;复温和抗凝治疗有效。疗有效。而而CL
10、S的少有体温不升;水肿多为凹陷性,肿比硬明显,特别是下坠部位明的少有体温不升;水肿多为凹陷性,肿比硬明显,特别是下坠部位明显;低蛋白血症;这些特点有助于区别。显;低蛋白血症;这些特点有助于区别。广东省第二人民医院医院儿科此期持续约此期持续约14d,血管血管内内 八 临床分期渗漏期恢复期持续持续约约14d,血管内的液体和大分子急剧地血管内的液体和大分子急剧地渗出血管外渗出血管外,毛细血管不能阻留毛细血管不能阻留 200KD的的分分子子,甚至有些甚至有些900KD的的大分子亦不能阻留大分子亦不能阻留,临临床上可引起床上可引起严重低血压、弥漫性全身水肿、严重低血压、弥漫性全身水肿、腹水、胸腔积液、心
11、包积液、心、脑、肾等腹水、胸腔积液、心包积液、心、脑、肾等重要脏器血液灌注严重不足。重要脏器血液灌注严重不足。实验室检查示实验室检查示:血液浓缩、白细胞增高、白蛋白降低。血液浓缩、白细胞增高、白蛋白降低。毛细血管通透性毛细血管通透性增高现象逐步纠正增高现象逐步纠正,大分大分子、血浆回渗到血管内子、血浆回渗到血管内,血容量恢复血容量恢复。若若继续大量补液继续大量补液,常会引起常会引起急性肺间质水肿、急性肺间质水肿、肺泡萎缩、气体弥散障碍、动静脉血分流肺泡萎缩、气体弥散障碍、动静脉血分流增加、血氧含量下降、氧转运量减少、低增加、血氧含量下降、氧转运量减少、低氧血症和组织缺氧氧血症和组织缺氧,形成恶
12、性循环形成恶性循环,是死亡是死亡的主要原因。故应在血流动力学监测的条的主要原因。故应在血流动力学监测的条件下补液。件下补液。AB广东省第二人民医院医院儿科广东省第二人民医院医院儿科 1、治疗、治疗原原发病发病2、液体治、液体治疗疗a、血液、血液b、晶体液、晶体液 c、血浆代、血浆代用品用品 九、治疗方法 治疗方法广东省第二人民医院医院儿科 1、治疗、治疗原原发病发病2、液体治、液体治疗疗a、血液、血液b、晶体液、晶体液 c、血浆代、血浆代用品用品积极治疗原发病是控制积极治疗原发病是控制CLSCLS最根本措施最根本措施,如对脓毒如对脓毒症患者进行早期集束化治疗症患者进行早期集束化治疗,对创伤失血
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