恶性肿瘤患者肠外ppt课件.ppt

肿瘤患者肠外营养支持重庆医科大学附属第一医院胃肠外科唐华一肿瘤与营养不良n nn nn nn nn nn n恶性肿瘤病人常伴营养不良恶性肿瘤病人常伴营养不良n n肿瘤病人营养不良发生率约肿瘤病人营养不良发生率约31-87%31-87%n n消化系统或头颈部肿瘤最为常见消化系统或头颈部肿瘤最为常见n n约约15%15%恶性肿瘤病人确诊时已出现体重下恶性肿瘤病人确诊时已出现体重下降降n n超过超过80%80%晚期肿瘤病人发生恶病质晚期肿瘤病人发生恶病质n n约约20%20%恶性肿瘤病人直接死亡原因是营养恶性肿瘤病人直接死亡原因是营养不良不良二肿瘤病人营养不良原因n n（一）摄入不足（一）摄入不足n n肿瘤因素肿瘤因素n n厌食：厌食：嗅觉和味觉改变，食欲减退嗅觉和味觉改变，食欲减退n n甜味阈值甜味阈值、酸和咸味、酸和咸味阈值阈值，感觉食而无味，感觉食而无味n n苦味阈值与厌恶肉食有关苦味阈值与厌恶肉食有关n n肿瘤局部作用：尤其消化系统肿瘤肿瘤局部作用：尤其消化系统肿瘤n n医源性因素医源性因素n n环境环境、检查检查、手术手术、放疗放疗、化疗等化疗等n n心理情感因素心理情感因素n n患者本人患者本人、家庭成员家庭成员n n（二）消耗和丢失增加n n代谢异常代谢异常n nTNF-TNF-、IL-6IL-6、IL-1IL-1、IFN-IFN-等介导异常代谢和等介导异常代谢和恶病质恶病质n n机体能量消耗机体能量消耗 n n碳水化合物、蛋白质及脂肪代谢异常碳水化合物、蛋白质及脂肪代谢异常n n氧化应急和炎症应答反应氧化应急和炎症应答反应n n增加能量消耗、机体脂肪和蛋白同步丢失、厌食增加能量消耗、机体脂肪和蛋白同步丢失、厌食n n额外丢失额外丢失n n抗肿瘤治疗改变能量消耗和不良反应抗肿瘤治疗改变能量消耗和不良反应三肿瘤病人营养不良危害n n全身影响全身影响n n生理功能生理功能 n n器官功能器官功能 n n免疫能力免疫能力 n n生活质量生活质量 n n抑郁症发生率抑郁症发生率 体重变化肌力变化n n治疗影响治疗影响n n放化疗毒副反应增加、有效性和耐受性降低放化疗毒副反应增加、有效性和耐受性降低n n手术后死亡率和并发症发生率增加手术后死亡率和并发症发生率增加n n住院时间延长、住院费用增加，影响抗肿瘤治疗过程住院时间延长、住院费用增加，影响抗肿瘤治疗过程n n预后影响预后影响n n伴有营养不良者的预后差伴有营养不良者的预后差四肿瘤生长与营养支持n n焦点n n营养支持是否促进肿瘤细胞繁殖生长,加快转移？n n饿死肿瘤？n n营养支持营养支持整体上提高机体免疫整体上提高机体免疫力，有利于抑制肿瘤生长力，有利于抑制肿瘤生长n n营养支持营养支持即使肿瘤生长活跃，即使肿瘤生长活跃，肿瘤细胞肿瘤细胞从静止期进入分裂期，从静止期进入分裂期，对对化疗、放疗更敏感化疗、放疗更敏感n n营养支持营养支持减少手术并发症发生，减少手术并发症发生，降低手术死亡率，加快术后康复，降低手术死亡率，加快术后康复，提高放化疗耐受性提高放化疗耐受性n n免疫营养物质免疫营养物质如如N-3N-3脂肪酸等脂肪酸等非但不会促进肿瘤细胞的生长，反非但不会促进肿瘤细胞的生长，反而抑制其生长，取得了一定抗肿瘤而抑制其生长，取得了一定抗肿瘤治疗效果治疗效果n n营养支持由争议到共识n n20092009年年ASPENASPEN指南再次强调营养支持治指南再次强调营养支持治疗在肿瘤病人综合治疗中的重要性疗在肿瘤病人综合治疗中的重要性n n营养支持抗肿瘤治疗期间n n 高能量、高脂、低碳水化和物、富含高能量、高脂、低碳水化和物、富含n-n-3 3脂肪酸增强免疫脂肪酸增强免疫n n 若完全不给营养，肿瘤细胞仍与正常细若完全不给营养，肿瘤细胞仍与正常细胞竞争营养物质，其结果是胞竞争营养物质，其结果是饿死病人而不饿死病人而不是肿瘤是肿瘤n n肿瘤营养学应用营养学的方法和理应用营养学的方法和理论，进行肿瘤预防及治疗的一门新学科。论，进行肿瘤预防及治疗的一门新学科。这为肿瘤防治开辟了一个新的途径及方法这为肿瘤防治开辟了一个新的途径及方法五肿瘤病人营养状况评定n n营养风险筛查营养风险筛查n n营养风险筛查量表（营养风险筛查量表（NutritionalNutritionalRiskRiskScreening Screening 20022002，NRS2002NRS2002）n n虽然在肿瘤患者中的应用有缺陷，但虽然在肿瘤患者中的应用有缺陷，但NRS2002NRS2002仍然是目仍然是目前循证医学依据最充分的营养风险筛查工具前循证医学依据最充分的营养风险筛查工具n n病人自评主观全面评定量表（病人自评主观全面评定量表（Patient-Patient-GeneratedGeneratedSubjectiveSubjectiveGlobal AssessmentGlobal Assessment，PG-SGAPG-SGA）n n美国营养师协会推荐用于肿瘤患者营养筛查的首选工具美国营养师协会推荐用于肿瘤患者营养筛查的首选工具n nn n综合营养评定综合营养评定n n病史：病史：肿瘤史、既往史、膳食调查等肿瘤史、既往史、膳食调查等n n体格检查：体格检查：脂肪组织脂肪组织、肌肉组织消耗程度，水肿和腹水、肌肉组织消耗程度，水肿和腹水、头发和指甲的质量、皮肤和口腔黏膜等头发和指甲的质量、皮肤和口腔黏膜等n n实验室检查：实验室检查：内脏蛋白内脏蛋白、CHl CHl、氮平衡测定等氮平衡测定等n n机体测量：机体测量：体重、体重、BMI BMI、MAC MAC、TSFTSF等等n n机体功能及机体组成的测定：机体功能及机体组成的测定：肌力、直接肌肉刺激、呼吸肌力、直接肌肉刺激、呼吸功能、功能、BIABIA等等六肿瘤病人营养支持方式选择n n肿瘤病人的营养支持应遵循营养支持的一般原则肿瘤病人的营养支持应遵循营养支持的一般原则n n当胃肠道有功能且可以安全使用时，当胃肠道有功能且可以安全使用时，首选肠内营首选肠内营养支持途径养支持途径n n肠内营养支持的优点是符合生理、保护胃肠道屏肠内营养支持的优点是符合生理、保护胃肠道屏障功能、价廉、使用方便障功能、价廉、使用方便n n肿瘤病人免疫功能下降，是腔肿瘤病人免疫功能下降，是腔静脉导管感染并发症的高危人静脉导管感染并发症的高危人群，应优先考虑肠内营养支持群，应优先考虑肠内营养支持n n肿瘤病人在正常进餐的间歇口肿瘤病人在正常进餐的间歇口服辅助营养制剂，有助于其手服辅助营养制剂，有助于其手术、化疗、放疗后的营养恢复，术、化疗、放疗后的营养恢复，如不能满足机体的营养需要，如不能满足机体的营养需要，通过鼻胃肠管、经皮内镜下胃通过鼻胃肠管、经皮内镜下胃/空肠造口空肠造口的方法进行肠内营的方法进行肠内营养支持仍是一个好方法养支持仍是一个好方法n n肠外营养支持适应于在短肠外营养支持适应于在短肠综合征、放射性肠炎、肠综合征、放射性肠炎、肠梗阻的病人中使用肠梗阻的病人中使用n n当肿瘤患者胃肠功能障碍，当肿瘤患者胃肠功能障碍，不可能使用肠内营养时，不可能使用肠内营养时，可通过静脉途径进行肠外可通过静脉途径进行肠外营养支持营养支持n n根据不同的疾病状态，选根据不同的疾病状态，选择合理的途径，肠外与肠择合理的途径，肠外与肠内营养支持均是很好的方内营养支持均是很好的方法法七肿瘤病人营养支持目的n n营养支持的主要目的不是治愈癌症，而是治疗营养不良n n通过改善营养状态来改善器官功能、免疫状态，减少抗肿瘤治疗引起的毒副反应，从而发挥改善病人预后的作用n n恶性肿瘤病人病情不同发展阶恶性肿瘤病人病情不同发展阶段营养支持的目的有所不同段营养支持的目的有所不同n n在积极的抗肿瘤治疗阶段，营在积极的抗肿瘤治疗阶段，营养支持的目的是增加抗肿瘤治养支持的目的是增加抗肿瘤治疗效果，维持器官功能，减少疗效果，维持器官功能，减少并发症和副反应的发生并发症和副反应的发生n n在晚期姑息治疗阶段，营养支在晚期姑息治疗阶段，营养支持的目的是维持日常家居生活，持的目的是维持日常家居生活，改善生活质量改善生活质量n n肿瘤患者静脉营养的治疗目标肿瘤患者静脉营养的治疗目标：n n预防和治疗营养不良或恶液质预防和治疗营养不良或恶液质n n提高抗肿瘤治疗的顺应性提高抗肿瘤治疗的顺应性n n控制抗肿瘤治疗的副反应控制抗肿瘤治疗的副反应n n改善生活质量改善生活质量ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition:Non-surgical oncology.Clinical Nutrition 28(2009)445454八肿瘤病人肠外营养支持指针n n非终末期肿瘤患者n n一旦发现营养缺乏应尽早开始营养干预n n存在营养风险和（或）营养不良，消化道不能充分利用n n预计7d不能进食n n持续10d摄入量 23月n n预计可以改善生活质量n n患者要求n n接近生命终点患者，一般不宜再按相关指南的营养支持准则实施九肿瘤病人肠外营养配方n n肿瘤患者是否需要特殊营肿瘤患者是否需要特殊营养配方？养配方？n n无足够资料证实癌症患无足够资料证实癌症患者需要特殊营养配方，也未者需要特殊营养配方，也未建立公认的该类营养配方建立公认的该类营养配方n n标准营养配方标准营养配方n n适宜于大多数仅需要短适宜于大多数仅需要短期的肿瘤患者期的肿瘤患者n n手术、放疗、化疗导致手术、放疗、化疗导致胃肠道严重不良反应而需要胃肠道严重不良反应而需要胃肠道休息等患者胃肠道休息等患者n n适当提高脂肪比例营养配方n n适宜于需要持续数周伴适宜于需要持续数周伴明显恶病质者明显恶病质者n n肿瘤患者葡萄糖耐量下降而肿瘤患者葡萄糖耐量下降而脂肪氧化率正常或升高，故推脂肪氧化率正常或升高，故推测脂肪可能是癌症状态下机体测脂肪可能是癌症状态下机体优先代谢的供能底物，因此提优先代谢的供能底物，因此提高营养配方中脂肪与葡萄糖的高营养配方中脂肪与葡萄糖的比例（脂肪占非蛋白能量的比例（脂肪占非蛋白能量的50%50%）有益于肿瘤患者）有益于肿瘤患者n n肿瘤病人代谢特点与理想营养配方n n高代谢状态：肿瘤组织代谢率高，荷瘤病人静息能量消耗较正常人增多,晚期患者能量消耗增加更为显著n n糖代谢异常:机体利用葡萄糖能力，糖异生，机体能耗，乳酸葡萄糖（Cori）循环；肿瘤组织利用葡萄糖，糖效解肿瘤组织主要依靠葡萄糖提供能量 n n脂肪代谢异常：机体内源性脂肪水解和脂肪酸氧化，体脂丢失；肿瘤组织缺乏分解脂肪酸关键酶，对脂肪利用很少机体主要依靠脂肪供能n n蛋白质代谢异常：总蛋白质更新率增加，蛋白质分解加速，释放蛋白分解产物，为肿瘤细胞分裂、增殖提供原料，进而导致宿主肌群大量丢失，血浆总蛋白，白蛋白 负氮平衡n n肿瘤病人的理想配方：n n高脂肪低糖配方n n高能量高蛋白配方n n电解质、微量元素、维生素n n药理营养素：谷氨酰胺谷氨酰胺、-3-3脂肪酸脂肪酸、精氨精氨酸酸、核苷酸核苷酸n n胰岛素：对患者有潜在正向作用十肿瘤病人肠外营养素剂量n n总能量供给n n 卧床患者卧床患者2025Kcal/(kg.d)2025Kcal/(kg.d)n n非卧床患者非卧床患者2530Kcal/(kg.d)2530Kcal/(kg.d)n n遵循循序渐进遵循循序渐进、逐步递增原则逐步递增原则n n 严重营养不良患者从更低水平开严重营养不良患者从更低水平开始始n n严重营养不良老年肿瘤患者，必严重营养不良老年肿瘤患者，必须根据其脏器功能和代谢能力提供须根据其脏器功能和代谢能力提供合适的量合适的量n n蛋白质供给n ng/(kg.d)n n对有发热、脓毒症或近期接受大手术的患者要稍高的蛋白质量，以供组织修复和维持正氮平衡n n对老年肿瘤患者需相对减少供给量n n非蛋白质能量n n葡萄糖和脂肪乳构成（双能源系统），两者比例可达1:1，可根据患者是否存在高血糖或高脂血症予以调节n n长期应用大豆油脂肪乳（长链脂肪酸）具有潜在毒性而建议限制供给量 g/(kg.d)n nLCT/MCT脂肪乳的应用量可相对多些n n电解质、微量元素、维生素：按每天需要的推荐量提供n n水：2530ml/(kg.d)，有水肿、心肺功能障碍或肾病者，宜严格限制，初始时甚至可稍负于一般需求量n n胰岛素：有助于合成代谢，胰岛素与葡萄糖的比例一般为1U:48g，根据血糖水平调整十一肿瘤病人肠外营养输注形式肠外营养最佳输注方式肠外营养最佳输注方式全合一全合一单瓶输注系统单瓶输注系统全合一系统全合一系统n n全合一（全合一（all in oneall in one，AIOAIO）n n全营养混合液全营养混合液(total nutrients admixture,TNA)(total nutrients admixture,TNA)n n各种营养物质各种营养物质n n 预先科学地混合配制预先科学地混合配制n n 同一容器同一容器 (玻璃瓶或塑料袋玻璃瓶或塑料袋 )n n 同时输注病人同时输注病人全合一的优点n nC.Pichard et al,Clin.Nutr.2000操作方便操作方便污染机会污染机会代谢性并发症代谢性并发症营养素达到最佳利用营养素达到最佳利用护理工作量护理工作量十二肿瘤病人肠外营养输注途径n n周围周围V V置管置管n n中心中心V V置管置管n n经皮穿刺中心经皮穿刺中心V V置管（置管（CVCCVC）n n 外周穿刺置入中心外周穿刺置入中心V V导管（导管（PICCPICC）n n 经隧道式中心经隧道式中心V V置管置管n n 皮下埋置输液泵等皮下埋置输液泵等n n经外周静脉输注经外周静脉输注n n短期使用短期使用AIO(AIO(小于等于小于等于1414天天 )n nAIOAIO的渗透压小于的渗透压小于900mosm/l900mosm/ln n优点：操作简便优点：操作简便n n缺点：易导致静脉炎，静脉血栓，不能长期使用缺点：易导致静脉炎，静脉血栓，不能长期使用n n经中央静脉输注经中央静脉输注n n长期使用长期使用AIO(AIO(大于大于1414天天 )n nAIOAIO的渗透压大于的渗透压大于900mosm/l900mosm/ln n优点：可长期使用优点：可长期使用n n缺点：操作复杂，长期使用可能会产生导管内感染缺点：操作复杂，长期使用可能会产生导管内感染十三肿瘤患者营养评估与干预的临床路径十四结语n n目前对肿瘤患者营养支持的目前对肿瘤患者营养支持的临床意义认识不够临床意义认识不够，营养支持营养支持开始时机较晚开始时机较晚，大多开始于恶液质期或，大多开始于恶液质期或是终末期，即在所有抗肿瘤治疗手段已经结束或是终末期，即在所有抗肿瘤治疗手段已经结束或不能继续时才考虑使用营养支持，而此时营养支不能继续时才考虑使用营养支持，而此时营养支持的效果很难令人满意，相反得出营养支持无效持的效果很难令人满意，相反得出营养支持无效的结论的结论n n因此肿瘤一旦确诊，即应进入因此肿瘤一旦确诊，即应进入肿瘤患者营养评估肿瘤患者营养评估与干预的临床路径与干预的临床路径，依据肿瘤病人营养支持的适，依据肿瘤病人营养支持的适应证，早期实施营养支持，发挥其最大效果应证，早期实施营养支持，发挥其最大效果n n营养不良肿瘤患者生存期短营养不良肿瘤患者生存期短n n营养不良肿瘤患者不能耐受放疗、化疗和手术营养不良肿瘤患者不能耐受放疗、化疗和手术n n营养不良肿瘤患者对抗肿瘤治疗反应不敏感营养不良肿瘤患者对抗肿瘤治疗反应不敏感n n肿瘤患者迫切需要营养支持肿瘤患者迫切需要营养支持n n营养支持应该成为肿瘤患者最基本、最必须的治营养支持应该成为肿瘤患者最基本、最必须的治疗措施疗措施