重症医学科患者安全管理.ppt

重症医学科患者安全管理 为了确保危重患者监测治疗为了确保危重患者监测治疗的医疗质量和安全，提高重症的医疗质量和安全，提高重症医学科危重患者的救治成功率，医学科危重患者的救治成功率，根据重病医学科近年来具体实根据重病医学科近年来具体实践，汇报患者安全管理的体会。践，汇报患者安全管理的体会。一、管理制度一、管理制度 重症医学科应当加强质量控制重症医学科应当加强质量控制和管理，在人力资源、医疗设备、和管理，在人力资源、医疗设备、医疗质量安全、诊疗技术规范、感医疗质量安全、诊疗技术规范、感染控制等方面制定相应的管理制度，染控制等方面制定相应的管理制度，并指定专（兼）职人员负责，以保并指定专（兼）职人员负责，以保证医疗质量和医疗安全。证医疗质量和医疗安全。应当建立健全各项规章制度、应当建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规岗位职责和相关技术规范、操作规程，并严格遵守执行，保证医疗服程，并严格遵守执行，保证医疗服务质量。务质量。由于由于ICU运转和管理的特运转和管理的特殊性，应在医院一般管理制度的基殊性，应在医院一般管理制度的基础上，制定础上，制定ICU的管理制度，包括：的管理制度，包括：ICU基本制度、基本制度、ICU各级医护人员各级医护人员的职责、医护人员培训和上岗准人的职责、医护人员培训和上岗准人制度、制度、ICU重症患者抢救流程、病重症患者抢救流程、病情沟通制度、情沟通制度、ICU抢救设备及物品抢救设备及物品管理规范、特殊药品管理规范、管理规范、特殊药品管理规范、ICU不良医疗事件防范和报告规范、不良医疗事件防范和报告规范、ICU院内感染控制规范、院内感染控制规范、ICU常规常规操作的分级诊疗操作规范和流程等操作的分级诊疗操作规范和流程等。重症医学科的患者由重症医学专业医师重症医学科的患者由重症医学专业医师负责管理，患者的相关专科情况应该由负责管理，患者的相关专科情况应该由重症医学料的医师与相关专科医师共同重症医学料的医师与相关专科医师共同协商处理。协商处理。医院应该加强对重症医学科的医疗质量医院应该加强对重症医学科的医疗质量管理和评价，医疗、护理等管理部门应管理和评价，医疗、护理等管理部门应履行日常监管职能。履行日常监管职能。各种管理制度解读详见附件：各种管理制度解读详见附件：重症医重症医学科管理制度解读学科管理制度解读二、重症医学科的组织建制二、重症医学科的组织建制（一）管理模式（一）管理模式重症医学科属于临床独立学科，是全院危重患者集中重症医学科属于临床独立学科，是全院危重患者集中救治的临床基地，以综合性救治为重点，独立设置，统救治的临床基地，以综合性救治为重点，独立设置，统一管理，收治全院危重患者。一定规模的重症医学科可一管理，收治全院危重患者。一定规模的重症医学科可设置相对的专科区域，专科医生可以针对相应的专科情设置相对的专科区域，专科医生可以针对相应的专科情况参与患者的诊治，并由重症医学科医生综合患者全面况参与患者的诊治，并由重症医学科医生综合患者全面及其他器官状况确定最终诊治方案。及其他器官状况确定最终诊治方案。1人员配置数量重症医学科专科医师的固定编制人数人员配置数量重症医学科专科医师的固定编制人数与床位数之比应为与床位数之比应为0.8:1以上，护士人数与床位数之比应以上，护士人数与床位数之比应为为3:1以上。以上。2人员准入标准人员准入标准(1)医师：重症医学科医师应直接毕业于重症医师：重症医学科医师应直接毕业于重症医学专业或经过三年规范化的相关学科轮转培医学专业或经过三年规范化的相关学科轮转培训。三级医院（包括三级医院）以下医院医师训。三级医院（包括三级医院）以下医院医师应在三级甲等医院进修学习六个月以上。经过应在三级甲等医院进修学习六个月以上。经过严格的专业资质理论和技术培训并考核合格。严格的专业资质理论和技术培训并考核合格。(2)护士：必须经过严格的专业资质理论和技护士：必须经过严格的专业资质理论和技术培训并考核合格。术培训并考核合格。3 3人员专业技能要求人员专业技能要求(1)(1)医师：必须具备重症医学相关的基础理论知识。掌医师：必须具备重症医学相关的基础理论知识。掌握重要脏器和系统的相关生理、病理及病理生理学知识、握重要脏器和系统的相关生理、病理及病理生理学知识、临床药理和伦理学概念。临床药理和伦理学概念。掌握重症患者重要器官及系统的监测方法及技术：掌握重症患者重要器官及系统的监测方法及技术：血流动力学监测；血流动力学监测；氧代谢监测；氧代谢监测；呼吸力学监测；呼吸力学监测；血气、电解质及酸碱平衡监测，血糖监测；血气、电解质及酸碱平衡监测，血糖监测；膀胱测压膀胱测压技术；技术；肾上腺皮质功能监测肾上腺皮质功能监测神经系统监测（颅内压、神经系统监测（颅内压、腑电双频指数腑电双频指数BISBIS监测）。监测）。掌握重症患者重要器官及系统的支持技能掌握重症患者重要器官及系统的支持技能：心肺脑复苏；心肺脑复苏；气道管理及人工气道气道管理及人工气道建立；建立；深静脉血栓防治技术；深静脉血栓防治技术；机械通机械通气；气；纤维支气管镜技术；纤维支气管镜技术；深静脉及动深静脉及动脉置管技术；脉置管技术；液体复苏技术；液体复苏技术；电复律电复律与心脏除颤术；与心脏除颤术；胸穿、腰穿、心包穿刺胸穿、腰穿、心包穿刺术及胸腔闭式引流术；术及胸腔闭式引流术；肠内、肠外营养肠内、肠外营养支持技术；镇静及镇痛技术。支持技术；镇静及镇痛技术。掌握疾病危重程度的评估方法：掌握疾病危重程度的评估方法：急性生理功能和慢性健康状况评分系统急性生理功能和慢性健康状况评分系统、(APACHE(APACHE)；简明急性生理功能评简明急性生理功能评分分(SAPSII)(SAPSII)；序贯器官衰竭估计序贯器官衰竭估计(SOFA)(SOFA)评评分；分；多系统功能不全评分方法多系统功能不全评分方法(MODS(MODS评评分分)；损伤程度评分损伤程度评分(ISS)(ISS)；格拉斯哥昏迷格拉斯哥昏迷评分评分(GCS)(GCS)；临床肺部感染评分临床肺部感染评分(CPIS)(CPIS)；肝硬化肝硬化Child-pughChild-pugh分级；分级；RamsayRamsay评分；评分；RikerRiker镇静和躁动评分镇静和躁动评分(SAS)(SAS)。(2)(2)护士：掌握重症医学护理专业技术：护士：掌握重症医学护理专业技术：监监护仪的使用；护仪的使用；气道管理和呼吸机应用管理气道管理和呼吸机应用管理技术；技术；氧气疗法；氧气疗法；血液净化应用管理技血液净化应用管理技术；术；心肺脑复苏术；心肺脑复苏术；营养支持技术；营养支持技术；胸部物理治疗技术；胸部物理治疗技术；输液泵、注射泵及营输液泵、注射泵及营养泵的使用及管理；养泵的使用及管理；升降温毯的使用；升降温毯的使用；各类动静脉导管及引流管的护理等。各类动静脉导管及引流管的护理等。(二二)收治范围收治范围 重症医学科的主要业务范围为急危重症患重症医学科的主要业务范围为急危重症患者的抢救和延续性生命支持、发生多器官功能者的抢救和延续性生命支持、发生多器官功能障碍患者的治疗和器官功能支持和防治多脏器障碍患者的治疗和器官功能支持和防治多脏器功能障碍综合征。重症医学科收治对象主要包功能障碍综合征。重症医学科收治对象主要包括以下括以下3类：类：(1)急性、可逆性危及生命的脏器功能不全，急性、可逆性危及生命的脏器功能不全，经过严密监测和治疗短期内可能得到康复的患经过严密监测和治疗短期内可能得到康复的患者。若没有者。若没有ICU的加强医疗，这类患者的病死的加强医疗，这类患者的病死率很高；反之，生存率明显提高。例如：由于率很高；反之，生存率明显提高。例如：由于药物过量引起的急性呼吸功能衰竭、哮喘持续药物过量引起的急性呼吸功能衰竭、哮喘持续状态、严重创伤或严重烧伤等。状态、严重创伤或严重烧伤等。(2)可能发生病情变化的高危患者。这类患者可能发生病情变化的高危患者。这类患者收住收住ICU并非因为病情危重，主要为了防止并非因为病情危重，主要为了防止发生严重并发症或病情变化，或一旦出现病发生严重并发症或病情变化，或一旦出现病情变化，能够得到及时处理。例如：深静脉情变化，能够得到及时处理。例如：深静脉血栓、脑梗死溶栓后或大手术后等。血栓、脑梗死溶栓后或大手术后等。(3)慢性疾病急性加重且危及生命的患者。经慢性疾病急性加重且危及生命的患者。经ICU积极治疗，可能使病情好转并恢复到疾积极治疗，可能使病情好转并恢复到疾病加重前状态。例如：病加重前状态。例如：COPD合并感染性休合并感染性休克和呼吸衰竭患者。克和呼吸衰竭患者。慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态、不可逆慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态、不可逆性疾病患者不能从加强医疗中获利的，一般性疾病患者不能从加强医疗中获利的，一般不是重症医学科的收治对象。不是重症医学科的收治对象。（三）收治标准参考（三）收治标准参考(1)一级：病情危重、不稳定，只一级：病情危重、不稳定，只有重症医学科才能提供足够的加强有重症医学科才能提供足够的加强治疗及监护。这些治疗包括呼吸机治疗及监护。这些治疗包括呼吸机吏持、持续的血管活性药物输注、吏持、持续的血管活性药物输注、持续肾脏替代等等，如术后或急性持续肾脏替代等等，如术后或急性呼吸衰竭需要机械通气支持、休克呼吸衰竭需要机械通气支持、休克或血流动力学不稳定需要侵入性监或血流动力学不稳定需要侵入性监测和（或）血管活性药物支持。测和（或）血管活性药物支持。(2)二级：需要加强监测并立即进二级：需要加强监测并立即进行干预，如慢性疾病状态发展成急行干预，如慢性疾病状态发展成急性内科或外科重症。性内科或外科重症。(3)三级：病情危重不稳定，但由三级：病情危重不稳定，但由于基础疾病本身或急性病变的特点，于基础疾病本身或急性病变的特点，康复的可能性不大。患者可能需要康复的可能性不大。患者可能需要强化治疗以缓解急性病情加重，但强化治疗以缓解急性病情加重，但治疗积极程度常受限制，如患者本治疗积极程度常受限制，如患者本人或家属拒绝最终的气管插管或心人或家属拒绝最终的气管插管或心肺复苏。这类患者常包括合并感染、肺复苏。这类患者常包括合并感染、心包填塞或气道阻塞等转移性恶性心包填塞或气道阻塞等转移性恶性肿瘤的患者。肿瘤的患者。(4)四级：通常不适合收入重症医四级：通常不适合收入重症医学科。收治这类患者需要根据个学科。收治这类患者需要根据个别情况并经重症医学科主任同意。别情况并经重症医学科主任同意。包括如下两类：包括如下两类：低危：重症医学科的加强治疗低危：重症医学科的加强治疗对患者没有太大的意义（病情过对患者没有太大的意义（病情过轻，无需监护）。如一般性的外轻，无需监护）。如一般性的外周血管手术、血流动力学稳定的周血管手术、血流动力学稳定的糖尿病酮症酸中毒、轻度的充血糖尿病酮症酸中毒、轻度的充血性心力衰竭、药物中毒等。性心力衰竭、药物中毒等。不可逆性疾病终末期、死亡不不可逆性疾病终末期、死亡不可避免（病情过重，加强治疗无可避免（病情过重，加强治疗无意义），如严重的不可逆性脑损意义），如严重的不可逆性脑损坏、不可逆的多器官功能衰竭、坏、不可逆的多器官功能衰竭、转移性肿瘤对化疗放疗无效转移性肿瘤对化疗放疗无效（除非患者接收特别的方案治疗）（除非患者接收特别的方案治疗）等，病人拒绝加强治疗和（或）等，病人拒绝加强治疗和（或）监护，仅接收安慰治疗、脑死亡监护，仅接收安慰治疗、脑死亡的非器官供给者、持续植物状态的非器官供给者、持续植物状态等。等。（四）转出标准（四）转出标准病人转至病人转至ICU，需反复评估以决定是否需，需反复评估以决定是否需要继续在要继续在ICU治疗，当出现以下情形时需治疗，当出现以下情形时需考虑转出考虑转出ICU。1患者生命体征稳定，不再需要患者生命体征稳定，不再需要ICU监测监测与加强护理。与加强护理。2患者病情明显恶化，不准备继续进行患者病情明显恶化，不准备继续进行积极的干预，宜转至低一级的护理病房。积极的干预，宜转至低一级的护理病房。（五）转入转出流程（五）转入转出流程1转入流程转入流程 患者的转入需经重患者的转入需经重症医学科主治医师以上的医生会诊症医学科主治医师以上的医生会诊评估后决定是否收治。评估后决定是否收治。收治前需向经治科室详细了收治前需向经治科室详细了解病史、病情变化以及既往治疗方解病史、病情变化以及既往治疗方案，向患者和家属告知病情、重症案，向患者和家属告知病情、重症医学科的相关制度，并评估转运风医学科的相关制度，并评估转运风险。确定收治后，由会诊医师联系险。确定收治后，由会诊医师联系重症医学科准备床位及监测设备，重症医学科准备床位及监测设备，并与经治科室协调患者转科途中的并与经治科室协调患者转科途中的护送工作，确保转运安全。有基础护送工作，确保转运安全。有基础疾病或拟行复杂手术的患者术前应疾病或拟行复杂手术的患者术前应通知重症医学科提前预留床位；术通知重症医学科提前预留床位；术中发生意外情况需紧急人住重症医中发生意外情况需紧急人住重症医学科的患者需电话联系并交待重要学科的患者需电话联系并交待重要病情后方能转入。转入重症医学科病情后方能转入。转入重症医学科后，护送人员需确认患者生命体征，后，护送人员需确认患者生命体征，并向重症医学科医护人员床边交接并向重症医学科医护人员床边交接后方可离开。后方可离开。2转出流程转出流程 患者的转出应由重患者的转出应由重症医学科主管医生及科主任决定，症医学科主管医生及科主任决定，决定转出时，应通知相关科室医决定转出时，应通知相关科室医师、护士做好准备，并告知患者师、护士做好准备，并告知患者家属。转出时必须向专科病房医家属。转出时必须向专科病房医师详细介绍患者诊断、救治过程、师详细介绍患者诊断、救治过程、目前治疗和用药情况，需特别注目前治疗和用药情况，需特别注意观察和处理的问题，并将上述意观察和处理的问题，并将上述内容写入转科记录中。内容写入转科记录中。三、重症医学科质量管理与控制三、重症医学科质量管理与控制（一）、医疗质量管理 医院应根据卫生部规定制定重症医学科统一管理的相医院应根据卫生部规定制定重症医学科统一管理的相关规定和考核要求，明确重症患者收治范围、流程和转关规定和考核要求，明确重症患者收治范围、流程和转出流程，保证重症病人能及时转入出流程，保证重症病人能及时转入ICU得到救治，而且得到救治，而且病情稳定者能及时转出，使病情稳定者能及时转出，使ICU最大限度地发挥作用；最大限度地发挥作用；ICU应严格掌握收治、转出指征，避免医疗资源浪费。应严格掌握收治、转出指征，避免医疗资源浪费。必须及时、准确的落实科室一级质控（必须及时、准确的落实科室一级质控（108项），跟踪项），跟踪相关职能部门监管，确保监管措施执行。相关职能部门监管，确保监管措施执行。科室应全面落实我院制定的科室应全面落实我院制定的15项医疗核心制度，还有项医疗核心制度，还有重症医学科抗菌药合理使用制度。重症医学科抗菌药合理使用制度。15项医疗核心制度如项医疗核心制度如下：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例下：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、医度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、医师交接班制度、新技术准入制度、病历管理制度、医患师交接班制度、新技术准入制度、病历管理制度、医患沟通制度、手术安全核查制度、护理分级制度。沟通制度、手术安全核查制度、护理分级制度。科室成立以科主任为组长、其他相关人员为科室成立以科主任为组长、其他相关人员为组员的质量管理与控制小组，组员的质量管理与控制小组，建立不良事件建立不良事件主动上报制度，不良事件发生后，必须迅速主动上报制度，不良事件发生后，必须迅速采取积极有效的处理和防范措施，尽量减轻采取积极有效的处理和防范措施，尽量减轻事故对患者的损害，然后按照不良事件处理事故对患者的损害，然后按照不良事件处理按流程上报。按流程上报。定期分析医疗质量情况（包括定期分析医疗质量情况（包括诊断的及时性与准确性，治疗的规范和有效诊断的及时性与准确性，治疗的规范和有效性，治疗的安全性与不良事件，核心制度的性，治疗的安全性与不良事件，核心制度的执行情况），并提出整改意见，落实整改措执行情况），并提出整改意见，落实整改措施，确保医疗质量持续改进（施，确保医疗质量持续改进（PDCA）。）。强化重症医学科医护人员的理论和技强化重症医学科医护人员的理论和技能培训，建立医务人员培训计划及档能培训，建立医务人员培训计划及档案。有针对危重病医学专业的案。有针对危重病医学专业的“三基三基三严三严”训练计划、实施、考核和奖惩训练计划、实施、考核和奖惩制度及措施，并认真落实。制度及措施，并认真落实。实行高危技术操作授权许可制度，并实行高危技术操作授权许可制度，并定期进行质量评价。新开展技术应在定期进行质量评价。新开展技术应在事前充分论证和准备，并按规定申报，事前充分论证和准备，并按规定申报，经医院相关科室同意后方可实施。经医院相关科室同意后方可实施。（二）、医院感染管理（二）、医院感染管理 成立医院感染管理小组，由科主任、护成立医院感染管理小组，由科主任、护士长、监控医师和监控护士组成，负责士长、监控医师和监控护士组成，负责ICU医院感染管理制度的制定和监督制度医院感染管理制度的制定和监督制度的落实。的落实。1制定医院感染管理制度内容应包括：制定医院感染管理制度内容应包括：工作人员管理、病人管理、访客管理、环工作人员管理、病人管理、访客管理、环境与物品管理、废物管理、手卫生、医院境与物品管理、废物管理、手卫生、医院感染监测和感染病例报告以及抗菌药物管感染监测和感染病例报告以及抗菌药物管理制度。理制度。2制定重点管理项目如呼吸机相关肺炎、制定重点管理项目如呼吸机相关肺炎、血管内导管相关感染和尿管相关尿路感染血管内导管相关感染和尿管相关尿路感染预防的操作流程。预防的操作流程。（一）呼吸机相关肺炎（一）呼吸机相关肺炎1 1如无禁忌证，应将床头抬高如无禁忌证，应将床头抬高30304545度，以减少胃液反流和误吸。度，以减少胃液反流和误吸。2 2吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、后，医务人员必须遵循吸痰前、后，医务人员必须遵循手卫生规范。手卫生规范。3 3建议使用可吸引的气管导管。建议使用可吸引的气管导管。4 4呼吸机螺纹管每周更换呼吸机螺纹管每周更换1 1次，有次，有明显分泌物污染时则应及时更换；明显分泌物污染时则应及时更换；螺纹管冷凝水应及时作为污水清螺纹管冷凝水应及时作为污水清除，不可使冷凝水流向患者气道。除，不可使冷凝水流向患者气道。5 5尽量减少使用或尽早停用预防尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括应激性溃疡的药物，包括H H2 2受体受体阻滞剂和止酸剂。阻滞剂和止酸剂。6 6鼓励早期肠内营养，促进肠道鼓励早期肠内营养，促进肠道功能恢复。功能恢复。（二）血管内导管相关感染（二）血管内导管相关感染 (1)(1)深静脉置管时应遵守最大限度深静脉置管时应遵守最大限度的无菌操作要求，插管部位应铺的无菌操作要求，插管部位应铺大无菌单。大无菌单。(2 2)选择合适的穿刺点。满足临床选择合适的穿刺点。满足临床床需要的前提下，尽量选择导管床需要的前提下，尽量选择导管接头、管腔最少的中心静脉导管。接头、管腔最少的中心静脉导管。(3 3)定期更换穿刺点覆盖的敷料，更定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间：无菌纱布为每换间隔时间：无菌纱布为每2 2天天一次，至少每一次，至少每7 7天更换一次透明天更换一次透明敷料，但敷料出现潮湿、松动、敷料，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换。沾污时应立即更换。(4 4)保持三通锁闭清洁，如有血迹等保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换。污染应立即更换。(5 5)怀疑导管相关性感染时，应考怀疑导管相关性感染时，应考虑拔除导管，但无需为预防感染虑拔除导管，但无需为预防感染而定期更换导管。而定期更换导管。（三）导尿管相关尿路感染（三）导尿管相关尿路感染(1 1)根据年龄、性别、尿道情况选择根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型。通常合适的导尿管口径、类型。通常成年男性选成年男性选16F16F，女性选，女性选14F14F。(2(2)规范手卫生和戴手套的程序。规范手卫生和戴手套的程序。(3 3)插管过程严格执行无菌操作，动插管过程严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道黏膜损伤。作要轻柔，避免尿道黏膜损伤。(4 4)导尿管不慎脱落或导尿管密闭系导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏，需要更换导尿管。统被破坏，需要更换导尿管。疑疑似导尿管阻塞应更换导管，不得似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗。冲洗。(5 5)不应常规采用膀胱冲洗预防泌尿不应常规采用膀胱冲洗预防泌尿道感染。道感染。(6 6)尿路感染使用抗菌药物前，应送尿路感染使用抗菌药物前，应送尿培养，尿培养，病情允许时尽早拔除导病情允许时尽早拔除导尿管。尿管。(7)(7)长期留置导尿病人，导尿管更换长期留置导尿病人，导尿管更换每每2 2周一次，集尿袋更换每周一次，集尿袋更换每2 2周一周一次，更换时注意无菌操作。次，更换时注意无菌操作。(8)(8)长期留置导管病人，建议每周检长期留置导管病人，建议每周检测尿常规一次测尿常规一次。3病人的安置与管理要求病人的安置与管理要求 (1)(1)应将感染与非感染病人分开应将感染与非感染病人分开安置。安置。(2)(2)对于疑似有传播性的特殊感对于疑似有传播性的特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间。染或重症感染，应隔离于单独房间。对于空气传播的感染源，如开放性对于空气传播的感染源，如开放性肺结核，应隔离于负压病房。肺结核，应隔离于负压病房。(3)(3)对于对于MRSAMRSA、泛耐药鲍曼不、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，尽量隔离动杆菌等感染或携带者，尽量隔离于单独房间，并有醒目的标识。如于单独房间，并有醒目的标识。如病房有限，可以将同类耐药菌感染病房有限，可以将同类耐药菌感染或携带者集中安置。或携带者集中安置。(4)(4)对于重症感染、多重耐药菌对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人，感染或携带者和其他特殊感染病人，建议分组护理，固定人员。建议分组护理，固定人员。(5)(5)白血病等免疫功能明显抑制的病人，应安白血病等免疫功能明显抑制的病人，应安置于正压病房，并有保护性隔离醒目标识。置于正压病房，并有保护性隔离醒目标识。(6)(6)医务人员不可同时照顾负压隔离室内的病医务人员不可同时照顾负压隔离室内的病人相保护性隔离的病人。人相保护性隔离的病人。(7)(7)如无禁忌证，应将床头抬高如无禁忌证，应将床头抬高3030度度4545度。度。(8)(8)重视病人的口腔护理。对存在医院内肺炎重视病人的口腔护理。对存在医院内肺炎高危因素的病人，采用洗必泰漱口或口腔冲洗，高危因素的病人，采用洗必泰漱口或口腔冲洗，每日每日4 4次。次。4 4手卫生手卫生 (1)(1)配备足够的手卫生设施：包括非手接触式配备足够的手卫生设施：包括非手接触式水龙头、洗手液、干手设施和速干手消毒剂，水龙头、洗手液、干手设施和速干手消毒剂，开放式病床至少每开放式病床至少每2 2床床1 1套，单间配备专门的套，单间配备专门的手卫生设施。手卫生设施。(2)(2)严格执行手卫生，工作人员掌握手卫生严格执行手卫生，工作人员掌握手卫生指征并在工作中落实。指征并在工作中落实。(3)(3)病区人口处应有手卫生宣传资料。病区人口处应有手卫生宣传资料。(4)(4)洗手液和快速手消毒剂的消耗量与病人洗手液和快速手消毒剂的消耗量与病人的床日数相符（速干手消毒剂消耗：每日的床日数相符（速干手消毒剂消耗：每日20 20 mlml床）。床）。5 5环境、物体表面和物品的管理环境、物体表面和物品的管理 (1)(1)空气：普通空气：普通ICUICU每天开窗通风每天开窗通风2 2次，每次至少次，每次至少30 min30 min，定期清洗，定期清洗空调过滤网及排风设施；有净化空调过滤网及排风设施；有净化系统的系统的ICUICU应按照净化系统的要应按照净化系统的要求进行维护。求进行维护。(2)(2)物体表面应保持清洁，如被病物体表面应保持清洁，如被病人血液体液污染应及时清洗消毒。人血液体液污染应及时清洗消毒。(3)(3)禁止在室内摆放干花、鲜花或禁止在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。盆栽植物。(4)(4)重复使用的呼吸机螺纹管、雾重复使用的呼吸机螺纹管、雾化器使用后应达到灭菌消毒。化器使用后应达到灭菌消毒。(5)(5)配备足够的个人防护用品如手配备足够的个人防护用品如手套、帽子、口罩、面罩或护目镜、套、帽子、口罩、面罩或护目镜、防水围裙和隔离衣等并能正确使防水围裙和隔离衣等并能正确使用。用。(6)(6)污物由专用的通道送出，如污物由专用的通道送出，如无专用通道，密闭的污物和包裹无专用通道，密闭的污物和包裹的死亡病人尸体可经病人通道送的死亡病人尸体可经病人通道送出。出。（三）、护理质量控制（三）、护理质量控制 有健全的护理工作制度，护士岗位职有健全的护理工作制度，护士岗位职责和工作标准、护理常规。护理人员人责和工作标准、护理常规。护理人员人数符合规定，梯队结构合理。有紧急状数符合规定，梯队结构合理。有紧急状态下护理人力资源调配方案。病区内有态下护理人力资源调配方案。病区内有护理质量监控小组，每月至少进行两次护理质量监控小组，每月至少进行两次护理质量检查。护理质量检查。ICUICU专科护士应取得护士执照并经专科护士应取得护士执照并经ICUICU专科专科培训合格。熟练掌握重症护理基本理论和技培训合格。熟练掌握重症护理基本理论和技能，考核合格。能，考核合格。护士掌握危重病人病情，对病人实行护士掌握危重病人病情，对病人实行2424小时小时连续动态监测并详细记录生命体征及病情变连续动态监测并详细记录生命体征及病情变化。急救护理措施准确及时。护理文件书写化。急救护理措施准确及时。护理文件书写规范、记录完整、整洁。规范、记录完整、整洁。危重症病人基础护理和专科护理措施到位，危重症病人基础护理和专科护理措施到位，确保病人安全、舒适。确保病人安全、舒适。附件附件重症医学科管理制度解读重症医学科管理制度解读 当前医学管理模式中，危重病人救治成当前医学管理模式中，危重病人救治成功率是衡量一个医院医疗水平的重要标志。功率是衡量一个医院医疗水平的重要标志。重症医学科是危重病人集中之地，医疗质重症医学科是危重病人集中之地，医疗质量的优劣直接关系病人安危，影响到抢救量的优劣直接关系病人安危，影响到抢救成功率，故医疗质量管理是重症医学科管成功率，故医疗质量管理是重症医学科管理的核心。因此，必须落实医院有关危重理的核心。因此，必须落实医院有关危重病人管理的规定并建立相应的规章制度。病人管理的规定并建立相应的规章制度。重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版）一、一、ICUICU患者收治率和患者收治率和ICUICU患者收治床日率患者收治床日率二、急性生理与慢性健康评分（二、急性生理与慢性健康评分（APACHEAPACHE评分）评分）1515分患者收治率（入分患者收治率（入ICU24ICU24小时内）小时内）三、感染性休克三、感染性休克3h3h集束化治疗（集束化治疗（bundlebundle）完成率）完成率四、感染性休克四、感染性休克 6h6h集束化治疗（集束化治疗（bundlebundle）完成率）完成率五、五、ICUICU抗菌药物治疗前病原学送检率抗菌药物治疗前病原学送检率六、六、ICUICU深静脉血栓（深静脉血栓（DVTDVT）预防率）预防率七、七、ICUICU患者预计病死率患者预计病死率八、八、ICUICU患者标化病死指数（患者标化病死指数（Standardized Mortality RatioStandardized Mortality Ratio）九、九、ICUICU非计划气管插管拔管率非计划气管插管拔管率十、十、ICUICU气管插管拔管后气管插管拔管后48h48h内再插管率内再插管率十一、非计划转入十一、非计划转入ICUICU率率十二、转出十二、转出ICUICU后后48h48h内重返率内重返率十三、十三、ICUICU呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（VAPVAP）发病率）发病率十四、十四、ICUICU血管内导管相关血流感染（血管内导管相关血流感染（CRBSICRBSI）发病率）发病率十五、十五、ICUICU导尿管相关泌尿系感染（导尿管相关泌尿系感染（CAUTICAUTI）发病率）发病率 医疗管理制度医疗管理制度 1 1熟知各个岗位职责。熟知各个岗位职责。2 2首诊负责制：首诊负责制：首诊医师负责诊疗和抢救，首诊医师负责诊疗和抢救，不可拒诊和推诿病人。危重病人应由首诊医师不可拒诊和推诿病人。危重病人应由首诊医师负责抢救，如属非本科室范畴，应立即通知相负责抢救，如属非本科室范畴，应立即通知相关科室医师共同参与抢救。关科室医师共同参与抢救。3 3抢救制度：抢救制度：一般由主任医师或科主任负责一般由主任医师或科主任负责组织并主持危重病人的抢救工作。科主任不在组织并主持危重病人的抢救工作。科主任不在时，由职称最高的医师负责主持抢救工作，但时，由职称最高的医师负责主持抢救工作，但必须及时通知科主任。特殊病人或需跨科协同必须及时通知科主任。特殊病人或需跨科协同抢救时应及时报告医务处。认真做好抢救记录，抢救时应及时报告医务处。认真做好抢救记录，要求准确、清晰、简明、扼要、完整，抢救记要求准确、清晰、简明、扼要、完整，抢救记录由管床医生或值班医生书写，必须在抢救结录由管床医生或值班医生书写，必须在抢救结束束6 6小时内据实补记。小时内据实补记。4 4知情同意制度和医患沟通制度：知情同意制度和医患沟通制度：每天定时由管床医师向家每天定时由管床医师向家属简要介绍病情，并耐心回答家属提出的问题。患者病情恶化属简要介绍病情，并耐心回答家属提出的问题。患者病情恶化或骤然变化，应及时通知家属并向家属发书面病危通知书，需或骤然变化，应及时通知家属并向家属发书面病危通知书，需行抢救或特殊的有创检查或治疗时，应随时向家属说明，必要行抢救或特殊的有创检查或治疗时，应随时向家属说明，必要时请其签字。时请其签字。医患沟通制度（非常重要）：重症医学科医生必须与患者家属医患沟通制度（非常重要）：重症医学科医生必须与患者家属进行病情沟通，内容包括告知病情及治疗，评估可能发生的预进行病情沟通，内容包括告知病情及治疗，评估可能发生的预后和治疗费用，并回答疑问以达成对病情和治疗的一致意见。后和治疗费用，并回答疑问以达成对病情和治疗的一致意见。沟通由主治医师负责，必要时与患者原所属专科医生共同进行。沟通由主治医师负责，必要时与患者原所属专科医生共同进行。重症医学科医师同时负责与患者原所属专科医生沟通，对治疗重症医学科医师同时负责与患者原所属专科医生沟通，对治疗达到一致意见。沟通至少每日一次，病情危急时随时沟通。在达到一致意见。沟通至少每日一次，病情危急时随时沟通。在与患者家属进行沟通时，如发现与患者家属存在严重意见分歧、与患者家属进行沟通时，如发现与患者家属存在严重意见分歧、纠纷可能有纠纷时，应及时向科主任及医疗主管部门汇报。纠纷可能有纠纷时，应及时向科主任及医疗主管部门汇报。知情同意制度：知情同意书内容包括：有创操作、特殊检查、知情同意制度：知情同意书内容包括：有创操作、特殊检查、特殊治疗的项目、目的、风险性及可能并发症等，也包括不执特殊治疗的项目、目的、风险性及可能并发症等，也包括不执行此项操作、检查、治疗所带来的后果。知情同意书应由医师行此项操作、检查、治疗所带来的后果。知情同意书应由医师和患者或家属签字，由家属签字的必须有授权委托书。和患者或家属签字，由家属签字的必须有授权委托书。5 5。查房制度：遵循三级查房制度，科主任每周定期。查房制度：遵循三级查房制度，科主任每周定期查房，主治医师每天早晚各查房一次，查房应有住院查房，主治医师每天早晚各查房一次，查房应有住院医师、护士和有关人员参加。医师、护士和有关人员参加。(1)(1)三级查房：指科主任（主任医师或副主任医师）、三级查房：指科主任（主任医师或副主任医师）、主治医师和住院医师查房。主任医师或科主任查房，主治医师和住院医师查房。主任医师或科主任查房，应有医疗组长、主治医师、住院医师、护士长和有关应有医疗组长、主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加；主治医师查房应有住院医师、责任护士和人员参加；主治医师查房应有住院医师、责任护士和有关人员参加。有关人员参加。(2)(2)科主任查房：科主任每周定期查房科主任查房：科主任每周定期查房1 1次。查房针对次。查房针对全病区病人。查房要解决疑难病例、危重病人、新人全病区病人。查房要解决疑难病例、危重病人、新人院病人的诊断和治疗问题。院病人的诊断和治疗问题。(3)(3)病程记录：值班医师在交班前要按时书写病程记病程记录：值班医师在交班前要按时书写病程记录，若有会诊、抢救、病情突然变化时，要随时书写录，若有会诊、抢救、病情突然变化时，要随时书写病程记录。病程记录。6 6交接班制度：值班医生、护士认真向下一班工作交接班制度：值班医生、护士认真向下一班工作人员进行床旁交班。交班时禁止谈论与交班无关的内人员进行床旁交班。交班时禁止谈论与交班无关的内容，尤其是医疗保护性内容和病人的隐私；禁止在病容，尤其是医疗保护性内容和病人的隐私；禁止在病人面前谈论医疗过失与差错。人面前谈论医疗过失与差错。7 7会诊及疑难病例讨论制度：会诊及疑难病例讨论制度：请求会诊原则上由医请求会诊原则上由医疗组长及科主任决定，遇有紧急抢救可先行请求会诊，疗组长及科主任决定，遇有紧急抢救可先行请求会诊，同时向上级医师汇报。全院会诊全体医师均需参加。同时向上级医师汇报。全院会诊全体医师均需参加。8 8死亡病例讨论制度：死亡病例讨论制度：存在法律或医疗纠纷、或预存在法律或医疗纠纷、或预计可能出现纠纷以及死亡原因不明者必须向家属询问计可能出现纠纷以及死亡原因不明者必须向家属询问是否同意尸解。死亡病例讨论必须在死亡后是否同意尸解。死亡病例讨论必须在死亡后1 1周内进周内进行，由副高级以上医师主持。参加者为全体医师、相行，由副高级以上医师主持。参加者为全体医师、相关护理人员、负责床位医师。讨论时值班医师或床位关护理人员、负责床位医师。讨论时值班医师或床位医师应事先准备好病例、胸片和其他有关资料。死亡医师应事先准备好病例、胸片和其他有关资料。死亡病例涉及其他科室时，必须请相关科室人员参加；讨病例涉及其他科室时，必须请相关科室人员参加；讨论情况由管床医师及时记录，并经主持人审签。论情况由管床医师及时记录，并经主持人审签。9 9考核和检查制度（三基三严）：考核和检查制度（三基三严）：进修重症医学科进修重症医学科的医师及住院医师，结束学习和工作前要进行业务考的医师及住院医师，结束学习和工作前要进行业务考核和考试，其成绩通知科内。考试内容紧密结合临床核和考试，其成绩通知科内。考试内容紧密结合临床实践。实践。1010、重症医学科有创操作管理制度：重症医学科有创操作管理制度：必须经过相关操必须经过相关操作的理论培训，掌握适应证、禁忌证、操作步骤和注作的理论培训，掌握适应证、禁忌证、操作步骤和注意事项。必须在上级医师指导下完成一定数量的操作意事项。必须在上级医师指导下完成一定数量的操作培训并有操作培训记录。必须经科室考核小组考核通培训并有操作培训记录。必须经科室考核小组考核通过并报医院医务部门备案后才能独立操作。有创操作过并报医院医务部门备案后才能独立操作。有创操作实施前必须取得知情同意。实施前必须取得知情同意。11 11、重症医学科不良事件防范和报告制度：重症医学科不良事件防范和报告制度：医务人员医务人员在诊疗操作时，如出现意外情况，应立即停止操作，在诊疗操作时，如出现意外情况，应立即停止操作，采取积极处理措施，以免对患者造成伤害，并