兴仁健康扶贫医疗救助保障实施方案.doc

兴仁县健康扶贫医疗救助保障实施方案
（试行）

根据《国务院办公厅转发民政部等五部委关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》（国办发〔2015〕30号）、国家卫生计生委、国务院扶贫办等15部门联合印发《关于实施健康扶贫工程的指导意见》（国卫财发〔2016〕26号）、《中共贵州省委贵州省人民政府关于坚决打赢扶贫攻坚战确保同步全面建成小康社会的决定》及配套10个文件等文件精神，为提高全县农村贫困人口医疗救助保障水平，建立和完善“四重医疗救助保障”体系，推动精准扶贫、精准脱贫和减贫摘帽工作，有效遏制“因病致贫、因病返贫”，确保到2020年实现与全国同步建成小康社会，结合我县实际，制定本方案。
一、工作目标
以全面建成小康社会为目标，以提高农村贫困人口医疗救助保障水平、促进精准扶贫为重点，统筹相关部门资源，对农村贫困人口医疗费用在通过现行的城乡居民基本医疗保险、大病保险、民政医疗救助等报销后，未能报销的医疗费用，由财政建立专项扶助基金给予财政兜底扶助，切实减轻农村贫困人口医疗费用负担，遏制和减轻“因病致贫、因病返贫”问题，提高农村贫困人口医疗保障水平。
二、基本原则
按照“托住底线、统筹衔接、公开公正、高效便捷”的原则，科学合理制定救助保障措施，加强与基本医疗保险、大病保险、民政医疗救助及项目补助、医疗保险、商业保险、慈善事业等有效衔接，实现政府兜底扶助与社会力量参与的高效联动医疗救助保障制度。公开救助保障政策，接受社会和群众监督。优化救助保障流程，实施“先诊疗后付费”服务和“一站式”结算程序，加快信息化建设，增强救助时效，发挥救急功能，使农村贫困人口及时得到有效救助。
三、明确保障对象，加强精准识别
（一）医疗救助保障对象
1.兴仁县建档立卡贫困人口；2.特困供养人员；3.最低生活保障家庭成员；4.享受抚恤补助的优抚对象；5.二十世纪六十年代初精减退职老职工；6.计生“两户”家庭成员（独生子女户、二女绝育户夫妇及其未满18周岁的子女）；7.艾滋病人和艾滋病机会性感染者；8.家庭经济困难的精神障碍患者、肇事肇祸精神障碍患者；9.低收入家庭中的重病患者、重度残疾人以及老年人；10.因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者；11.县人民政府规定的其他特殊困难人群。
（二）对象识别与认定
1.兴仁县建档立卡贫困人口。由县扶贫办牵头，卫计局、人社局参加认定。
2.特困供养人员、最低生活保障家庭成员、享受抚恤补助的优抚对象、二十世纪六十年代初精减退职老职工。由民政局牵头，卫计局、人社局参加认定。
3.计生“两户”家庭成员、艾滋病人和艾滋病机会性感染者。由卫计局牵头，民政局、人社局参加认定。
4.家庭经济困难的精神障碍患者、肇事肇祸精神障碍患者、低收入家庭中的重病患者、重度残疾人以及老年人。由民政局牵头，卫计局、残联、人社局参加认定。
5.因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者、县级以上人民政府规定的其他特殊困难人群。由扶贫办牵头，各乡镇（街道）人民政府（办事处）、卫计局、人社局、民政局参加认定。
四、建立“四重医疗救助保障”体系，提高医疗救助保障水平，遏制和减少农村贫困人口医疗费用负担
（一）实施城乡居民医疗保险参保资助
2017年起，按照自主参保的原则，对农村贫困人口除按州府办发〔2016〕26号文件规定，参加城乡居民基本医疗保险个人筹资的部分，属低保对象、计生户、残疾对象的分别由县民政局、县卫计局、县残联等部门统筹解决；进入企业务工且有稳定劳动关系的，按照国家相关法律法规参加城镇职工基本医疗保险；其余建档立卡贫困人口，年度个人参保缴费确有困难的，由县人民政府按照脱贫攻坚规划整合相关资金予以缴纳，确保建档立卡贫困人口全部参保。
（二）提高基本医疗保险报销比例
1.提高报销比例。从2017年1月1日至12月31日期间，参加城乡居民基本医疗保险的建档立卡贫困人口住院报销比例按全州制定的城乡居民基本医疗保障（含25类重大疾病）报销比例上调10%，住院起付线减半。
2.提高特殊病种大额门诊报销封顶线。特殊病种大额门诊报销封顶线按城乡居民基本医疗保险门诊慢性病范围报销，报销封顶线从原来的3万元/人/年提高到3.5万元/人/年。
（三）提高大病保险报销比例，降低起付线
城乡大病保险报销起付标准从原来的5000元降低到3000元，符合大病保险报销政策的患者，分段报销比例上调5%报销；精准扶贫建档立卡贫困人口分段报销比例再上调5%，取消大病保险报销15万元封顶线，调整为城乡大病保险报销年支付无封顶线。降低乙类项目费用自付比例。基本医疗保险基金支付范围的乙类项目费用，由原来的个人自付15%调整为个人自付8%。
（四）强化民政医疗救助措施
1.门诊救助。经城乡居民基本医疗保险、大病保险、各类补充医疗保险、商业保险补偿后的个人自付部分在1000元以上的，由医疗救助基金在年度门诊最高救助限额内按70%救助。
2.基本住院救助。符合相关救助规定的住院患者，住院费用个人自付部分在1000元以上的，由医疗救助基金在年度住院最高救助限额内按70%救助。
3.重特大疾病医疗救助。（1）城乡医疗救助对象患重特大疾病的住院患者，住院费个人自付部分在1000元以上的，由医疗救助基金在年度住院最高救助限额按75%的比例给予救助。（2）儿童白血病（急性粒细胞白血病、急性淋巴细胞白血病）、先天性心脏病（房、室间隔缺损，动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、法式四联征）、苯丙酮尿症、先天性尿道下裂、妇女两癌（宫颈癌、乳腺癌）患者，其医疗费用城乡居民医疗保险基金支付80%，医疗救助支付20%。年度基本住院最高救助限额5万元。
（五）建档立卡贫困人口实施专项医疗救助
1.专项救治对象：兴仁县建档立卡贫困人口。
2.专项救治病种：对十一大类46个病种进行财政兜底专项救治。分别为：（1）儿童心脏病（罹患儿童先天性心脏房间隔、缺损儿童先天性心脏室间隔）；（2）儿童白血病（缺损儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病）；（3）恶性肿瘤（皮肤癌、肝癌、肺癌、宫颈癌、乳腺癌、白血病、直肠癌、脑癌、恶性淋巴瘤、鼻咽癌、胃癌、食管癌、妇女宫颈癌、结肠癌、乳腺癌）；（4）冠心病合并症（心肌梗塞、心力衰竭、严重心律失常、心脏扩大、终末期肾病）；（5）脑血管疾病（脑出血、脑血栓、脑瘫、脑栓塞）；（6）先天性心脏病（房、室间隔缺损，动脉导管未闭，肺动脉瓣狭窄）；（7）慢性肾功能衰竭（含门诊透析治疗）；糖尿病并发症（糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗综合征、糖尿病并发眼部疾病）；（8）贫困家庭住院分娩；（9）贫困家庭新生儿破伤风；（10）麻风病（麻风畸残、麻风反应、药物不良反应和并发症） ；（11）重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、双相情感障碍、偏执性精神病、癫痫伴发精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）。
3.专项救助标准：对建档立卡贫困人口医疗费用由城乡居民医疗保险、大病保险报销后，个人自付部分由民政医疗救助和财政全额兜底保障。
4.明确专项救治定点医疗机构：建档立卡贫困人口专项救治定点医疗机构为县政府举办的乡镇（街道）卫生院、县计划生育和妇幼保健院及县级二级以上公立医院。
5.专项救助资金保障。医疗救助资金由县政府全额统筹解决，纳入财政预算，2017年统筹预算500万元，按时拨入民政救助资金专户，按照结余流转，不足递补的原则，由县民政局负责管理使用。
五、提升医疗卫生服务能力建设，促进建档立卡贫困人口精准扶贫医疗救助保障水平
（一）对建档立卡贫困人口实施“先诊疗后付费”和“一站式”服务
1.建档立卡贫困人口在县域内定点医疗机构住院实行“先诊疗、后付费”服务，患者持医保卡（新医保证）、有效身份证和乡镇（街道）扶贫部门出具的《贵州省贫困户登记卡》等相关证明（证件）办理入院手续，并签订与定点医疗机构签订“先诊疗、后付费”协议书后，无需交纳住院押金，直接住院治疗，医院收存医保卡（新农合证）和有效身份证明复印件。
2.建档立卡贫困人口在县域内定点医疗机构住院救治或门诊治疗产生的医疗费用实行“一站式”结算。由县医疗保险管理中心、保险公司、民政等单位（部门）即时（或定期）与定点医疗机构对建档立卡贫困人口产生的基本医疗、大病保险、民政医疗救助和财政兜底扶助等医疗费用进行“一站式”结算。经县级医院出具转诊证明，并到县医疗保险管理中心备案后，转诊至上级医疗机构住院治疗的，由患者先垫付医疗费用，出院后回县医疗保险管理中心结算，属大病报销范围的转保险公司报销。
（二）免费提供健康管理和签约服务
对建档立卡贫困人口免费建立规范化电子健康档案，办理居民健康卡，为建档立卡的老年人、儿童、孕产妇和高血压、糖尿病、重症精神病患者等人员提供健康体检、随访和转诊等健康管理服务，实行家庭医生对建档立卡贫困人口重点对象签约服务，签约服务率要达到100%。
（三）推行贫困人口居民健康卡发行、制作、应用和管理
建档立卡贫困人口全部使用居民健康卡，达到居民个人电子健康档案、电子病历等卫生信息资源共享，方便群众获得连续、便捷的医疗卫生服务。实现身份识别，跨地区和跨机构就医，存储基础健康与主要诊疗信息，实现居民健康管理，防止重复检查。使用居民健康卡作为居民健康档案、电子病历的联结载体，支撑居民健康档案、电子病历数据在各系统间的共享交换。新农合费用结算与扩展功能。同时支持金融等扩展功能等，逐步实现就医一卡通，方便困难群众看病就医。
（四）建立服务流程，提高建档立卡贫困人口医疗救助保障服务水平
1.入院流程：建档立卡贫困人口患以上专项救治疾病的，本人持扶贫办发放的《贵州省贫困户登记卡》和居民身份证到所居住乡镇（街道）卫生院首诊——不能在乡镇（街道）卫生院治疗的——由乡镇（街道）卫生院出具转诊证明——到县定点医疗机构就诊。
2.住院流程：建档立卡贫困患者在县乡定点医疗机构住院就诊的，不需缴纳住院押金——直接与救治医疗机构签订“先诊疗后付费”协议书——治愈出院后医疗机构及时结算医疗费用——按城乡居民医疗保险、大病保险——民政医疗救助和财政兜底扶助“一站式”结算。
3.上级医疗机构住院流程：建档立卡贫困人口确需到上级国家公立医疗机构救治的，必须经县人社局医疗保险管理中心或县人民医院出具转诊证明方可转诊治疗——转诊到上级国家公立医疗机构救治的一切医疗费用由患者自行先垫付——出院后回县人社局医疗保险管理中心进行结算——属大病报销范围的转保险公司报销。
六、明确部门职责，加强工作有效衔接，确保医疗救助保障工作顺利实施
1.县卫计局按照三年提升计划，提高基层医疗技术服务能力建设，大力实施妇幼卫生等公共卫生项目服务，加强城乡医疗机构对口帮扶，实施华大基因优生健康惠民工程，深入开展爱国卫生运动，提升全县城乡居民健康生活水平。推行贫困人口居民健康卡发行、制作、应用和管理工作。促进精准扶贫医疗救助保障工作。
2.县人社局加强与人寿保险公司、民政、财政等部门协调，统筹医疗救助保障资金监督、管理和使用，定时（或即时）与定点医疗机构做好基本医疗、大病保险、民政救助和财政兜底扶助“一站式”结算工作，切实减轻定点医疗机构医疗费用垫付。
3.县财政局要与人社局、民政局做好财政兜底扶助资金核算，纳入年初财政预算，及时划拨到县民政局医疗救助基金专户，按照结余流转、不足递补原则，确保全县建档立卡贫困人口医疗费用财政兜底保障。
4.县民政局要统筹好医疗救助基金的使用，加强与人社、卫计部门和医疗机构对接，做好贫困人口医疗费用经医疗保险报销后缺额部分的医疗救助、兜底保障相关工作。
5.人寿保险公司要与县人社局协调配合，在政策范围内制定建档立卡贫困人口大病保险报销措施，降低建档立卡贫困人口大病保险报销起付线，减轻财政兜底扶助压力，同时实现“一站式”结算服务，确保10个工作日内兑现到位。

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6.县扶贫办负责对建档立卡贫困病患者身份的识别和认定，与定点医疗机构及相关部门做好信息互通、数据共享，确保精准识别。
7.县脱贫攻坚指挥部定期召开医疗救助保障工作协调会议，听取部门及医疗机构实施医疗救助保障工作存在的问题和困难，及时提出解决措施和意见，确保医疗救助保障工作顺利实施。
8.审计部门加强医疗救助保障相关资金管理使用情况审计监督。
9.县域内定点医疗机构对建档立卡贫困人口严格执行“先诊疗后付费”和“一站式”结算服务,要制定工作方案,开通绿色通道，完善工作机制。严格控制诊疗费用，不得增加困难群众负担。严禁套取、骗取医疗救助保障资金。严禁对建档立卡农村贫困人口小病大治和过度医疗。
10.县纪检监察部门要加强违纪违法案件查处力度，确保医疗救助保障各项资金落到实处。
七、严格工作纪律，确保健康扶贫医疗救助保障工作取得实效
1.各乡镇（街道）要分病种精准识别统计建档立卡贫困人口，确保医疗救助保障精准。各相关职能部门要加强协作和配合，全力整合社会资金，采取有力措施，加强医疗救助保障，提高建档立卡贫困人口医疗服务水平。
2.加强宣传引导，坚持正确舆论导向，开展医疗救助保障系列宣传活动，通过新闻报道、事迹报告会、公益广告等形式，宣传医疗救助保障及各项政策措施取得的进展和成效，宣传广大医疗卫生工作者深入贫困村寨，为贫困群众解除病痛的生动事迹，营造良好舆论氛围。
3.县委、县政府将医疗救助保障组织实施、政策落实、资金保障、工作成效等纳入县直部门、乡镇（街道）党委（党工委）、人民政府（办事处）领导脱贫攻坚工作责任制和目标考核管理，作为重要考核内容，对实施情况定期检查督促严格考核，强化问责。
4.卫计、人社、民政、扶贫等部门要对定点医疗机构诊疗行为、基本医疗、大病保险、医疗救助基金经办行为开展专项检查，对过度医疗、骗保套保、违规经办等行为依法依规严肃追究医疗机构、经办机构负责人、直接责任人、以及当事患者的责任。
本方案自公布之日起施行，减贫摘帽攻坚期结束后自行废止。

兴仁县人民政府办公室 2017年7月25日印发
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