医院住院患者医嘱专项点评中不合理用药医嘱点评结果分析.pdf

临床药师园地 医院住院患者医嘱专项点评中不合理用药医嘱点评结果分析袁敏宋义军 作者单位:乌鲁木齐市友谊医院药剂科通信作者:宋义军:.【摘 要】目的 分析住院患者医嘱专项点评中不合理用药医嘱点评结果为医院采取针对性整改与预防措施提供依据提升医院的合理用药水平 方法 通过医院信息系统()随机抽取 年 月 日 月 日乌鲁木齐市友谊医院住院患者的医嘱每月 份共抽取医嘱 份进行医嘱专项点评分析不合理用药医嘱点评结果 结果 份医嘱中不合理用药医嘱 份不合理率为.不合理率排名前 位的科室是重症医学科(.)、急诊科(.)、消化科(.)份不合理用药医嘱的不合理问题类型以用法用量不适宜占比最高为.其次为遴选的药品不适宜.、配伍禁忌或相互作用.份不合理用药医嘱的药品以抗菌药占比最高为.其次为心血管系统药.、消化系统药.份不合理用药医嘱中出现不良反应 份不良反应发生率为.其中消化系统损伤占比最高为.其次为皮肤及其附属器损伤.、用药局部损伤.结论 住院患者中仍普遍存在不合理医嘱用药问题而医嘱专项点评可有效分析不合理医嘱情况及发生原因为医院采取针对性整改与预防措施提供依据提升医院的合理用药水平【关键词】住院患者医嘱专项点评不合理医嘱点评结果【】././.近年来随着我国医疗改革进程的不断加快各层级医院的用药管理均面临着要向合理用药进行转型 医嘱专项点评主要是指对医院的临床用药情况开展全面评价并将评价结果反馈给临床医师从而进行不合理用药整改的一种手段开展医嘱专项点评可帮助医院及时发现临床不合理用药问题及原因以及时采取有效的整改措施从而确保临床用药合理性与安全性 但就目前而言国内医院采用的医嘱专项点评模式差异较大点评效果也参差不齐而医嘱的合理性与有效性对于患者的疾病疗效与健康安全均有直接的影响 相关调查数据显示我国每年因药物不良反应死亡的人数近 万人而其中因不合理医嘱用药造成的死亡占比高达 因此加强住院患者的用药医嘱专项点评提高医师的医嘱质量对于临床用药的合理性、规范性具有至关重要的意义更是确保医疗安全的必要手段 基于此本文对医院住院患者病例资料进行医嘱专项点评总结分析不合理医嘱点评结果现报道如下 资料与方法.资料来源依据卫健委发布的医院处方点评管理规范相关要求通过医院信息系统()随机抽取 年 月 日 月 日乌鲁木齐市友谊医院住院患者的医嘱 每月 份 共抽取医嘱 份其中男 份女 份年龄 岁(.)岁 份医嘱涉及药品包括中成药、化学药品及生物制剂等 本研究经医院伦理委会员授权后开展.方法 运用回顾性分析法借助合理用药审查系统依据专项点评标准开展初评由临床药师汇总初次点评结果整理初次点评不合理的医嘱进行人工审核最终将点评结果及时反馈给开嘱医师处由医师对点评异议医嘱进行申诉再提取出申诉医嘱由专家组进行讨论 将医嘱点评最终结果反馈给医院医务部质控科达到闭环管理.观察指标 医嘱专项点评以药品说明书、新编药物学(第 版)、抗菌药物临床应用指导原则(年版)中国国家处方集、相关疾病诊疗指南临床合理用药 年 月 日第 卷第 期 及专家共识等作为依据按医院处方点评管理规范(试行)进行用药合理性分析点评项目主要包括药物种类、用药指征、用法与用量、配伍情况及抗菌药物应用规范等统计最终的点评结果统计药物不合理情况及问题 用药合理性评价标准:用药医嘱符合临床安全、有效及经济等原则即:()因症施治对症用药应用药物均有适应证()药物种类选择适宜()用药剂量、用法、时间及疗程合理()按处方管理办法相关规定用药()与抗菌药物临床应用指导原则、分级用药管理原则及对应管理办法符合统计不合理医嘱中的药物不良反应发生情况包括皮肤及其附属器损伤、呼吸系统损伤及消化系统损伤等并分析不良反应的临床表现 结 果.科室及不合理用药医嘱情况 份医嘱中不合理用药医嘱 份不合理率为.合理率为.不合理率排名前 位的科室是重症医学科(.)、急诊科(.)、消化科(.)见表.不合理用药医嘱问题类型 份不合理用药医嘱中不合理问题类型以用法用量不适宜占比最高为.其次为遴选的药品不适宜(.)、配伍禁忌或相互作用(.)见表.不合理用药医嘱中的药品分布情况 份不合理用药医嘱中的药品包括抗菌药、中成药及神经系统药等多种类型以抗菌药占比最高为.其次为心血管系统药.、消化系统药.见表.不合理用药医嘱中的不良反应发生情况 份不合理用药医嘱中出现不良反应 份不良反应发生率为.其中消化系统损伤占比最高为.其次为皮肤及其附属器损伤.、用药局部损伤.见表 讨 论近年来随着现代医药技术的不断发展临床用于各类疾病治疗的药物种类也越来越多临床用药不合理问题也日益突现因为药物不良反应与医嘱不合理等问题引发的不良事件正呈现为逐年上升的趋势社会对于临床用药合理性与安全性的关注也越来越高所以合理用药已不再单纯的局限在医学领域中而已经发展成为一个较严重的社会性问题 而开展医嘱专项点评的主要目的是对临床用药情况进行总表 份医嘱所属科室及不合理医嘱情况科 室医嘱数量(份)不合理医嘱(份)占比()急诊科.呼吸与危重症医学科.消化科.内分泌科.心血管内一科.心血管内二科.心血管内三科.神经内科.肾病科.普外科.泌尿外科.神经外科.肿瘤科.骨一科.骨二科.妇产科.儿科.眼科.耳鼻喉科.疼痛一科.疼痛二科.康复医学科.中医科皮肤科.心脏大血管外科胸外科.传染科.重症医学科.腔镜微创治疗病区.肛肠病区.全科医学科病区.特护病区.表 份不合理用药医嘱问题类型存在问题医嘱数量(份)占比()抗菌药物应用不规范.适应证不适宜.遴选的药品不适宜.药品剂型或给药途径不适宜.用法用量不适宜.配伍禁忌或相互作用.其他.注:份医嘱可能存在 种及 种以上不合理用药情况因此医嘱数量合计 份临床合理用药 年 月 日第 卷第 期 表 份不合理用药医嘱中的药品分布情况药品类型医嘱数量(份)占比()抗菌药.中成药.神经系统药.心血管系统药.呼吸系统药.镇痛药.免疫系统药.消化系统药.电解质、酸碱平衡及营养药.其他.合 计.表 份不合理用药医嘱中的不良反应发生情况 不良反应临床表现医嘱数量(份)占比()皮肤及其附属器损伤荨麻疹、皮疹、瘙痒、斑丘疹及风团样皮疹等.呼吸系统损伤呼吸急促、呼吸困难等.消化系统损伤呕吐、恶心、干呕、腹痛以及腹胀等.神经系统损伤头晕、头痛、口唇明显麻木、双上肢不自主颤动及四肢麻木等.心血管系统损伤心悸、心慌以及胸闷等.全身性损伤寒战、发热、乏力以及高热等.用药局部损伤用药后局发生红肿或者明显水肿等.其他损伤血尿、鼻出血等.合 计.结与分析对各类用药处方进行点评从而及时发现不合理用药情况并对相关问题进行纠正降低不合理用药发生率将住院患者的临床药物使用控制在合理时间内同时确保用药剂量、给药方式、药物使用疗程等合理性让住院患者以最低的医疗费用取得最安全、最满意的疾病治疗效果 从本次医院住院患者医嘱专项点评结果可以看出不合理医嘱率仍处于一个较高的水平.抗菌药物应用不规范 发生原因主要是临床医师无法依据患者的病情进展对抗感染用药方案进行合理调整如 岁老年男性患者复杂尿路感染伴发热给予注射用头孢他啶静脉滴注每次 用药频次每 小时 次但该药的老年患者推荐量为每天 用药剂量明显超过老年患者每天常用量 而就实际情况而言部分医师在抗菌药物用药时未严格按照相关用药规范、治疗反应及患者的病情变化对用药方案进行调整从而导致不合理用药问题.适应证不适宜如 岁男性患者以“腹痛腹胀入院”诊断为“十二指肠球炎”给予注射用艾司奥美拉唑静脉滴注 注射用艾司奥美拉唑的适应证:()作为当口服疗法不适用时胃食管反流病的替代疗法()用于口服疗法不适用的急性胃或十二指肠溃疡出血的低危患者(胃镜下 分级)用于该患者属于适应证不适宜 临床上医师未严格把握药品的适应证随意扩大药物的适用范围在一定程度上导致了质子泵抑制剂的滥用危害.遴选的药品不适宜 岁男性患者既往患有陈旧性脊髓损伤此次以高尿酸血症入院治疗治疗期间医师给予患者维生素 碳酸钙片每天 次口服但该药物高尿酸血症禁用 碳酸钙 是临床中较常用的一类口服补钙制剂但其说明书(商品名:钙尔奇 年 月 日修订)明确规定药物“禁忌”即“高钙血症、高尿酸血症均须禁用”分析原因可能是碳酸钙 可与尿酸共同参与各类结石形成相关:已往有文献报道提出高尿酸血症患者其尿中的尿酸水平明显升高导致尿液 值呈下降状态不仅会增加尿酸结石形成风险同时还参与其他类型结石形成如草酸结石、磷酸结石等且血钙水平上升也是诱发结石的常见原因之一.药品剂型或给药途径不适宜 岁女性患者以“异常子宫出血”为主诉入院入院后诊断为子宫内膜异位症给予戈舍瑞林缓释植入剂(.)肌内注射 医嘱中给药途径不适宜该药说明书中规定应在腹前壁皮下注射本品.(支)且药时必须确保皮下注射切勿穿透、肌肉或腹膜医师应严格把握给药途径使药物发挥最大效用并降低不良事件的发生风险.无指征用药 临床医师未关注药品说明书标注适应证随意使用药物如精神障碍脑梗死后遗症患者经对症治疗后相关疾病得到好转给予脂肪乳氨基酸()葡萄糖()注射液但患者临床诊断为高钾血症血电解质水平出现异常升高时不推荐使用脂肪乳氨基酸()葡萄糖()注射液医师必须严格依据说明书标注适应证选择药物而避免无指征或超说明书用药以免增加药物不良风险.用法用量不适宜 所有药品说明书均明确规定了药物最佳的用法用量但许多临床医师经常依据自身经验用药而未重视说明书中规定的用法用量从而产生用法用量不适宜的问题 如胆囊结石伴慢性胆囊炎入院后胆总管结石伴急性胆管炎(治愈)急临床合理用药 年 月 日第 卷第 期 性胆囊炎(好转)型糖尿病(好转)给予 葡萄糖注射液 、硫普罗宁注射液但硫普罗宁注射液与 葡萄糖注射液 的配伍浓度 /超过说明书推荐浓度./如 岁老年女性患者缺铁性贫血医嘱给予蔗糖铁注射液 每天 次 该医嘱为用法用量不适宜 因为蔗糖铁注射液成年人和老年人:根据血红蛋白水平每周用药 次每次 (铁)该药不适合肌内注射或按照患者需要铁剂的总量一次全剂量给药因此临床医师必须严格依据药品说明书进行给药以降低不合理用药问题的发生.配伍禁忌或相互作用 临床医师在多种药物配伍应用时忽略了药物间可能存在的不良相互作用导致配伍禁忌或相互作用问题的发生 例如冠状动脉粥样硬化性心脏病经对症治疗劳力型心绞痛(好转)冠状动脉粥样硬化性心脏病(好转)心功能级(分级)(好转)高血压病 级(极高危)(好转)型糖尿病(好转)冠状动脉肌桥(好转)阵发性室上性心动过速(好转)给予美托洛尔缓释片、盐酸胺碘酮注射液联合治疗但盐酸胺碘酮注射液与美托洛尔缓释片合用可加重对窦房结、房室结和心肌收缩力的抑制可能会出现严重的低血压、心动过缓和心脏停搏不推荐联用必须联用时建议加强临床及心电图监测 因此在用药之前临床医师应先了解药物间的相互作用与配伍禁忌从而避免不良相互作用或配伍造成的不良影响.其他用药不适宜情况如围术期的用药不适宜临床医师未依据围术期特殊的用药规定进行用药如掌骨骨折患者给予注射用头孢他啶 术前 静脉滴注作为手术预防用药 根据抗菌药物临床应用指导原则(年版)该患者为类切口手术又称清洁手术手术部位为人体无菌部位局部无炎症、无损伤也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官 手术部位无污染通常不需预防用抗菌药物类切口进行预防用药时应严格按照用药规定给药给药的时间、预防用药的时间均必须严格按照规定执行不得随意进行更改以免引发不良事件 此外临床医师在某些药物应用时未依据患者的实际情况对用药疗程进行相适应的调整如诊断为应激性溃疡的老年患者给予静脉用泮托拉唑持续用药 增加药物不良反应发生风险因此建议临床医师必须依据患者实际的药物疗效、病情进展情况等对用药的疗程进行合理控制以防过度用药问题的发生综上所述目前医院住院患者临床用药中仍普遍存在不合理医嘱用药问题主要包括抗菌药物应用不规范、适应证不适宜、遴选的药品不适宜、药品剂型或给药途径不适宜、用法用量不适宜、配伍禁忌或相互作用及无适应证用药等因此医院应强化院内医嘱专项点评全面分析不合理问题及发生原因及时采取针对性整改对策以减少不合理医嘱的发生利益冲突:所有作者声明无利益冲突参考文献 陈霞明江波孔勇.基于精准管控模式的医嘱专项点评在住院患者用药质量管理中的应用.中国处方药():.:./.许永王坤周昕等.上海中医药大学附属龙华医院 年华蟾素注射液住院医嘱专项点评及分析.中国中医药信息杂志():.:./.韩英凡芳.社区获得性肺炎住院患者抗菌药物合理使用专项点评标准的建立与应用效果评价.山西医药杂志():.:./.汪华君赵蓉谭才宏.循环管理对降低质子泵抑制剂临床不合理用药的效果分析及其对策.抗感染药学():.:./.缪旭乔晨徐遥.肿瘤治疗药物及其辅助用药不合理医嘱原因的点评分析.抗感染药学():.:./.张青霞张益志曾艳等.基于全国临床安全用药监测网的高尿酸血症/痛风患者用药错误分析.中国药房():.:./.胡芳黄玉宇秦媛媛等.某院 年 年中药注射剂临床使用专项点评及其合理性分析.抗感染药学():.:./.魏琴赖亮生.某院 年住院患者抗菌药物医嘱点评及不合理用药的原因分析.抗感染药学():.:./.古艳婷李悦王艳春.临床药师对静脉用药调配中心补充性肠外营养不合理医嘱审核的实践与分析.中国医院用药评价与分析():.:./.姜浩赵彦乔进等.南通大学附属南通第三医院 年住院患者医嘱专项点评中不合理医嘱点评与分析.临床合理用药杂志():.:././.(收稿日期:)临床合理用药 年 月 日第 卷第 期