游离腕横纹皮瓣修复手部软组织缺损的临床护理.pdf

实用手外科杂志2 0 2 3年6 月第37 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，V o l 37，No.2穿出。其中从桡侧腕屈肌与肱桡肌的肌间隙穿出管径最粗，最粗大的桡动脉近端肌间隙穿支位于桡骨茎突与肘横纹中点的连线中上交点即肘下1 0.0 cm左右，管径为0.51.0 mm。因此穿支皮瓣安全、可行。3.2桡动脉近端穿支皮瓣的优缺点优点：(1)血管解剖位置恒定，变异相对小；(2)穿支为肌间隙穿支，解剖容易；(3)近端切取穿支血管，不损伤主干，不携带深筋膜，组织损伤小；(4)一次手术即可完成，不需要二次断蒂。避免邻指皮瓣或腹部皮瓣长时间的体位固定造成的手部、腕、肘、肩等关节的僵硬；(5)皮瓣可携带前臂外侧皮神经，与受区神经接合后恢复皮瓣的感觉；(6)该皮瓣供区皮肤松弛，术后供区可直接缝合，仅留线性瘢痕。缺点：（1)该皮瓣位于前臂的近端，质地相对较差，没有手部皮肤耐磨；(2)供区瘢痕增生影响外观；(3)肥胖者皮下脂肪多，皮瓣臃肿，修复后影响手指尤其关节处的活动，需要二次整形；（4)该皮瓣穿支细小，伴行静脉尤其细小，对临床医生显微外科技术及器械均有一定的要求，在基层医院临床工作中广泛开展存在一定难度 6-9。3.3手术注意事项(1)桡动脉穿支血管位置相对稳定，但存在一定变异，术前应用CDU探测穿支的位置有一定必要性。根据穿支血管的粗细及血流量设计皮瓣，避免设计皮瓣盲目性；(2)桡动脉近端穿支血管蒂短，尽量将血文章编号：1 6 7 1-2 7 2 2(2 0 2 3)0 2-0 2 8 7-0 3游离腕横纹皮瓣修复手部软组织缺损的临床护理张丽宏，艾利，孟献静，代倩文，王琼，王雪静，刘思皓，丁桂友（中铁阜阳医院手足显微外二科，安徽阜阳2 36 1 0 0)关键词：腕横纹皮瓣；手部软组织缺损；护理doi:10.3969/j.issn.1671-2722.2023.02.039摘要：目的探讨游离腕横纹皮瓣修复手部软组织缺损的护理方法，为临床护理提供相关的指导。方法回顾性分析2 0 2 0 年1 月-2 0 2 1 年1 月应用游离腕横纹皮瓣修复手部软组织缺损30 例的临床资料，采用术前心理干预、健康宣教及术后专科护理，归纳总结患者行皮瓣修复术前、术后的临床护理方法。结果术后30 例皮瓣全部成活，发生血管危象2 例，为动静脉危象，其中1 例皮瓣因局部缝线张力过大导致，经拆除缝线及换药后愈合；另1 例行急诊手术探查后成活。术后均获得随访，随访时间6 1 2 个月，患肢外形及功能恢复满意。结论采用术前心理干预、健康宣教及术后专科护理在游离腕横纹皮瓣修复手部软组织缺损的治疗中具有成活率高、患者满意率高等优点，值得在临床护理中推广应用。腕横纹穿支皮瓣具有穿支血管恒定、切取简单、供区瘢痕隐蔽等一系列优点，在临床中常用于收稿日期：2 0 2 2-0 4-2 2作者简介：张丽宏（1 97 0-），女，主管护师。287管蒂设计靠近皮瓣近端的位置；(3)应切取皮瓣外侧，解部并找到穿支血管，有时候术中发现应用CDU探测血管的位置存在偏差，或者穿支血管较细，需寻找其他穿支血管。因此，术中要根据可供使用穿支血管的实际位置适当调整皮瓣位置及方向；（4)穿支动脉伴行静脉较细，同侧取前臂皮静脉与指背静脉或掌皮静脉吻合；(5)吻合足够静脉，促进皮瓣充分回流，减轻皮瓣术后水肿，提高成活率。参考文献：1陈超，邵新中，于亚东，等.吻合神经的邻指皮瓣修复手指末节脱套伤 J.中华显微外科杂志，2 0 0 8,31（4)：2 8 6-2 8 8.2】李建瑞，林小勇，廖海，等.邻指皮瓣与同指背逆行岛状皮瓣修复指端缺损的临床分析 J.中华全科医学，2 0 0 6，1 4（5)：7 8 2-7 8 3.3郭解军.外科皮瓣在手外伤急诊修复中的临床应用 J.中华显微外科杂志，2 0 0 6,2 9（2)：1 44-1 46.4胡雷鸣，欧学海，魏登科，等.逆行前臂桡动脉穿支筋膜蒂皮瓣修复腕部软组织缺损 J.临床骨科杂志，2 0 2 0,2 3（4)：530-533.5薛明强，沙辑，赵劲民，等.桡动脉穿支皮瓣游离移植修复手指末端组织缺损 J.中华显微外科杂志，2 0 1 2,35（6）：48 7-48 8.6王谦，刘光军，谭琪，等.肘窝部穿支皮瓣移植修复手指皮肤缺损的临床应用 J.中华显微外科杂志，2 0 1 4,37（6)：531-534.7卿黎明，综述，吴攀峰，等.特殊形式穿支皮瓣的临床应用进展J.中华显微外科杂志，2 0 2 1,44（1）：1 1 0-1 1 7.8梁晓宗，王昌义，李曼丹，等.桡动脉掌浅支皮瓣在手指创面中的应用 J.实用手外科杂志，2 0 2 1，35（4）：48 3-48 5.9杨焕友，王斌，李瑞国，等.第2 掌背动脉穿支皮瓣修复中末节缺失的近节皮肤脱套伤 J.实用手外科杂志，2 0 2 1,35(2)：1 39-1 41.手外科护理修复小创面软组织缺损 1-3,但其血管纤细，术后患者紧张、焦虑、疼痛、温度等因素均可导致血管危象，如不及时发现处理，终导致皮瓣坏死。如何减少血管危象，提高皮瓣的成活率，一直是专家学者们的研究实用手外科杂志2 0 2 3年6 月第37 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，V o l 37，No.2288方向。我院自2 0 2 0 年1 月-2 0 2 1 年1 月应用游离腕横纹皮瓣修复手部软组织缺损30 例，采用术前心理干预、健康宣教及术后专科护理，取得了良好效果，现报道如下。1资料与方法1.1一般资料本组30 例，男2 2 例，女8 例；年龄1 56 5岁，平均39.5岁。所有患者均一期急诊手术。致伤原因：机器挤轧伤1 4例，重物砸伤1 0 例，电锯伤6 例。示指15例，中指9 例,环指5例，小指1 例。皮瓣切取面积：1.0 cmX2.0cm1.5cm2.5cm。本组患者均签署知情同意书，并获得本医院伦理委员会批准。1.2护理方法1.2.1 术前护理主要包括心理干预、健康宣教及协助完善术前准备工作等流程。针对患者术前焦虑、精神紧张、害怕皮瓣坏死等不良心理活动，责任护士首先需要与患者建立良好的护患关系，通过讲解手术流程和有效的沟通交流方式（包括宣传册及手术视频）进行健康宣教，消除患者对手术的恐惧心理及不良情绪，帮助患者了解手术方案的同时知晓术中术后可能出现的相关并发症，使患者有一定的心理准备，为更好地配合手术及护理提供便利。1.2.2术后护理(1)了解术中情况做好术后宣教：责任护士需要与手术及管床医生进行床旁交班，了解是否更改手术方案，所取皮瓣大小，是否进行显微修薄，皮瓣受区血管吻合情况，确定重点观察区域，必要时可参照术中拍摄的手术照片，便于全面了解患者的手术过程，告知患者术后相关护理操作，并指导患者术后肢体摆放体位，尝试并训练在床上大小便，避免排便习惯改变造成肠梗阻或因排便时体位活动范围过大等原因造成血管痉挛,导致皮瓣血运障碍的发生。(2)病室环境：术后所有患者均安排在皮瓣监护病房，达到舒适、安静、禁烟等要求，皮瓣烤灯照射保暖，调整灯距30 40 cm，并悬挂警示牌，防止灼伤。(3)体位护理：向患者解释术后体位的重要性，皮瓣术后需绝对卧床休息7 1 0 d，并抬高患肢1530，利于皮瓣静脉回流，减轻患肢及皮瓣肿胀情况。注意患肢体位摆放，避免因皮瓣及蒂部受压导致血管危象的发生。(4)疼痛管理：疼痛可刺激交感神经使机体产生一系列生理及心理反应，如释放儿茶酚胺等，能引起小血管强烈收缩、诱发血管危象 4。因此术后常规静滴止痛药物，必要时添加口服或肌注药物，及时有效缓解患者疼痛。白天因患者注意力不集中，晚上注意力全部集中在患肢，导致患者痛阈下降，精神紧张，睡前可加用口服止痛及镇静催眠药，改善患者睡眠质量。(5)观察血运：术后皮瓣血运严密观察是护理最关键的一环。建立可视微信血运观察交班群，手术医生、值班医生、管床医生、责任护士均在内。责任护士需要严密观察皮瓣颜色、温度、毛细血管反应度、皮瓣弹性及肿胀度等来判断皮瓣血运情况，每1 2 小时在自然光线下用高清手机留取皮瓣实时外观照片，并发送至群里，正常的皮瓣颜色为红润，皮瓣颜色苍白表示动脉血供不足，出现暗红或者暗紫色则表示皮瓣静脉回流不畅。动脉痉挛最早的表现是皮瓣呈灰白色，若转变为苍白，则毛细血管反应及弹性消失提示出现了动脉栓塞，需及时报告值班医师进行相应处理。(6)康复训练：为了不影响皮瓣移植的成活率，术后康复训练需分阶段进行。术后1 周内，在不影响皮瓣血供的情况下进行患肢被动活动，促进肢体远端静脉回流，预防静脉血栓形成。术后2 4周，皮瓣成活创面愈合后，在不影响皮瓣血运情况下主被动活动患肢，避免出现关节僵硬、肌腱粘连、瘢痕硬化等并发症。患者出院后需告知患者避免皮瓣长时间过度受压及烫伤，冬天注意保暖5。2结果本组30 例皮瓣全部成活。皮瓣移植术后发生血管危象2 例，其中1 例因局部缝线张力过大导致静脉危象，经拆除缝线及换药后消除；另1 例因动脉危象行急诊手术探查后成活。术后所有皮瓣均获得随访，随访时间为6 1 2 个月，患肢外形及功能恢复满意(图 1-5)。3讨论游离腕横纹穿支皮瓣具有穿支血管恒定、切取简单、供区瘢痕隐蔽等一系列优点，是手部软组织小面积缺损创面修复的理想皮瓣 6 。有学者认为皮瓣的成活除受手术因素影响外，还与患者的心理护理及温度湿度是否适宜等因素有关。出现血管危象的患者往往会有焦虑、紧张的心理，我们应多关心患者，并和患者聊天、沟通，介绍相关成功案例，使其情绪稳定，配合治疗 7 。其次患者病房环境保持舒适洁净，室内温度保持在2 32 5，湿度保持在55%60%，温度适宜，不但可以避免皮瓣移植术后血管危象的发生，而且可以提升皮瓣成活率，室内温差过大实用手外科杂志2 0 2 3年6 月第37 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，V o l 37，No.2289图1 术前创面缺损情况容易引起血管危象的发生 8-9。护理重点是皮瓣修复术后通过细致的观察，能早期发现皮瓣的血管危象，通过积极地处理后皮瓣往往能够健康成活。本组病例皮瓣移植术后发生血管危象2 例，为动、静脉危象各1 例，均在术后当日凌晨发生，发现皮瓣出现危象后及时汇报值班医生进行处理。其中1 例皮瓣静脉危象因局部缝线张力过大导致，协助医生进行换药、拆除部分缝线后，局部微循环得到缓解。另1 例皮瓣动脉危象考虑血管痉挛，常规应用罂粟碱肌注抗挛、低分子肝素皮下注射抗凝等对症治疗后症状未缓解，后行急诊手术探查缓解。护士应做好术前准备，与手术室做好交接工作，术后按常规护理。我们的体会：(1)注重医护患之间的沟通 1 0 ,术前消除患者对手术的恐惧心理及不良情绪。责任护士可参照术中拍摄的手术照片，便于全面地了解患者的手术过程，告知患者术后相关护理操作，降低皮瓣术后相关并发症的发生,增加皮瓣的成活率；(2)观察血运是术后护理的重中之重，也是比较困难的地方，因为皮瓣血供好坏直接决定皮瓣移植是否成活，而护士在皮瓣移植术后担负着重要的微循环监测角色。研究表明，皮瓣血管危象时间为（2 0.8 土8.2）h，而术后8 1 2 h是血管危象挽救的黄金期，越早发现血管危象，挽救成功率越高-1 3,所以及时发现皮瓣危象并及时汇报处理，可以有效避免皮瓣坏死。目前临床仍是通过观察皮瓣颜色、张力、皮温、毛细血管反应来判断皮瓣血运变化,存在一定的主观因素，有一定的误差 1 4。综上所述，采用术前心理干预、健康宣教及术后专科护理在游离腕横纹皮瓣修复术治疗手部软组织缺损中具有成活率高、患者满意率高等优点，值得在临床护理中推广应用。但本组病例样本数少，具有一定的局限性。图2 皮瓣设计图3皮瓣修复参考文献：1马而满，观小芳，朱小飞，等.游离腕横纹穿支皮瓣修复手指软组织缺损 J.中华显微外科杂志，2 0 2 1，44（3）：32 7-32 9.2杜新辉，邱忠鹏，陈凯，等.游离腕横纹穿支皮瓣修复手部复杂创面的临床应用 J.中华手外科杂志，2 0 1 9，35（6：42 6-42 8.3郑进财，钟丽虹，梁仕辉，等.带掌长肌腱桡动脉掌浅支皮瓣修复手指皮肤软组织缺损 J.实用手外科杂志，2 0 2 1,35(1)：1 1 3-1 1 5.4高月.趾与第2 足趾联合移植再造拇指1 例临床护理 J.实用手外科杂志，2 0 1 9，33（1）：1 1 3-1 1 4.5王燕婷，马业华，胡文蕊.36 例腹壁下动脉穿支皮瓣游离移植术围手术期护理 J.实用手外科杂志，2 0 2 1，35（4)：534-535.6巫文强，郭俊光，刘世豪，等.游离腕横纹穿支复合组织瓣修复手指复合软组织缺损 J.实用手外科杂志，2 0 2 0，34（1)：2 0-2 2.7葛爱玲，潘佳栋，韩素琴，等.穿支皮瓣游离移植术后淤血危象的护理 J.中华显微外科杂志，2 0 1 9，42（3）：2 9 7-2 9 8.8王凯，李芙蓉，张新颜.循证护理干预对行桥式皮瓣移植术手外伤患者皮瓣成活率及手部功能恢复情况的影响 .中国美容医学,2 0 2 0,2 9(1 2)：1 6 9-1 7 3.9 Tan S,Pan L,Zhao H,et al.Perioperative nursing for im-mediate breast reconstruction with deep inferior epi-gastric perforator flap after breast cancer resectionJ.J Thorac Dis,2018,10(7):4017-4022.10朱佩，闫莉.应用游离排肠内侧动脉穿支皮瓣移植修复拇指再造供区的围手术期护理 J.实用手外科杂志，2 0 2 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