肱骨外上髁炎.doc

肱骨上髁炎

肱骨髁上炎是指肱骨外上髁炎(又名“肱骨外上髁综合征”、“桡肱滑囊炎”、“伸腕肌腱附着点扭伤”、“网球肘”)和肱骨内上髁炎(又名“屈腕肌腱附着点扭伤”、“高尔夫球肘”)。本病是由于腕伸(屈)肌腱附着于肱骨上髁处的一些纤维不全撕裂及骨膜炎性反应的结果，造成肘外(内)侧的疼痛或放射痛。临床上以肱骨外上髁炎为多见，右侧多于左侧，好发于长期从事上肢单一劳动(以腕力为主)的劳动者。
【病因病理】
1．肘关节处于半屈位时，前臂作过度的旋前或旋后。
2．腕部伸屈运动过多过重，伸腕肌或屈腕肌的起点处受到过度牵拉。
3．局部直接的外伤性炎症。
4．跌倒时手直接着地。
5．退化性改变或纤维钙化。
鉴于上述原因，造成了：①伸(屈)肌腱附着点骨膜下出血，进而血肿，血肿逐渐机化，导致骨膜炎性反应；②伸(屈)肌腱附着点部分纤维的撕裂；③外伤性炎症后，造成损伤的纤维疤痕化；④局部粘连和无菌性的炎症；⑤伸肌总腱与肱桡关节之间炎性滑囊的形成。
【临床表现】
肘外侧或内侧疼痛，疼痛可放射到前臂或手指(但不向拇指放射)，疼痛剧烈时可影响睡眠、吃饭，穿衣亦觉困难。手握物、前臂旋转、腕关节的屈伸或屈肘位的前臂以下的轻微动作，如端饭碗、拿茶壶、扫地等，均可使疼痛加重。(上述动作，均会使桡侧伸腕长、短肌，前臂旋前长、短肌，屈指总肌等的强力收缩，而这些肌肉的肌腱又附着于肱骨内、外上髁。当肌肉的收缩，牵拉了肌腱，致使已有病灶的附着点处痛势加重。
【检 查】
1．压痛与肿胀 肱骨外上髁炎的压痛、肿胀在肱骨外上髁处；肱骨内上髁炎的压痛、肿胀在肱骨内上髁处(肿胀情况仅见于部分急性发作期者)。
2．肱骨外上髁炎者，下列检查为阳性：①密欧(Mill)氏试验：将患侧肘关节稍稍弯曲，腕关节强掌屈，前臂完全旋前，然后再将肘关节伸直，在伸直时可引起肱骨外上髁处的剧痛；②“网球肘”试验：检查者一手固定病人患侧前臂，并嘱其握拳伸腕，此时检查者一手在病人拳头的背侧施以压力，试图使其腕部掌屈，可引起肱骨外上髁处的剧痛。
3．肱骨内上髁炎者，下列检查阳性：①前臂的抗阻力旋前，可使肱骨内上髁处疼痛加重；②“高尔夫球肘”试验：检查一手固定患侧前臂，并嘱其握拳屈腕，此时检查者另一手在病人拳头的掌侧施以拉力，试图使其腕部背屈，可引起肱骨内上髁处的疼痛加重。
【治 疗】
1．治则化瘀止痛，理筋通络。
2．推拿治疗
(1)手法：按、揉、一指禅、抹、擦、热敷及适当的被动动作。
(2)取穴：曲池、曲泽、小海、少海、手三里。
【注意事项】
1．本病的发生，其中有一部分是附着于肱骨上髁肌腱纤维的部分断裂而造成的。因此，推拿治疗中不宜有过强的刺激，以免产生新的损伤。
2．从事腕力劳动较多的病人，可根据情况改变原有劳动姿势，这有益本病的康复。
3．应让患者坚持自我推拿，这对本病的治疗，康复是一种积极的措施；
4．肱骨外上髁炎与肱骨内上髁炎推拿治疗方法与要求相仿。两者区别在于手法治疗的重点和被动动作相反：前者以外上髁部治疗为主，治疗中被动动作为前臂的旋前和腕关节的背屈；后者以内上髁部治疗为主，治疗中被动动作为前臂的旋后和腕关节的掌曲。
5．运用擦法前，先涂以润滑剂，以防止皮肤破损。运用热敷法亦应注意保护皮肤。

尺骨鹰嘴滑囊炎

尺骨鹰滑囊炎又称鹰嘴滑囊炎。本病是指肘关节后侧的鹰嘴滑囊发生的创伤性炎症。由于本病多见于矿工，因此有矿工肘之称。
【解剖生理】
在尺骨鹰嘴部位，肱三头肌肌腱附着于鹰嘴突处有两个滑囊，即肱三头肌下滑囊(处于鹰嘴突与肌腱之间)和鹰嘴皮下滑囊(处于皮肤与鹰嘴突和肌腱之间，在肘后皮下)。正常情况下，滑囊有润滑肌腱来回活动及缓冲局部因机械冲击产生的摩擦之作用。
【病因病理】
1．急性损伤常因局部受到直接的撞击伤，如跌仆时肘后方直接着地等，产生了急性的创伤性的炎症反应。
2．慢性劳损鹰嘴突处常因受到反复的机械性的摩擦刺激，如矿工及肘部支撑用力的工种，导致局部产生了慢性的创伤性炎症。
【临床表现】
本病是在肘后方的鹰嘴突滑囊发生的创伤性炎症，临床上主要表现为：
1．肘关节伸屈略有障碍和疼痛。
2．鹰嘴突部位皮下膨隆肿胀。
3．有继发感染者则疼痛加重，患肢无力。
【检 查】
1．鹰嘴突压痛。
2．鹰嘴突膨隆呈圆形或椭圆形，大小不一，一般为l~2.5厘米，质软，按之可动及有波动感。
3．鹰嘴突外形一般无红肿，但在继发感染时可出现红肿，被动屈肘也轻度受限或无活动障碍。
【鉴别诊断】
1．尺骨鹰嘴突骨折 该骨折主要是由于屈肘位时鹰嘴突直接着地，被暴力挤压造成。常表现为肘关节疼痛显著、肿胀明显、肘的主动屈曲障碍、皮下瘀斑、有骨擦音存在，X线片可证实。
2．肱三头肌肌腱断裂 本病发生是外力直接打击处于紧张收缩的肱三头肌造成。可见鹰嘴上方空虚、伸肘力弱、不能主动完成伸肘和抗阻力伸肘，常在X线片上表现为鹰嘴处有一被撕脱的小骨片。
【治 疗】
本病的治疗可参阅肱骨上髁炎的治疗部分。
【注意事项】
1．若有红肿、疼痛明显、患肢无力、肘关节功能受限时，应考虑为继发感染，除作必要的检查如血象、摄片外，推拿治疗可暂缓，局部外敷消炎止痛药，并加用抗生素，待感染控制后再行推拿治疗。
2．推拿治疗本病的方法与肱骨上髁炎基本相仿，但治疗重点则在尺骨鹰嘴突部位。
3．若见关节囊积液，或用三棱针在局麻下穿刺滑囊(将滑囊刺破3~4处)，接着加力挤压，再用消毒敷料加压包扎，或用注射器吸尽关节囊内积液后加压包扎，以促进肿块加速吸收。
4．无红肿热痛者，可用醋酸氢化可的松25毫克加1~2％利多卡因2毫升，作局部封闭。
5．一般非手术治疗有效，若无效者可考虑手术切除。
6．肘关节结核，原发病在鹰嘴突部不少见。表现为局部压痛外，还需了解有无结核病史，如果有瘘管形成，将有助于诊断。

肘部外伤性尺神经炎

尺神经在肘管内受到压迫，引起尺神经分布区的肌肉肌力减弱或麻痹和皮肤感觉障碍，称之为肘部外伤性尺神经炎。
【解剖生理】
尺神经在上臂远端经肱骨内上髁的后方，进入尺侧腕屈肌的肱骨头与尺骨头之间向远侧走行至前臂。在肱骨内上髁与尺侧腕屈肌双重起点间有纤维性腱弓，组成了纤维一骨性鞘管，即肘管，管底为尺神经沟。尺神经由此管沟经过，尺神经在尺神经沟的位置比较固定又不易移动。另外，组成肘管的腱弓，当屈肘时，则被拉紧，而肘管容积也随之变小。每当屈肘45°，腱弓被拉长5毫米，当屈曲l35°时，腱弓被拉长近40％。
【病因病理】
从解剖学上分析，肘管本身是一个狭窄的通道，当屈肘后，肘管容积变小，而尺神经在尺神经沟内的位置较固定不易移动。因此，当肘关节病变时，容易对尺神经进行磨擦、压迫，造成尺神经炎。
各种原因引起肘部外伤性尺神经炎，大体有下述几类情况：
(1)尺神经受到慢性牵拉，产生神经症状。如肱骨髁部骨折复位不良、骨骺发育不良，进行性肘外翻畸形等属这一类。
(2)尺神经沟粗糙不平，直接压迫、磨损尺神经。如局部骨折、创伤性肘关节炎、关节边缘增生、关节内囊状突出等因素，均能使尺神经沟变得粗糙不平。
(3)尺神经反复滑脱，磨损了神经，产生损伤。如习惯性屈肘支撑者、肘关节的过度活动等，都可使尺神经脱离原位，产生神经损伤的症状。
(4)占位性压迫，使尺神经损伤，如局部的腱鞘囊肿、脂肪瘤等。
【临床表现】
1．前臂(尺侧偏)疼痛或第四、五指麻木。
2．患手不能做精细动作，如写字等。
3．手部(尺侧偏)肌肉萎缩。
4．后期可见到无名指、小指主动活动功能丧失。
【检 查】
1．尺神经支配的手内在肌，如小鱼际肌、骨问肌等的萎缩。
2．屈腕、使手内收的尺侧腕屈肌和指深屈肌中屈无名指、小指部分，其肌力减弱或麻痹。
3．尺神经分布区(如前臂内侧、无名指、小指尺侧半之背侧)皮肤感觉障碍。
4．肱骨内上髁后面可摸到尺神经增粗、肥大或变硬，叩击该处时，有过敏感。
5．Tinel氏征阳性。即轻轻叩击或挤压鹰嘴与内上髁之间，神经沟内的尺神经部位就会产生向下窜的刺痛感，由前臂到达手的尺神经分布区。
6．部分病人在尺神经沟切线X线片上，可以看到尺神经沟变形或不平滑等改变。
【鉴别诊断】
临床上要注意尺神经在腕部受压。
1．豌豆骨对尺神经的压迫 产生了尺神经运动和感觉的混合性障碍，无名指、小指形成爪形手，该两手指掌侧面皮肤感觉消失。
2．钩骨钩对尺神经的压迫 主要表现为手内在肌的运动麻痹，无感觉障碍。
3．尺管远端对尺神经的压迫无名指、小指背面皮肤感觉良好。
一般说，腕部尺神经受压要比肘部尺神经受压少五倍，临床略加注意可予以鉴别。对尺神经在腕部受压的详细内容，可参阅腕尺管综合征一节。
【治 疗】
1．治则 舒筋通络。
2．推拿治疗
(1)手法：攘、按、揉、搓、抹、捻。
(2)取穴：小海、少海、外关、阳谷、中渚、后溪、少府。
【注意事项】
1．下列情况可暂缓或停止推拿治疗：有占位性病变、骨折复位不良、肘外翻畸形等引起本病者；经推拿治疗2~3个疗程(10次为一个疗程)后，而未取得效果者。
2．作尺神经切线位X线片时，应同时拍摄健侧，以资比较，帮助诊断。
3．已明确诊断为尺神经滑脱引起本病，应先作尺神经的复位，再按本节操作方法给予推拿治疗。尺神经复位的方法是：病人取坐势，医者站或坐着，与病人面对面。医者一手托握患者之患臂的尺桡骨下端，并让其肘略弯曲约20°~30°，另一手用中指指端放在病人患臂的肱骨外上髁与尺骨鹰嘴之间的尺神经部位，然后用中指指端揉拨尺神经，揉拨的方向应与前臂呈垂直，作来回地轻揉拨动。如此地揉拔约5~10次。拨动过程中，有麻、瘦感向无名指、小指放射。