伤寒与副伤寒ppt课件.pptx

第三章细菌感染第三章细菌感染 第一节第一节 伤寒与副伤伤寒与副伤寒寒 保定市第二中心医院保定市第二中心医院 传染病教研室传染病教研室 张锋张锋一一伤寒各期的临床表现、复发、再燃的定义，诊断依据、鉴别诊伤寒各期的临床表现、复发、再燃的定义，诊断依据、鉴别诊断，实验室检查的价值，肥达氏反应的意义和应用，治疗原则断，实验室检查的价值，肥达氏反应的意义和应用，治疗原则二二伤寒的发病机理及病理解剖伤寒的发病机理及病理解剖三三伤寒杆菌的生化特性，流行病学特征，预防措施。伤寒杆菌的生化特性，流行病学特征，预防措施。四四各种副伤寒的临床表现、诊断、治疗各种副伤寒的临床表现、诊断、治疗2 2 教学目标1659年，英国内科医生年，英国内科医生 Thomas Willis首先描述具有首先描述具有持续发热、相对缓脉、神经系统中毒症状、脾肿大、玫瑰持续发热、相对缓脉、神经系统中毒症状、脾肿大、玫瑰疹，少数病例可并发肠出血和肠穿孔等临床特征的疾病，疹，少数病例可并发肠出血和肠穿孔等临床特征的疾病，称之为称之为typhoid fever，并将其从，并将其从typhus中分离出来。中分离出来。1873 英国内科医生英国内科医生William Budd阐明了伤寒的发病本阐明了伤寒的发病本质，认识到它的传染性，基本病理变化是小肠淋巴组织的质，认识到它的传染性，基本病理变化是小肠淋巴组织的增生、坏死。增生、坏死。3 3概述伤寒沙门杆菌（伤寒沙门杆菌（Salmonella typhi）所致的急性肠道传染病）所致的急性肠道传染病全身单核全身单核-吞噬系统增生性反应，回肠下段淋巴组织最明显吞噬系统增生性反应，回肠下段淋巴组织最明显临床特点临床特点:持续发热，相对缓脉，全身中毒症状和消化道症状，玫瑰疹，持续发热，相对缓脉，全身中毒症状和消化道症状，玫瑰疹，肝脾肿大，白细胞减少。肝脾肿大，白细胞减少。并发症并发症:肠出血，肠穿孔肠出血，肠穿孔。4 4概述 病原学病原学 Etiology5 5 A群群 甲型副伤寒沙门菌甲型副伤寒沙门菌 B群群 乙型副伤寒沙门菌、鼠伤寒沙门菌乙型副伤寒沙门菌、鼠伤寒沙门菌 C群群 丙型副伤寒沙门菌、猪霍乱沙门菌丙型副伤寒沙门菌、猪霍乱沙门菌 D群群 伤寒沙门菌、伤寒沙门菌、肠炎沙门菌、都柏林沙门菌、肠炎沙门菌、都柏林沙门菌、鸡伤寒沙门菌鸡伤寒沙门菌 E群群 鸭沙门菌鸭沙门菌6 6对人类有致病性的常见沙门菌7 7病原学伤寒杆菌伤寒杆菌:肠道杆菌沙门菌属肠道杆菌沙门菌属中的中的D D群群生物学特点：生物学特点：G-G-、无夹膜无芽、无夹膜无芽胞、有鞭毛，需氧胞、有鞭毛，需氧 及兼及兼性厌氧菌，胆汁培养基更性厌氧菌，胆汁培养基更佳。佳。理化特点：自然环境生活力强，理化特点：自然环境生活力强，耐低温；对热、干燥抵抗耐低温；对热、干燥抵抗力弱；对一般消毒剂敏感。力弱；对一般消毒剂敏感。致病原致病原:内毒素内毒素(endotoxin)(endotoxin)主要致病因素。主要致病因素。伤寒杆菌伤寒杆菌:肠道杆菌沙门菌属中的肠道杆菌沙门菌属中的D D群群生物学特点：生物学特点：G-G-、无夹膜无芽胞、有鞭毛，需氧、无夹膜无芽胞、有鞭毛，需氧 及及兼性厌氧菌，胆汁培养基更佳。兼性厌氧菌，胆汁培养基更佳。理化特点：理化特点：自然环境生活力强，耐低温；对热、干自然环境生活力强，耐低温；对热、干燥抵抗力弱；对一般消毒剂敏感。燥抵抗力弱；对一般消毒剂敏感。致病原致病原:内毒素内毒素(endotoxin)(endotoxin)主要致病因素主要致病因素。菌体抗原菌体抗原“O O”抗原（抗原性强，辅助诊断抗原（抗原性强，辅助诊断鞭毛抗原鞭毛抗原“H H”抗原（临床诊断）抗原（临床诊断）表面抗原表面抗原“ViVi”抗原（主要毒力因素，抗抗原（主要毒力因素，抗 原性弱。用于筛查带菌者）原性弱。用于筛查带菌者）8 8伤寒杆菌的抗原9 9生存能力伤寒杆菌在自然界中抵抗力伤寒杆菌在自然界中抵抗力很强，耐低温很强，耐低温在粪便中可在粪便中可存活存活12月月在水面中可在水面中可存活存活23周周肉类、蛋类肉类、蛋类中可生存数中可生存数月月对阳光、热、对阳光、热、干燥、及酸敏干燥、及酸敏感，阳光直射感，阳光直射数小时死亡，数小时死亡，60水中水中10余分钟或煮沸余分钟或煮沸可灭菌。可灭菌。n 流行病学流行病学 Epidemioligy1010传染源传染源患者和患者和带菌者带菌者慢性带慢性带菌者是菌者是主要传主要传染源染源（3月）月）传播途径传播途径消化道消化道传播。传播。污染水污染水源源-爆爆发流行发流行易感人群易感人群普遍易普遍易感，儿感，儿童和青童和青壮年为壮年为多，病多，病后获持后获持久免疫久免疫力力发病季节发病季节常年发常年发病，夏病，夏秋为多秋为多1111流行病学1212流行病学u世界各地均有本病发生，世界各地均有本病发生，热带和亚热带为多热带和亚热带为多u我国发病率我国发病率4.08-10.45/10万，万，每年报告病例每年报告病例5.1-12万例万例u发病与卫生、经济条件相关发病与卫生、经济条件相关n发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖n nPathogenesis and PathologyPathogenesis and Pathology1313第一次菌血症：第一次菌血症：（潜伏期）（潜伏期）伤寒沙门菌经口伤寒沙门菌经口胃胃小肠繁殖小肠繁殖侵入肠粘膜淋侵入肠粘膜淋巴管巴管肠淋巴组肠淋巴组织及肠系膜淋巴织及肠系膜淋巴结继续繁殖结继续繁殖胸胸导管进入血流。导管进入血流。第二次菌血症：第二次菌血症：（初期和极期）（初期和极期）伤寒沙门菌经血伤寒沙门菌经血流流肝脾、胆囊、肝脾、胆囊、骨髓继续大量繁骨髓继续大量繁殖殖再次入血再次入血释放内毒素释放内毒素临临床症状。床症状。缓解期缓解期第二次菌血症再第二次菌血症再次侵入肠淋巴组次侵入肠淋巴组织织加重已致敏加重已致敏肠淋巴组织的炎肠淋巴组织的炎症反应症反应肠出血、肠出血、肠穿孔。肠穿孔。恢复期恢复期机体免疫力增强机体免疫力增强细胞内细菌逐细胞内细菌逐渐被消灭渐被消灭病变病变愈合。愈合。1414发病机制胆囊胆囊-肠道肠道-排菌排菌皮皮肤肤-血血栓栓出出血血-玫瑰疹玫瑰疹肾肾-尿尿肝脾肝脾-肿大肿大骨髓骨髓 （极期）（极期）伤寒杆菌伤寒杆菌小肠粘膜小肠粘膜肠系膜淋巴结肠系膜淋巴结 固有层淋巴结固有层淋巴结进入血液进入血液再次进入血液再次进入血液第一次菌血症第一次菌血症 潜伏期潜伏期第二次菌血症第二次菌血症 初期初期发病机制发病机制 Pathogenesis 胆囊胆囊肝脾肝脾 繁殖繁殖骨髓骨髓全身单核巨噬细胞系统的增生性反应。全身单核巨噬细胞系统的增生性反应。回肠末段集合淋巴结和孤立淋巴结。回肠末段集合淋巴结和孤立淋巴结。淋巴系统特点淋巴系统特点肠淋巴结肿大，充血。少见溃疡。肠淋巴结肿大，充血。少见溃疡。特征性部位特征性部位肝脾肿大肝脾肿大儿童病理特点儿童病理特点淋巴结：淋巴窦内大量巨噬细胞；脾：红髓充血；淋巴结：淋巴窦内大量巨噬细胞；脾：红髓充血；肝：细胞肿胀、变性、肝：细胞肿胀、变性、坏死坏死肝脾特点肝脾特点镜下特点镜下特点1616病理特点肠道淋巴组织增生肿胀呈钮扣样突起。特点：以巨噬细胞浸润为肠道淋巴组织增生肿胀呈钮扣样突起。特点：以巨噬细胞浸润为主，无中性粒细胞。显微镜主，无中性粒细胞。显微镜：小肠溃疡底部及其周围有大量巨噬：小肠溃疡底部及其周围有大量巨噬细胞浸润，内有红细胞、淋巴细胞、伤寒杆菌和坏死组织碎屑，细胞浸润，内有红细胞、淋巴细胞、伤寒杆菌和坏死组织碎屑，称为伤寒细胞。伤寒小结（伤寒肉芽肿）：伤寒细胞聚集成团称为伤寒细胞。伤寒小结（伤寒肉芽肿）：伤寒细胞聚集成团。第一周第一周肿大的淋巴结坏死。肿大的淋巴结坏死。第二周第二周坏死组织脱落形成溃疡坏死组织脱落形成溃疡第三周第三周溃疡愈合溃疡愈合第四周第四周1717病理特点n 临床表现临床表现 Clinical Manifestations1818n潜伏期潜伏期(The Incubation Period):723天天n 一般为一般为1014天天n典型经过：典型经过：n 初期初期n 极期极期n 缓解期缓解期n 恢复期恢复期1919 临床表现 起病慢起病慢发热发热:阶梯形上升阶梯形上升,可高达可高达393940,40,发热前可有畏寒发热前可有畏寒,少有寒颤和大汗少有寒颤和大汗伴全身不适伴全身不适,纳差纳差,乏力乏力,咽痛咽痛,咳嗽咳嗽2020临床表现-初期（第一周）高热高热,稽留热为主，持续稽留热为主，持续10101414天天消化道：纳差消化道：纳差,腹胀腹胀,便秘便秘(少数有腹泻少数有腹泻),),可有右下腹压痛可有右下腹压痛神经系统：淡漠表情神经系统：淡漠表情,反应迟钝反应迟钝,听力下降听力下降,精神恍惚，重者有中毒性脑病精神恍惚，重者有中毒性脑病:谵妄谵妄,昏迷昏迷,病病理反射；理反射；循环系统：相对缓脉或重脉循环系统：相对缓脉或重脉肝脾肿大肝脾肿大皮肤：玫瑰疹皮肤：玫瑰疹2121临床表现-极期（第二、三周）体温逐渐下降体温逐渐下降,食欲好转食欲好转腹胀逐渐消失腹胀逐渐消失脾脏缩小脾脏缩小但本期仍可出现各种并发症但本期仍可出现各种并发症2222临床表现-缓解期（第四周）体温、食欲复常，通常在体温、食欲复常，通常在1 1个月左右完全康复个月左右完全康复有并发症、原有慢性病、体弱者病程较长有并发症、原有慢性病、体弱者病程较长.2323临床表现-恢复期（第五周）2424临床表现-玫瑰疹压之褪色的淡红压之褪色的淡红色斑丘疹，直径色斑丘疹，直径约约2-4mm，一，一般在般在10个以下，个以下，分批出现，分批出现，2-4天消退天消退轻型轻型普通型普通型迁延型迁延型逍遥型逍遥型暴发型暴发型小儿伤寒小儿伤寒老年伤老年伤寒寒2525临床类型原因原因早期接受有效抗菌药早期接受有效抗菌药物者、曾经接物者、曾经接 受受伤寒菌苗预防接种者、伤寒菌苗预防接种者、年幼儿童年幼儿童特点特点T 38oC左右，左右，12周可恢复。全身毒周可恢复。全身毒血症状轻、病程短，血症状轻、病程短，易漏诊或误诊易漏诊或误诊2626临床类型-轻型原因原因有消化系统基础疾病有消化系统基础疾病者，机体免疫力低者，机体免疫力低特点特点 起病初期与普通型类起病初期与普通型类似，但热程长，病程似，但热程长，病程5 周以上，肝脾明周以上，肝脾明显肿大。显肿大。2727临床类型-迁延型逍遥型逍遥型起病初期症状不起病初期症状不明显，毒血症状轻明显，毒血症状轻，易漏诊，可肠出，易漏诊，可肠出血或肠穿孔。血或肠穿孔。暴发型暴发型起病急，毒血症起病急，毒血症状严重。高热或体状严重。高热或体温不升，常并发中温不升，常并发中毒性脑病、中毒性毒性脑病、中毒性肝炎、心肌炎、肝炎、心肌炎、DIC、休克等。、休克等。普通型普通型典型临床经过者典型临床经过者2828临床类型-其他类型小儿伤寒小儿伤寒症状多不典型，急性症状多不典型，急性起病，驰张热为主，起病，驰张热为主，消化道症状和神经系消化道症状和神经系统症状明显，常见肝统症状明显，常见肝脾脾 肿大、并发支气管肿大、并发支气管炎或肺炎，少有相对炎或肺炎，少有相对缓脉，肠出血、肠穿缓脉，肠出血、肠穿孔及孔及WBC 下降少见下降少见。老年伤寒老年伤寒症状不典型，发热不症状不典型，发热不高，易虚脱，并发症高，易虚脱，并发症多，神经系统、心血多，神经系统、心血管系统中毒症状重，管系统中毒症状重，易并发支气管炎和心易并发支气管炎和心功能不全，病程迁延，功能不全，病程迁延，病死率高。病死率高。2929临床类型-特殊类型再燃再燃当传染病患者的临床症状和体征逐渐减当传染病患者的临床症状和体征逐渐减轻，但体温尚未完全恢复正常的缓解阶轻，但体温尚未完全恢复正常的缓解阶段，由于潜伏于血液或组织中的病原体段，由于潜伏于血液或组织中的病原体再度繁殖，使体温再次升高，初发病的再度繁殖，使体温再次升高，初发病的症状和体征再度出现的情形。血培养再症状和体征再度出现的情形。血培养再次阳性，可能与菌血症未完全控制有关。次阳性，可能与菌血症未完全控制有关。症状加剧。症状加剧。复发复发当患者进入恢复期后，已稳定退热一段当患者进入恢复期后，已稳定退热一段时间，由于体内残存的病原体再度繁殖时间，由于体内残存的病原体再度繁殖而使临床表现再度出现的情形。机体抵而使临床表现再度出现的情形。机体抵抗力低，细菌入血。血培养可再次阳性。抗力低，细菌入血。血培养可再次阳性。症状较轻，病程较短，并发症较少。症状较轻，病程较短，并发症较少。3030临床表现-名词解释一般特点一般特点为常见的为常见的严重并发严重并发症，多出症，多出现在病程现在病程第第2 23 3周，周，成人多见成人多见诱因诱因饮食不当、饮食不当、活动过多、活动过多、腹泻、治腹泻、治疗性灌肠、疗性灌肠、排便用力排便用力过度等过度等 症状症状大便潜血大便潜血 大量血便大量血便 失血性休失血性休克。克。3131并发症-肠出血一般特点一般特点最严重的并最严重的并发症。占发症。占1%1%4%4%，常发，常发生于病程的生于病程的第第2 23 3周，周，成人多见。成人多见。好发部位好发部位回肠末端回肠末端症状症状右下腹突然右下腹突然疼痛，伴恶疼痛，伴恶心、呕吐，心、呕吐，四肢冰冷、四肢冰冷、呼吸急促、呼吸急促、脉搏细速，脉搏细速，体温、血压体温、血压下降等休克下降等休克表现，继之表现，继之腹胀，腹膜腹胀，腹膜刺激征，体刺激征，体温升高。温升高。检查检查肝浊音界缩肝浊音界缩小或消失，小或消失，WBCWBC升高升高腹部平片腹部平片膈下游离气膈下游离气体体3232并发症-肠穿孔一般特点一般特点一般病程一般病程1-3周，第一周，第一周常见周常见临床表现临床表现溶血性贫血溶血性贫血肾衰竭肾衰竭检查检查血小板减少血小板减少红细胞破碎红细胞破碎纤维蛋白降纤维蛋白降解产物增加解产物增加3333并发症-溶血性尿毒综合征中毒性肝炎中毒性肝炎多见，多见，常常见于病程第见于病程第1 13 3周，周，2 23 3周后恢周后恢复。症状：复。症状：肝大，压痛。肝大，压痛。化验：化验：ALTALT，BILBIL可升可升高。高。中毒性心肌炎中毒性心肌炎常见于病程常见于病程第第2 23 3周，周，有严重毒血有严重毒血症者。症状：症者。症状：心率快而不心率快而不齐，心音低齐，心音低钝，钝，BPBP偏低偏低等，等，ECGECG改改变。变。支气管炎支气管炎病程早期，病程早期，多为继发感多为继发感染染支气管肺炎支气管肺炎病程极期或病程极期或后期，继发后期，继发感染感染其他其他中毒性脑病、中毒性脑病、急性胆囊、急性胆囊炎、血栓静炎、血栓静脉炎、脑膜脉炎、脑膜炎等。炎等。3434并发症-其他血常规血常规白细胞减少（白细胞减少（3 35 5）10109 9/L/L 中性中性粒细胞减少嗜酸粒细胞减少嗜酸性粒细胞减少或性粒细胞减少或消失（嗜酸性粒消失（嗜酸性粒细胞计数对诊断、细胞计数对诊断、病情评估有重要病情评估有重要参考价值）血小参考价值）血小板计数一般正常板计数一般正常或稍低或稍低尿常规尿常规 轻度蛋白尿或少轻度蛋白尿或少量管型量管型粪便常规粪便常规 少许白细胞，少许白细胞，OBOB试验阳性试验阳性3535实验室检查-三大常规血培养血培养最常用的确诊依据最常用的确诊依据1 12 2周阳性率周阳性率80%80%90%90%第第3 3周周50%50%左右，第左右，第4 4周不易检出周不易检出再燃和复发时再度再燃和复发时再度阳性阳性骨髓培养骨髓培养已用抗菌药物已用抗菌药物,血培血培养阴性者养阴性者 ，阳性率，阳性率高于血培养，可达高于血培养，可达90%90%，持续时间较长，持续时间较长3636实验室检查-伤寒沙门菌培养粪便培养粪便培养第第3 34 4周阳性周阳性率高，率高，70%70%尿培养尿培养第第3 34 4周阳性周阳性率低，率低，25%25%十二指肠引流十二指肠引流胆汁培养胆汁培养带菌者的诊断带菌者的诊断与疗效评价很与疗效评价很少应用少应用玫瑰疹吸取物玫瑰疹吸取物培养培养不作常规不作常规3737实验室检查-伤寒沙门菌培养原理：应用血清凝集反应检测患者血清中伤寒沙门菌菌体原理：应用血清凝集反应检测患者血清中伤寒沙门菌菌体“O O”抗原、鞭毛抗原、鞭毛“H H”抗原及副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原抗原及副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原“A A”、“B B”、“C C”的相应抗的相应抗体体时间：第时间：第2 2周起出现阳性，第周起出现阳性，第3 3周阳性率大约周阳性率大约50%50%，第第4 45 5周升至周升至80%80%，维持，维持数月。数月。少数：抗体出现较迟或效价较低。少数：抗体出现较迟或效价较低。“O O”抗原为伤寒、副伤寒甲、乙杆菌的抗原为伤寒、副伤寒甲、乙杆菌的共同抗原，高效价的共同抗原，高效价的“O O”抗体不能区别三个不同的病原菌感染，只能支持抗体不能区别三个不同的病原菌感染，只能支持沙门氏菌感染，不能区分伤寒或副伤寒。可从特异性鞭毛抗体的效价的升沙门氏菌感染，不能区分伤寒或副伤寒。可从特异性鞭毛抗体的效价的升高来区别。高来区别。3838实验室检查-肥达氏反应应用标准试剂，未经免疫者，应用标准试剂，未经免疫者，“O O”抗体的凝集效价抗体的凝集效价 1/801/80，“H H”抗体的凝集效价抗体的凝集效价 1/1601/160或或者者“O O”抗体的凝集效价有抗体的凝集效价有4 4倍以上升高，才有辅助诊断意义倍以上升高，才有辅助诊断意义“O O”抗体为抗体为IgMIgM型抗体，出现早，型抗体，出现早，H H抗体为抗体为IgGIgG抗体，出现晚，但持续时间长。抗体，出现晚，但持续时间长。抗体效价逐渐上升，抗体效价逐渐上升，4倍以上升高更有诊断价值倍以上升高更有诊断价值10%的伤寒患者学培养阳性，但该试验却阴性的伤寒患者学培养阳性，但该试验却阴性某些疾病会引起该试验假阳性，如：风湿病、结核病、败血症、某些疾病会引起该试验假阳性，如：风湿病、结核病、败血症、UC等等Vi抗体的检测主要用于慢性带菌者的调查，效价在抗体的检测主要用于慢性带菌者的调查，效价在1：32以上有意义以上有意义3939实验室检查-肥达氏反应（结果判定）n n 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 Diagnosis and Differential Diagnosis4040流行病学流行病学夏秋季，不洁饮食，当地流行情况，接触史及接种史。夏秋季，不洁饮食，当地流行情况，接触史及接种史。临床表现临床表现持续发热持续发热 1周，伴全身中毒症状，表情淡漠，食欲下降、腹周，伴全身中毒症状，表情淡漠，食欲下降、腹胀；胃肠症状，腹痛、腹泻或便秘；相对缓脉，玫瑰疹，肝胀；胃肠症状，腹痛、腹泻或便秘；相对缓脉，玫瑰疹，肝脾肿大等。严重者并发肠出血和肠穿孔。脾肿大等。严重者并发肠出血和肠穿孔。实验室实验室WBC减少，嗜酸细胞减少或消失，肥达试验减少，嗜酸细胞减少或消失，肥达试验(+)，血培养和骨，血培养和骨髓培养阳性确诊髓培养阳性确诊4141诊断依据病毒性上呼吸病毒性上呼吸道感染道感染病程病程 2周，周，有上呼吸道症有上呼吸道症状，少有神经状，少有神经系统毒血症状系统毒血症状及脾肿大，无及脾肿大，无玫瑰疹，肥达玫瑰疹，肥达反应与血培养反应与血培养阴性阴性细菌性痢疾细菌性痢疾发热、腹痛发热、腹痛（左下腹）、（左下腹）、腹泻、里急后腹泻、里急后重、粘液脓血重、粘液脓血便，便，WBC升升高，大便可培高，大便可培养到痢疾杆菌。养到痢疾杆菌。恶性疟疾恶性疟疾有持续性高热，有持续性高热，但体温波动大，但体温波动大，伴有寒战及出伴有寒战及出汗，血片检查汗，血片检查发现疟原虫发现疟原虫4242鉴别诊断钩体病钩体病疫水接触史，发疫水接触史，发热，眼结合膜充血热，眼结合膜充血，全身酸痛，腓肠，全身酸痛，腓肠肌疼痛与压痛明显肌疼痛与压痛明显，腹股沟淋巴结腹股沟淋巴结肿大。化验：肿大。化验：WBC 升高、升高、NC升高升高 、血清凝溶、血清凝溶试验阳性，钩端螺试验阳性，钩端螺旋体分离培养阳性旋体分离培养阳性确诊。确诊。斑疹伤寒斑疹伤寒虱咬史，冬春季，虱咬史，冬春季，寒战、高热、脉快寒战、高热、脉快、结膜充血，、结膜充血，35天出皮疹。有神天出皮疹。有神经系统症状。经系统症状。外外裴氏反应（裴氏反应（+）。）。如为地方性斑疹伤如为地方性斑疹伤寒病情轻，病程短寒病情轻，病程短，且为鼠虱叮咬史。，且为鼠虱叮咬史。革兰氏阴性杆菌败革兰氏阴性杆菌败血症血症有原发感染灶，有原发感染灶，早期出现休克。血早期出现休克。血培养可发现致病菌。培养可发现致病菌。4343鉴别诊断粟粒性结核病粟粒性结核病结核中毒症状，不规结核中毒症状，不规则发热，消耗性表现，则发热，消耗性表现，痰涂片及培养可获结痰涂片及培养可获结核杆菌核杆菌恶性组织细胞病恶性组织细胞病高热、贫血，淋巴结高热、贫血，淋巴结脾肿大。骨髓细胞学脾肿大。骨髓细胞学检查可发现恶组细胞。检查可发现恶组细胞。4444鉴别诊断n 治治 疗疗 Treatment4545消毒和隔离：消毒和隔离：胃肠道隔离，胃肠道隔离，排泄物彻底消毒。排泄物彻底消毒。休息：严格休息：严格卧床休息。注意卫生，保持大便通畅。卧床休息。注意卫生，保持大便通畅。护理：护理：1.1.病情观察：观察病情观察：观察T T、P P、BPBP、腹部及大便性状、腹部及大便性状 ；2.2.预防继发感预防继发感染；染；3.3.重症：口腔、皮肤护理，勤翻身。重症：口腔、皮肤护理，勤翻身。饮食：易消化、少纤维、多营养，循序渐进，切忌过急。饮食：易消化、少纤维、多营养，循序渐进，切忌过急。4646一、一般治疗n 高热：物理降温，不宜大量退热药。高热：物理降温，不宜大量退热药。n烦躁：镇静剂。烦躁：镇静剂。n便秘：低压灌肠、开塞露。禁用泻药。便秘：低压灌肠、开塞露。禁用泻药。n腹胀腹胀:少糖低脂饮食、肛管排气。少糖低脂饮食、肛管排气。n 禁用新斯的明。慎用激素。禁用新斯的明。慎用激素。n严重毒血症状：酌情应用激素，可掩盖病情严重毒血症状：酌情应用激素，可掩盖病情4747二、对症治疗4848二、对症治疗注意点高热者不宜药物降温，高热者不宜药物降温，便秘者禁用泻药，便秘者禁用泻药，腹泻者忌用鸦片制剂，腹泻者忌用鸦片制剂，腹胀者忌用新斯地明。腹胀者忌用新斯地明。第三代喹喏酮类药物：首选第三代喹喏酮类药物：首选用法：氧氟沙星用法：氧氟沙星 0.2 tid0.2 tid 环丙沙星环丙沙星 0.5 bid0.5 bidtidtid 左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星 0.20.20.4 bid0.4 bidtidtid 诺氟沙星诺氟沙星0.20.20.4 tid0.4 tidqidqid疗程：疗程：3 35 5天热退，体温正常后继续服用，疗程天热退，体温正常后继续服用，疗程1414天。天。注意注意:儿童、孕妇及哺乳期妇女慎用。儿童、孕妇及哺乳期妇女慎用。4949三、抗菌治疗氯霉素：氯霉素：适应症：对氯霉素敏感的非多重耐药伤寒沙适应症：对氯霉素敏感的非多重耐药伤寒沙门菌所致的伤寒散发病例。门菌所致的伤寒散发病例。用法用法:成人成人 0.5g qid/0.750.5g qid/0.751g ivdrip bid 1g ivdrip bid(重型重型),),热退后减半，疗程热退后减半，疗程10101414天天。注意事项：血象变化注意事项：血象变化；新生儿、孕妇和肝功；新生儿、孕妇和肝功能明显异常的患者忌用。能明显异常的患者忌用。5050三、抗菌治疗头孢菌素类：效果良好，价格昂贵，不作一般首选；头孢菌素类：效果良好，价格昂贵，不作一般首选；用于重症伤寒，孕妇、小儿、哺乳期妇女及氯霉素耐用于重症伤寒，孕妇、小儿、哺乳期妇女及氯霉素耐药菌所致伤寒的首选。药菌所致伤寒的首选。种类：第三代头孢菌素，头孢三嗪、头孢噻肟等。种类：第三代头孢菌素，头孢三嗪、头孢噻肟等。用量：成人：用量：成人：2 24g/d 4g/d 儿童儿童100mg/kg100mg/kg用法：静脉给药用法：静脉给药疗程：疗程：14d14d5151三、抗菌治疗肠出血肠出血 1.1.绝对卧床休息，注意病情变化，严密观察血压、脉搏、绝对卧床休息，注意病情变化，严密观察血压、脉搏、神态、大便出血量等；神态、大便出血量等；2.2.暂时禁食；暂时禁食；3.3.对症处理：烦躁不安时适当镇静；对症处理：烦躁不安时适当镇静；4.4.补充血容量，维持水、电解质和酸碱平衡；补充血容量，维持水、电解质和酸碱平衡；5.5.止血和输血；止血和输血；6.6.内科治疗无效，考虑手术治疗。内科治疗无效，考虑手术治疗。5252四、并发症治疗肠穿孔：禁食，胃肠减压，维持水、肠穿孔：禁食，胃肠减压，维持水、电解质平衡，保证热量供电解质平衡，保证热量供 应。加强抗菌，控制腹膜应。加强抗菌，控制腹膜 炎，及时手术炎，及时手术5353四、并发症治疗中毒性心肌炎中毒性心肌炎:严格卧床休息严格卧床休息 足量有效抗菌药物足量有效抗菌药物 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 改善心肌营养改善心肌营养合并心功能不全合并心功能不全:小量洋地黄制剂小量洋地黄制剂 利尿剂利尿剂5454四、并发症治疗n溶血尿毒综合症溶血尿毒综合症:按急性溶血和急性肾衰处理。足按急性溶血和急性肾衰处理。足量有效抗菌药物控制原发感染；肾上腺皮质激素；量有效抗菌药物控制原发感染；肾上腺皮质激素；输血，碱化尿液；抗凝治疗；必要时血液透析。输血，碱化尿液；抗凝治疗；必要时血液透析。5555四、并发症治疗其他其他:肺炎、中毒性肝炎、胆囊炎和肺炎、中毒性肝炎、胆囊炎和DICDIC采取相应的内科治疗措施进行治疗。采取相应的内科治疗措施进行治疗。5656四、并发症治疗氧氟沙星氧氟沙星 0.2 bid *60.2 bid *6周周环丙沙星环丙沙星 0.5 bid *60.5 bid *6周周氨苄西林氨苄西林(或阿莫西林或阿莫西林)+)+丙磺舒联合治疗丙磺舒联合治疗 氨苄西林氨苄西林 4 46g/6g/次，次，ivdrip qd ivdrip qd 阿莫西林阿莫西林 0.5 qid0.5 qid 丙磺舒丙磺舒 0.5 qid0.5 qid，连用，连用4 46 6周周合并胆道炎症、胆石症者，手术治疗合并胆道炎症、胆石症者，手术治疗5757五、带菌者的治疗n 预预 防防 Prevention5858n1.早诊断、早隔离、彻底治疗；早诊断、早隔离、彻底治疗；n2.观察密切接触者；观察密切接触者；n3.定期检查餐饮工作者。定期检查餐饮工作者。5959（一）控制传染源伤寒患者伤寒患者及早隔离、治及早隔离、治疗体温正常后疗体温正常后1515天，或每隔天，或每隔5 5天作粪便培天作粪便培养养1 1次，连续次，连续2 2次阴性解除隔次阴性解除隔离；患者一切离；患者一切用品均消毒处用品均消毒处理。理。饮食业从业人饮食业从业人员员定期检查，及定期检查，及时发现，带菌时发现，带菌者调离。者调离。慢性带菌者慢性带菌者 治疗监督、管治疗监督、管理理带菌者检出带菌者检出饮食行业血清饮食行业血清ViVi抗体超过抗体超过1 1：2020即可拟诊，即可拟诊，大小便培养阳大小便培养阳性可确诊。性可确诊。接触者接触者医学观察医学观察1515天，天，可疑者及时隔可疑者及时隔离，如有发热离，如有发热立即隔离。立即隔离。6060（一）控制传染源n最重要：三管一灭（饮水、食物、粪便）最重要：三管一灭（饮水、食物、粪便）预防关键、预防关键、卫生宣教、卫生宣教、卫生管理、卫生管理、消灭苍蝇。消灭苍蝇。养成良好卫生习惯。养成良好卫生习惯。6161（二）切断传播途径n 提高人群免疫力，预防接种（不良反应大，实际提高人群免疫力，预防接种（不良反应大，实际少用），少用），Ty 21 a 伤寒变异株口服活菌苗等。伤寒变异株口服活菌苗等。6262（三）保护易感人群 n n 副伤寒副伤寒 Paratyphoid Fever6363n副伤寒杆菌甲、乙、丙三种引起副伤寒杆菌甲、乙、丙三种引起n流行病学、发病机制、病理变化、临床表现、治流行病学、发病机制、病理变化、临床表现、治疗及预防均与伤寒相似，但亦有不同。疗及预防均与伤寒相似，但亦有不同。6464病原菌nSource of infection 病人和带菌者病人和带菌者nRoute of transmission 消化道传播消化道传播nSusceptible population Paratyphoid 甲甲 成人成人多见多见 Paratyphoid 乙乙 儿童儿童多见多见6565流行病学潜伏期一般潜伏期一般8 10天（天（2 15天）天）Paratyphoid A和和Paratyphoid B 1.急性胃肠炎症状：病期多有腹痛、腹泻、呕急性胃肠炎症状：病期多有腹痛、腹泻、呕 吐等症状。吐等症状。2.发热发热：23天后发热，驰张热型多见，热程短。天后发热，驰张热型多见，热程短。3.皮疹：玫瑰疹早、多、大、色深。皮疹：玫瑰疹早、多、大、色深。4.中毒症状轻，胃肠道症状重，肠道病变较轻中毒症状轻，胃肠道症状重，肠道病变较轻,故肠出故肠出血和肠穿孔少见。血和肠穿孔少见。5.病死率低，病死率低，Paratyphoi A 易复发。易复发。6666临床表现 急性起病，热型不规则，热程多急性起病，热型不规则，热程多1 3周周 有败血症型有败血症型 可发展为脓毒败血症可发展为脓毒败血症 可并发（可并发（1）肺部感染）肺部感染 （2）骨和关节化脓形性病变）骨和关节化脓形性病变 （3）少数有化脓性脑膜炎、心）少数有化脓性脑膜炎、心 内膜炎、中毒性脑病等。内膜炎、中毒性脑病等。伤寒型伤寒型 胃肠炎型胃肠炎型6767临床表现-Paratyphoid C与伤寒相同；有化脓性病灶者，足量有与伤寒相同；有化脓性病灶者，足量有效抗生素效抗生素+手术治疗。手术治疗。6868治疗6969副伤寒沙门菌副伤寒沙门菌伤寒沙门菌伤寒沙门菌培养（血、髓、培养（血、髓、粪、尿）粪、尿）“O”“AH”“BH”抗体抗体“0”和和“H”抗体抗体肥达反应肥达反应病程病程6天天病程病程7天天皮疹皮疹全身中毒症状较轻，热程短，全身中毒症状较轻，热程短，平均平均23周周全身中毒症状重，自全身中毒症状重，自然病程然病程45周周中毒症状中毒症状重：呕吐、腹痛、腹泻多见重：呕吐、腹痛、腹泻多见和显著和显著轻：食欲减退、腹胀、轻：食欲减退、腹胀、便秘等便秘等消化道症状消化道症状急起较多急起较多大多缓起大多缓起起病起病较短，较短，8-10d较长，较长，723d潜伏期潜伏期副伤寒副伤寒伤寒伤寒伤寒与副伤寒鉴别要点：伤寒与副伤寒鉴别要点：n1、伤寒与副伤寒的诊断依据是什么、伤寒与副伤寒的诊断依据是什么n2、伤寒最常见及最严重的并发症是什么、伤寒最常见及最严重的并发症是什么n3、伤寒的临床表现、伤寒的临床表现n4、何为复发与再燃、何为复发与再燃n5、肥达氏反应的意义及应用、肥达氏反应的意义及应用7070思考题