多发伤的救治-规培讲课-第二版-年月-张荣ppt课件.pptx

多发伤的救治讨论多发伤的救治讨论急诊外科 张荣创伤流行病学严重的交通事故、意外损伤和自然灾害已成为人类伤残和死亡的主要原因之一严重的创伤多涉及多部位、多脏器的损伤，伤情严重而复杂,初诊误、漏诊率达1215多发伤早期多因大出血、休克而死亡，感染和脏器功能衰竭往往是后期死亡的主要原因。创伤流行病学战时创伤发生率为4.8%18%，最高可达70%以上。平时创伤多由于交通伤、高处坠落、爆炸伤等造成。其中多发伤占65%。各部创伤的发生率以头部、四肢最多，其次为胸部。Heberes报告的407例中，四肢伤占90%，头部伤为72%，胸部伤为53%，腹部伤为29%，骨盆骨折为26%，血管伤为10%。国内解放军总医院统计，头、胸、腹、泌尿系统、骨盆、四肢 分别占54%，28%，24.6%，20%，30.8%和74.6%。多发伤定义多发伤：在同一致伤因素打击下人体同时或相继有两个以上解剖部位或脏器受到严重损伤（至少有一处危及生命）-严重创伤复合伤：指由两种以上不同致伤因素作用于机体造成的损伤，解剖部位可以是单一的，也可以是多部位、多脏器多部位伤：指在同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤，如由投射物所致的小肠多处穿孔具备下列伤情两条以上者确定为多发伤1头颅伤：颅骨折，伴有昏迷、半昏迷的颅内血肿、脑挫伤、颌面部骨折。2颈部：颈外伤伴大血管损伤、血肿、颈椎损伤。3胸部外伤：多发肋骨折、血气胸、肺挫伤，纵隔、心脏、大血管和气管损伤，膈肌破裂。4腹部损伤：腹内出血、内脏伤、腹膜后大血肿。5.泌尿生殖系统损伤：肾、膀胱、阴道尿道破裂。6.复杂骨盆骨折伴有休克7.脊椎骨折、脱位伴脊髓统损伤，或多发脊椎骨折。8.上肢肩胛骨、长骨干骨折、上肢离断。9.下肢长管状骨干骨折、下肢离断。10.四肢广泛撕脱伤。多发伤患者伤后三个死亡高峰伤后数分钟至一小时内第一高峰约占50%，主要死因为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏、主动脉等大血管撕裂，常常来不及抢救伤后数小时第二高峰约占30%，主要死因为脑内血肿、血气胸、肝脾破裂等，如抢救及时，大部分患者可免于死亡伤后数天到数周第三高峰约占伤亡人数的20%，主要死因为严重感染和多器官功能衰竭黄金时间黄金一小时（Golden hour)第一次世界大战期间，人们发现如果伤者在1小时内得到救治，死亡率为10%，但是随着得到救治的时间延长，到伤后8小时才得到救治时，死亡率竟然高达75%。这一数据后来被美国马里兰大学的休克创伤中心创始人-考莱（R.Adams Cowley)引用，并提出了著名的“黄金一小时（Golden hour)”理念，他说“在生存与死亡之间存在一个黄金一小时”，如果你伤情严重，你只有不到60分钟的时间争取生存。虽然你可能不是在那段时间内死亡，可能在两三天甚至两周后死亡，但是在那一小时内发生在你体内的改变已经是不可恢复了。急诊室-手术室（DSA），时间一小时急诊室停留时间每超过3分钟，死亡率增加1%急诊医学科多发伤的临床特点一、伤情复杂严重，诊断困难二、病情变化快，休克发生率高三、严重低氧血症四、并发症多，死亡率高五、容易漏诊多发伤的临床特点一、伤情复杂严重，诊断困难二、病情变化快，休克发生率高三、严重低氧血症四、并发症多，死亡率高五、容易漏诊多发伤的临床特点多发伤的临床特点-伤情复杂严重，诊断困难伤情复杂严重，诊断困难多发伤患者同时合并多个部位和脏器的损伤,不同部位之间的损伤可以加重伤情,亦可相互掩盖造成假象。如伴有颅脑伤的伤员因意识障碍不能反映胸、腹部损伤的症状体征,颅内压增高又可掩盖失血性休克时血压、脉搏的变化,呼吸的改变亦可与胸部损伤相混淆。失血性休克时证实存在血胸但并不能排除腹内脏器损伤;胸、腹联合损伤时,胸腔穿刺有血亦可能来自腹内实质脏器损伤,同样腹腔穿刺有血亦有可能来自胸腔经隔肌破口流人腹腔。深而隐匿的闭合性损伤缺乏典型的临床表現,早期难以从检査中引出阳性体征.多发伤的临床特点一、伤情复杂严重，诊断困难二、病情变化快，休克发生率高三、严重低氧血症四、并发症多，死亡率高五、容易漏诊多发伤的临床特点多发伤的临床特点-病情变化快，休克发生率病情变化快，休克发生率高高多发伤由于涉及多个部位损伤，出血量大，应激反应剧烈，伤情变化快。伤员短期内可由于高位脊髓损伤、严重颅脑伤、心脏大血管损伤而引起即刻死亡。伤情变化快 严重创伤性体克的发生率为50%80%。早期休克的发生与失血、失液量成正比,但失血失液量的临床评估往往比实际血容量丢失要少,因为休克早期血压、脉搏、血红蛋白并不能真正反映失血量；现场和运输途中的外出血和体腔内积存的血量无法估计；休克微循环障碍，血管渗透性增加而漏入第三间隙的体液更难估计。多发伤合并休克往往难以纠正。创伤性休克有时可与心源性休克（由胸部创伤、心脏压塞、心肌挫伤、创伤性心肌梗死所致）并存，多发伤的临床特点一、伤情复杂严重，诊断困难二、病情变化快，休克发生率高三、严重低氧血症四、并发症多，死亡率高五、容易漏诊多发伤的临床特点-严重低氧血症多发伤早期低氧血症发生率高，可达90%，尤其颅脑损伤、胸部损伤伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30-40mmHg。多发伤早期低氧血症根据临床特征可分为2型：一是呼吸困难型，病人缺氧明显，呼吸极度困难，辅助呼吸肌收缩明显，此型呼吸困难是由于通气换气障碍引起；二是隐蔽性，病人临床缺氧体征不明显，仅表现为烦躁不安，呼吸增快，但是无呼吸困难表现，此型缺氧是由于循环障碍引起的全身供氧不足，脑缺氧而引起，随着休克的救治，PaO2可上升。多发伤的临床特点一、伤情复杂严重，诊断困难二、病情变化快，休克发生率高三、严重低氧血症四、并发症多，死亡率高五、容易漏诊多发伤的临床特点多发伤的临床特点-并发症多，死亡率高并发症多，死亡率高创伤有五大并发症：休克、感染、呼吸衰竭、肾功能衰竭、MODS大量研究证实，创伤失血性休克增加了机体对感染的易感性。重度休克后肠道微生态、机械屏障和通透性均有改变，从而使肠道细菌移位至血液中；创伤后机体的免疫功能受到抑制，伤口污染严重，肠道菌群移位，以及侵入性导管的使用，致使多发伤并发感染的发生率很高。据统计，创伤感染所致的死亡占全部死亡的78%。多发伤的感染多为混合性感染。多发伤感染的另一个特点是由于大量使用广谱抗生素，易继发耐药菌和真菌感染。多发伤的临床特点多发伤的临床特点-并发症多，死亡率高并发症多，死亡率高多发伤初步复苏后，机体存在着高动力循环状态、高代谢状态以及炎性细胞因子和介质的失控性高释放，SIRS基础上易发展为MODS，如脏器功能不全未能得到及时纠正，则进一步发展为MOF，死亡率极高。有统计表明1个脏器功能衰竭死亡率为25%2个脏器功能衰竭死亡率为50%3个脏器功能衰竭死亡率为75%4个脏器功能衰竭死亡率为100%多发伤的临床特点一、伤情复杂严重，诊断困难二、病情变化快，休克发生率高三、严重低氧血症四、并发症多，死亡率高五、容易漏诊多发伤的临床特点-容易漏诊由于多发伤的损伤部位多在2个以上，开放性与闭合性、明显外伤与隐蔽外伤并存，在同一个解剖部位又可发生多处伤，加之外伤病史不明，时间紧迫，临床医师经验受限，因此容易发生漏诊急诊工作环境群体伤文献报道：漏诊率可达到11.2%50%多发伤的临床特点一、伤情复杂严重，诊断困难二、病情变化快，休克发生率高三、严重低氧血症四、并发症多，死亡率高五、容易漏诊问题讨论一、如何避免漏诊二、严重创伤出血患者的影像学评估三、严重创伤致命性出血救治的外科策略四、注重早期伤情评估五、紧急气道管理六、早期液体复苏七、输血和创伤凝血病问题讨论一、如何避免漏诊二、严重创伤出血患者的影像学评估三、严重创伤致命性出血救治的外科策略四、注重早期伤情评估五、紧急气道管理六、早期液体复苏七、输血和创伤凝血病问题讨论-如何避免漏诊常见的漏诊原因1、未能按多发伤救治程序进行重点检查2、专科医生满足于本科的诊治，而未能进一步进行系统检查3、被一些表面创伤或易于察觉的伤情左右，而忽视了隐蔽和深在的甚至更严重的创伤4、未能正确运用辅助检查5、某些症状和体征早期变现不明显而未能引起重视问题讨论-如何避免漏诊常见的漏诊四肢骨关节创伤并不危及生命，常被漏诊脑挫伤、颅内小血肿早期小、表现不明显，易被漏诊，应短期复查CT胸部伤多出现呼吸循环功能障碍，早期可被发现，但是胸腹联合上，交界处损伤易被忽视腹部伤是最常见的漏诊、误诊部位，即使在剖腹探查中，术者满足于一、二处损伤的发现，而导致腹膜后脏器如：胰腺、十二指肠、升降结肠的漏诊多发伤如漏诊胸、腹、腹膜后的出血，往往会失去抢救的机会问题讨论-如何避免漏诊我们该怎么做？1、重视创伤患者2、牢记-首诊负责制3、全局观-首先要迅速了解有无致命性损伤，如：气道是否畅通、有无活动性的外出血、休克、张力性气胸等4、系统的体格检查 CRASH PLANCRASH PLAN-避免重大漏诊C=Cardiac心脏 R=Respiration呼吸 A=Abdomen腹部 S=Spinal（Cord)脊髓 H=Head头颅 P=Pelvis 骨盆L=Limb四肢 A=Arteries动脉 N=Nerves 神经问题讨论一、如何避免漏诊二、严重创伤出血患者的影像学评估策略三、严重创伤致命性出血救治的外科策略四、注重早期伤情评估五、紧急气道管理六、早期液体复苏七、输血和创伤凝血病问题讨论-严重创伤出血患者的影像学评估策略对于可疑躯干部损伤的患者，推荐早期进行影像学评估腹部创伤超声重点评估方案（）或以发现胸腹腔的游离液体。对于血流动力学稳定但怀疑有躯干部出血或在致伤机制上有高危因素的患者，推荐选择 检查以进一步评估病情。创伤腹部超声重点评估(focused abdominal sonography for trauma,FAST)在急诊科可常规应用，或由外科医师操作通常用于明确腹腔内Morison 隐窝、左上腹和盆底的游离液体，可发现250mL以上的游离液体，不能确定来源和实质性脏器损伤的程度腹部钝性伤FAST评估基本代替DPL 除非有明确出血来源、且除外腹部出血，对血流动力学不稳定者仍然推荐诊断性腹腔穿刺FAST阳性不是立即剖腹探查的指征，血流动力学稳定的患者应行CT 扫描以确定损伤的严重度同一地点、同一体位完成多系统检查,量化实质性脏器损伤，血流动力学稳定者应作腹部CT检查放射科是危险之地！接到通知后做好准备、医师到场必要时与放射科沟通，避免在放射科等待p检查方法p检查范围进出放射科的时间应控制在18 min内主动报告结果u 采用平扫增强大范围扫描u 疑血管损伤原则应行血管重建u 保护受伤的脊柱、肢体和骨盆u 刀刺伤针对性检查伤口附近节段和体腔u 火器伤包括范围更广u 高能量钝性伤应从头到骨盆u 疑骨关节、动脉伤者应包括相应肢体放射影像科-CT检查问题讨论一、如何避免漏诊二、严重创伤出血患者的影像学评估三、严重创伤致命性出血救治的外科策略四、注重早期伤情评估五、紧急气道管理六、早期液体复苏七、输血和创伤凝血病问题讨论问题讨论-严重创伤致命性出血救治的外科策严重创伤致命性出血救治的外科策略略对于需要紧急手术止血的患者，应尽可能缩短其受伤至手术的时间间隔。对于四肢开放性损伤，推荐在手术止血之前应用止血带以控制致命性的大出血。对于有出血性休克的骨盆环分离的患者，应立即采取闭合和稳定骨盆环的措施。对于已经采取稳定骨盆环的措施而血流动力学持续不稳定的患者，应尽早进行腹膜外填塞、血管造影栓塞和（或）外科手术止血。推荐采取填塞、直接外科止血和局部止血等措施以尽早控制腹腔内出血。问题讨论一、如何避免漏诊二、严重创伤出血患者的影像学评估策略三、严重创伤致命性出血救治的外科策略四、注重早期伤情评估五、紧急气道管理六、早期液体复苏七、输血和创伤凝血病问题讨论-注重早期伤情评估入院后最初几个小时的救治是极为重要的，包括 初期伤情评估、复苏、进一步伤情评估、精确治疗（损伤控制手术）高级生命支持（ATLS）问题讨论-注重早期伤情评估优先确定和处理最具生命威胁的伤情1、A 气道（Airway）气道是否通畅，注意保护颈椎2、B 呼吸（Breathing）（1）通气是否规则、足够 （2）有无开放性气胸、张力性气胸、血气胸、吸入性肺部损伤以及连枷胸 （3）对呼吸困难者提供辅助通气3、C 循环（Circulation）（1）循环是否稳定 （2）有无活动性出血 （3）有无血容量不足 （4）抽取血液标本问题讨论-注重早期伤情评估4、D 功能障碍（Disability）（1）、活动是否受限 肢体 （2）、快速评价神经功能 GCS评分 AVPU评估5、E 充分暴露（Exposure）前提是生命体征相对稳定（ABC）结束后，CRASH PLAN问题讨论一、如何避免漏诊二、严重创伤出血患者的影像学评估策略三、严重创伤致命性出血救治的外科策略四、注重早期伤情评估五、紧急气道管理六、早期液体复苏七、输血和创伤凝血病问题讨论-紧急气道管理任何创伤急救复苏的前提都是确保气道通畅和维持足够的氧供急性缺氧是即刻危及生命的最危险因素，应尽快确保气道充分开发和呼吸模式的合理问题讨论-紧急气道管理造成气道紧急情况的原因1、气道阻塞2、通气不足1、面部、下颌部、或颈部的直接损伤2、鼻咽部、鼻窦、口腔或上呼吸道出血3、继发于脑干损伤、中毒或镇痛后的意识障碍4、胃内容物误吸或异物残留5、口咽通气道、喉罩或气管内导管使用不当等1、继发于颅脑损伤、休克、中毒、低温或镇静药过量的呼吸抑制2、胸部外伤的气管或支气管直接损伤、气胸或血胸、肺挫伤，胸壁损伤如连枷胸3、颈椎损伤4、误吸5、继发于烟雾或毒性气体吸入的支气管痉挛等问题讨论-紧急气道管理紧急气道处理 确保充分的氧供和通气，防止发生误吸和气道梗阻1、维持气道通畅2、紧急气管内插管3、建立有创气道1、患者仰卧位、头后仰或者托下颌给氧，必要时面罩辅助通气2、清除口腔内异物、血凝块或呕吐物，控制口腔内活动性出血3、临时放置口活鼻咽通气道、口罩或喉旁通道，维持一个暂时的开放气道1、指征：A即将发生通气道梗阻，如颌面部外伤、面部烧伤和吸入性损伤B胸部或神经系统损伤，继发呼吸性衰竭C心脏或呼吸心跳骤停DGCS评分9分E需要进一步检查的不合作者2、注意事项：A检查气道状况，确定最佳的插管方式B插管失败，要注意困难气道的处理原则C防止插管加重损伤，与常规插管相比，需要更多的辅助人员D并发血气胸者要先行胸腔闭式引流E并发颅底骨折的，禁止经鼻气管内插管用于需要开放气道但是不能气管插管或者插管困难的创伤患者环甲膜穿刺、气管切开问题讨论-紧急气道管理4、气道建立后，低氧血症若无改善 A：是否血气胸-胸腔闭式引流 B：是否心脏压塞-紧急性复苏性的胸口切开 C：是否胸部外伤后气管断裂、肺撕裂伤等-胸腔闭式引流紧急开胸手术 D：是否严重的连枷胸、肺挫伤、吸入性肺损伤等-呼吸机，选择合适的呼吸模式，提高FiO2、PEEP等 E：严重的颅脑损伤影响患者呼吸功能-给氧、辅助通气问题讨论一、如何避免漏诊二、严重创伤出血患者的影像学评估策略三、严重创伤致命性出血救治的外科策略四、注重早期伤情评估五、紧急气道管理六、早期液体复苏七、输血和创伤凝血病老年男性 75岁既往体检 否认相关病史5米高处坠落伤，伤后1小时来院，拆房子时坠落神志清，对答切题，稍有焦虑，睑结膜稍苍白心率80-90次/min 血压120/70mmHg，氧饱和度95%头痛，胸部轻压痛，髋部有疼痛、骨盆积压征可疑，四肢活动可未导尿2小时后，呼吸心跳停止，放弃抢救，自动出院问题讨论-早期液体复苏什么是休克？创伤后持续出血可导致患者休克，严重者可致患者在数分钟至数小时内死亡在活动性出血仍存在的情况下，早期液体复苏将面临棘手难题快速回复恰当的、有效的血容量，保证组织供氧，是防止创伤后组织器官低灌注缺氧性损伤的重要措施休克的主要机制：灌注不足 核心是：缺氧问题讨论-早期液体复苏如何判断早期休克休克诊断并不难关键是早期休克的判断早期休克的诊断（1+(2、3、4之一)或（5、6、7之一）可诊断1、有导致大出血的创伤，如道路交通伤2、意识改变 如烦躁不安或神志淡漠、昏迷等3、脉搏细速，100次/min或不能触及，休克指数1.04、皮肤湿冷，胸骨部位皮肤指压痕阳性（指压后再充盈时间2s）皮肤课件花斑、粘膜苍白或发绀，尿量30ml/h或无尿5、收缩压80mmHg6、脉压差20mmHg7、原有高血者收缩压较原收缩压下降30%以上（推荐级别A）问题讨论-早期液体复苏早期液体复苏的注意事项1、应尽快开放多条快速静脉通道2、对严重创伤和失血性休克患者所有液体应加温输注（血小板除外）3、进行动脉穿刺置管，以便血气分析和有创动脉监测4、必须快速诊断和控制活动性出血，必要时迅速实施损伤控制手术（DCS）早期液体复苏面临的问题活动性出血的情况下，积极补液 短暂的血压升高 出血增加 HB下降 血压再次下降 继续补液 凝血因子水平下降 低体温、内环境紊乱 低体温、凝血功能障碍、酸中毒（死亡三角）控制性复苏（限制性复苏）预防创伤性凝血病（创伤后凝血功能障碍）问题讨论-早期液体复苏早期液体复苏的目标：在出血控制之前，在合适的血压和出血之间寻求平衡，即把血压维持在刚好能对生命器官维持有效的血供的水平1、收缩压维持在80-90mmHg、平均动脉压维持在50-60mmHg2、心率0.5ml/(kg.h)3、HCT：25-30%，Hb80-90g/L，血小板50*109/L，血乳酸-54、中心体温35，SpO296%5、能准确听从指令问题讨论一、如何避免漏诊二、严重创伤出血患者的影像学评估策略三、严重创伤致命性出血救治的外科策略四、注重早期伤情评估五、紧急气道管理六、早期液体复苏七、输血和创伤凝血病复苏时如何输血、预防创伤性凝血病？严重创伤输血专家共识中华创伤杂志2013年8月第29卷第8期严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（第四版）2016年中华急诊医学杂志年月第卷第期指南推荐级别指南根据分级标准确定推荐级别，包括（强烈推荐，高质量证据）、（强烈推荐，中等质量证据）、（强烈推荐，低或很低质量证据）、（弱推荐，高质量证据）、（弱推荐，中等质量证据）、（弱推荐，低或很低质量证据）。严重创伤输血专家共识大量失血(massive blood loss)指24 h内丢失一个自身血容量；或3 h内丢失50 自身血容量；或成年人出血速度达到150 mlmin；或出血速度达到15 ml.kg-1.min-1 超过20 min 大量输血(massive transfusion)指24 h内给成年人输注超过20 u红细胞；或输注血液制品超过患者自身血容量的115倍；或1 h内输注血液制品50 自身血容量；或输血速度15 ml.kg-1.min-1。临床上，患者急性失血量达自身血容量的30 一50 时，往住需要大量输血。化验检查推荐早期复苏的同时采集血液样本，并贴上患者的标识，派专人迅速送到化验室以进行输血前相容性试验、输血前病原学检查、凝血功能检查：包括：凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、纤维蛋白原(fibrinogen，Fib)浓度、国际标准化比值(international normalized ratio，INR)、血栓弹力图(thromboelastogram，TEG)、血常规、生化检测和动脉血气分析等，成分输血后选择性重复检测输血治疗-化验检查推荐推荐以碱缺失值和血清乳酸浓度评估和监测失血及休克程度，并指导液体复苏不推荐不推荐以单次血红蛋白(hemoglobin，Hb)或红细胞压积(haematocrit，Hct)检查作为独立的实验室指标来决定是否输血，应结合每个患者的失血速度、血容量、临床表现、贫血持续时间和程度以及心、肺功能而综合考虑。不推荐单独以某个常规凝血指标来指导输血治疗输血治疗-红细胞红细胞：红细胞主要用于纠正贫血，提高携氧能力，保证组织氧供。(1)对于急性大量失血和血流动力学不稳定和(或)组织氧供不足的创伤患者，需要输注红细胞(1A)。(2)对于复苏后的创伤患者，Hb70 L和(或)Hct021时，推荐输注红细胞，使Hb维持在7090 gL，或Hct维持在021027(1C)。(3)对于复苏后的创伤患者，Hb在70100 gL和(或)Hct在021030时，应根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高及年龄等因素决定是否输注红细胞(1B)。若无组织缺氧症状，暂不推荐输注红细胞(1C)。若合并组织缺氧症状：混合静脉血氧分压(partial pressure of oxygen in mixed venous blood，PmvO2)35 mm Hg(1 mm Hg=0133 kPa)，混合静脉血氧饱和度(oxygen saturation of mixed venous blood，SvO2，)100 gL时，可以不输注红细胞(1B)。(5)对于术后的创伤患者，若存在胸痛、体位性低血压、心动过速且输液无效或伴有充血性心功能衰竭症状时，当Hb80 gL时，考虑输注红细胞(1C)。(6)对于合并严重心血管疾病的创伤患者，当Hb100 gL时，考虑输注红细胞(1C)。(7)对于中度和重度颅脑损伤患者，Hb100 gL时，考虑输注红细胞(2C)。输血治疗-红细胞(8)在复苏完成后，如果患者合并有急性肺损伤(acute lung injury，ALI)或ARDS的风险，应尽量避免输注含有白细胞成分的红细胞(1B)。(9)对于需要大量输血的严重创伤患者，推荐输注储存时间15倍参考值，INR15或TEG参数R值延长时，推荐输注FFP(1B)。(2)对于严重创伤大出血、预计需要输注20 U红细胞的患者，推荐尽早积极输注FFP(1B)。(3)对于明确存在凝血因子缺乏的创伤患者，推荐输注FFP(1B)。(4)推荐输注的首剂量为1015 mlkg，然后根据凝血功能以及其他血液成分的输注量决定进一步输注量(1C)。(5)对于既往有口服华法林的创伤患者，为紧急逆转其抗凝血作用，推荐输注FFP(58 mlkg)(1C)输血治疗-血小板血小板：对于大量输血的患者，应尽早积极输注血小板(1B)(1)血小板100109 L，可以不输注(1C)。(4)对于创伤性颅脑损伤或严重大出血多发伤的患者，血小板应维持在100109 L以上(2C)。(5)推荐输注的首剂量为2 U10 kg浓缩血小板或1个治疗量单采血小板(1袋)(2C)。推荐根据TEG(已修正)参数MA值及时调整血小板输注量(IC)。(6)如果术中出现不可控制的渗血，或存在低体温，TEG检测显示MA值降低，提示血小板功能低下时，血小板输注量不受上述限制(1C)输血治疗-Fib和冷沉淀(1)当出血明显且TEG表现为功能性Fib缺乏或血浆Fib低于1520 gL时，推荐输注Fib或冷沉淀(1C)。(2)推荐输注的首剂量为Fib 34 g或冷沉淀23 U10 kg(100 mlFFP制备的冷沉淀为1 U，对于70 kg左右的成年人而言，大概为1520 U)(2C)。(3)推荐根据TEG参数K值及仅角决定是否继续输注，紧急情况下，应使Fib浓度至少达10 gL(1C)回收式自体输血(1)对于严重创伤腹腔内出血者，如外伤性肝脾破裂，或手术过程中失血较多者，推荐采用回收式自体输血(1C)。(2)对于开放性创伤超过4 h，或非开放性创伤在体腔内积聚超过6 h的积血，有溶血及污染危险，不能使用回收式自体输血(1 C)(3)对于合并全身情况不良，如肝、肾功能不全及血液可能混有癌细胞的严重创伤患者，不能使用回收式自体输血(1 C)止血药物止血药物可减少出血，提高输血疗效，减少血液成分的输注。A、抗纤溶药物：(1)对于创伤出血的患者，考虑尽早使用抗纤溶药物(2C)。(2)推荐监测所有大出血患者的纤溶功能，对于明确存在纤溶亢进的患者应给予抗纤溶药物(1B)。(3)氨甲环酸可以有效降低创伤出血患者的死亡率，推荐尽早(伤后3 h内)使用氨甲环酸(1A)，但如果延迟使用，其疗效将下降，甚至有害无益(增加因失血致死的风险)。(4)推荐氨甲环酸的首剂量为1 g，10 min内静脉滴注完，随后以120 mgh泵注，维持8 h(1A)。一旦出血得到有效控制，应停止使用抗纤溶药物(2C)。(5)抑肽酶副作用明显，不推荐使用(1C)。大量输血方案大量输血方案(massive transfusion protocol，MTP)对于严重创伤合并大出血的患者，需要紧急启动MTP。早期MTP：方案一：红细胞、FFP、血小板考虑按6：4：1输注，即相当于我国12 u红细胞：800 mlFFP：1 U血小板。方案二：红细胞、FFP、血小板考虑按1：1：1输注，即相当于我国1 U 红细胞：100 mlFFP：1 U血小板，三者均是从200 ml全血分离。尚无足够证据证明哪个方案更优，应根据患者临床表现及实验室检查结果(包括TEG)及时调整血液成分的输注量。严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（第四版）指南根据分级标准确定推荐级别，包括（强烈推荐，高质量证据）、（强烈推荐，中等质量证据）、（强烈推荐，低或很低质量证据）、（弱推荐，高质量证据）、（弱推荐，中等质量证据）、（弱推荐，低或很低质量证据）。早期复苏与防止进一步出血.缩短时间推荐：推荐严重创伤患者应直接送至合适的创伤中心进行救治（）；推荐尽量缩短发生创伤至控制出血的时间（）。.止血带的使用推荐：开放性四肢损伤存在威胁生命的大出血，在外科手术前推荐使用止血带（）。.通气推荐：推荐避免创伤患者发生低氧血症（）；推荐对创伤患者实施正常通气量（）；如果存在即将发生脑疝的迹象，建议过度通气（）。诊断与出血监测.初次评估推荐：建议临床医生联合使用患者生理指标、损伤解剖类型、损伤机制以及患者对初始复苏的反应对患者出血程度进行综合评估（）。.紧急干预推荐：对于明确出血部位的失血性休克患者，如果初始复苏无效则应立即采取控制出血的措施（）。.进一步评估推荐：对于未明确出血部位的失血性休克患者，推荐立即采取进一步的评估（）。.影像学推荐：对于怀疑有躯干损伤的患者，推荐早期进行影像学检查（或增强）以明确有无胸腹腔游离液体（）。诊断与出血监测.干预推荐：推荐对于严重的胸腔、腹腔、腹膜后出血且血流动力学不稳定的患者需要立即进行干预（）。.再次评估推荐：对于血流动力学稳定的患者，推荐进行评估（）。.血红蛋白（）推荐：推荐将低初始水平作为严重出血相关凝血病的一个指标（）；推荐将重复测量作为监测出血的实验室指标，因为初始在正常范围的值可能会掩盖出血（）诊断与出血监测.血乳酸与碱缺失推荐：推荐检测血乳酸或碱缺失作为评估、监测出血和休克程度的敏感指标（）.凝血功能监测推荐：推荐使用实验室指标（包括凝血酶原时间（）、活化部分凝血活酶时间（）、纤维蛋白原、血小板）和或血栓弹力图对凝血功能进行早期或连续性常规监测（）。组织氧合、液体类型、体温.组织氧合推荐：对于无脑损伤的患者，在大出血控制之前应将收缩压维持在（）；对于合并严重颅脑损伤（分）的患者，应该维持平均动脉压在以上（）。.限制性容量置换推荐：推荐在出血控制之前使用限制性容量复苏策略达到目标血压（）。.血管活性药物与强心药推荐：如果存在威胁生命的低血压，推荐在液体复苏的同时使用血管活性药物维持目标血压（）；如果存在心功能不全，推荐使用强心药（）组织氧合、液体类型、体温.液体选择推荐：推荐使用等渗晶体液对低血压创伤患者进行初始复苏（）；建议应该避免大量使用.的生理盐水（）；对于严重颅脑外伤的患者，推荐避免使用低渗液体，例如乳酸林格液（）；因对止血的不良影响，建议限制使用胶体液（）。.红细胞推荐：推荐维持目标血红蛋白为（）。.体温管理推荐：推荐早期采取措施以减少热量丢失，对低体温者进行复温，以达到并维持正常的体温（）。快速止血.损伤控制外科推荐：对于合并重度失血性休克、有持续出血和凝血病征象的严重创伤患者，推荐实施损伤控制外科（）；其他需要实施损伤控制外科的情况包括严重凝血病、低体温、酸中毒、难以处理的解剖损伤、操作耗时、同时合并腹部以外的严重创伤（）；对于血流动力学稳定且不存在上述情况的患者，推荐实施确定性外科手术（）。.骨盆环关闭与固定推荐：对于有失血性休克的骨盆环破坏的患者，推荐立即采用骨盆环关闭和稳定的措施（）。.填塞、栓塞、手术推荐：对于骨盆环稳定后持续血流动力学不稳定的患者，推荐早期实施腹膜外填塞、动脉造影栓塞或外科手术控制出血（）。快速止血.局部止血措施推荐：对于实质脏器损伤伴有静脉出血或中等程度的动脉出血，推荐联合使用局部止血药物、其他外科方法或填塞法止血（）。出血与凝血功能障碍的早期处理.凝血功能支持推荐：推荐入院后尽早检测并采取措施维持凝血功能（）。.早期止血复苏推荐：对于预料中的大出血患者，早期处理推荐以下两种策略中的任意一种：血浆（新鲜冰冻血浆或者病原体灭活的血浆），血浆红细胞的比例至少进行输注（）；根据水平判断是否使用纤维蛋白原以及红细胞（）。出血与凝血功能障碍的早期处理.抗纤溶制剂推荐：对于出血或存在大出血风险的患者，推荐尽早使用氨甲环酸，首剂（至少），后续输注至少持续（）；创伤出血患者应该在伤后内使用氨甲环酸（）；建议制定创伤出血处理流程时，考虑在患者转送医院的途中应用首剂的氨甲环酸（）进一步复苏.目标化治疗推荐：推荐使用标准的实验室凝血指标和或血栓弹力图制定目标化策略指导复苏（）。.新鲜冰冻血浆推荐：如果需要以血浆为基础的止血复苏，推荐使用血浆（新鲜冰冻血浆或者病原体灭活的血浆）维持以及在正常范围的.倍以内（）；对于非大出血的患者推荐避免输注血浆（）进一步复苏.纤维蛋白原与冷沉淀推荐：如果患者有大出血，血栓弹力图提示功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原水平低于.，则推荐输注纤维蛋白原或冷沉淀（）；建议起始剂量纤维蛋白原为。这相当于单位的单采冷沉淀或者纤维蛋白原。重复剂量必须在血栓弹力图以及对纤维蛋白原水平进行实验室评估的基础上使用（）。进一步复苏.血小板推荐：推荐输注血小板以维持血小板计数（）；对于持续性出血和或的患者，建议维持血小板计数在以上（）；如果使用，建议输注的起始剂量为单位血小板，或者个全血单位的血小板（）。.钙推荐：推荐在大量输血期间监测血钙浓度并维持其水平在正常范围（）进一步复苏.抗血小板药物推荐：建议对接受抗血小板治疗的大出血或者颅内出血的患者输注血小板（）；对于接受或怀疑接受抗血小板治疗的患者，建议检测血小板功能（）；如果明确血小板功能不良且患者存在持续的微血管性出血，建议使用浓缩血小板治疗（）。.去氨加压素推荐：对于使用抑制血小板药物和血管性血友病的患者，建议使用去氨加压素（.）（）；不建议对出血创伤患者常规使用去氨加压素（）。进一步复苏.凝血酶原复合物（）推荐：对于口服维生素依赖抗凝药的患者，推荐早期使用浓缩的凝血酶原复合物进行紧急拮抗（）；为减轻使用新型口服抗凝剂的患者发生创伤后致命性出血，建议给予（）；如果纤维蛋白原水平正常，建议如果血栓弹力图监测提示凝血启动延迟时使用或血浆（）。.直接口服抗凝药抑制剂推荐：建议对于正在服用或可疑服用抗因子药物（如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）的患者检测其血药浓度（）；如果不能进行上述检测，建议征求血液科专家意见（）；如果出现致命性出血，建议静脉使用氨甲环酸（或者），同时联合使用大剂量（活化）凝血酶原复合物直到出现特异性拮抗剂（）进一步复苏.直接口服抗凝药凝血酶抑制剂推荐：建议对于正在服用或可疑服用达比加群药物的患者检测达比加群血药浓度（）；如果不能进行检测，建议根据与对达比加群作定性估计（）；如果出现致命性出血，推荐idarucizuma（，）（），或者如果没有该药则建议使用大剂量（活化）凝血酶原复合物（），在上述二者情况的基础上并用氨甲环酸（，或）（）。.基因重组的活化因子（）推荐：对于已经采取标准的控制出血和最佳的传统止血措施的患者，如果持续存在大出血和创伤性凝血病，建议使用基因重组的活化因子（）进一步复苏.血栓预防推荐：推荐出血控制后内使用药物预防血栓（）；建议尽早采用物理措施预防深静脉血栓，包括间歇性气囊加压装置（）（），抗血栓弹力袜（）；不推荐常规使用下腔静脉滤器进行血栓预防（）。指南执行与质量控制.指南执行推荐：推荐每家医疗机构对创伤出血患者实施具有循证医学依据的临床指南。（）.出血控制与预后的评估推荐：推荐当地的临床质量与安全管理系统应该包括评估出血控制与结局关键指标的参数（）。多发伤病历与诊断专家共识意见(2013版)背景多发伤病史书写多发伤的现病史、既往史、系统回顾、婚姻史、月经史等等和其他疾病类似，也有自己的特点主诉：不超过20个字，概括致伤原因、受伤部位临床表现及时间现病史：客观记录损伤原因、致伤机制及创伤严重度的有关影响因素等，再现受伤情景，记录院外救治、转运，记录其他医院救治中已明确或怀疑的损伤、已给予的处理及效果、目前情况等。创伤是时间敏感性疾病，应明确记录受伤、第一目击发现、院外救治、转运，以及到达和离开急诊室、放射科、手术室、ICU和外科病房等节点时间。uu24h 24h 以内者应精确到以内者应精确到以内者应精确到以内者应精确到“分钟分钟分钟分钟”uu超过超过超过超过24h 24h 者应以者应以者应以者应以“小时小时小时小时”为单位为单位为单位为单位uu2 2 3d 3d 以上者可以以上者可以以上者可以以上者可以“天天天天”为单位为单位为单位为单位体格检查确记录生命体征、神志、体位等，按病历书写规范，详细记录皮肤、头部及其器官、颈部、胸部、腹部、脊柱和四肢等部位体征。所有损伤均记录入“专科情况”。损伤记录：按AIS 9 分法分段记录头-面-颈-胸-腹(盆腔)-脊柱脊髓-上肢-下肢骨盆-体表遵循视诊、触诊、叩诊、听诊(胸腹部检查)，视诊、运动、感觉和测量(肢体检查)记录，按照上-下、左-右、前-后的顺序记录伤口描述：测量大小、深度、污染、出血等情况辅助及化验检查应详细记录对伤情评估和救治决策有价值的CT、超声、x线等辅助检查，动脉血气、血常规、凝血功能等化验检查。手术记录伤情判断的关键依据，应系统、全面、准确、规范，遵循AIS的分级描述所见脏器、组织损伤。长度以cm为单位，个别情况以mm为单位；组织缺损等面积以cm2为单位，体积以cm3为单位，容量以ml为单位。尽可能准确记录失血量。多发伤诊断多发伤作为独立的诊断，包括三方面：(1)损伤诊断：“损伤部位+损伤性质”；(2)损伤并发症诊断：包括失血性休克、感染、间室综合征、水电解质酸碱平衡紊乱和器官功能障碍等；(3)并存疾病诊断：包括心血管系统疾病、肺部疾病、代谢疾病和药物依赖等。损伤部位按ISS 6个部位罗列：(1)头颈部：包括头皮、脑、颅骨和颈椎；(2)面部：包括五官和面部骨骼；(3)胸部：包括胸腔脏器、胸椎、膈肌和胸廓等；(4)腹部：包括腹腔及盆腔脏器、腰椎；(5)四肢：包括四肢、骨盆及肩胛骨；(6)体表：包括机械损伤、烧伤、冷伤和电击损伤等导致的皮肤损伤。损伤性质括10类：(1)浅表损伤：包括擦伤、水疱、挫伤(包括血肿)、浅表异物和无毒昆虫咬伤；(2)开放性伤口：包括动物咬伤、切割伤、撕裂伤、穿刺伤(伴或不伴异物存留)；(3)骨折：包括各种闭合性、脱位的、移位的和开放性骨折；(4)脱位、扭伤和劳损：包括关节囊和韧带的撕脱、撕裂、扭伤、劳损伤，以及创伤性关节积血、破裂、不全脱位和撕裂等；(5)神经和脊髓损伤：包括脊髓的完全性或不完全性损害、神经和脊髓连续性的损害，创伤性神经切断、脊髓出血、短暂性麻痹、截瘫和四肢瘫等；(6)血管损伤：包括血管的撕脱、切割、撕裂伤，以及创伤性动脉瘤或瘘、动脉血肿和破裂等；(7)肌肉和肌腱损伤：包括肌肉和肌腱的撕脱、切割、撕裂和创伤性破裂损伤等；(8)挤压伤：指肌肉丰富的肢体或躯干在受到外部重物(如倒塌的工事或房屋)一定时间以上的挤压或固定体位的自压(如全麻手术病人)而造成的以肌肉伤为主的软组织损伤等；(9)创伤性切断；(10)内部脏器损伤：包括各种脏器的冲击伤、青肿、震荡伤、挤压伤、撕裂伤，以及创伤性血肿、穿刺、破裂和撕裂等，根据壁层胸膜、腹膜有无破裂将胸部和腹部分为穿透伤和钝性伤。损伤诊断排列(1)由上而下：所有诊断按“头