以肝衰竭为首发症状的慢性粒细胞白血病伴海蓝组织细胞增多症1例报告.pdf

收稿日期:以肝衰竭为首发症状的慢性粒细胞白血病伴海蓝组织细胞增多症例报告吕小林,闻芳,张子羽(南昌大学第一附属医院检验科,南昌 )关键词:海蓝组织细胞增多症;慢性粒细胞白血病;首发症状,肝衰竭中图分类号:R 文献标志码:B文章编号:()D O I:/j c n k i n c d m 海蓝组织细胞增多症(s e ab l u eh i s t i o c y t o s i s,S B H)是由于机体脂质代谢紊乱而导致的组织细胞内神经鞘磷脂和脑磷脂过度堆积的一种罕见的代谢性疾病,其 发 病 机 制 不 清,目 前 临 床 分 为 原 发 性S B H和继发性S B H,其中原发性S B H十分罕见,临床以继发性S B H为主,血液性疾病及脂质代谢紊乱相关性疾病是继发S B H的主要原因,同时增殖的海蓝组织细胞也可浸润机体各脏器引起其功能异常,促进疾病发展.年 月日南昌大学第一附属医院收治例以急性肝衰竭为首发症状的慢性粒细胞白血病(CML)伴S B H患者,现对其临床资料进行回顾性分析,报告如下.临床资料患者,男,岁,于 年月 日出现无明显诱因纳差、乏力体征往居住地诊所输液、口服感冒药等处理(具体治疗不详),疗效不佳,并于 日相继出现发热、皮肤巩膜黄染症状,遂就诊于当地医院,完善相关检查提示“急性肝衰竭”,予谷胱甘肽、异甘草酸镁护肝,输注血浆等治疗后症状无明显缓解,于 月日在本院急诊科就诊,拟“肝功能衰竭”收治入院.入院体格检查:患者自发病以来,精神欠佳,食欲减退,睡眠正常,体重无明显下降,体温(T),脉搏(P)次m i n,呼吸(R)次m i n,血压(B P)/mmH g(mmH g k P a),无贫血面容,全身皮肤、黏膜黄染,无出血点、水肿、肝掌、蜘蛛痣等,全身浅表淋巴结未触及肿大,心、肺未闻及异常改变,腹部平坦、柔软,未见腹壁静脉曲线,未触及包块,肝脏肋下未及,脾脏肋下可及.既往患有CML年余,期间规范口服伊马替尼及定期监查,现处于CML缓解期,否认糖尿病史、结核病史、高血压病史及肝炎病史等.实验室检查:丙氨酸氨基转移酶(A L T)UL,天门冬氨酸氨基转移酶(A S T)UL,总胆红素(T B i L)m o lL,直接胆红素(D B i L)m o lL,总蛋白(T P)gL,白蛋 白(A L B)gL,球 蛋 白(G L B)gL,谷氨酰转移酶(G T)UL,碱性磷酸酶(A L P)UL,肌酐(C r)m o lL,尿酸(U a)m o lL,葡萄糖(G L U)mm o lL,总胆固醇(CHO)mm o lL,甘油三 脂(T G)mm o lL,高 密 度 胆 固 醇(HD L)mm o lL,低密度胆固醇(L D L)mm o lL,肌酸激酶(C K)UL,肌酸激酶MB同工酶(C K M b)UL,乳酸脱氢酶(L DH)UL;白细胞(WB C)L,红细胞(R B C)L,血红蛋白(H b)gL,血小板(P L T)L,淋巴细胞百分比(L),单核细胞百分比(M),中性粒细胞百分比(N),嗜酸性粒细胞百分比(E),嗜碱性粒细 胞 百 分 比(B);C反 应 蛋 白(C R P)m gL,肌钙蛋白I(c T n I)gL,氨基 末 端 脑 利 钠 肽 前 体(NT p r o B N P)p gm L.大便隐血,尿常规:尿隐血(B L D),尿蛋白(P R O),尿胆红素(B I L),尿胆原(UR O),尿酮体(K E T);铁蛋白(F E R)gL,甲胎蛋白(A F P)n gm L,癌胚抗原(C E A)n gm L,糖 类 抗 原 (C A )Um L,糖类抗原 (C A )n gm L;免疫球蛋白G(I g G)gL,免疫球蛋白A(I g A)gL,免疫球蛋白M(I g M)g南昌大学学报(医学版)年第 卷第期J o u r n a l o fN a n c h a n gU n i v e r s i t y(M e d i c a lS c i e n c e s),V o l N o L,补体C gL,补体C gL,铜蓝蛋白 m gL,免疫球蛋白G 亚型(I g G)gL;降钙素原(P C T)n gm L;D 聚体(D d i m e r)m gL,血 浆 凝 血 酶 原 时 间(P T)s,活化部分凝血活酶时间(A P T T)s,纤维蛋白原(F b g)gL,凝血酶时间(T T)s,血氨 m o lL;乙肝病毒脱氧核糖核酸(H B V D NA)Um L.外周血白血病B C R/A B L融合基因 .骨髓细胞学检查:粒系细胞增生明显活跃,胞浆颗粒增多、增粗,嗜酸性粒细胞易见;红系细胞、淋巴系细胞、巨核系细胞数量及形态基本正常;全片可见大量海蓝组织细胞(个),见图.ABA:W r i g h t染色 ;B:W r i g h t染色 ;箭头所指为海蓝组织细胞.图骨骼涂片辅助检查,多层螺旋C T示:)左下肺微小结节,拟慢性稳定灶;)肝脾异常改变,提示肝硬化可能.综合患者体征及检查诊断:)慢加急肝衰竭;)海蓝组织细胞增多症;)CML.治疗与预后:鉴于患者处于肝衰期同时伴有炎症指标升高、消化道症状重,临床主要予以护肝退黄,补充白蛋白、调节肠道菌群治疗;输注血浆及冷沉淀因子以改善凝血功能以及抗感染等对症处理;同时考虑患者处于CML缓解期及肝功能较差,暂时停止使用伊马替尼治疗;后期虽通过积极治疗但患者仍存在转氨酶、胆红素持续增高,并相继出现肝性脑病、消化道出血、肝肾综合征等并发症,经多科室会诊后予人工肝、降血氨、控感染、提高免疫力等对症治疗,历经 余天积极治疗患者病情逐渐得以控制,并于 年 月 日顺利出院.讨论海蓝组织细胞增生症亦称海蓝组织细胞综合征,是一种临床少见的脂质代谢异常疾病,由S AW I T S KY等于 年首次报道,目前国内外可见少量散在报道,其临床表现主要为肝脾肿大,血小板减少,骨髓中出现大量海蓝组织细胞,肺部损伤时可出现肺纤维化、肉芽肿及粟粒样浸润表现.根据发病机制S B H分为原发性、继发性种,目前其发病机制不清,有研究表明S B H与基因突变、代谢酶缺乏或活性减低及脂质负荷过载等因素有关,诸类因素可导致脂质代谢障碍、出现储积并被单核巨噬细胞吞噬,随着吞噬脂质物质细胞增生、浸润而出现一系列临床症状.原发性S B H较为罕见,主要是由于基因缺陷引起的神经鞘磷脂酶活性下降而导致的脂质沉积于吞噬细胞胞浆内的一种病理现象;而继发性S B H则与细胞增殖异常或脂质代谢过载等相关,常见的继发疾病有慢性粒细胞白血病、真红细胞增多症、肝硬化、高脂血症及长期全肠外营养或脂肪乳治疗等.有研究 发现CML患者可伴随类脂质细胞比例增高,且海蓝组织细胞与CML疗效良好相关,但其机 制 有 待 进 一 步 探 讨.金 晓 希研 究 显 示CML患者存在细胞增殖过快及凋亡过多现象,由此可代谢出过多的脂类物质,继而引起机体脂酶相对不足,导致脂质过度贮积现象而继发S H B.肝脏是机体的重要脏器,它承载着能量代谢、生物合成等重要生物学功能,同样也是脂肪代谢的枢纽,因而肝功能受损会引起血脂代谢的异常,而脂质代谢紊乱又是导致海蓝组织细胞增多的主要原因.另有研究发现海蓝组织细胞增生、浸润会加重肝脏受损,且功能异常的肝脏又可再次加重脂质代谢紊乱现象,从而造成疾病的恶性循环.本例患者患有CML年余,虽通过规范化治疗,疾病处于缓解状态,但仍具有诱发海蓝细胞增多的可能;同时患者处于肝衰竭期,脂质代谢存在异常,存在诱发S H B的风险.吕小林等:以肝衰竭为首发症状的慢性粒细胞白血病伴海蓝组织细胞增多症例报告S B H诊断主要依赖骨髓或其他病灶中发现海蓝组织细胞(一种含脂质的巨噬细胞,直径 m,细胞核小明显偏位,细胞质丰富,含有颗粒或呈空泡状,经瑞氏染色呈海蓝绿色或泡沫感,根据形态特点分为颗粒型、空泡型、混合型及退化型),E LE U CH等研究 显示S B H患者可表现为海蓝组织细胞在多个器官中显著积聚并影响其功能,其中以骨髓、肝脏、脾脏为主,从而出现肝、脾肿大,贫血等症状.基于S B H主要是与脂质代谢及组织细胞浸润相关的慢性良性疾病,目前主要以对症治疗为主,继发性S B H的预后多与患者基础疾病相关,一般预后良好,少数病情严重患者可死于肝硬化、肝衰竭、肺部病变等疾病.本例患者骨髓涂片中发现大量的海蓝组织细胞,各种类型均可见,其中以颗粒型为主;治疗方面考虑到患者处于CML缓解期出现肝衰竭伴海蓝组织细胞增多症,根据临床检查结果积极予护肝、抗感染及暂停伊马替尼等治疗,后期患者病情得到控制,顺利出院.S B H是一种临床较罕见的脂质代谢疾病,增殖的组织细胞可浸润不同的脏器而出现各种临床表现,极易引起漏诊、误诊,因而对于疑似S B H患者,应及时进行细胞学检查,以明确诊断.参考文献:I NV E R N I Z Z IRI m a g e s f r o mt h eh a e m a t o l o g i c a a t l a s o f h e m a t o l o g i cc y t o l o g y:s e a b l u e h i s t i o c y t o s i sJ H a e m a t o l o g i c a,():B HA R DW A JA,G U P T A M,T AH L A N A,e t a l S e a b l u e h i s t i o c y t o s i sc o n c o r d a n tw i t hi mm u n et h r o m b o c y t o p e n i cp u r p u r aJC u r e u s,():e S AW I T S KYA,HYMAN G A,HYMANJB A nu n i d e n t i f i e dr e t i c u l o e n d o t h e l i a l c e l l i nb o n em a r r o wa n ds p l e e n;r e p o r to ft w oc a s e sw i t hh i s t o c h e m i c a ls t u d i e sJ B l o o d,():MANA B EM,HA G I WA R AY,A S A D AR,e t a l S e a b l u eh i s t i o c y t o s i s i nap a t i e n tw i t ha c u t em y e l o i dl e u k e m i aw i t hm y e l o d y s p l a s i a r e l a t e dc h a n g e sh a r b o r i n g i s o l a t e d t r i s o m y:p a t h o g n o m o n i co rac o i n c i d e n c e?J AmJB l o o dR e s,():M I C HO TJM,GU B AVUC,F OUR NE,e ta l V e r yp r o l o n g e dl i p o s o m a la m p h o t e r i c i nBu s el e a d i n gt oal y s o s o m a ls t o r a g ed i s e a s eJI n t JA n t i m i c r o bA g e n t s,():WAN GL,S UNJM,XUXY,e t a l Ap r o g r e s s i v en e u r o l o g i c a lc o n d i t i o nw i t ha c q u i r e ds e a b l u eh i s t i o c y t o s i s f u r t h e r t h ed i a g n o s i so fN i e m a n n p i c k t y p eC i na y e a r o l db o yJI n d i a nJP a t h o lM i c r o b i o l,():谭春艳,覃桂芳,曾维平,等骨髓和血液学指标在判断慢性粒细胞白血病患者预后中的作用J检验医学,():金晓希 例慢性髓系白血病伴类脂质细胞增多患者骨髓检测结果分析J国际检验医学杂志,():李惠珍,白萱,杨生义,等乙型肝炎肝硬化合并海蓝组织细胞增生症例报告J实用肝脏病杂志,():E LE U C H M,I S MA I LFBF,R E Z GU IA,e t a l S e a b l u eh i s t i o c y t e ss y n d r o m e:c a s er e p o r ta n dr e v i e wo fl i t e r a t u r eJO p e nJ I n t e r nM e d,():孔练花,艾宇洁,李爽,等海蓝组织细胞增多症伴肝损害例并文献复习J南京医科大学学报(自然科学版),():,(责任编辑:况荣华)(上接第 页)MAN T OVAN IG,D ES AN C T I SL,B A R B I E R IA M,e ta l P s e u d o h y p o p a r a t h y r o i d i s m a n d GNA S e p i g e n e t i c d e f e c t s:c l i n i c a l e v a l u a t i o no fA l b r i g h th e r e d i t a r yo s t e o d y s t r o p h ya n dm o l e c u l a ra n a l y s i si n p a t i e n t sJ J C l i n E n d o c r i n o lM e t a b,():C HUXY,Z HUY,WAN GO,e t a l C l i n i c a l a n dg e n e t i c c h a 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YE,R E G G I OP AQU E TC,D EK E R D AN E T M,e t a l D e n t a la n dc r a n i o f a c i a l f e a t u r e sa s s o c i a t e dw i t hGNA Sl o s so ff u n c t i o n m u t a t i o n sJ E u rJO r t h o d,():(责任编辑:李松旻)南昌大学学报(医学版)年月,第 卷第期