以社区为范围的健康照顾.ppt

以社区为范围的健康照顾以社区为范围的健康照顾1 第一第一节 社区社区卫生服生服务概述概述 社区的定义及要素社区的定义及要素1881年年Tonnies首次提出首次提出“社区是以家庭社区是以家庭为基基础的的历史共同体，史共同体，是血是血缘共同体和地共同体和地缘共同体的共同体的结合合”2 费孝通：是若干社会群体（家庭、氏族）或社会组织（机关、团体）聚集在某一地域里所形成的一个生活上相互联系的大集体。3人人群群地域地域生活生活生活生活服务服务服务服务设施设施设施设施文文 化化 背背景景,生生活活方方式式,认认同意识同意识生生生生活活活活制制制制度度度度,管管管管 理理理理 机机机机构构构构社区社区社区社区社区五个要素Five basic elements4 社区卫生服务(CHS)的定义和特点（一）概念 是社区建设重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。5机构定位:社区卫生服务是社区建设的重要组成部分机构与人员的主体:基层卫生机构为主体，全科医师为骨干（两两个个改改造造：对对基基层层医医院院要要实实行行结结构构模模式式改改造造；基基层层医医生生要要实实行行观观念念、知知识识及及技技能能素素质质的的改改造）。造）。重点人群：妇女、儿童、老人、慢性病人、残疾人6服务内容服务内容：“六位一体六位一体”预防、医疗、保健、预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务康复、健康教育、计划生育技术服务服务特点服务特点:以人的健康为中心、家庭为单位、以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，有效、经济、方便、社区为范围、需求为导向，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。综合、连续的基层卫生服务。7以全科医师为骨干的社区卫生服务，集：预防防医医疗保健保健计计划生育技划生育技划生育技划生育技术术服服服服务务健康教育健康教育康复康复8医医 疗 中中 心心(大医院、大医院、专科医院）科医院）社区卫生服务中心（一般以街道办事处辖区为服务范围）防保中心防保中心双向转诊双向转诊指导培训指导培训信息反馈信息反馈指导培训指导培训城市医疗卫生服务体系框架 服务站（不独立，酌情建立，一般以居委会辖区为服务范围）社区卫生社区卫生服务组织服务组织9Essential careCoordinativecarePreventive Care Team Work Modern Medical model Within Scope of community Family As A unit Continuous Care Accessible care comprehensive care Personalized care Features Features CHS CHS Features of community health services10社区卫生服务的特点：1以基层卫生保健（primary care）为主要内容 通过社区卫生服务使社区居民人人享有卫生保健。在充分了解社区居民主要健康问题基础上提供基本医疗、预防、保健、康复服务。三级预防是社区医疗工作者在提供初级保健过程中遵循的主要原则。112提供综合性服务（comprehensive care）社区卫生服务主要目标是提高人群健康水平，非单纯治疗疾病，是一种综合性服务。服务对象：不分性别和年龄，既包括病人，也包括非病人；服务内容：包括健康促进、疾病预防、治疗和康复并涉及生理、心理和社会文化各个方面；服务范围：包括个人、家庭和社区。12 3是一种连续性服务（continuity care）对所辖社区居民健康负长期、相对固定责任。主动关心社区内所有成员健康问题，无论新、旧，急性或慢性，从健康危险因素监测到最初功能失调、疾病发生、发展、演变、康复各阶段，包括住院、出院或请专科医师会诊等不同时期，为社区居民提供连续性服务。13 4进行协调性服务（coordinated care）协调性服务是社区医生应掌握的基本技能之一，社区医生职责是向病人提供广泛而综合性的基层卫生保健服务，有些服务单靠社区医生无法完成，需其他医疗和非医疗部门配合。14 5提供可及性或方便性服务（accessible care）可及性包括时间方便性、经济可接受性、心理亲密性以及地理位置接近（步行15分钟要能够到达）。社区医生既是医疗卫生服务提供者，也是服务对象朋友和咨询者。社区居民在任何时间都能在自己社区内得到经济而周到的医疗保健服务。15社区卫生服务的哲学基础整体医学观与系统整体性的思维模式16 整体由部分构成，部分是构成整体的部分整体由部分构成，部分是构成整体的部分部分与部分、部分与整体之部分与部分、部分与整体之间相互依相互依赖任何部分的任何部分的变化都会影响其他部分和整体化都会影响其他部分和整体整体制整体制约着部分之着部分之间的相互作用的相互作用整体论的理论基础整体论的理论基础:17整体论的理论基础:整体不等于部分之和整体不等于部分之和,整体的特性在整体的特性在于部分之间的相互联系、相互作用于部分之间的相互联系、相互作用及其结果和整体的目的及其结果和整体的目的部分与部分之间、部分与整体之间是相部分与部分之间、部分与整体之间是相互影响、相互制约、不可分割的互影响、相互制约、不可分割的18整合是社区卫生服务的灵魂整合是社区卫生服务的灵魂其他学科都是在人的部分水平上其他学科都是在人的部分水平上 对健康和疾病进行分析与综合研究对健康和疾病进行分析与综合研究只有社区卫生服务在人的整体水平上只有社区卫生服务在人的整体水平上 对健康和疾病进行综合研究对健康和疾病进行综合研究在人的整体水平上的综合称为整合在人的整体水平上的综合称为整合19我国发展社区卫生服务的必要性 （一）1977年第30届世界卫生大会通过了“2000年人人享有卫生保健”（health for all by the year 2000，HFA/2000）。为推动这一全球性卫生战略目标的实现，1978年WHO和UNICEF在阿拉木图召开了国际初级卫生保健会议并发表了阿拉木图宣言（简称宣言）。20 宣言指出推行初级卫生保健是实现“20002000年人人享有卫生保健年人人享有卫生保健”目标的基本策略和基本途径。初级卫生保健是指最基本的、人人都能得到的、体现社会平等权利的、人民群众和政府都能负担得起的卫生保健服务。21（二）资源配置与需要相矛盾需专科诊治人群健康人群亚健康人群常见健康问题人群疑难病人群三级医疗机构二级医疗机构基层医疗 保健机构 医医疗供供给呈呈“倒三角倒三角”人群医人群医疗保健需要呈保健需要呈“正三角正三角”22（三）在市场经济条件下，原有分级医疗被打破，竞争无序，功能失当；医疗物价上涨幅度过大，政府、社会及群众难以承受；城市卫生结构条块分割、重复建设，运行成本高；城市医疗卫生资源相对过剩，浪费与短缺并存。23(四)中国人口老龄化进程加快老年化比率上升迅猛，每年以3.2%的速度增长；我国已进入老龄化社会，60岁以上人口到2000年达1.3亿，占总人口比例10%；在一些大城市，老龄化趋势更加明显，上海已达18%，广州17%，老年化的趋势要求改变服务模式（患病率高，行动不便，经济来源有限）。24(五)疾病谱、健康观念和医学模式的转变要求改变服务方式与服务内容1.医学模式转变：由生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变2.健康观念的转变：无病和虚弱心理、生理和社会功能处于三维完好状态3.疾病谱变化：由传染性疾病向慢性非传染性疾病转变，高血压、心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤等问题突出。25（六）医学（六）医学观念念转变 对抗疾病/死亡 促进健康 延长寿命 提高质量 单纯诊治医疗 终生保健 高 技 术 适宜技术+高 情感 高 投 入 经济有效 追求社会公平26卫生服务出现四个扩大：卫生服务出现四个扩大：生理服务生理服务心理服务心理服务技术服务技术服务社会服务社会服务医疗服务医疗服务预防、保健服务预防、保健服务医院服务医院服务社区服务社区服务27卫生服务面临六个转变卫生服务面临六个转变疾病疾病健康健康单个患者单个患者人群人群医疗医疗预防、保健预防、保健医院医院社区社区防治疾病防治疾病身心健康及与环境和谐一致身心健康及与环境和谐一致依靠医疗卫生部门依靠医疗卫生部门依靠众多学科和全社会参与依靠众多学科和全社会参与28(七)人民群众对卫生服务需求增加 人民群众生活水平提高，卫生服务需求增加，医疗服务模式落后。医疗服务从看病难、住院难到看病贵、看病不方便费时间、费钱、交通不便、缺少人情味，得不到综合、连续的服务。公众卫生保健需求显著提高。（生理-安全-社会-心理），卫生保健是人们基本的安全需求之一。29 (八)贯彻我国新时期的卫生工作方针以农村为重点,预防为主,中西医并重，依靠科技进步,动员全社会参与,为人民健康服务,为社会主义现代化建设服务。30（九）全科医学和社区卫生服务在许多发达国家得到迅速发展，在为患者提供基本医疗保健服务方面取得了举世瞩目的成绩311997年关于卫生改革与发展的决定1999年关于发展城市社区卫生服务的若干意见2002年关于加快发展城市社区卫生服务的意见2006年国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见32设置要求：设置要求：设置要求：设置要求：1、社区卫生服务中心、社区卫生服务中心 以街道办事处为单位，以街道办事处为单位，35万人口万人口2、社区卫生服务站、社区卫生服务站 以居委会为单位，以居委会为单位，13万人口万人口3、15002000人口才能人口才能 养活养活1名全科医生和半个护士名全科医生和半个护士4、服务半径、服务半径1.5公里，步行公里，步行15分钟分钟社区卫生服务的网络建设社区卫生服务的网络建设社区卫生服务的网络建设社区卫生服务的网络建设33设置要求社区卫生服务中心必须与医院脱离社区卫生服务站必须独立或作为二级法人机构站在业务上接受中心的指导中心应该提供“六位一体”的服务站以提供基本医疗服务和公共卫生服务为主34两级医疗机构分工合作综合医院、疾病控制中心、妇幼保健机构社区卫生服务中心社区卫生服务站政府系统 卫生行政系统 双重管理35其他相关机构作为补充私人诊所或全科诊所护理院老年病院、养老院36 第二第二节 社区社区为基基础的基的基层照照顾（COPC）20世世纪30年代由以色列年代由以色列Kark医生提出，医生提出，健康健康问题与社区密切相关，医与社区密切相关，医疗卫生的服生的服务范范围应由由单一的一的临床治床治疗扩大到社区。大到社区。37 定义：一种将社区和个人的卫生保健结合在一起的系统策略。指在基层医疗中，重视社区、环境、行为等因素与个人健康的关系，把服务的范围由狭小的临床医疗扩大到流行病学和社区的观点来提供照顾。38 COPC的三要素的三要素 1、一个基、一个基层医医疗单位位 2、一个特定的人群、一个特定的人群 3、一个确定及解决社区主要健康、一个确定及解决社区主要健康问题 的的实施施过程程39确定问题制定干预计划计划实施效果评价 定定义人人群群 定定义社社区区 定定义机机构构实施过程实施过程40 1、确定基层医疗保健单位 基层医疗保健单位是COPC的基本要素，是COPC的主要执行者。41 2、通过社区诊断，确定社区主要健康问题运用流行病学、卫生统计学、人口统计学的方法评价人群健康状况、主要危险因素、卫生服务状况、可利用卫生资源。确定主要健康问题。42 3、确定、确定优先解决的健康先解决的健康问题并制定社区并制定社区干干预计划划 集中集中资源全面源全面综合解决一个或者几个（最合解决一个或者几个（最重要，最迫切解决）重要，最迫切解决）有效的社区干有效的社区干预计划划应明确需要做什么，明确需要做什么，阶段性安排，段性安排，谁负责。43 4、计划实施项目负责人由基层医疗单位的负责人和社区领导共同担任加强监控，提高干预质量动用一切可用资源44 5、计划划评价价（正面和（正面和负面）面）过程程评价：价：贯穿于每一穿于每一阶段之中段之中效果效果评价价 近期影响：中期目近期影响：中期目标，直接效果，直接效果 远期效果：最期效果：最终目的、目的、长期效果期效果 如患病率、健康状况的如患病率、健康状况的 改改变，生活，生活质量的改量的改进45COPC推行情况的评价0 5级46COPC的发展阶段0级：无社区概念，不了解社区的主要健康问题1级：对健康资料有所了解，缺乏个人资料2级：对健康资料有了解，具备计划评价能力3级：掌握社区90%以上居民的健康状况，有对策，但缺乏有效的预防策略4级：掌握每一居民的基本健康资料，采取有效的预防保健和疾病治疗措施，建立社区信息评价系统，有协调社区资源的能力47 第三节第三节 社区诊断社区诊断（community diagnosiscommunity diagnosis）一、概念一、概念 社区诊断是社区卫生工作者运用社会学和流行病学社区诊断是社区卫生工作者运用社会学和流行病学的研究方法对社区进行调查，发现社区的研究方法对社区进行调查，发现社区存在的存在的主要主要健康健康问题及影响因素，问题及影响因素，以及与这些问题有关的社区内的组织以及与这些问题有关的社区内的组织机构、政策和可利用的卫生资源状况，机构、政策和可利用的卫生资源状况，并确定社区内优并确定社区内优先的健康问题和居民实际需求的过程。先的健康问题和居民实际需求的过程。48 社区诊断与个人诊断的区别社区诊断与个人诊断的区别 项目项目项目项目个人诊断个人诊断个人诊断个人诊断 社区诊断社区诊断社区诊断社区诊断 对象对象对象对象 个个个个别别病人病人病人病人社区人群社区人群社区人群社区人群+背景背景背景背景 问题呈现问题呈现问题呈现问题呈现症状、体征症状、体征症状、体征症状、体征事件、反映、状况事件、反映、状况事件、反映、状况事件、反映、状况 方法方法方法方法临临床推理床推理床推理床推理人口人口人口人口统计统计方法方法方法方法流行病学流行病学流行病学流行病学卫卫生生生生统计统计学学学学行行行行为测为测量法量法量法量法 社区文献社区文献社区文献社区文献资资料料料料资料来源资料来源资料来源资料来源询问询问病史病史病史病史体格体格体格体格检查检查居民自居民自居民自居民自发发反映反映反映反映实验实验室室室室检查检查健康档案健康档案健康档案健康档案记录记录日常医日常医日常医日常医疗疗活活活活动动日志日志日志日志社区社区社区社区调查调查社区社区社区社区筛检筛检 结果结果结果结果 确定疾病、病因确定疾病、病因确定疾病、病因确定疾病、病因发现发现社区主要健康和社区主要健康和社区主要健康和社区主要健康和制制制制订订个人个人个人个人综综合服合服合服合服务计务计划划划划可利用可利用可利用可利用资资源，划出源，划出源，划出源，划出问题问题的主要影响因素，确定的主要影响因素，确定的主要影响因素，确定的主要影响因素，确定优优先解决先解决先解决先解决顺顺序，制序，制序，制序，制订订社区社区社区社区卫卫生生生生计计划划划划49二、社区诊断的内容1、社区的自然环境状况(geography)：地理位置、地形、地貌，自然资源、经济状况、交通通讯等2、社区的人口学特征(demography)：人口数、性别、年龄结构；职业特点、民族、文化程度；重点人群和高危人群的特征。50 3、社区的人文、社会环境状况(culture and sociology)：传统习俗、宗教、迷信、教育水平管理机构、模式、领导观念、威信经济产业结构、主要经济来源、消费水平及意识娱乐场所、家庭结构、婚姻状况、家庭功能公共秩序等514、社区健康状况（1）健康问题的分布及严重程度：*发病率、患病率、疾病构成、病死率、残疾发生率；*门诊及住院的需求及利用;*门诊就诊健康问题构成及顺位；（2）健康危险因素：营养、吸烟、酗酒、高盐饮食、肥胖、高脂血症、药物成瘾、缺乏体育锻炼、缺乏定期健康检查、紧张的工作环境、生活事件、人际关系紧张、性功能障碍、获得卫生服务障碍、不当求医行为等。52 5、社区资源（人、财、物）经济资源：公共设施、产业结构、交通状况机构资源：医疗卫生保健机构、社会福利机构、社会慈善机构；文化教育机构；社区团体如协会、工会、宗教团体等人力资源：包括各类医务人员及卫生相关人员6、社区可动员潜力居民追求健康、长寿潜在需求健康消费观念和社区健康意识53社区诊断的步骤第一步：确定所需要的信息第二步：收集信息第三步：分析信息第四步：做出诊断54一、确定需要的信息根据工作目的来决定，一般包括：人口学信息：人口数、性别、年龄构成卫生信息：卫生机构、健康状况背景信息：自然资源、经济状况、交通通讯相关机构：政府机构、民间团体、学校、幼儿园55 资料来源料来源现有有资料料专题调查统计报表表经常性工常性工作作记录 以前的以前的检查定性定性 定量：普定量：普查、抽、抽样调查病病历记录居民健康档案居民健康档案卫生生监测记录 地地图分析分析 非正式非正式访谈 选题小小组 专题小小组摄影法影法二、收集信息二、收集信息56收集现有资料：包括统计报表、经常性工作记录和既往作过的收集现有资料：包括统计报表、经常性工作记录和既往作过的调查调查,现简单归纳如下表。现简单归纳如下表。可能的来源可能的来源内容内容注意事项注意事项防疫站防疫站生命统计资料生命统计资料标准的一致性标准的一致性公安局公安局出生、死亡资料出生、死亡资料死因诊断依据死因诊断依据卫生局或医院卫生局或医院疾病现患率疾病现患率资资料料分分母母的的定定义义与与范范围围防疫站防疫站疾病监测资料疾病监测资料覆盖人口面和代表性覆盖人口面和代表性企企事事业业单单位位、学校学校健康体检记录健康体检记录诊断标准诊断标准科研院所科研院所疾疾病病现现患患及及危危险险因因素素的的调调查查、研研究结果究结果标准的统一标准的统一政府行政部门政府行政部门有关政策、组织、机构的文件有关政策、组织、机构的文件日日期期、有有效效期期、保保密密与否与否公安局、统计公安局、统计局局人口学资料人口学资料标准化与可比性标准化与可比性交通管理局交通管理局交通事故登记资料交通事故登记资料分类与标准分类与标准57定性研究的方法（定性研究的方法（1 1）地图法地图法绘制简单的地图或者在已有的地图上，将有关的信息和内容在地图上标识出来，了解某地区某现象的特点及其与周围环境的关系。5859定性研究的方法（2）非正式访谈您认为社区目前最严重的问题是什么？贫您认为社区目前最严重的问题是什么？贫穷、失业、战争、疾病、高犯罪率？穷、失业、战争、疾病、高犯罪率？60 1.定义：调查员带着一个或者几个问题去征求某些人的意见和看法。2.要点：确定调查对象，列出访问提纲，询问开放式问题，记录613.优点：被采访者感到轻松自在采访者对提问主题、提问顺序可以控制可及时修正、调整要问的问题对模棱两可的问题可深入讨论4.缺点：匿名性差，交谈容易离题易受采访者态度影响产生偏性62定性研究的方法（定性研究的方法（3）专题小组讨论专题小组讨论63 一种非正式会议，其目标人群的代表集中在一起就某一问题发表看法，提出项目内容、执行方法是否适时。曾广泛应用于社会、行为科学领域及市场意愿调查。64定性研究的方法（4）选题小组讨论 定义：是一种程序化的小组讨论，其目的是为了寻找问题，并把所发现的问题按其重要程度排出顺序来。65抽样调查抽样调查66三、分析信息1.信息分析时的三个原则选择一个参照物进行比较：以目标为标准以平均水平为对照以条件相似的社区为标准观察分布上的特征：地理分布、人群分布、时间分布从发展变化看672.信息分析方法：信息分析方法：相相对数数简单的的统计学方法学方法统计表表统计图6869700-45-910-1415-1920-2425-2930-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-8485+男 性女 性712.信息分析方法：信息分析方法：地地图分析法分析法时间序列法序列法归纳综合法合法722.信息分析方法：索索因因分分析析法法：（在在描描述述性性分分析析的的基基础础上上，对对于于发发现现的的一一些些问问题题，为为了了寻寻找找进进一一步步的的原原因因可可用此法）用此法）鱼鱼骨骨图图法（石川法（石川图图）：）：问题73四、作出诊断1.诊断要点 社区居民的远景目标 社区内主要的卫生问题高危人群卫生服务的可及性及覆盖面卫生服务的组织与管理干预策略、措施的制定 742.做出诊断、写出诊断报告 报告原则：问题尽可能具体采用形象、生动的方式让尽可能多的人了解情况不同对象用不同方法75报告内容：应有针对性、突出问题报告格式：没有一个固定格式，一般包括：社区基本情况、调查内容、调查方法调查人群、调查结果、发现的主要问题及原因、解决问题的策略和方法76报告的基本内容：（1 1）社区的基本情况：）社区的基本情况：包括社区总面积，人口总数，包括社区总面积，人口总数，家庭数，男女性别比，年龄分层，民族分布等；社家庭数，男女性别比，年龄分层，民族分布等；社区的经济文化情况，包括社区人均收入，低收入人区的经济文化情况，包括社区人均收入，低收入人数，医疗保险覆盖率，学历分布等；社区的环境状数，医疗保险覆盖率，学历分布等；社区的环境状况况 （2 2）调查的目的、内容、方法及调查人群）调查的目的、内容、方法及调查人群。（3 3）调查的结果与分析：）调查的结果与分析：包括社区居民的健康情况，包括社区居民的健康情况，疾病的死亡率与死因顺位，患病率与疾病顺位，孕疾病的死亡率与死因顺位，患病率与疾病顺位，孕产妇产妇/新生儿死亡率，疫苗接种率，不良行为比例，新生儿死亡率，疫苗接种率，不良行为比例，健康知识知晓率等等。健康知识知晓率等等。77 （4）诊断出的主要卫生问题及其原因。（5）解决主要卫生问题时社区可利用的资源：医院与卫生机构的数目，医护人员的数目，床位数，居委会或社会志愿人员数目，学校或大型企事业单位等等。（6）提出解决问题的策略、方法和建议：包括对卫生政策的改进建议，对目前社区主要疾病的一、二、三级预防，与相关部门的合作，以及在目前社区背景下对社区居民健康的干预计划或干预措施等等。78