以CMI为导向病案管理精细化的探索与思考.pdf

江苏卫生事业管理第34卷第8期2023年8月2021年 国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见 中提出，公立医院发展要提质增效、精细化管理、注重人才技术要素，推行按病种付费为主的医保支付，开展按疾病诊断相关分组付费试点，激活公立医院高质量发展新动力。在此背景下，医院积极响应国家号召，经过不懈努力，入选全国公立医院高质量发展试点单位。CMI应用于三级公立医院绩效考核、公立医院高质量发展和三级医院等级评审等考核指标中，医疗机构转变运营发展模式，已有相关文章对支付方式改革做了较为深刻的研究1。医疗病案中心根据病案工作与CMI紧密相关的特点，提出“以CMI为抓手，病案管理精细化助力医院高质量发展”的工作目标，探索和思考新形势下病案管理工作的调整和优化。1CMI相关概念病例组合指数（Case Mix Index，CMI）是DRG指标体系中的一个核心指标，基于DRG分组及权重（RW）计算得到的数值越高，代表医疗服务难度系数越高，是国际公认的代表医院诊疗技术难度和收治疑难重症能力的指标。诊断相关疾病组（Diagnosis Related Group，DRG）是以疾病的诊断和（或）操作作为基本分组依据，并综合考虑患者的个体特征，如年龄、性别和并发症等，将临床过程相近和资源消耗相似的病例分到同一个DRG组2。DRG组数越多说明收治病种数越多，能提供的治疗服务范围越大；RW（Relative Weight）是某一DRG组的相对权重值，反映该组疾病的严重程度、诊疗难度和消耗医疗资源情况；CMI相当于是全体各DRG组的权重RW的平均水平，CMI值越高，反映诊治疾病消耗的医疗资源越多，诊疗难度越大，越能体现医疗机构的技术实力3，4。病例组合指数CMI=（某DRG组权重该DRG组病例数）总病例数RW=某DRG组的平均费用或成本所有病例的平均费用或成本2以CMI为导向病案管理精细化的探索2.1提出“以CMI为抓手，病案管理精细化助力医院高质量发展”的工作目标将“以CMI为抓手，病案管理精细化助力医院高质量发展”的工作目标纳入医疗病案中心发展规划和年度考核；积极推进病案管理精细化建设和内涵建设，参与到医院提高CMI年度目标中；成立院级CMI中心组、相关科室CMI小组；设计合理的流程，各环节紧密配合，将精细化落实到各个环节和小组；提高病案首页编码水平，深挖病案数据内涵质量，真实准确反映医院诊疗技术水平；由质量管理办公室牵头，医疗病案中心、临床、计算机中心和医保办等相关部门共同参与，为医院CMI开启新的工作内容和调整工作重点。2.2病案管理CMI相关的工作模块精细化以CMI为导向病案管理精细化的探索与思考陆双华1，贾增丽1，耿立国1，朱爱霞1，邵晓雁2*（1南京大学医学院附属鼓楼医院医疗病案中心；2质量管理办公室，江苏南京210008）摘要 2021年国务院提出推动公立医院高质量发展，三级公立医院进行了积极响应和深入研究。CMI是DRG的核心指标之一，是国际公认的代表医院诊疗技术难度和收治疑难重症能力的指标，公立医院高质量发展势必要提高医院的CMI。医疗病案中心根据病案工作与CMI紧密相关的特点，提出“以CMI为抓手，病案管理精细化助力医院高质量发展”的工作目标。医疗病案中心成立院级CMI中心组，由管理部门、临床、病案和计算机中心等部门组成，协同病案工作精细化。关键词 CMI；病案；管理精细化；高质量发展中图分类号 R197.39文献标志码 A文章编号 1005-7803（2023）08-1064-04基金项目：南京大学中国医院改革发展研究院课题项目（NDYG2022035）通讯作者：Email：1064CMI值产生的数据来源是病案首页，病案工作是CMI数据生成的重要环节。在病案管理的传统分工基础之上，设计更加合理的工作流程，提高病案数据内涵质量，及时、准确、有效地上传至各级管理部门。将“病案首页质量控制”“纸质/电子病历及时签收归档”“提高诊断ICD-10和手术ICD-9-CM-3编码质量”“病案统计与数据标准传输”等作为重点模块，强化管理和深入研究；病案中心相关人员进行CMI基础知识学习、CMI与病案管理精细化的相关性研究和学习医院高质量发展相关政策文件；与CMI领导组、临床科室、计算机中心、医保办和病理科等CMI小组建立办公微信群，及时有效地进行沟通。2.3建立院级CMI中心组，协同病案工作精细化2.3.1院级CMI中心组架构和运转流程。医疗病案中心促成医院成立“质管办-临床-病案中心-计算机中心”四位一体的院级CMI中心组，院-科-组三级机制，协同病案工作精细化。质量管理办公室是CMI中心组领导部门，医疗病案中心、临床科室和计算机中心等科室组建CMI小组，承担CMI相关各科室的本职和附加工作；医疗病案中心牵头，各CMI小组建立工作微信群积极沟通、紧密协作，致力于医院CMI值提高的同时促进病案管理精细化。院级CMI中心组以质量管理办公室CMI领导小组为中心，传达和研究国家政策要求，作出决策部署，进行数据审核、上报和反馈，并对各小组进行考评；临床、医疗病案中心和计算机中心等CMI小组根据领导部门的指示，进行合作分工和重点模块整合。各CMI小组打破以往相对封闭的壁垒，加强联系和共同协作（见图1）。2.3.2院级CMI中心组主要职能和工作内容。制定医院CMI中心组的工作规划并进行部署。确定“提升CMI值，促进医院高质量发展”的工作目标；制定医院CMI领导组和各小组规章制度、职责和工作内容；定期组织各CMI小组开展培训和进行评价考核；CMI数据上报进行审核、对问题进行反馈并提出改进措施；对全院以及各科室的CMI数据进行监测和维护；关注国家三级公立医院CMI排名、国家监测指标排名和公立医院高质量发展相关评价指标。2.3.3病案CMI小组成员构成和工作内容。医疗病案中心成立病案CMI小组，科主任牵头，由签收、编码、质控和统计主要成员组成病案CMI小组。科主任是病案CMI小组负责人，组织和领导病案工作的全部环节，进行任务布置、质量控制和反馈；签收是病案管理工作的第一环节，准确及时回收出院病历，按规定完成3日回收率的管理要求；编码员对首页数据维护，严格按照ICD-10分类规则进行诊断和手术准确编码，既满足DRG付费要求又在三级公立医院绩效考核中体现医疗技术水平；质控员对整个病案尤其是首页进行质量控制，从病历书写到病案完成全程质控，不断提高病历书写水平和病案内涵质量；统计员负责各项报表的统计工作和数据上传，对上报数据进行审核和维护，避免不规范数据和信息错误，提高上传数据的质量和完整性、准确性。病案中心根据病案CMI小组工作重点，对病历图1院级CMI中心组运转流程图1.病历及时签收归档2.病案首页质量控制3.与临床沟通、反馈4.政策文件学习分析1.CMI基础研究2.ICD-10/CD-9-CM分类准确编码3.国内外CMI动态1.提高病历书写质量2.学习 CMI相关知识1.提高医疗技术水平2.优化收治病种结构3.提高病床使用效能CMI病案数据生成、分析、统计病案中心CMI小组临床CMI小组管理部门CMI领导小组计算机CMI技术支持小组电子病历系统病案管理系统平台支持平台支持数据导入决策、评价决策、评价决策、评价数据支持陆双华，等.以CMI为导向病案管理精细化的探索与思考第34卷第8期2023年8月1065江苏卫生事业管理第34卷第8期2023年8月质量实行全程监控、重点抓病案首页质量，组织病案管理人员学习CMI基础知识、提升诊断ICD-10和手术ICD-9-CM-3编码业务能力，为临床及时准确书写病历提供指导和服务。病案CMI小组成员选拔具有高级、副高级、中级和初级职称，涉及病案管理、统计、临床医学、预防医学和计算机等专业。小组成员从事本岗位工作累积有5-20年之余，承担各级课题数项，各级期刊发表文章数十篇。3CMI病案工作精细化建设的思考3.1病案高质量发展应放眼全国，向CMI排名第一方阵的标杆医院借鉴和学习公立医院绩效考核已经进行了四轮，CMI就是其中的四大排名之一。北京协和医院、北京大学人民医院、四川大学华西医院、复旦大学中山医院、上海交通大学瑞金医院等一批医院的CMI值排名，四轮都稳居前列。2018年-2021年我院CMI值分别是1.41、1.40、1.32和1.33，分别排名第8、第7、第24和第14名。CMI与绩效考核排名趋势一致，医院高质量发展与提高CMI是相辅相成的（见图2）。病案管理精细化是病案工作高质量发展的必经之路，应向国内标杆医院借鉴和学习。2020年起，医院开展“对标找差”并赴国内标杆医院交流调研。医疗病案中心积极响应，向国内和省内标杆医院在病案学科建设、精细化管理和创新等方面深入学习和考察，将先进的工作方法和理念运用到医疗病案中心精细化建设当中。医院医疗病案中心学习北京协和医院对待病案认真、严谨的工作作风，从病历书写第一步培训每一位医生写好病历，到病案人员管理好每一份病案，为病案管理精细化、高质量发展打好坚实的基础。多家医院调研和学习后，医院管理部门梳理了各学科和科室的CMI现状，重症医学、心胸外科、血管外科和神经外科等学科在CMI值中贡献较大，眼科、男科、妇科和中医科等专科贡献值较低，远低于医院平均水平。有研究表明，短期内通过提高病案首页质量的方法可以快速提高CMI，对于病案首页质量存在严重问题的科室和医院，其完善首页质量对快速提高CMI意义重大5。基于这一研究，我院对低CMI值的科室病案首页数据进行相关分析，提高病案首页质量。对病案的书写尤其病案首页的填写情况，如作为核心内容的诊断手术填写，尤其是第一诊断和第一手术的选择给予了高度的关注和管理。病案质量从在院病历抓起，在尊重客观医疗事实的基础上提高病历书写的内涵质量，反映真实高超的医疗技术和水平。分析全院以及各科室的病种结构和入组情况，形成文字和报告，为临床改善收治病种结构，体现收治疑难杂症患者能力提供数据支持 6。3.2病案管理精细化也是病案工作内涵建设的过程通过提高病案工作内涵质量促进病案管理精细化水平，二者相辅相成。病案首页尤其是作为核心数据之一的诊断和手术信息是DRG分组及CMI数据来源，病案管理的编码工作极为重要，需建立一支业务精良、职业素养较高的编码团队。我国疾病分类编码主要采用国际疾病ICD-10分类，手术操作编码采用ICD-9-CM-3分类体系，二者是一个多轴心的分类，具有较强的专业性，是世界卫生组织要求各成员国在卫生统计中共同采用的对疾病和手术进行编码的标准分类方法，也是目前国际上通用的疾病分类方法7。编码员应具有较强的专业能力，对病案首页进行有内涵有深度的加工，准确反映医院病种结构和高精尖技术。及时掌握临床知识更新，如肿瘤病理新动态新技术和手术的开展；熟知DRG分组和CMI基础知识。病案统计人员负责全院医疗数据的统计和上报，运用DRG实时监测病案首页数据，降低上报数据错误率。进行数据分析和反馈，促进病案首页质量提高和纠正医疗偏差；从被动转向主动服务，为管理、教学以及科研等提供数据支持；为临床医疗在CMI数据分析下改善收治病种结构、提升收治疑难杂症患者能力提供数据支持；为医院提高医疗资源配置效能和相关管理提供优质服务。病案管理工作应根据新形势适时调整，适应当前公立医院绩效考核和DRG医保付费要求；定期进行业务学习和相关培训，参加国内排名CMI值20182019202020211.421.41.381.361.341.321.31.281.26579111315171920191810101.321.331.41.41图220182021年某三甲公立医院CMI和绩效排名（下转第1085页）1066强，自然有助于提升手术室护士的创新行为能力。综上所述，150名手术室护士的创新行为处于较低水平，为了更好地提高手术室护士的科研创新思维和能力，改善手术室护理团队总体水平，作为护理管理者应该重点关注年龄大、学历低、工作年限长、医院等级低、自主学习能力差和职业获益感低的护士，根据手术室护士的个人特点，为其制定个性化干预方案，提高手术室护士创新能力，保证护理队伍的稳定性。参考文献1 颜婷婷，宁佩，徐雅南，等.护士创新行为的研究进展J.护理学杂志，2022，37（18）：102-1052 王辰，兰燕，刘常清，等.四川省手术室专科护士培训基地学员自主学习能力调查 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J.职业与健康，2023，39（06）：798-802，807.（收稿日期2023-05-31；修回日期2023-06-25）本文编校张文耀外病案工作的交流和学习；不断提升职业素养，精益求精，从追求效率向提质增效的方向发展。3.3理性追求CMI，医院发展的底色是医疗安全和医疗质量追求高CMI需要在不违反技术规范和保证医疗质量的前提下才有意义，通过病案数据监督和追查不规范医疗，促进医院规范医疗行为8。病案工作进行医疗数据处理时要确保数据的真实性，避免疾病和手术编码发生高套和低套现象。如主要诊断或主要手术与治疗事实不符、高套合并症和并发症、上传不入组的诊断或手术编码、漏编合并症和并发症等。医院要建立监管制度和提供方法，对风险较高的科室、病组和费用等进行监测，建立预警。病案工作的功能不仅发挥病案本身的作用，还具备管理的功能。CMI值是比较不同病组相对医疗费平均数的相对数，从计算公式来看是基于历史费用对当前的医疗数据进行的测算，存在一定的局限性。病案工作为避免医院挑选病人、过度医疗和分解住院等一系列异化行为提供监督管理的服务。要想获得医院的高质量发展，始终要靠学科、人才、管理和创新等核心竞争力来提升。参考文献1 傅卫，江芹，于丽华，等.DRG与DIP比较及时对医疗机构的影响分析 J.中国卫生经济，2020，39（12）：13-16.2 Fourie C，Biller-Andomo N，Wild V.Systematically evaluating the impact of diagnosis-related groups（DRGs）onhealth care delivery：a matrix of ethical implicationJ.Health Policy，2014，115（2-3）：57-164.3 龚爱红，史安琪，任超，等.基于DRGs综合医院绩效评价 J.中国病案，2019，20（7）：10-13.4 杨山石，何梅，汤洁，等.基于DRGs的上海嘉定医疗服务质量与绩效评价研究 J.中国卫生质量管理，2017，24（3）：22-25.5 卢瑶，佘柳君，何毅，等.医院病例组合指数变化及原因分析 J.医院管理论坛，2020，37（8）：11-13.6 刘天野，高婕，郑博闻，等.运用DRG指标对普外科进行住院医疗服务评价 J.中国病案，2020，21（6）：41-44.7 刘爱民.病案信息学 M.第2版，北京：人民卫生出版社，2014：132-137.8 吴志明，王佳玮，邹心爱，等.CMI引导下的医保精细化管理策略研究 J.中国卫生经济，2022，41（7）：80-82.（收稿日期2023-04-23；修回日期2023-07-05）本文编校徐君媛（上接第1066页）李福爱，等.手术室护士创新行为现状及影响因素分析第34卷第8期2023年8月1085