GIOP的诊治进展PPT课件.ppt
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GIOP的的诊诊治治进进展展主主 要要 内内 容容GIOP基本概念GIOP评价方法GIOP防治策略密固达在GIOP防治中的作用骨科医生骨科医生是是风风湿科医生加把手湿科医生加把手术术刀刀 骨内科骨内科:是一是一组组以内科治以内科治疗为疗为主的主的肌肉骨骼系肌肉骨骼系统统疾病,它包括疾病,它包括弥漫性弥漫性结缔组织结缔组织病病及各种病因引起的关及各种病因引起的关节节和关和关节节周周围软组织围软组织(肌、肌腱、(肌、肌腱、韧韧带带等)的疾病。等)的疾病。风风湿性疾病治湿性疾病治疗药疗药物物控制炎症抑制免疫非甾体抗炎非甾体抗炎非甾体抗炎非甾体抗炎药药糖皮糖皮质激素激素免疫抑制免疫抑制免疫抑制免疫抑制剂剂4一个医生感觉他用激素还可以的时候,他就成了真正的风湿科医生或肾科医生或*专科医生5当同行也当同行也认为认为他用糖皮他用糖皮质质激素激素还还可以的可以的时时候,他就成了候,他就成了专专家家好医生不会好医生不会轻轻易更改易更改别别人的方案人的方案好医生的方案不会好医生的方案不会轻轻易被人更改易被人更改当你当你觉觉得你很会用激素的得你很会用激素的时时候,候,你已你已伤伤人无数,用人无数,用过过的病人的病人总总是是多于不足的病人,避免多于不足的病人,避免过过犹不及犹不及6糖皮糖皮质质激素激素导导致骨致骨质质疏松分疏松分类类内源性:内源性:库库欣欣综综合征合征Cushing Cushing 综综合征,合征,19321932年年Cushing Cushing 确确认过认过量的内源性糖皮量的内源性糖皮质质激素激素与骨与骨质质疏松的关系疏松的关系 外源性:外源性:长长期期应应用糖皮用糖皮质质激素激素 7Angeli A,et al.Bone,2006,39:253-9.寂静的杀手松质大于皮质,腰更多见椎骨骨折中仅有30有症状X线报告的椎骨骨质只有1/3,2/3病人没有被放射科医生报告无论临床还是放射学椎骨骨折,其相关并发症及死亡率升高551例服用糖皮质激素至少6个月,累积剂量1350mg,无后背痛症状的绝经后妇女无症状性椎骨骨折发生率(%)Ross PD et al.Ann Intern Med 1991;114-23.Silverman SL.Bone 1992;13(suppl 2):S27-31.Cooper C,et al.Am J Epidem 1993;137:1001-5.Lyles et al.Am J Med 1993;94:595-601.Schlaich C,et al.Osteoporos Int 1998;8:261-7.骨质疏松的影响活活动动能力下降能力下降活活动动减少引起更多的骨量减少引起更多的骨量丢丢失失腹部腹部压压迫、食欲减退迫、食欲减退肺功能减退肺功能减退睡眠失睡眠失调调自尊受自尊受损损寿命寿命缩缩短短Photo courtesy of the National Osteoporosis Foundation9口服糖皮质激素剂量低于5mg/d时,骨折相对发生率高20左右;当剂量达20mg/d时,则比对照组高出约60应用7.5mg/d6个月升高达6倍以上,2.5-7.5mg/d组也明显升高骨折危骨折危险险与糖皮与糖皮质质激素日激素日剂剂量有关量有关 生理生理剂剂量量GCGC也增加骨折危也增加骨折危险险糖皮质激素治疗前和治疗1年中椎骨骨折的发生率van Staa TP,et al.Osteoporos Int,2002,13:77787.更与使用更与使用时间时间和累和累积积量相关量相关前3个月快速下降 6个月达高峰,以后缓慢、平稳下降1年后流失率达到5-15%,1年以上骨质疏松症发生率高达30-50%糖皮质激素治疗前椎骨骨折发生率低于0.2%van Staa TP,et al.Rheumatology,2000,39:1383-9.英国全科医师研究数据库(GPRD)选取244235名口服糖皮质激素人群和244235名对照组人群非椎体骨折校正相对发生率日平均使用剂量(mg)2.82.72.62.52.42.32.22.12.01.91.81.71.61.51.41.31.21.10510152025糖皮糖皮质质激素通激素通过过多个途径引起骨量的流失多个途径引起骨量的流失成骨细胞:分化、增殖、凋亡内环境,骨骼局部因子合成肠钙吸收 尿钙排泄 PTH 性激素合成Alesci S,et al.Neuroimmunomodulation,2005,12:1-19.破骨细胞:聚集、分化骨形成骨吸收糖皮质激素骨骨内内主主要要途途径径外外环环境境骨量骨量丢丢失失非靶向非靶向药药 糖皮质激素是生命不可或缺的重要物质,其最大问题就是它的作用太多、太广泛,而我们往往只需要其中1-2个作用,其他作用则成了副作用皮皮质质激素受体激素受体热热休克蛋白休克蛋白90核膜核膜mRNAnGRE+GRE激素反激素反应应靶基因靶基因X细细胞因子胞因子诱导诱导型一氧化氮型一氧化氮合成合成酶酶环环氧氧酶酶2(COX-2)磷脂磷脂酶酶 A2NK2-受体受体内皮素内皮素-1脂皮素脂皮素-1IL1受体拮抗受体拮抗剂剂IL-10、12b b受体受体内核内核酶酶中性中性肽链肽链内切内切酶酶GCSGRE糖皮糖皮质质激素激素反反应应分子分子用用药药前前评评价价l计计划划长长期使用糖皮期使用糖皮质质激素前必激素前必须对须对病人骨病人骨质质情况情况进进行行评评价价 骨密度骨密度测测定定 骨折骨折风险评风险评价价l骨骨质质疏松防治疏松防治标标准准测测量骨密度正常是不是就没有骨量骨密度正常是不是就没有骨质质疏松疏松1、Kanis JA,Johansson H,Oden A,Johnell O,de LC,Melton III LJ et al.J Bone Miner Res 2004;19(6):893-9.GIOP导致的骨折相对危险性与骨密度差异无明显相关GIOPGIOP导导致骨折致骨折风险风险与与BMDBMD的的荟荟萃分析萃分析16FRAXFRAX:WHOWHO推荐的危推荐的危险险度度评评估工具估工具17FRAXFRAX评评估的危估的危险险因子,因子,还还有?有?肤色,室内工作,合用抗凝药、化疗药、抗癫痫药、甲状腺素抗甲状腺药、抗乙肝药、含铝抗酸药、利尿药、抗结核药18GIOPGIOP如何如何预预防防改善生活方式(禁烟、减少饮酒量)合理的营养和足够的钙摄入尽可能减少糖皮质激素用量隔日疗法?局部或吸入使用适当进行负重和增加肌力的功能锻炼当准备服下第一片糖皮质激素时即需开始 3个个W,Why what when,如,如果不明白,只有一个果不明白,只有一个选择选择“不用不用”用用药药如用刑如用刑没有明确指证,不盲目应用糖皮质激素,医生开药之前应明白为什么要用,用后如何观察疗效,何时减药和停药,UCSF-SICCAUCSF-SICCA国国际上糖皮上糖皮质激素引起的骨激素引起的骨质疏松防治指南疏松防治指南2001年美国(风湿病学会)2001年澳大利亚(骨质疏松协会)2002年英国(皇家内科医师学会)2004年美国(美国医学会)2006年比利时(骨科学会)2006年中国(中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会)2007年欧洲风湿病学会2010年美国风湿病学会2012年国际骨质疏松基金会2121 高危险度 激素5mg/d小于1个月 阿仑膦酸盐;利塞膦 酸盐;唑来膦酸 激素 5mg/d小于1个月或任意剂量使用大于1个月阿仑膦酸盐;利塞膦酸盐;唑来膦酸或特立帕肽 商议评估那些开始或正在 接受激素治疗的危险因素 确定患者危险种类 低危险度 激素7.5mg/d 无药物治疗推荐 激素 7.5mg/d 阿仑膦酸盐;利塞膦 酸盐;唑来膦酸 中等危险度 激素7.5mg/d 阿仑膦酸盐或利塞膦 酸盐 激素 7.5mg/d阿仑膦酸盐;利塞膦 酸盐;唑来膦酸 监护接受普遍激素治疗的患者绝经绝经后女性和后女性和5050岁岁以上男性治以上男性治疗疗建建议议22对开始或正在使用激素的患者的危险度评价及建议有脆性骨折 无支持 推荐的数据无脆性骨折无怀孕可能的女性及小于50岁的男性有怀孕可能的 女性 激素使用3月如果泼尼松7.5mg/日阿仑膦酸钠利塞磷酸钠唑来膦酸泼尼松3月 阿仑膦酸钠或利塞磷酸钠;唑来膦酸或特立帕肽在患者使用激素期间进行监测绝经绝经期前女性和期前女性和5050岁岁以下男性治以下男性治疗疗建建议议给40岁以下没有脆性骨折的病人应用双磷酸盐是犯罪,不用钙和维生素D是更大的犯罪2320132013年最新中国年最新中国GIOPGIOP治治疗疗指南指南CRA指南第二阶段南京会议参加人员(20人)2415151515人人人人5 5 5 5人人人人9 9 9 9人人人人6 6 6 6人人人人24专家们形成的8条共识 对长对长期使用期使用GCGC治治疗疗的患者在使用的患者在使用GCGC前及治前及治疗过疗过程中,建程中,建议议定期行骨密度定期行骨密度检测检测及骨及骨质质疏松和骨折疏松和骨折的的风险风险评评估估 GCGC无安全无安全剂剂量,任何量,任何剂剂量的量的GCGC都可能都可能诱导诱导骨骨质质疏松。建疏松。建议议在尽量控制病情的前提下,尽可能在尽量控制病情的前提下,尽可能减减少少GCGC使用使用剂剂量和量和时间时间 对对于于预预期使用期使用GCGC超超过过3 3个月的患者,无个月的患者,无论论使用使用GCGC量的多少,建量的多少,建议给议给予予生活方式生活方式的干的干预预,包括戒,包括戒烟、避免烟、避免过过量量饮饮酒、适当接受阳光照射、适量运酒、适当接受阳光照射、适量运动动和防止跌倒和防止跌倒 对对于于预预期使用期使用GCGC超超过过3 3个月的患者,无个月的患者,无论论使用使用GCGC量的多少,建量的多少,建议议开始同开始同时给时给予予补补充充钙剂钙剂和普通和普通或活性或活性维维生素生素D D 对对于服用于服用GCGC前无骨前无骨质质疏松的患者,若存在任疏松的患者,若存在任一一项项骨折骨折风险风险因素(因素(见见注注释释)或用骨折或用骨折风险预测简风险预测简易工具易工具(FRAX)(FRAX)评评估估为为低骨折低骨折风险风险,使用,使用GCGC量量7.5mg/d7.5mg/d且超且超过过3 3个月个月,推荐,推荐给给予予调调整生活方式、整生活方式、补补充充钙剂钙剂和普通或活性和普通或活性维维生素生素D D,并加,并加用双用双膦膦酸酸盐盐治治疗疗 对对于服用于服用GCGC前无骨前无骨质质疏松的患者,若存在疏松的患者,若存在两两项项或两或两项项以上骨折以上骨折风险风险因素(如用因素(如用FRAXFRAX评评估估为为中或中或高骨折高骨折风险风险),无),无论论GCGC使用任何使用任何剂剂量及量及时间时间,建,建议调议调整生活方式、整生活方式、补补充充钙剂钙剂和普通或活性和普通或活性维维生素生素D D,并加,并加用双用双膦膦酸酸盐盐治治疗疗 对对于使用于使用GCGC前已有骨量减少、骨前已有骨量减少、骨质质疏松和疏松和/或脆性骨折的患者,在排除或脆性骨折的患者,在排除继发继发因素后,因素后,建建议议按原按原发发性骨性骨质质疏松的治疏松的治疗疗原原则进则进行行规规范治范治疗疗 在在GIOPGIOP治治疗疗用用药过药过程中,除定期程中,除定期监测监测骨密度外,推荐骨密度外,推荐监测药监测药物可能出物可能出现现的的不良反不良反应应并作相并作相应处应处理理2525中国版中国版GIOPGIOP诊疗路路线图有1项以上风险因素或FRAX评估为低骨折风险GC7.5mg/d,使用3个月调整生活方式补钙补维生素DGC7.5mg/d,使用3个月有2项以上风险因素或FRAX评估为中骨折风险骨密度检查无骨量减少或骨质疏松且无脆性骨折史了解骨质疏松骨折的风险因素调整生活方式 补钙 补维生素D 双膦酸盐根据GC量和疗程定期监测骨密度(推荐612个月1次),调整方案有3项以上风险因素或FRAX评估为高骨折风险任何剂量GC,使用任何时间骨密度检查有骨量减少或骨质疏松或有脆性骨折史排除继发因素按照原发骨质疏松治疗,尽量减少GC量和疗程根据GC量和疗程定期监测骨密度(推荐612个月1次),调整方案欲给患者GC治疗26防治骨防治骨质质疏松疏松药药物物 抑制骨吸收抑制骨吸收 促促进进骨形成骨形成 其它其它药药物物 的的药药物物 的的药药物物 双双膦膦酸酸盐盐氟制氟制剂剂 钙钙、维维生素生素D D 选择选择性雌激素性雌激素 受体受体调节剂调节剂 (SERMS)PTH 及其衍生物及其衍生物 降降钙钙素素 雌激素雌激素 二二 膦 酸酸 盐l l羟羟乙乙膦膦酸酸钠钠 Etidronatel l氯氯甲双甲双膦膦酸酸盐盐 Clodronatel l帕米帕米膦膦酸酸钠钠 Pamidronatel l阿阿伦膦伦膦酸酸钠钠 Alendronatel l伊班伊班膦膦酸酸钠钠 Ibandronatel l利利噻膦噻膦酸酸钠钠 Residronatel l唑唑来磷酸来磷酸盐盐 Zoledronate 双磷酸双磷酸盐盐(BP)(BP)的的药药理作用方式理作用方式BP定位于骨吸收陷窝,并被破骨细胞摄取被摄取后,BP通过抑制褶皱边缘形成和破骨细胞活性,来减少骨转换和骨丢失。BPBPBPBPBPBPBPBPBPBP表表层细层细胞胞源于成骨源于成骨细细胞胞活性破骨活性破骨细细胞胞无活性破骨无活性破骨细细胞胞凋亡的破骨凋亡的破骨细细胞胞301.1.Nancollas GH et al.Bone.2006;38:617-627Nancollas GH et al.Bone.2006;38:617-627密固达密固达密固达密固达(唑唑唑唑来来来来膦膦膦膦酸酸酸酸)独特的双氮独特的双氮独特的双氮独特的双氮结结结结构与骨构与骨构与骨构与骨组织结组织结组织结组织结合更合更合更合更强强强强311.Nancollas GH,et al.Bone.2006;38:617-627.2.Dunford JE,et al.J Pharmacol Exp Ther.2001;296:235-242.密固达密固达 (唑唑来来膦膦酸酸)独特独特结结构构带带来的关来的关键药键药理学特性理学特性uu体外研究:体外研究:骨表面的骨表面的骨表面的骨表面的强强强强结结结结合力合力合力合力更更强强的的结结合率合率持久的持久的结结合率合率uu持久的持久的药药物物疗疗效效低脱离率低脱离率强强大再吸收作用大再吸收作用uu体外研究:体外研究:强强强强大的抗骨吸收作用大的抗骨吸收作用大的抗骨吸收作用大的抗骨吸收作用更更强强的的FPPFPP合成合成酶酶抑制作用,抑制作用,FPPFPP合成合成酶酶是破骨是破骨细细胞胞结结构蛋白构蛋白形成所必需的形成所必需的酶酶,受到抑制,使,受到抑制,使破骨破骨细细胞凋亡胞凋亡更低的用更低的用药剂药剂量量32Siris E,et al.Mayo Clin Proc.2006;81:1013-1022.密固达密固达 (唑唑来来膦膦酸酸)提高依从性,全面有效降低骨折提高依从性,全面有效降低骨折风险风险u依从性依从性为为50%的患者,骨折的患者,骨折风险风险与未用与未用药药者相同者相同33HORIZON-PFT关键骨折临床研究:1、一项为期三年,多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究。2、共入组来自27个国家240个临床中心的7736名绝经后骨质疏松症患者,年龄在6589岁之间。3、患者接受15分钟的唑来膦酸5 mg或安慰剂滴注治疗,一年一次,连续三年。4、所有患者治疗期间均补充钙剂10001500 mg/d,Vit D 4001200 IU/d*P=.0024;P .0001;P=.0002;相对风险:与安慰剂组比较包括髋部骨折.密固达(密固达(唑唑来来膦膦酸)酸)HORIZON-PFT关关键键骨折骨折临临床研究床研究Black DM,et al.N Engl J Med.2007;356:1809-1822.34密固达密固达密固达密固达显显显显著提升各部位骨密度著提升各部位骨密度著提升各部位骨密度著提升各部位骨密度3年结束时唑来膦酸提升全髋BMD 6.02%6.02%唑来膦酸提升椎体BMD 6.71%6.71%唑来膦酸提升股骨颈BMD 5.06%5.06%6个月时,各部位BMD显著提升密固达(密固达(唑唑来来膦膦酸)酸)HORIZON-PFT关关键键骨折骨折临临床研究床研究HORIZON-PFT关键骨折临床研究:1、一项为期三年,多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究。2、共入组来自27个国家240个临床中心的7736名绝经后骨质疏松症患者,年龄在65-89岁之间。3、患者接受15分钟的唑来膦酸5 mg或安慰剂滴注治疗,一年一次,连续三年。4、所有患者治疗期间均补充钙剂10001500 mg/d,Vit D 4001200 IU/d*P 0.0001(与安慰剂组比较)Black DM,et al.N Engl J Med.2007;356:1809-1822.Least square mean(g-LSM)of ratio=exponential of the LSM on the log(e)(ratio=visit/baseline)scale1.Boonen S,et al.J Am Geriatr Soc 2010;58:292299。2.Black DM,et al.N Engl J Med 2007;356:18091822.3.Lyles KW,et al.N Engl J Med 2007;357:17991809密固达密固达(唑唑来来膦膦酸酸)显显著降低各年著降低各年龄组龄组患者主要骨患者主要骨转换转换指指标标对密固达HORZION-PFT和RFT研究的老年患者数据进行回顾分析1、回顾分析数据来源于:HORIZON-PFT:7765绝经后骨质疏松女性患者2,HORIZON-RFT:2127近期髋部脆性骨折后的男性和女性患者32、回顾分析得到参加HORIZON研究的75岁以上女性亚组数据(n=3888)3、上述研究均为多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究2,33738 39%不经过体内代谢 24小时内以原型经肾脏排出61%骨骨组织结组织结合合100%生物利用度生物利用度1.Aclasta SmPC;2.Fosamax weekly tablets SmPC;3.Fosavance tablets SmPC;4.Actonel weekly tablets SmPC;5.Bonviva tablets SmPC 密固达(密固达(密固达(密固达(唑唑唑唑来来来来膦膦膦膦酸)酸)酸)酸)独特独特独特独特药药药药代特性代特性代特性代特性,减少系减少系减少系减少系统统统统不良反不良反不良反不良反应风险应风险应风险应风险u双膦酸盐不良反应主要原因:口服对食道的局部刺激症状药物停留于血液循环系统,使患者对其他系统产生的不良反应。u密固达给药后24小时内61%快速与骨结合,一年内大量停留于血液循环系统的时间很短。降低不良反应风险Note:AEs with an incidence of at least 2.0%in the first 3 days are compared to their incidence after the first 3 days.密固达密固达密固达密固达(唑唑唑唑来来来来膦膦膦膦酸酸酸酸)给药给药给药给药后一后一后一后一过过过过性症状多在性症状多在性症状多在性症状多在3 3 3 3天内天内天内天内缓缓缓缓解解解解 Black DM,et al.N Engl J Med.2007;356:1809-1822.39密固达密固达密固达密固达 (唑唑唑唑来来来来膦膦膦膦酸酸酸酸)给药给药给药给药步步步步骤骤骤骤及注意事及注意事及注意事及注意事项项项项使用前使用前检查肾功能:确保肌酐清除率 35mL/min检查血钙:低钙血症患者需先纠正低血钙检查心电图:除外严重房颤患者使用使用时时患者充分水化(用药前、后补水约500ml)静脉滴注时间15分钟使用后使用后3天内出现发热、流感样症状等均为一过性,属于正常现象,通常在3天内逐渐缓解如果患者无法耐受可以使用NSAID药物对症处理患者需要日常补充钙剂和维生素D定期复诊40总总 结结激素是一把双刃激素是一把双刃剑剑,选药选药前要看到他的另一面前要看到他的另一面结结合骨密度的合骨密度的综综合合评评估是治估是治疗疗的重要的重要环节环节维维生素生素D和和钙剂钙剂是防止骨松的基是防止骨松的基础础措施措施双磷酸双磷酸盐盐是是GIOP的首的首选药选药物物41谢谢大家42- 配套讲稿:
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