羊水栓塞PPT.ppt

发生在手术室发生在手术室2626岁岁,初初产产妇妇，因因妊妊娠娠3939周周，头头盆盆不不称称，在硬膜外麻醉下行剖宫产术，在硬膜外麻醉下行剖宫产术，胎胎儿儿取取出出后后，产产妇妇突突感感寒寒战战，呼呼吸吸困困难，难，BPBP：10010050mmHg50mmHg，心心率率快快而而弱弱，肺肺部部听诊有湿罗音，子宫出血不止听诊有湿罗音，子宫出血不止问题：问题：可能的疾病有哪些？可能的疾病有哪些？为明确诊断还应做什么检查？为明确诊断还应做什么检查？发生的原因是什么？发生的原因是什么？应该如何处理？应该如何处理？羊水栓塞羊水栓塞Amniotic fluid embolism 内内 容容定义定义定义定义 (definition)(definition)原因原因原因原因 (etiology)(etiology)病理生理病理生理病理生理病理生理 （Pathophysiology)临床表现临床表现临床表现临床表现 (Clinical manifestation)Clinical manifestation)诊断诊断诊断诊断 (diagnosis)(diagnosis)处理处理处理处理（management)management)预防预防预防预防 (prevention)(prevention)一、一、定义定义 (definition)在分娩过程中在分娩过程中在分娩过程中在分娩过程中羊水羊水羊水羊水进入母体血液循进入母体血液循进入母体血液循进入母体血液循环引起的肺栓塞、休克、弥散性血环引起的肺栓塞、休克、弥散性血环引起的肺栓塞、休克、弥散性血环引起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功衰竭或突发死亡的管内凝血、肾功衰竭或突发死亡的管内凝血、肾功衰竭或突发死亡的管内凝血、肾功衰竭或突发死亡的分娩期并发症。分娩期并发症。分娩期并发症。分娩期并发症。发病率：发病率：发病率：发病率：1 1 1 1：50005000500050001 1 1 1：8000800080008000产妇死亡率产妇死亡率产妇死亡率产妇死亡率：70%70%70%70%80%80%80%80%二、二、原因原因 (etiology)羊羊羊羊水水水水主主主主要要要要经经经经宫宫宫宫颈颈颈颈粘粘粘粘膜膜膜膜静静静静脉脉脉脉、胎胎胎胎盘盘盘盘附附附附着着着着处处处处的的的的静脉窦进入母体血循环。静脉窦进入母体血循环。静脉窦进入母体血循环。静脉窦进入母体血循环。胎膜破裂胎膜破裂胎膜破裂胎膜破裂：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤 宫腔内压力过高宫腔内压力过高宫腔内压力过高宫腔内压力过高：宫缩过强、强直收缩：宫缩过强、强直收缩：宫缩过强、强直收缩：宫缩过强、强直收缩 子子子子宫宫宫宫有有有有开开开开放放放放的的的的血血血血管管管管：宫宫宫宫颈颈颈颈裂裂裂裂伤伤伤伤、前前前前置置置置胎胎胎胎盘盘盘盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术 羊膜腔穿刺、大月份钳刮羊膜腔穿刺、大月份钳刮羊膜腔穿刺、大月份钳刮羊膜腔穿刺、大月份钳刮好发因素好发因素：高龄产妇、多产妇、高龄产妇、多产妇、过强宫缩、急产过强宫缩、急产诱因诱因诱因诱因：胎膜早破、前置胎盘、胎盘胎膜早破、前置胎盘、胎盘胎膜早破、前置胎盘、胎盘胎膜早破、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术剥离、子宫破裂、剖宫产术剥离、子宫破裂、剖宫产术剥离、子宫破裂、剖宫产术三、三、病理生理病理生理（Pathophysiology)羊羊羊羊水水水水进进进进入入入入母母母母体体体体血血血血循循循循环环环环，可可可可通通通通过过过过阻阻阻阻塞塞塞塞肺肺肺肺小小小小血血血血管管管管，引引引引起起起起机机机机体体体体的的的的变变变变态态态态反反反反应应应应和和和和凝凝凝凝血血血血机机机机制制制制异异异异常常常常而而而而引引引引起起起起一一一一系系系系列列列列的的的的病病病病理理理理生生生生理理理理变变变变化化化化 肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压 过敏性休克过敏性休克过敏性休克过敏性休克 弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DICDIC）急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脱落上皮）进入肺循环进入肺循环机械阻塞机械阻塞较小的肺较小的肺血管血管羊水内大量促凝血物质血栓血栓阻塞阻塞 肺小血管肺小血管启动凝血系统启动凝血系统迷走神经迷走神经反射性兴奋反射性兴奋肺小血管痉挛肺小血管痉挛加重加重肺动脉高压肺动脉高压羊水内抗原型变态反应型变态反应小支气管痉挛小支气管痉挛支气管分泌物支气管分泌物肺通气、换气肺通气、换气肺小血管痉挛肺小血管痉挛反射性反射性急性右心衰急性右心衰呼吸循环功能衰竭呼吸循环功能衰竭肺组织产生、肺组织产生、释放释放PGFPGF22、PGE PGE 2 2 及及5 5羟色羟色氨等血管活性氨等血管活性物质物质刺激DIC羊水中还有纤溶酶纤溶亢进激活纤溶系统羊水中有促凝物质：组织凝血活酶，第X因子肺表面活性物质，胎便中有胰蛋白酶血小板聚集、使凝血酶原转化为凝血酶血液的外凝系统激活微血栓、消耗大量凝血因子纤维蛋白降解产物肾器质性损害肾器质性损害肾器质性损害肾器质性损害肾缺血、缺氧肾缺血、缺氧循环功能衰竭循环功能衰竭急性肾功衰竭DICDIC血栓堵塞肾内小血管血栓堵塞肾内小血管四、临床表现四、临床表现 (Clinical manifestation)发病时期：发病时期：90%90%以上的病例发生于分娩以上的病例发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出的前后、滥用缩过程中，尤其是胎儿娩出的前后、滥用缩宫素、宫缩过强宫素、宫缩过强前驱症状：前驱症状：寒战、烦躁不安、恶心、呕寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、气急等。吐、气急等。典型临床经过可分三个阶段典型临床经过可分三个阶段：休休克期、出血期、肾衰期。克期、出血期、肾衰期。1.1.心肺功能衰竭心肺功能衰竭心肺功能衰竭心肺功能衰竭和和和和过敏休克过敏休克过敏休克过敏休克 2.DIC2.DIC2.DIC2.DIC引起的出血引起的出血引起的出血引起的出血 3.3.3.3.急性肾功衰竭急性肾功衰竭急性肾功衰竭急性肾功衰竭1.1.休克休克是是肺动脉高压肺动脉高压引起的引起的心力衰竭心力衰竭、急性呼吸循环衰竭及急性呼吸循环衰竭及变态反应引变态反应引起的休克。起的休克。症状：症状：症状：症状：呛咳、呛咳、呛咳、呛咳、呼吸困难、紫绀呼吸困难、紫绀体症：体症：体症：体症：BPBPBPBP、PPPP、面色苍白、四、面色苍白、四、面色苍白、四、面色苍白、四肢厥冷、肢厥冷、肢厥冷、肢厥冷、肺底部听诊有湿罗音、肺底部听诊有湿罗音、心率快心率快弱2.DIC难以控制的全身广泛出血难以控制的全身广泛出血以子宫大出血为主，大量阴道流血以子宫大出血为主，大量阴道流血切口渗血切口渗血全身皮肤粘膜出血全身皮肤粘膜出血针眼出血针眼出血消化道大出血消化道大出血3.3.急性肾功衰竭急性肾功衰竭少尿、无尿少尿、无尿尿毒症尿毒症五、诊断五、诊断 (diagnosis)临床表现：临床表现：病史、不明原因的休克病史、不明原因的休克辅助检查：辅助检查：1.1.1.1.查羊水有形物质查羊水有形物质查羊水有形物质查羊水有形物质：下腔静脉、末梢静脉血下腔静脉、末梢静脉血 2.2.2.2.胸胸胸胸部部部部X X X X线线线线：双双肺肺弥弥漫漫性性点点片片状状影影，沿沿肺肺门门分布、轻度肺不张、右心扩大。分布、轻度肺不张、右心扩大。3.3.3.3.心心心心功功功功能能能能检检检检查查查查：心心电电图图、彩彩色色多多普普勒勒：右右房房、右室扩大、心排除量右室扩大、心排除量、心肌劳损、心肌劳损 4.DIC4.DIC4.DIC4.DIC检查检查检查检查：5.5.5.5.尸检：尸检：尸检：尸检：六、处理六、处理（management)临床考虑羊水栓塞，应边抢救边临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊做辅助检查以确诊主要原则主要原则主要原则主要原则：改善低氧血症改善低氧血症 抗过敏抗过敏 抗休克抗休克 防治防治DIC 防治防治肾功能衰竭肾功能衰竭 预防感染预防感染（一）改善低氧血症（一）改善低氧血症1.1.保持呼吸道通畅、氧的供应保持呼吸道通畅、氧的供应保持呼吸道通畅、氧的供应保持呼吸道通畅、氧的供应：改善缺氧是抢救成功的改善缺氧是抢救成功的关键之一。最好面罩或气管插管正压给氧。关键之一。最好面罩或气管插管正压给氧。2 2.解除肺动脉高压：解除肺动脉高压：解除肺动脉高压：解除肺动脉高压：（1 1 1 1）罂粟硷：罂粟硷：首选，首选，303090mg90mg加在加在10%10%25%25%葡萄糖夜葡萄糖夜20ml20ml iv iv （2 2）阿托品：）阿托品：1mg1mg5%GS 10ml5%GS 10ml、iviv，每，每15153030分钟一次分钟一次 （3 3）氨茶硷：）氨茶硷：250mg250mg25%GS 20ml 25%GS 20ml 缓慢缓慢iviv （4 4）酚妥拉明：）酚妥拉明：5 510mg10mg5%5%10%GS 25010%GS 250500ml iv/drip500ml iv/drip 以以0.3mg/min0.3mg/min滴数为佳滴数为佳（二）抗过敏（二）抗过敏 时间时间时间时间：改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素 原理原理原理原理：改善、稳定溶酶体，保护细胞对改善、稳定溶酶体，保护细胞对抗抗过敏过敏 方法方法方法方法：1.1.氢化可的松氢化可的松氢化可的松氢化可的松 5001000mg，先，先200 mg iv，后，后300800mg 5%GS5%GS 500ml iv/drip 500ml iv/drip 2.2.2.2.地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松 20mg20mg25%GS 20ml iv25%GS 20ml iv 20mg 20mg5%5%10%GS 500ml iv/drip10%GS 500ml iv/drip（三）抗休克（三）抗休克 补充血容量；补充血容量；补充血容量；补充血容量；低分子右旋糖酐、新鲜血、低分子右旋糖酐、新鲜血、低分子右旋糖酐、新鲜血、低分子右旋糖酐、新鲜血、平衡液。根据中心静脉压指导输液平衡液。根据中心静脉压指导输液平衡液。根据中心静脉压指导输液平衡液。根据中心静脉压指导输液 调整血管紧张度：调整血管紧张度：调整血管紧张度：调整血管紧张度：1.1.1.1.多巴胺多巴胺 101020mg20mg10%GS 250ml 10%GS 250ml iv/drip,20iv/drip,20滴滴/min/min 2.2.间羟胺间羟胺 202080mg 80mg 10%GS 25010%GS 250500ml500ml iv/drip,20 iv/drip,203030滴滴/min/min纠正心衰：纠正心衰：1.1.1.1.西西地地兰兰 0.20.20.4mg0.4mg加加在在10%GS 10%GS 20ML20ML缓缓慢静注慢静注,必要时必要时4 46 6小时再给小时再给1 1次。次。2.2.速速尿尿40mg40mg静静脉脉注注射射，消消除除肺肺水水肿肿，同同时时减轻心脏负荷减轻心脏负荷。3.3.营养心肌药营养心肌药纠正酸中毒：纠正酸中毒：纠正酸中毒：纠正酸中毒：首先首先5%NB 250ml 5%NB 250ml 静脉滴注，静脉滴注，以动脉血气分析、电解质测定监测。以动脉血气分析、电解质测定监测。（四）防治（四）防治DIC 抗凝药物抗凝药物抗凝药物抗凝药物：羊水栓塞一旦确立羊水栓塞一旦确立,尽早使用尽早使用肝素肝素,以以抑制血管内凝血抑制血管内凝血,发病发病1010分钟内使用效果更佳。首分钟内使用效果更佳。首次应用次应用252550mg50mg0.9%NS 100ml 0.9%NS 100ml 静滴，静滴，1 1小时内滴小时内滴完完.以后以后252550mg50mg肝素肝素5%GS 200ml5%GS 200ml静滴，用试管静滴，用试管法作凝血时间测定法作凝血时间测定,维持凝血时间在维持凝血时间在25 25 3535分钟左分钟左右。右。抗纤溶药物：抗纤溶药物：抗纤溶药物：抗纤溶药物：在应用肝素的基础上给在应用肝素的基础上给氨基已酸氨基已酸4 4 6g6g5%GS 100ml5%GS 100ml静滴，静滴，15153030分钟内滴完，维持每分钟内滴完，维持每小时小时1 1克。克。补充凝血因子补充凝血因子补充凝血因子补充凝血因子：新鲜血、凝血酶原复合物、新鲜血、凝血酶原复合物、纤维蛋白原，血小板悬液，鲜冻干血浆等。纤维蛋白原，血小板悬液，鲜冻干血浆等。（五）防治（五）防治肾功能衰竭肾功能衰竭时间时间时间时间：在血容量补足的情况下，在血容量补足的情况下，出现少尿出现少尿药物药物药物药物：1.20%1.20%甘露醇甘露醇甘露醇甘露醇 250ml250ml，静滴，静滴（10ml/min10ml/min）2.2.速尿速尿速尿速尿 202040mg40mg25%GS 25%GS 20ml iv20ml iv（六）（六）预防感染预防感染应用肾毒性小的广应用肾毒性小的广谱抗生素谱抗生素（七）产科处理（七）产科处理羊水栓塞发生在胎儿娩出前，应积极抢羊水栓塞发生在胎儿娩出前，应积极抢救，待病情稳定，迅速结束分娩、剖宫救，待病情稳定，迅速结束分娩、剖宫产。产。宫口开全，先露棘下应助产。宫口开全，先露棘下应助产。难难以以控控制制的的大大出出血血，子子宫宫切切除除，防防止止羊羊水继续进入，解除胎盘剥离面出血。水继续进入，解除胎盘剥离面出血。中中期期妊妊娠娠钳钳刮刮术术发发生生羊羊水水栓栓塞塞应应停停止止手手术进行抢救术进行抢救。七、预防、预防(prevention)宫缩间歇时人工破膜宫缩间歇时人工破膜宫宫内内窘窘迫迫，羊羊水水混混浊浊应应用用缩宫素时，避免过强宫缩缩宫素时，避免过强宫缩小结：小结：定义定义 (definition)(definition)原因原因 (etiology)(etiology)病理生理病理生理 （Pathophysiology)临床表现临床表现 (Clinical manifestation)Clinical manifestation)诊断诊断 (diagnosis)(diagnosis)处理（处理（management)management)预防预防 (prevention)(prevention)重点：重点：病理生理变化临床表现诊断以及处理