游离腓骨瓣带肌瓣、皮瓣桥式修复胫骨大段骨缺损1例.pdf

实用手外科杂志2 0 2 3 年6 月第3 7 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，V o l 3 7，N o.2愿，故先试行保肢治疗。术中探查患者正中神经连续性存在，保肢后功能可一定程度恢复。因此，在经过详细的专科检查及分析后，制定了积极保肢治疗方案：(1)先行左上肢伤口清创，血管、神经、肌腱探查吻接，血管桥接移植，尺桡骨外固定支架固定术，掌骨骨折复位克氏针内固定术，重建肢体进行初步保肢；(2)积极处理左前臂多发坏死创面，控制好创面感染，将尺桡骨外固定更换为内固定为后期皮瓣修复创面提供空间；(3)创面分泌物培养未见细菌、真菌生长。行对侧游离股前外侧削薄皮瓣修复左前臂创面，术中使用侧端吻合血管，减少因端端吻合影响肢体血供。最终，经过多次手术治疗，实现了保肢与修复重建。综上所述，对肢体严重损伤患者，面对保肢与截肢的选择，首先应遵循生命第一的原则。对于上肢严重损伤的保肢治疗可以更积极，综合应用显微外科、内外固定技术，更大程度挽救肢体功能，为患肢功能恢复提供条件。参考文献：1黄飞，周嵘，赖爱宁，等.前臂毁损伤保肢治疗的临床选择 J.中华手外科杂志，2 0 1 6，3 2（4)：2 8 9-2 9 0.2战杰，吴锦生，孙鹏，等.严重肢体损伤保肢与截肢的治疗选择J.中国骨与关节杂志，2 0 1 5，4（1 2)：9 3 5-9 4 0.文章编号：1 6 7 1-2 7 2 2(2 0 2 3)0 2-0 3 0 1-0 2游离腓骨瓣带肌瓣、皮瓣桥式修复胫骨大段骨缺损1 例祁多宝，何如祥，李姣，井万龄，司康乐，刘海，张维博，张国，刘成河，姚玉霞（兰州手足外科医院手外三科，甘肃兰州7 3 0 0 3 0)关键词：胫骨缺损；游离腓骨瓣；肌瓣；皮瓣；显微修复doi:10.3969/j.issn.1671-2722.2023.02.0451病例资料患者男，2 5 岁，左胫骨骨折术后感染伴骨外露2个月入院。专科检查：左小腿近端皮肤软组织缺损，面积约2 3.0 cmX18.0cm，胫骨近端及骨折外露，外露长度约1 1.0 cm，骨皮质发暗，骨硬化坏死，外固定架固定，胫骨骨折端周围可见脓性分泌物，外围创面肉芽组织生长新鲜，膝关节僵硬，被动屈伸2 0 左右，主动屈伸功能障碍。给予拆除外固定支架，3%双氧水、生理盐水及稀释碘伏顺序冲洗伤口，修整皮缘，彻底清除骨折端已硬化坏死骨质，修整胫骨远近缺损端，适当扩髓。根据左小腿创面大小做一样布，于右小腿外侧以腓骨长轴外侧缘为轴线，排骨小头以下1 3.0 cm收稿日期：2 0 2 2-0 9-1 4作者简介：祁多宝（1 9 8 6-），男，主治医师。3013赵军，曾昕明，朱爱剑，等.显微外科急诊修复重建上肢局部严重损伤 J.实用手外科杂志，2 0 1 7 3 1（2）：1 6 6-1 6 8.4唐烽明，侯世科，樊毫军，等.8 1 例肢体严重开放伤创伤性截肢的手术适应证回顾性分析 J.中国急救复苏与灾害医学杂志，2015,10(5):438-443.5 GustiloR,MendozaR,Williams D.Problems in the managementof type II(severe)open fractures a new cl-assification of type III open fractures J.The Journalof Trauma:Injury,Infection,and Critical Care,1984,24(8):742-746.6詹翼，唐际存，王锐英，等.Flow-through嵌合ALTP急诊修复四肢Gusti11oIIC型损伤J.中华显微外科杂志，2 0 2 0,4 3（1)：51-55.7 Grant-freemantle MC,Ryan EJ,Flynn SO,et al.The effecti-veness of negative pressure wound therapy versus con-ventional dressing in the treatment of open fractures:a systematic review and Meta-analysis Jl.Journal ofOrthopaedic Trauma,2020,34(5):223-230.8 Jedlicka N,Summers NJ,Murdoch MM.Overview of conceptsand treatments in open fracturesJJ.clinics in PodiatricMedicine and Surgery,2012,29(2):280-290.9中华医学会骨科学分会创伤骨科学组，中华医学会骨科学分会外固定与肢体重建学组，中国医师协会创伤外科医师分会创伤感染专业委员会，中国医师协会骨科医师分会创伤专家工作委员会.中国开放性骨折诊断与治疗指南（2 0 1 9 版）J.中华创伤骨科杂志，2 0 1 9，1 1)：9 2 1-9 2 8.病案报告排动脉较粗穿出点为中心设计皮瓣，面积：1 2.0 cm7.0cm。先切开皮瓣外侧缘皮肤，逐层分离皮下组织，显露腓动脉穿支，保护好进入皮瓣的穿支血管，保留一支进入腓肠肌外侧头的穿支血管，并确定肌瓣的切取面积，沿血管向近侧游离至动脉主干，确定腓骨截骨长度为1 4.0 cm，保护好进入腓骨滋养血管，游离主干血管，线锯截断腓骨，结扎切断排动脉主干远端，游离近侧血管蒂至所需长度，切开皮瓣内侧缘皮肤，两侧汇合，根据创面死腔大小游离穿支切取肌瓣，于深筋膜层由远及近掀起皮瓣，游离肌瓣，确保两穿支血管进入皮瓣及肌瓣内，除血管蒂相连外皮瓣、肌瓣及腓骨瓣游离。放开止血带，观察皮瓣血运良好,腓骨瓣表面渗血活跃，结扎切断近侧血管蒂，右小腿皮瓣供区缝合肌肉断端，伤口直接分层缝合，中间不能直接缝合部分行游离刃厚皮片移植覆盖，无菌包扎。302先用皮瓣内增压，镜下游离主血管，将皮瓣内未共干穿支动脉及伴行静脉分别与排动脉及伴行静脉远端点定点端端吻合，复合组织皮瓣移至左小腿，腓骨瓣嵌插于胫骨远近髓腔，选用8 孔胫骨平台外侧解部型锁定钢板一块插入，上入螺钉9 枚，检查骨折端固定稳妥，肌瓣填塞死腔，缝合皮瓣边缘。于右侧小腿内侧中远端沿腔后血管走行做一纵行切口，逐层进入，显露胫后血管，游离血管至所需长度，血管夹闭胫后血管，观察左足末梢血运无明显影响，于血管蒂远端结扎切断血管蒂，镜下游离修整血管神经断端外膜，皮瓣动脉与健侧胫后动脉点定点端端吻合，两侧伴行静脉分别与胫后动脉伴行静脉点定点端端吻合，皮瓣神经与右小腿受区排浅神经外膜接合。松止血带，观察皮瓣血运良好，血管吻合口无明显漏血，张力适中，桥式血管蒂部行自体刃厚皮片游离移植包裹覆盖，双下肢于胫前用外固定架横行固定至血管蒂松紧适宜位置，无菌敷料包扎。游离腓骨瓣、肌皮瓣移植后成活良好，肌瓣植皮全部成活。经过1 2 个月随访，皮瓣及肌瓣无臃肿，外观满意，局部无破溃，无溃疡形成，骨端愈合良好，患者下地负重行走（图1-7）。2讨论2.1排骨瓣的解剖学特点皮瓣的设计应偏向小腿后外侧，如果设计的复合皮瓣在排骨近端2/3，排动脉穿支以肌皮穿支为主，需要进行肌肉内的解剖，包含部分比目鱼肌长屈肌腱肌袖保护穿支；设计皮瓣在腓骨远端2/3，主要以肌间隔穿支为主，皮瓣掀起时不带肌袖，骨瓣设计以骨中段为宜，骨远端至少保留6.0 cm，以保持踝关节稳定性，排骨近端至少保留3.0 4.0 cm，以免损伤腓总神经。2.2腓骨带肌瓣、皮瓣桥式修复优缺点优点：（1）骨无支持体重作用，切取中段对下肢负重不会产生多大的影响；(2)腓骨有多源性血液供应，移植后不影响下肢血供，对供区影响很小 2 ；(3)腓骨中段血供丰富，是皮瓣、肌瓣、骨瓣的良好取材部位；（4)一蒂三瓣可满足受区的同期修复 3 ,肌瓣、骨瓣、皮瓣，不但用于创面及骨缺损修复，肌瓣加强了抗感染的能力，填塞了死腔，有效覆盖创面，增加了局部血液供应；(5)移植的骨胫骨化，在应力遮挡的刺激下不断使成骨增粗，直至替代原来胫骨的强度 4-5 。实用手外科杂志2 0 2 3 年6 月第3 7 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，V o l3 7，N o.2缺点：(1)病程较长，体位特殊，护理要求高；(2)需二次手术治疗，需要精湛的显微外科技术，近端切取靠上，易损伤排总神经，远端切取靠下，易引起踝关节不稳；(3)损伤对侧血管，需要双下肢固定，术后护理困难 6 。2.3手术注意事项(1)为达到皮瓣成活提高手术成功率，手术时必须注意严格无菌操作，防止创面感染；(2)血管蒂要保留0.5 1.0 cm肌袖；尽可能切取中段骨瓣 7 并携带一定比例肌瓣，避免损伤总神经，确保踝关节稳定性；(3)血管蒂要松紧适宜，防止血管折叠和牵拉，双下肢需要外固定架平行固定；（4)桥接血管上的植皮需要打网孔引流，断蒂前需做阻断试验8。参考文献：1徐中和，蔡维山，郭奇峰.带监测皮岛的腓骨移植 J.中华显微外科杂志，2 0 0 0,2 3（1):2 9-3 0.2龚志鑫，张英泽，邵新中，等.应用带双皮岛的串式腓骨瓣游离移植修复前臂尺桡骨及皮肤联合缺损 J.中华显微外科杂志，2011,34(1):25.3胡剑秋，陈世龙，张旭东.腓骨皮瓣移植修复四肢骨髓炎骨皮缺损 J.中华显微外科杂志，2 0 0 5,2 8（1)：4.4胡剑秋，张旭东.吻合血管的腓骨瓣移植临床应用 J.中华显微外科杂志，1 9 8 8,2 1(1)：1 4.5窦义臣，宣昭鹏，傅东升，等.游离腓骨皮瓣移植重建小腿长段骨及软组织缺损 J.实用手外科杂志，2 0 2 1，3 5（4）：4 4 7-4 5 0.6杨玉凤，张成，祝谣谣，等.带血管蒂游离腓骨串联股前外侧皮瓣修复尺桡骨远端粉碎性骨折的护理 J.实用手外科杂志，2 0 2 1,35(3):401-403.7周益，谭金海.带血管蒂腓骨骨皮瓣移植联合负压封闭引流治疗胫骨长段骨缺失的临床应用 .临床外科杂志,2 0 1 7,2 5(3)：2 2 2-2 2 5.8耿树岩，张文强，王成琪，等.带血管蒂游离腓骨瓣移植修复尺骨骨缺损 J.中华显微外科杂志，2 0 0 6,2 9（4)：2 2 9-2 3 1.图1 术前创面图5 修复术后即刻图2 皮瓣设计图6 修复术后1 年图3，4 肌瓣、排骨瓣、皮瓣的切取图7 术后1 年X线片