游离分叶穿支皮瓣术修复手部多处创面的治疗进展.pdf
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1、谢钦赐260文献综述文章编号:16 7 1-2 7 2 2(2 0 2 3)0 2-0 2 6 0-0 5游离分叶穿支皮瓣术修复手部多处创面的治疗进展(晋江市医院(上海市第六人民医院福建医院)骨科,福建泉州3 6 2 2 0 0)关键词:游离皮瓣;分叶穿支皮瓣;手部损伤;多处创面doi:10.3969/j.issn.1671-2722.2023.02.029随着各行业机械化及半机械化的开展,手部多处损伤越来越常见。手部多处损伤又分单手指多处损伤、多手指损伤、手掌背多处损伤以及手掌背损伤联合手指损伤。在这些损伤中造成的肌腱和骨外露往往无法依靠单纯缝合或植皮完成修复,需要行皮瓣移植覆盖创面。手部多
2、处创面的皮瓣修复需要花费较长手术时间,修复难度大,在众多的皮瓣修复方法中选择一个既对创面达到良好修复又能使皮瓣供区破坏小的术式成为临床上较为棘手问题。因此,本文对手部多处创面的治疗进展进行综述。1手部多处创面的修复方法传统修复方法将多手指损伤的创面并联行皮瓣修复后再二期行分指术,或行邻近部位多个带蒂皮瓣修复,或行远处带蒂皮瓣修复再二期行断蒂术 1-2 。这些修复方法需要多次手术,皮瓣臃肿,肩肘关节僵硬肢体功能障碍,无法获得满意的修复效果。随着解剖学和显微外科等学科不断发展,出现了许多创新的手部多处创面皮瓣修复方法,如将皮瓣削薄、带蒂分叶皮瓣、多块游离皮瓣、游离分叶皮瓣术等 3-5。其中游离分叶
3、皮瓣术在修复手部多处创面中优势较为明显,临床应用较多的包括腹股沟区血供系统和足背动脉区血供系统。腹股沟区血供系统中旋浅动脉和腹壁浅动脉共干率达到7 0%8 0%6 ,可设计分别以旋浅动脉和腹壁浅动脉为轴向血管蒂的双叶皮瓣修复手部等肢体较大的多处创面 7 。宿晓雷等 8 应用旋浅动脉为轴心血管的双叶薄皮瓣及阴部外浅动脉为轴心血管的单叶薄皮瓣,使其形成单蒂三叶薄皮瓣修复多手指脱套伤获得良好的效果。足背动脉区血供系统在足背区域有多个分支,有第1跖背动脉的穿支营养足背中部皮肤,有外侧动脉的穿支营养足背外侧皮肤,有内侧动脉的穿支营养足背内侧皮肤 9。依据足背动脉各分支的基金项目:泉州市科学技术局项目(项
4、目编号:2 0 2 1N042S)收稿日期:2 0 2 2-0 6-0 3作者简介:谢钦赐(198 4-),男,主治医师。实用手外科杂志2 0 2 3 年6 月第3 7 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023,Vo l 3 7,No.2解剖特点,设计不同分支的分叶皮瓣修复多指皮肤缺损,皮瓣血供可靠,受区外形满意,感觉良好 10-11。许亚军等 12 在研究手部多手指或多处创面皮瓣修复的手术方法时,主要采用足背三叶皮瓣,在部分病例中采用足背三叶加踝上形成四叶皮瓣修复多部位创面,术后手指获得良好的临床疗效。游离分叶皮瓣术虽然修复手部多处创面效果不错,但腹
5、股沟区血管变异大、足背动脉区影响主干血管,仍在一定程度上影响皮瓣供区的选择。随着对皮瓣研究不断深入提出了更灵活和精确的皮瓣修复方法即穿支皮瓣术,在临床中修复软组织缺损应用广泛,因此游离分叶穿支皮瓣术成为修复手部多处创面的应用研究热点。2分叶穿支皮瓣术的解剖学基础穿支皮瓣是由主干血管发出的肌穿支或肌间隔穿支血管穿过深筋膜并进入皮下组织和皮肤来供养,这些肌穿支或肌间隔穿支的管径细小,跟传统皮瓣由粗大的主干血管直接来供养不同 13 。分叶穿支皮瓣是指由源血管在同一个血管体区发出多条穿支血管,每条穿支血管可切取一个独立穿支皮瓣,这些独立穿支皮瓣的血管蒂起源于一个较大的上级母体血管,在移植手术中仅需吻合
6、一组血管蒂即可修复相邻的两个或多个创面 13 。3游离分叶穿支皮瓣术的手术方法早在198 9年YoshimuraM等 14 选择游离腓动脉分叶穿支皮瓣修复6 个手部多处或多手指损伤的创面,能够较快地恢复手部功能;有选择游离上臂内侧分叶穿支皮瓣修复手部多处软组织损伤 15;有选择游离尺动脉分支分叶穿支皮瓣修复多手指或手指多部位损伤 16 ;有选择游离足内侧动脉分支分叶皮瓣修复手部多部位或多手指损伤 17 ;也有选择游离动脉掌浅支分叶穿支皮瓣修复手部损伤 18 。查阅后发现这些修复方法在临床应用不够广泛,而更多的临床医师选择基于侧副动脉后支、骨间背动脉、旋髂浅动脉、旋股外侧动脉降支、腓肠内侧动脉的
7、穿支血管,设计分叶状穿支皮瓣修复手部多处创面。实用手外科杂志2 0 2 3 年6 月第3 7 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023,Vo l 3 7,No.23.1游离桡侧副动脉分叶穿支皮瓣线旁开1.52.0 cm,使供区直接闭合。桡侧副动脉一般起源于上臂中上1/3 处肱深动游离骨间背动脉分叶穿支皮瓣在修复手部多处脉,在三角肌下方分为前支和后支,后支有多条恒创面特别是单手指多处损伤和多手指损伤中应用较定、可靠的穿支进入皮肤,同时有多条细小穿支进入广泛 2 6-2 8 ,其优点:(1)手术操作仅需一侧肢体进行麻肱骨外侧,进入皮肤的穿支血管蒂有一定长度
8、和间醉和手术;(2)术中皮瓣蒂血管口径与受区指动脉口隔,能够利用这些穿支血管设计多个分叶皮瓣,同时径接近;(3)术后皮瓣质地柔软,皮瓣较薄,修复手指覆盖修复多处创面。切取皮瓣以三角肌止点与肱骨皮肤缺损创面临床效果良好;(4)皮瓣切取后尺桡动外上连线为轴,范围上至三角肌止点平面、下至肱脉主干血管不受影响;(5)设计分叶穿支皮瓣形式供骨外上、前至上臂前缘内侧、后至上臂后正中线。区能直接缝合,对供区的活动、感觉功能损伤小。由临床中游离以桡侧副动脉穿支为蒂部的上臂外此可见以骨间背动脉为血管蒂设计切取多叶穿支皮侧分叶穿支皮瓣修复手部多处创面,多位学者研究瓣修复手指多处皮肤缺损不失为一种较好的方法。发现
9、19-2 1,桡侧副动脉穿支血管较为恒定,且主要为吴春等 2 9 采用骨间背动脉双叶穿支皮瓣修复相邻两肌间隔穿支,不牺牲主干血管,在修复工业贯穿伤、指皮肤软组织缺损,为了提高皮瓣的成活率,降低血交通事故伤、热压伤等造成的手部多处创面,疗效满管危象的发生率,游离皮瓣时携带浅静脉并与受区意,皮瓣外观、质地满意,感觉恢复。俞芳等 2-2 3 采用吻合,术后明显改善了皮瓣外观和质地。桡侧副动脉分叶穿支皮瓣修复手部邻近多处创面和对于骨间背动脉穿支血管不断进行深入研究其骨组织,在皮瓣设计上形式多样,取得满意效果,不解形态,以及术前采用更详细的评估手段,采用骨仅能应用于邻近的手部多处创面,而且能够通过嵌间背
10、动脉不同区域的皮支组合,设计以骨间背动脉合穿支皮瓣修复较大的手部多处创面。为蒂的分叶穿支皮瓣进行修复,不仅可设计两叶修桡侧副动脉分叶穿支皮瓣术的优点:(1)皮瓣的复邻近两个创面,更有设计三叶皮瓣同时修复三个色泽和质地与手部相近;(2)与受区神经接合,训练后手指皮肤软组织缺损 3 0 1,均获得较好的疗效。可恢复感觉;(3)可切取肱骨远端骨瓣修复合并骨缺缺点:(1)骨间背动脉较为纤细,需要具备较高显损的特殊创面;(4)手术的供区和受区可在同侧肢体,微外科技能,术前需采用彩色多普勒超声、动脉造影方便手术和麻醉操作。缺点:(1)对术者的解剖、手术CT血管成像等定位,为术中设计提供依据,特别是技巧要求
11、高,如果多处创面的距离和穿支蒂间距离需要设计更多叶皮瓣时;(2)处理血管蒂时分离骨间相差较大时容易造成蒂部卡压和扭转,需要术前完背神经有损伤的风险,可在头戴式显微镜下分离,以善穿支血管的评估,做好皮瓣的设计;(2)女性上臂部减少神经损伤;(3)术后前臂背侧形成瘢痕影响外观,脂肪层厚,游离切取皮瓣难度增加,修复后皮瓣摊因此在切取皮瓣时严格考虑所切皮瓣的宽度,避免肿;(3)术后供区出现瘢痕影响外观,感觉异常;(4)供供区无法闭合或供区闭合后产生较大张力,形成粗区面积有限不适用于较大的手部多处创面。总的来大的瘢痕。说,应用桡侧副动脉分叶穿支皮瓣术修复手部多处3.3游离旋浅动脉分叶穿支皮瓣创面是合适的
12、,需注意供区外观的影响。腹股沟区皮肤主要血供来源为旋髂浅动脉,3.2游离骨间背动脉分叶穿支皮瓣早在197 2 年Mcgregor等 3 1 对旋浅动脉皮瓣的骨间背动脉在骨间膜的上缘发自骨间总动脉,解剖进行研究,发现自腹股沟韧带中点下方起自股经旋后肌和拇长展肌之间下行于前臂背侧伸肌深浅动脉的外侧壁,有时与腹壁浅动脉共干起自股动脉两层之间。起点外径为1.11.8 mm,与骨间背神经的直接皮动脉。随后Daniel等 3 2 游离切取旋髂浅伴行,继续下行于小指固有伸肌与尺侧腕伸肌之间,动脉皮瓣移植修复皮肤软组织缺损获得成功;在前在前臂背侧发出多个皮支,皮支在筋膜周围走行后述研究上Koshima等 3
13、3 在旋浅动脉皮瓣应用穿再进入皮肤软组织内。皮支直径 0.5mm约有5支,支血管理念修复创面也获得成功;喜雯婧等 3 4 在多皮支间隔3.0 5.0 cm,在骨间背动脉中、上1/3 段达8 6 例各部位皮肤软组织缺损的患者中,选择旋穿支恒定出现,前臂后皮神经的走行方向与骨间背浅动脉穿支皮瓣修复,手术顺利,修复效果良好,动脉走向一致,在皮肤往往有多条浅静脉走行 2 4-2 5。供区最为隐蔽,证实了旋浅动脉穿支皮瓣在临床切取以骨外上与尺骨茎突连线为轴,范围上至应用中的优势。肘横纹下约3.0 cm,下至尺骨茎突上平面,两侧为轴近年来,游离旋浅动脉分叶穿支皮瓣在修复261实用手外科杂志2 0 2 3
14、年6 月第3 7 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023,Vo l 3 7,No.2262手部多处创面获得较好的效果 3 5-3 6 1,术后皮瓣不臃肿,外形良好,供区线状瘢痕且隐蔽。LiZ等 3 7 通过术前CT血管造影和彩色多普勒超声明确穿支血管的位置、走行,设计游离旋浅动脉分叶穿支皮瓣修复儿童的多指缺损也获得较好的功能及外观。游离旋髂浅分叶穿支皮瓣术优点:(1)能提供较大的皮瓣,适合手掌背处皮肤软组织多处缺损;(2)皮瓣薄且柔软,修复后的外观不臃摊肿,无需二次皮瓣修薄;(3)伴有肌肉、骨缺损者可切取复合组织瓣进行修复。缺点:(1)旋浅动脉血管蒂
15、较短,如果受区创缘炎症反应或挫伤较重,必要时移植血管桥接到相对良好的血管处;(2)腹股沟区血管解剖变异大,术前需进行详细的血管定位评估,并做好设计,提前做好备选皮瓣方案;(3)此处皮瓣往往无法携带皮神经,故修复后皮瓣感觉近期较差,在修复感觉要求高的指腹处损伤,建议选择可携带皮神经的皮瓣修复。3.4游离旋股外侧动脉降支分叶穿支皮瓣1983年徐达传等 3 8 对股前外侧部的皮肤血供进行了剖析,发现一个新的皮瓣供区,该皮瓣是以旋股外侧动脉降支的穿支为血管蒂,该皮瓣可提供皮肤、肌肉、筋膜等多种组织移植,被称为万能皮瓣,在临床应用中最为广泛。1993 年Koshima等 3 9 首先报道了股前外侧穿支皮
16、瓣的临床应用,可不切取阔筋膜、股外侧肌、股外侧皮神经主干等组织,供区可直接闭合,既能很好地修复受区创面,又能减少供区功能和外观的破坏。唐举玉等 40 报道了10 8 例游离穿支皮瓣移植,不携带肌肉、深筋膜,其成功率达到了98.1%,从临床上证实了不携带阔筋膜的旋股外侧动脉降支穿支皮瓣的可靠性。旋股外侧动脉主要来源于股动脉,有多个分支,其中旋股外侧动脉降支发出多组穿支血管供应大部分股前外侧区皮肤,根据前述解剖特点,以各个穿支血管为蒂,切取以旋股外侧动脉降支为主干分叶穿支皮瓣,修复相邻部位的皮肤软组织缺损或洞穿性缺损,或者将各穿支皮瓣进行重新嵌合,能将皮瓣长度转化为宽度,修复宽大不规则创面 41-
17、43 。将旋股外侧动脉降支穿支皮瓣设计成分叶状或将皮瓣进行显微削薄移植修复手部多部位软组织缺损,特别是修复手掌、手背大面积缺损时优势明显,缩短手术时间及疗程,手部功能恢复良好,外形满意,是修复手部多部位软组织缺损的理想方法 4-46 。旋股外侧动脉降支分叶穿支皮瓣的优点:(1)可提供筋膜修复肌腱、提供肌肉填塞空腔,且可修复手部多个较大的创面;(2)穿支血管较为丰富,设计灵活;(3)对皮瓣的解剖学研究较清楚,血管穿支恒定,容易切取。缺点:(1)鉴于旋股外侧动脉降支各穿支主要以肌穿支存在,分离穿支时对肌肉损伤较大,需要仔细锐性分离,避免穿支血管损伤影响皮瓣的成活,同时术前做好穿支血管定位;(2)在
18、皮瓣直接修复手部创面时,外形往往会比较臃肿,可在术中进行显微削薄。此皮瓣在各个医院临床专科开展较多,基层医院可先从股前外侧区皮瓣供区开展修复手术,另将该分叶穿支皮瓣作为手部多处创面修复的备选手术方案非常合适 47 。3.5游离腓肠内侧动脉分叶穿支皮瓣Cavadas等 48 于2 0 0 1年首次在对腓肠内侧动脉穿支的走行、分布、外径解剖研究的基础上设计穿支皮瓣,成功修复下肢软组织缺损并重建足功能。同样崔秋菊等 49 研究发现,排肠内侧动脉由动脉发出后有数个位置恒定的肌皮穿支,皮瓣适合创面修复重建。该穿支皮瓣优点:1)不影响主干血管,可获得较长的血管蒂;(2)解剖体位方便,便于上下肢部位同时操作
19、,减少手术时间;(3)皮瓣相对较薄,色泽相近,富有弹性,质地柔软适合修复手部,可携带皮神经重建感觉;(4)小腿供区仅存留较小的线状瘢痕,供区相对隐蔽,是修复手部软组织缺损理想皮瓣 50-52 。在手部多处创面修复上,李健等 53 收治12 例手指多创面皮肤软组织缺损患者,通过设计游离排肠内侧动脉分叶穿支皮瓣移植修复,供区均能一期缝合,获得满意疗效。缺点:(1)穿支血管主要为穿越腓肠内侧肌的肌皮穿支,血管蒂解剖游离的显微技术要求高;(2)血管蒂伴行静脉粗大且管壁较薄,不利于吻合;(3)目前对该穿支皮瓣设计分叶状的临床应用较少,可供参考的经验相对薄弱。4总结和展望对于手部多处创面的修复方法,最优的
20、方法是一次手术就能完成,修复后的皮瓣质地、外观、感觉良好,尤其手部和手指掌侧创面的修复更需要考虑选择携带神经的皮瓣进行修复。较大的手部多处创面可选择旋浅分叶穿支皮瓣和旋股外侧动脉分叶穿支皮瓣;合并有肌腱缺损可选择旋股外侧动脉分叶穿支皮瓣并携带筋膜修复肌腱;而合并有骨缺损可选择带有穿支骨瓣的旋浅分叶穿支皮瓣或桡侧副动脉分叶穿支皮瓣修复;但是多手指损伤累及甲床处的缺损,目前通过穿支皮瓣尚无法获得理想修复方法,此时可选择跖背动脉第1趾腓侧甲瓣、第2 趾胫侧皮瓣形成的分叶皮瓣进行修复。供区需根据手部创面的数量、大小、位实用手外科杂志2 0 2 3 年6 月第3 7 卷第2 期JOURNALOFPRAC
21、TICALHANDSURGERYJun2023,Vo l 3 7,No.2置、形状进行设计,术前尽可能完善彩色多普勒超声、动脉造影CT血管成像明确供区的血管情况。另外供区的损伤会对患者的生理及心理造成较大影响,术前需结合供区的解剖特点,优化皮瓣的个性化设计,在受区得到修复的同时,保护供区的外观及功能,从而实现供区美容修复 54。综上所述,游离分叶穿支皮瓣术在手部多处创面的应用已取得很大的进展,但仍面临一些问题待研究解决,比如怎样通过判定皮瓣区域血流动力学情况确定穿支皮瓣分叶范围,以减少皮瓣坏死可能,尚缺乏一种术前全面、准确、无创的检查技术指导皮瓣切取等。因此,加强对供区皮瓣的解剖学研究,提升手
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