游离桡侧副动脉穿支皮瓣修复手部软组织缺损.pdf

reconstruct the sensation of the flap.实用手外科杂志2 0 2 3 年6 月第3 7 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，V o l 3 7，No.2文章编号：1 6 7 1-2 7 2 2(2 0 2 3)0 2-0 1 9 3-0 4游离桡侧副动脉穿支皮瓣修复手部软组织缺损江吉勇，喻田，兰荣玉，于玉芝，罗发勇，邹芬，黄东（广州和平骨科医院手外科五病区，广东广州51 0 3 1 5)摘要：目的探讨应用游离桡侧副动脉穿支皮瓣修复手部中小面积皮肤软组织缺损的方法和疗效。方法2 0 1 8 年3 月-2 0 2 1 年6 月，收治合并深部组织外露的手部皮肤软组织缺损1 8 例，软组织缺损面积：2.5cmx5.0cm5.0cm10.0cm，应用游离桡侧副动脉穿支皮瓣修复。皮瓣轴线为三角肌止点至肱骨外上连线，同时解剖分离臂外侧或后侧皮神经分支重建皮瓣感觉，供区直接缝合。术后通过门诊和微信随访，观察皮瓣外形、感觉功能、患手活动功能及供区等恢复情况。结果术后1 8 例皮瓣全部成活，其中1 例皮瓣术后血管蒂部血肿卡压，引起静脉危象，经拆线后，静脉危象解除，皮瓣顺利成活。1 8 例均获得3 2 0 个月随访，平均1 1 个月。皮瓣外形美观，不臃肿，质地柔软,与受区相当。皮瓣感觉恢复S2S3。患手各指屈伸功能恢复良好，供区仅遗留一线性瘢痕。按照中华医学会手外科分会功能评定：优1 5例，良3 例。结论游离桡侧副动脉穿支皮瓣修复手部软组织缺损，皮瓣外形美观，质地柔软，操作简便，解剖恒定，可重建皮瓣感觉，是修复手部软组织缺损较为理想的一种方法。关键词：桡侧副动脉；穿支皮瓣；缺损；移植；修复doi:10.3969/j.issn.1671-2722.2023.02.011Free perforator flap of radial accessory artery for repairing soft tissue defect of hand(Department of Hand Surgery,Guangzhou Heping Orthopaedic Hospital,Abstract:Objective To investigate the method and effect of free radial accessory artery perforator flap inrepairing small and medium area skin soft tissue defect of hand.Methods From March 2018 to June2021,18 cases of hand skin and soft tissue defect with deep tissue exposure were treated in our hospital.The defect area was about 2.5 cmx5.0 cm5.0 cmx10.0 cm,and the free radial accessory artery perforatorflap was used to repair the defect.The axis of the flap was the line from deltoid insertion to the externalepicondyle of the humerus.Meanwhile,the lateral or posterior cutaneous nerve branches of the arm weredissected to reconstruct the sensation of the flap,and the donor area was sutured directly.The appearance,sensory function,movement function of the affected hand and donor area of the skin flap were observedthrough outpatient and wechat follow-up.Results All 18 cases of flaps survived after operation.Venouscrisis was caused by entrapment of hematoma at the pedicle of blood vessel after skin flap operation.Venous crisis was relieved after suture removal and the skin flap survived successfully.All the 18 patientswere followed up for 3 to 20 months,with an average of 11 months.The skin flap is beautiful inappearance,not bloated,soft in texture,and comparable to the receiving area.Skin flap sensory recoveryS2 S3.Flexion and extension function of each finger of the affected hand recovered well,and only onelinear scar remained in the donor area.According to the functional evaluation of the Hand SurgeryBranch of the Chinese Medical Association,15 cases were excellent and 3 cases were good.ConclusionFree radial accessory artery perforator flap is an ideal method for repairing soft tissue defect of hand.Theflap is beautiful in appearance,soft in texture,simple in operation,constant in anatomy,and can收稿日期：2 0 2 3-0 3-3 0Key words:Accessory radial artery;Perforator flap;作者简介：江吉勇（1 9 8 5-），男，主治医师。193临床论著JIANG Jiyong,YU Tian,LAN Rongyu,et alGuangzhou,Guangdong 510315,China)Defect;Transplantation;Repair实用手外科杂志2 0 2 3 年6 月第3 7 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，V o l 3 7，No.2:194手作为人类主要的劳动工具，在日常生活及工作中，常因外伤导致皮肤软组织缺损，如何修复创面及恢复感觉，是恢复手外观及功能的关键。对于手部创面的修复，目前临床中较常用的方法有指动脉逆行岛状皮瓣、筋膜蒂皮瓣、腹部带蒂皮瓣、游离皮瓣等，均可取得满意临床效果，但也有各自的弊端。随着显微外科技术的不断发展，超声多普勒及CTA等辅助检查的广泛应用，穿支皮瓣的研究逐渐深入，以各种游离穿支皮瓣修复手部软组织缺损目前已广泛开展 2-3 。2 0 1 8 年3 月-2 0 2 1 年6 月，我院对收治的1 8 例合并深部组织外露的手部皮肤软组织缺损，采用桡侧副动脉穿支皮瓣修复，取得满意的临床效果，现报道如下。1资料与方法1.1一般资料本组1 8 例，男1 3 例，女5例；年龄2 548 岁，平均3 6 岁。致伤原因：机器轧伤8 例，电锯伤6 例，高压注射伤2 例，烧伤2 例。受伤部位：左手5例，右手1 3 例。其中拇指6 例，示指5例，中指3 例,环指2 例，手背1 例，手掌1 例。软组织缺损面积：2.5cm5.0cm5.0 c m 1 0.0 c m。创面均伴有肌腱或血管损伤。急诊清创一期修复6 例，余1 2 例因创面污染或组织坏死，均为择期修复，择期手术时间为 7 1 4 d。1.2手术方法在臂丛神经阻滞麻醉下进行手术，患肢上气囊止血带。彻底清除创面坏死组织，予3%过氧化氢、碘伏及生理盐水反复冲洗创面。创面污染较轻者予以急诊手术修复，如创面污染严重及有组织坏死，则一期行负压封闭吸引，待创面清洁后择期修复。创面扩创后，在创面近端标记可供吻合的血管、神经，依照创面大小，描样布。选择同侧上臂外侧远端作为供区，以三角肌止点至肱骨外连线作为皮瓣轴线，在此轴线附近采用手持多普勒进行探测，根据多普勒的血流回声强弱选择合适的穿支，并标记穿支穿出点，以此为中心设计皮瓣，皮瓣面积比创面放大约1 0%。利用皮瓣的“提捏试验”评估供区组织量大小，以供区能直接闭合为标准，若无法直接闭合，则选择其他供区，避免术后植皮，影响外观。按设计线先切开皮瓣后缘，缝线悬吊皮缘，向前侧牵拉。在深筋膜上向前掀起、解剖，直至显露皮瓣内穿支血管入皮点，据此适当调整皮瓣设计。然后在穿支血管旁5.0 mm纵行切开深筋膜。打开外侧肌间隔，暴露穿支血管及侧副动脉。在头戴放大镜下，小心解剖穿支血管及桡侧副动脉、臂外侧皮神经后支，结扎其他无关血管分支，并注意保护桡神经。血管、神经解剖完成后按照设计线切开皮瓣前缘，松止血带，确认皮瓣血液循环良好后，根据受区创面的形状，适当行皮瓣削薄，电凝止血，根据所需血管蒂及神经长度,切断神经，结扎血管蒂近端，皮瓣切取完成。皮瓣血液循环重建：桡侧副动脉与指固有动脉、指掌侧总动脉或尺动脉、桡动脉分支吻合，桡侧副动脉伴行静脉与手部浅静脉吻合。皮瓣的感觉重建：皮瓣内臂外侧皮神经后支与指固有神经、指总神经、桡神经浅支、尺神经手背支端端或端侧接合。供区放置引流，逐层关闭。1.3术后处理术后绝对卧床7 d，抬高患肢，局部烤灯照射保暖。常规使用抗生素预防感染、抗凝血、抗痉挛等对症治疗。密切观察皮瓣颜色、温度、毛细血管充盈反应、张力等情况，及时伤口换药并处理引起皮瓣血液循环障碍的因素。术后7 2 1 d,根据手部组织损伤情况，在医师指导下进行功能康复训练。术后通过门诊和微信随访，观察皮瓣的外形、感觉、患手活动功能及供区等恢复情况，并评价患指功能。2结果本组1 8 例皮瓣全部成活，其中1 例皮瓣术后血肿卡压，引起静脉危象，经拆线后，静脉危象解除，皮瓣顺利成活。术后随访3 2 4个月，平均1 0 个月，皮瓣外形美观，不臃肿，质地柔软，与受区相近。皮瓣感觉恢复S2S 3+。患手各指屈伸功能恢复良好，供区仅遗留一线性瘢痕，皮瓣色泽好，质地柔软，弹性较好，两点辨别觉为8 1 2 mm。按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定：优1 5例，良3 例。典型病例：患者男,45岁，因右中指轧伤致中指掌侧软组织缺损。彻底清创后，按照右中指创面缺损的大小，于右上臂设计桡侧副动脉穿支皮瓣，皮瓣面积为4.0 cmx8.0cm(图1,2)。皮瓣一期显微削薄，携带臂外侧皮神经的一支皮肤分支重建皮瓣感觉（图3)。术毕，皮瓣外形美观，供区予以美容缝合（图4,5)。术后随访3 年，皮瓣外形美观，质地柔软，无明显臃肿，与正常指相当，手指屈伸功能恢复良好，皮瓣感觉恢复至S3(图6,7)。3讨论3.1桡侧副动脉穿支皮瓣的解剖学基础桡侧副动脉起源于肱深动脉，在三角肌止点平面，分为前支和后支前支和桡神经伴行，穿过臂外侧实用手外科杂志2 0 2 3 年6 月第3 7 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，V o l 3 7，No.2195GEHPFOM图1 右中指掌侧软组织缺损图5术毕外观肌间隔，行于肱肌和肱桡肌之间，发出的分支主要是肌支和关节支，位置较深；后支贴附臂外侧肌间隔后方，在肱桡肌与肱三头肌之间下行，位置逐渐潜出，至肘后外侧沟，发出数个穿支血管营养臂外侧皮肤。桡侧副动脉后支在下行过程中沿途向前发出骨膜支穿外侧肌间隔，分布于肱骨远段外侧半前面的骨膜，向后发出骨膜支分布于外侧半后面骨膜，骨膜支主要集中于自肱骨外向上6.0 7.0 cm范围内，其终末端于外上表面与桡侧返动脉吻合 4。牟勇等 5于1 9 8 3 年通过显微外科解学研究，系统观测了臂外侧皮瓣的动脉血供、静脉回流及其血管网，以及臂外侧皮瓣的神经支配，指出臂外侧皮瓣以桡侧副动脉为穿支血管蒂，提出桡侧副动脉穿支皮瓣可供游离移植。同时，多位学者发现桡侧副动脉后支共发出1014条细小穿支营养肱骨外侧骨膜 6-9 。综上所述，桡侧副动脉穿支解剖恒定，且穿支口径较粗，穿支数量充足，穿支同时营养皮肤、肱骨外，可制备皮瓣或是嵌合皮瓣；携带源动脉可获得足够长的血管蒂，皮瓣有恒定的神经支配，具备游离移植的解学要求。3.2手部中小面积创面修复的选择手部因各种创伤导致的软组织缺损需及时闭合创面，否则创面感染后，最终会瘢痕愈合，势必会对手部外形和功能造成严重损伤；各类皮瓣移植是目前修复手部软组织缺损伴有深部组织外露的常见手段。虽然目前用于修复手部软组织缺损的皮瓣多种多样，但具体如何选择，需根据供受区具体情况，合理决策。皮瓣选择的基本原则是步骤简单，疗效确切，供区损伤小，皮瓣成活率高。对于手部创面的修复还需考虑手掌、手背、指腹等部位具体的解剖特图2 桡侧副动脉穿支皮瓣设计图6,7 术后3 年外观及功能图3 皮瓣一期削薄点。针对手指指端软组织缺损，常用的有指背筋膜岛状皮瓣、固有动脉同指逆行岛状皮瓣、第1 掌骨背逆行皮瓣，效果均可,但损伤指固有动脉是其缺点 1 0 。针对手部面积稍大的手背部软组织缺损，目前较常选用的供区为前臂或足部，前臂供区为显露区，遗留较大瘢痕，影响美观；足部供区组织量有限，需要牺牲第二供区植皮 1 1 1。近年来，穿支皮瓣因其不损伤主干血管，切取随意，外形美观，供区损伤小，其精髓为“微创与美学”，在手部软组织缺损的修复中应用越来越广泛。本组以游离桡侧副动脉穿支皮瓣修复手部软组织缺损，皮瓣外形功能满意，供区切口线性愈合，不影响供区外观功能，取得了满意的临床效果。3.3游离桡侧副动脉穿支皮瓣的优缺点优点：(1)桡侧副动脉穿支皮瓣可切取复合皮瓣，用于同时修复骨及皮肤软组织复合缺损；（2)上臂远端外侧的皮肤质地接近手部，且供区较隐蔽，易被衣物遮盖；(3)桡侧副动脉穿支走行恒定，多为肌间隙穿支，解剖简便，且血管口径较大，容易吻合；(4)桡侧副动脉穿支皮瓣不携带深筋膜，皮瓣切取后供区可一期闭合，切口线性愈合，不影响上臂功能，供区损伤小，皮瓣外形美观；（5)上臂后侧皮神经走行于皮瓣内，可一并切取恢复供区感觉。缺点：（1)桡侧副动脉穿支及源血管可能存在变异，增加了切取难度；(2)部分桡侧副动脉穿支皮瓣血管蒂口径细小，吻合难度增大；(3)切取带神经的桡侧副动脉穿支皮瓣后，会出现上臂外侧感觉功能受损。3.4本术式的注意事项(1)桡侧副动脉的走行存在变异，术前应常规采用可听式彩色多普勒超声探测穿支，仔细设计，做到心中有数；(2)桡侧副动脉穿支皮瓣有深浅两组静脉，虽然吻合伴行静脉足够皮瓣回流，但皮瓣切取时携带浅静脉更为安全；(3)桡侧副动脉穿支是肌间隔穿支，切取时应以臂外侧肌间隔为定位标志，血管蒂四周可保留部分筋膜组织，避免血管损伤，预防血管危象的发生；（4)在臂中下1/3 处桡神经穿外侧肌间隔至前臂区，与桡侧副动脉前支伴行，因此术中游离皮瓣时应避免损伤桡神经；(5)当切取皮瓣面积较大时，常需要携带两个或两个以上的穿支，方能保证皮瓣的血液灌注。图4右上臂供区美容缝合实用手外科杂志2 0 2 3 年6 月第3 7 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，V o l 3 7，No.2:196综上所述，以桡侧副动脉穿支皮瓣游离修复手部软组织缺损，皮瓣质地柔软，外形美观，操作简便，解剖恒定，可重建皮瓣感觉，供区损伤小，是一种较为理想的手部软组织修复方法。参考文献：1吕永源，赵胡瑞，李鸿斌，等.掌背动脉筋膜皮瓣与第1 跖背动脉穿支皮瓣修复手指软组织并骨缺损的临床疗效 J.实用手外科杂志，2 0 2 2,3 6(1)：6 2-6 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