CRRT治疗剂量的计算.ppt

CRRTCRRT治疗剂量的计算与调整治疗剂量的计算与调整广西医科大学第一附属医院广西医科大学第一附属医院 周周红卫现实的差距现实的差距内容内容+IRRT、CRRT、CBPT的概念+CBPT剂量范畴与治疗剂量计算血液血液净化概念化概念（词典解释）：将血液通过净化器除去循环血中的“致病因子”，纠正失衡的内环境的方法与过程；以期支持机体自稳调节的恢复-治愈（内环境处于动态平衡）。按照治疗时间的长与短，人为分为间断性与连续性血液净化。临床上一般将单次治疗持续时间24h的RRT称为间断性血液净化治疗(IRRT)；持续时间24h的RRT称为连续性血液净化治疗(CBPT)。+IRRT：间断肾脏替代治疗+CRRT：连续肾脏替代治疗+CBPT：连续血液净化治疗替代肾功能纠正内环境紊乱 CBPT CBPT CBPT CBPT是连续性净化技术的总称是连续性净化技术的总称是连续性净化技术的总称是连续性净化技术的总称连续性静静脉血液滤过CVVH*连续性静静脉血液透析CVVHD*连续性静静脉血液透析滤过CVVHDF*高容量血液滤过HVHF*静脉-静脉缓慢连续性超滤VVSCUF连续性血浆滤过吸附CPFA血浆置换PE 当前CRRT治疗对象主要是重症患者*，特别是SIRS、CARS、Sepsis、MODS等，而炎症介质在其中的重要作用已经得到公认，CVVH似乎成为了此类疾病首选的治疗方式。但目前似乎CVVHDF的应用越来越多，而CVVH模式的应用却相应减少。用间断性还是连续性治疗？自然过程-生理非自然过程-非生理/病理+优点缺点+连续净化治疗更具有生理过程单位时间内效率低累计清除率高治疗时间长血流动力学耐受性好出血危险性高缓慢超滤循环内凝血几率高清除炎症介质置导管风险、低体温,低营养+间断净化治疗应用普遍血流动力学耐受性差单位时间内效率高超滤受限活动不受限较少有生理过程可用各种透析机内环境波动较大+IRRT、CRRT、CBPT的概念+CBPT治疗范畴与治疗剂量+CRRT的目的主要有：重症患者并发肾功能损害；-替代肾功能重症患者器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等。-器官功能支持（一）重症患者并发肾功能损害（一）重症患者并发肾功能损害（一）重症患者并发肾功能损害（一）重症患者并发肾功能损害1.确定行RRT的指标：尿量、BUN、Cr急性急性肾功能衰竭功能衰竭发生后，宜尽早行生后，宜尽早行RRT治治疗。慢性？！慢性？！2.模式选择主要有CVVH、CVVHD、CVVHDF等连续模式和IHD等。重症患者合并重症患者合并ARF的的肾替代治替代治疗模式推荐模式推荐 CRRT。重症患者合并ARF时，CVVH的治疗剂量不应低于35ml/kg/h2100ml/h（后置换）、2700ml/h（前置换）目的与目标：提供相对适宜的内环境！全身感染全身感染全身感染全身感染治疗指征：暂无明确指标血液滤过可以清除过多的炎症介质，可用于全身感染的治疗模式：HVHF有效3.剂量：中高剂量效果好，范围在45-100ml/kg/h.建建议剂量不低于量不低于45ml/kg/h。全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征1.重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAP）时机与指征适合非手术治疗的SAP患者宜尽早接受血液滤过（72小时内开始）。模式短时血液滤过(SVVH)重症胰腺炎患者发病72小时内采取SVVH的疗效优于连续血液滤过和CVVH持续血液滤过(CVVH)暴发性胰腺炎接受CVVH的治愈率显著高于SVVH。剂量建议用高治疗剂量血液滤过。创伤创伤早期往往并发SIRS。早期应用CVVH有临床意义建建议剂量不低于量不低于45ml/kg/h（3500ml/h）。心脏手术后心脏手术后心脏手术后心脏手术后若心脏手术后伴有肾脏损伤或衰竭可尽早CRRT积极行CRRT有助于代谢和血容量稳定而不引起血液动力学的紊乱。建议CVVH治疗剂量20-35ml/kg/h 重度血钠异常重度血钠异常重度血钠异常重度血钠异常低钠血症：发生36-48小时内接受CVVH治疗，Glasgow评分和APACHE评分均获得显著改善急性低钠血症（48小时内血钠降至120mmol/L以下）：若有癫痫发作，应在1小时内提高血清钠5mmol/L，后以1-2mmol/L/h的速率将血钠提高到130mmol/L，然后维持在130-135mmol/L水平。慢性低钠血症：第一个24h内血清钠上升速度不能超过12mmol/L，此后每24h不超过8mmol/L；超越此范围可引起桥脑脱髓鞘样病变。高钠血症(血钠160mmol/L）：高钠血症24-48小时后接受CRRT治疗也可获得显著疗效，严格控制血钠变化速率，血钠降低的幅度应限制在每24小时降低10-15%以内，以避免脑水肿和颅内高压 顽固性心力衰竭顽固性心力衰竭顽固性心力衰竭顽固性心力衰竭当药物治疗无效时，RRT也可用于顽固性心力衰竭。顽固性心力衰竭患者可以接受CRRT治疗。超滤速率血浆毛细血管在充盈速率(N:900ml/h)。建议：缓慢连续性超滤SCUF净超滤量3L/d（100-125ml/24h)。停止指征：心衰症状改善和治疗目的达到，即可停止。横纹肌溶解横纹肌溶解横纹肌溶解横纹肌溶解 血液滤过可加快肌红蛋白清除超高通量滤器可在48小时内将血肌红蛋白浓度从10万g/L降至1.6万g/L，疗效显著高于常规滤器。建议：横纹肌溶解患者，应尽早采取血液滤过治疗。中毒中毒中毒中毒 植物毒素(如蝇蕈毒素)、动物毒素(如蛇毒)、细菌毒素和各类农药以及医用药物等中毒：多种血液净化模式可用于上述物质中毒后治疗。1.血液灌流(HP)CRRT+CBPT方式多样。+“治疗剂量”标准不一。最常用、简洁、易控-CVVH。其计量单位-有效跨膜滤过量CVVHCVVHCVVHCVVH的剂量选择（后置换）的剂量选择（后置换）的剂量选择（后置换）的剂量选择（后置换）低容量血液滤过：2035mL/kgd（12L/h)中容量血液滤过：3565mL/kgd（24L/h)高容量血液滤过：65100mL/kgd（46L/h)超高容量血液滤过：100125mL/kgd（68L/h)CVVHCVVH危重病人常用的方式危重病人常用的方式危重病人常用的方式危重病人常用的方式肾脏：肾小球小球滤过率率CVVH：超超超超滤滤率率率率滤过滤过分数分数分数分数BloodInBloodOutto waste(from patient)(to patient)HIGH PRESSLOW PRESSReplacement.Replacement.SolutionSolution溶质随水流移动,“溶剂拖移”基本概念基本概念基本概念基本概念CVVH CVVH CVVH CVVH 溶质清除溶质清除溶质清除溶质清除-对流对流对流对流作用作用作用作用 液体清除液体清除液体清除液体清除-超滤作用超滤作用超滤作用超滤作用跨膜跨膜压(TMP)：TMP的作用下溶剂从压力高的一侧向压力低的一侧移动TMP越高，超滤越多溶质清除增加+超超滤率率(UFR):单位位时间通通过超超滤清除的溶清除的溶剂量（量（ml/kg/h）+UFR=(溶溶剂in-溶溶剂out)*BFR+UFR=Lp.A.TMP=Kuf.TMP Lp：滤器膜超器膜超滤系数；系数；A：滤器膜面器膜面积；TMP：跨膜：跨膜压BFRinBFRout超滤速率超滤速率超滤速率超滤速率、TMPTMPTMPTMP与与与与血流的关系血流的关系血流的关系血流的关系滤过超滤滤过超滤,ml/minTMP,mmHg400300200血流血流(ml/min)各Qb条件下，TMP较低时，线性区域曲线斜率为滤器超滤系数(Kuf)。TMP增加，达平台Quf。应避免出现平台。Qb增加，低TMP区域内曲线斜率增加。提示Quf固定时，需更低TMP。Qb对平台Quf的影响：Qb越高，达平台的Quf越高更高的Qb能保持滤器的膜性能+滤过分数分数(FF)=Quf/Qp：+Quf(ml/h)=超超滤速率速率(后稀后稀释+每小每小时液体清除量液体清除量)+Qp(ml/h)=血血浆流量流量x60+血液流量血液流量=滤过分数分数+滤过分数分数=血液血液浓缩(滤器凝血器凝血)基于血基于血浆浆的的滤过滤过分数必分数必须须30%+前稀前稀释：置换液在滤器前与血液混合后进入滤器+后稀后稀释：置换液在滤器后进入患者体内前稀前稀后稀后稀治疗时总置换液量计算：病人血流速率x30%x60min/hrx治疗时间病人超滤量(例如治疗12hr：200 x30%x60 x122400ml=40800ml)。此处30%是国外的经验，常用的后稀释置换液量也就是患者血液滤过时血流量的四分之一到三分之一。UFRUFR的计算的计算CVVHCVVHCVVHCVVH后稀释后稀释后稀释后稀释 +基本条件：+体重75kg，HCT=30%+BFR150ml/min，RFR=2000ml/h+每小时平衡100ml/h计计算：算：UFR=(2000+100)/75ml/kg/h=28ml/kg/hUFR=(2000+100)/75ml/kg/h=28ml/kg/hUFR=(RFR+UFR=(RFR+每小每小每小每小时时平衡平衡平衡平衡)/)/体重体重体重体重 (ml/kg/h)(ml/kg/h)FFFFFFFF的计算的计算的计算的计算+FF=2875100/150(1-30%)60=33%+基于血基于血浆FF=UFR体重体重/BFR(1-HCT)60CVVHCVVHCVVHCVVH后稀释后稀释后稀释后稀释时时时时 UFRUFRUFRUFR一定一定一定一定,FF30%,FF30%,FF30%,FF30%时时时时的血流速的血流速的血流速的血流速体重(kg)6080100120QB(Hct=0.30)167222278333QB(Hct=0.35)180240299359*剂量剂量:35mL/hr/kg;滤过分数滤过分数=30%FF=(UFR体重)/QB(1-HCT)60QB=(UFR体重)/60FF(1-HCT)CVVHCVVHCVVHCVVH前稀释前稀释前稀释前稀释+基本条件：+体重75kg，HCT=30%+BFR150ml/min，RFR=2000ml/h，前稀释+每小时平衡100ml/h 计计算：算：血血浆浆流量流量Qp=150Qp=150 70%=105ml/min70%=105ml/min 前稀前稀对对BFRBFR稀稀释释比例比例(A)=105/(105+2000/60)(A)=105/(105+2000/60)UFR=AUFR=A(2000+100)/75ml/kg/h=21.3ml/kg/h(2000+100)/75ml/kg/h=21.3ml/kg/h UFR=BFRUFR=BFR稀稀稀稀释释比例比例比例比例 置置置置换换液液液液拟拟后稀后稀后稀后稀UFRUFRCVVHCVVHCVVHCVVH前稀释前稀释前稀释前稀释FFFFFFFF的计算的计算的计算的计算+FF=100/60150(1-HCT)+FF=每小每小时负平衡平衡/60BFR(1-HCT)CVVHCVVH前后稀释的比较前后稀释的比较“前”和“后”稀释的混合会起到较好的效果前稀前稀释释后稀后稀释释滤滤器内血液器内血液稀稀释释无稀无稀释释滤过滤过分数分数低低高高滤滤器内凝血器内凝血不易不易发发生生易易发发生生滤过滤过效率效率低低高高置置换换液需求液需求高高低低CVVHCVVHCVVHCVVH前稀前稀前稀前稀+后稀后稀后稀后稀UFRUFRUFRUFR的计算的计算的计算的计算+基本条件：+体重75kg，HCT=30%+BFR150ml/min，RFR=3000ml/h,+其中前稀1000ml，后稀2000ml+每小时平衡100ml/h 计计算：算：算：算：血血血血浆浆流量流量流量流量Qp=150Qp=150 70%=105ml/min70%=105ml/min 前稀前稀前稀前稀释对释对BFRBFR稀稀稀稀释释比例比例比例比例=105/(105+1000/60)=0.863=105/(105+1000/60)=0.863 置置置置换换液液液液总总量量量量3000ml3000ml，每小，每小，每小，每小时时平衡平衡平衡平衡100ml100ml UFR=0.863(3000+100)/75ml/kg/h=35.67ml/kg/hUFR=0.863(3000+100)/75ml/kg/h=35.67ml/kg/h UFR=BFRUFR=BFR稀稀稀稀释释比例比例比例比例(置置置置换换液液液液总总量量量量+每小每小每小每小时时平衡平衡平衡平衡)/)/体重体重体重体重ml/kg/hml/kg/h+FF=2100/60150(1-30%)=33%+FF=(后稀置后稀置换液液+每小每小时负平衡平衡)/60BFR(1-HCT)CVVHCVVH前稀前稀前稀前稀+后稀后稀后稀后稀FFFF的的的的计计算算算算 CVVH CVVH剂量计算剂量计算病例病例病例病例1 1 1 1+治疗手段：治疗手段：患者体重60kgHCT:30%血液流速 130ml/min置换液100%POST置换液2000ml/h液体平衡-50ml/h透析液:0提高提高UFR:增加置换液量降低降低FF：增加血流速降低后稀置换液量增加一定比例前稀释 计算结果：计算结果：计算结果：计算结果：UFR=2050/60=34.235ml/kg/hUFR=2050/60=34.235ml/kg/hFFFF高于高于 30%30%（FFFF血血浆浆=2050/130*0.7*60=37,55=2050/130*0.7*60=37,55）CVVHCVVHCVVHCVVH治疗方式调整治疗方式调整治疗方式调整治疗方式调整+调整治整治疗措施措施-改改进UFR和和FF：增加血液流量150ml/min置换液流量3000ml置换液分配前稀1500ml/h，后稀1500ml液体平衡-50ml/h 调调整整整整结结果果果果 UFRUFR剂剂量增加量增加 UFR=105/(105+1500/60)UFR=105/(105+1500/60)3050/75=32.83050/75=32.8 滤过滤过分数低于分数低于 25%25%血血浆浆=1550/150*0.7*60=24.60=1550/150*0.7*60=24.60 血液血液=1550/150*60=17.22=1550/150*60=17.22CVVHD CVVHD CVVHD CVVHD 与前稀释与前稀释与前稀释与前稀释 CVVHCVVHCVVHCVVH尿素清除率比较尿素清除率比较尿素清除率比较尿素清除率比较Parakininkas and Greenbaum,Ped Crit Care Med 2004流速流速 (Q(QR R 与与 Q QD D)相同时相同时,CVVHDCVVHD的尿素清除率高于前的尿素清除率高于前稀释稀释CVVHCVVH前稀前稀前稀前稀CVVHCVVHCVVHCVVH与与与与CVVHDFCVVHDFCVVHDFCVVHDF对溶质清除率比较对溶质清除率比较对溶质清除率比较对溶质清除率比较相同的流出速率下，相同的流出速率下，CVVHDF的尿素清除的尿素清除率高于前稀率高于前稀释CVVH相同的流出速率下，在流相同的流出速率下，在流出速率范出速率范围的大部分，的大部分，2M的清除速率基本相同的清除速率基本相同Troyanov et al,Nephrol Dial Transplant 2003CVVHDFCVVHDFCVVHDFCVVHDF前稀前稀前稀前稀+后稀时后稀时后稀时后稀时UFRUFRUFRUFR的计算的计算的计算的计算+基本条件：基本条件：体重60kg，HCT=30%BFR150ml/min，透析液1000ml/hRFR=3000ml/h,其中前稀1000ml，后稀2000ml每小时平衡100ml/h 计计算：算：算：算：血血浆浆流量流量Qp=150 x70%=105ml/minQp=150 x70%=105ml/min前稀前稀释对释对BFRBFR稀稀释释比例比例=105/(105+1000/60)=0.863=105/(105+1000/60)=0.863置置换换液液总总量量3000ml3000ml，每小，每小时时平衡平衡100ml100mlUFR=BFRUFR=BFR稀稀释释比例比例X(X(置置换换液液总总量量+每小每小时时平衡平衡)/)/体重体重ml/kg/hml/kg/h=0.863=0.863*3100/60=44.583100/60=44.58 说说明：明：明：明：透析液不参与透析液不参与UFRUFR的的计计算，其任何算，其任何变变化不会改化不会改变对变对UFRUFR剂剂量的影量的影响响,因此因此UFRUFR的的计计算与算与CVVHCVVH前稀前稀+后稀后稀时时一一样样CVVHDFCVVHDF前稀前稀+后稀时后稀时FFFF的计算的计算+同CVVH前稀+后稀计算方法+FF=2100/60BFR(1-HCT)=0.33+FF=(后稀置后稀置换液液+每小每小时负平衡平衡)/60BFR(1-HCT)病例病例病例病例2 2 2 2+病史：病史：多发伤患者，体重85kg。横纹肌溶解伴ARF。受损的血管通路只能提供135mL/min的血液流速。临临床目床目床目床目标标：寻寻求求对对流和流和扩扩散清除率理想散清除率理想结结合合考考虑虑受限的血流受限的血流 治治治治疗疗模式：模式：模式：模式：选择选择使用使用CVVHDFCVVHDF，对对流清除肌流清除肌红红蛋白，弥散蛋白，弥散则则用来控制氮血用来控制氮血症。症。UFRUFR的目的目标剂标剂量量为为45mL/kg/hr45mL/kg/hr。治疗剂量计算治疗剂量计算+治疗手段：治疗手段：治疗方式CVVHDF后稀释血液流量135ml/min置换液1500ml/h液体平衡-100ml/h透析液:1000ml/h后稀释:1500ml/h要达到目标UFR不增加FF:增加前稀和后稀置换液量 问题问题：UFR=27.445ml/kg/hUFR=27.445ml/kg/h滤过滤过分数分数血血浆浆=1600/135*0.7*60=28.22=1600/135*0.7*60=28.22血液血液=1600/135*60=19.75=1600/135*60=19.75严重感染和生存率严重感染和生存率严重感染和生存率严重感染和生存率Ronco et al,Lancet,2000病例病例病例病例3 3 3 3+病史病史男性患者因CAP入院，体重68kg，呼吸衰竭，出现感染性休克和MODS。+初始治初始治疗用后稀释CVVH进行治疗，剂量目标为35mL/kg/hr。临床症状无改善。治治治治疗剂疗剂量量量量计计算：算：算：算：治治疗疗方式方式CVVHCVVH血液流量血液流量 180ml/min180ml/minHCT30%HCT30%置置换换液液 2000ml/h2000ml/h液体平衡液体平衡-100ml/h-100ml/h透析液透析液:0ml/h0ml/h后稀后稀:2000ml/h2000ml/hUFRUFR剂剂量量 35,735,7FFFF血液血液:16.2:16.2FFFF血血浆浆23.123.1治疗剂量调整治疗剂量调整剂量目量目标增至增至 55ml/kg/hr。+按照55ml/h/kg调整治疗措施治疗方式CVVH血液流量增加至210ml/min置换液增加至3000ml/h液体平衡-100ml/h透析液:0ml/h前稀释1500ml/h+计算：UFR剂量55.4FF血液25.4FF血浆29.8血管活性药物浓度下调，血压平稳。CRRTCRRT清除效果监测与评价清除效果监测与评价+间断透析常用指标为Kt/V（总的尿素清除容积除以尿素分布容积）及尿素下降百分率（URR）+CRRT的治疗剂量35mL/（kgh）相当于IHD1.4Kt/（Vd）Kt/V可通过复杂的公式进行计算(1.2-1.4)正常机体肌酐清除率正常机体肌酐清除率正常机体肌酐清除率正常机体肌酐清除率与血肌酐与血肌酐与血肌酐与血肌酐的调节平衡的调节平衡的调节平衡的调节平衡sCrCCr01201105010133178707445+ARF患者BUN控制的最佳水平目前尚无定论，一般认为控制在28-37.5mg/dl(9.97-13.35mmol/L)为宜(mg/dl0.356mmol/L)。+根据患者基本状况粗略估计各项指标，制定初步的CRRT清除率，以后再根据治疗变化进行调整。+对于SIRS及sepsis患者,清除炎症介质为主要目的，常用高容量