AP诊疗指南ppt课件.ppt

报告人：刘强报告人：刘强急性胰腺炎诊治指南（急性胰腺炎诊治指南（20132013）前言前言急性胰腺炎（AP）是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有器官功能改变的疾病。急性胰腺炎的发病率逐年升高，死亡率仍居高不下。临床上，大多数患者病程呈自限性，20%30%患者临床经过凶险，总体死亡率5%10%。APAP诊断诊断-临床表现临床表现 腹痛（主要）腹痛（主要）腹痛（主要）腹痛（主要）：中上腹持：中上腹持：中上腹持：中上腹持续续性疼痛，向背部放射，少数性疼痛，向背部放射，少数性疼痛，向背部放射，少数性疼痛，向背部放射，少数可无腹痛可无腹痛可无腹痛可无腹痛;发热发热：全身炎症反：全身炎症反：全身炎症反：全身炎症反应综应综合征或坏死胰腺合征或坏死胰腺合征或坏死胰腺合征或坏死胰腺组织组织并并并并发细发细菌真菌感染菌真菌感染菌真菌感染菌真菌感染;黄疸黄疸黄疸黄疸：胆源性胰腺炎多：胆源性胰腺炎多：胆源性胰腺炎多：胆源性胰腺炎多见见。轻轻症者症者症者症者仅为轻压仅为轻压痛，重症者可出痛，重症者可出痛，重症者可出痛，重症者可出现现腹膜刺激征，腹水，腹膜刺激征，腹水，腹膜刺激征，腹水，腹膜刺激征，腹水，Grey-TurnerGrey-TurnerGrey-TurnerGrey-Turner征，征，征，征，CullenCullenCullenCullen征征征征 ；少数病人因脾静脉栓塞出；少数病人因脾静脉栓塞出；少数病人因脾静脉栓塞出；少数病人因脾静脉栓塞出现门现门静脉高静脉高静脉高静脉高压压，脾，脾，脾，脾脏肿脏肿大大大大 ；罕；罕；罕；罕见见横横横横结肠结肠坏死坏死坏死坏死 ；腹部因液；腹部因液；腹部因液；腹部因液体体体体积积聚或假性囊聚或假性囊聚或假性囊聚或假性囊肿肿形成可触及形成可触及形成可触及形成可触及肿块肿块 。症状症状 局部并局部并局部并局部并发发症：症：症：症：急性胰周液体急性胰周液体积聚、急性坏死物聚、急性坏死物积聚、包聚、包裹性坏死、胰腺假性囊裹性坏死、胰腺假性囊肿。全身并全身并全身并全身并发发症：症：症：症：SIRSSIRS、脓毒症、毒症、胰性胰性脑病、病、多器官功能障多器官功能障碍碍综合征、合征、多器官功能衰竭及腹腔多器官功能衰竭及腹腔间隔室隔室综合征等合征等体征体征并并发症症 辅助检查：n1.血清酶学：1）强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶变化仅作参考。血清淀粉酶活性高低与病情无相关性。患者是否进食也不能单纯依赖血清淀粉酶是否降至正常。血清淀粉酶持续增高应注意：病情反复、并发症的发生。2）血清脂肪酶活性测定具有重要临床意义，尤其是当血清淀粉酶降至正常，或其他原因导致血淀粉酶增高时，血清脂肪酶有互补作用。同样，血清脂肪酶活性高低与病情无相关性。辅助检查：n2.血清标志物：1）CRP：推荐使用CRP，发病72hCRP150mg/L提示胰腺坏死。2）IL-6水平增高提示预后不良。3）血清淀粉样蛋白升高对胰腺炎诊断也有一定价值。辅助检查：n3.影像学：增强 CT 为诊断 AP 有效检查方法，Balthazar CT 评级、改 良 的 CT 严 重 指 数 评 分（modified CT severityindex，MCTSI）（表2）常用于炎症反应及坏死程度的判断。B 超及腹腔穿刺对AP诊断有一定帮助。急性胰腺炎患者行首次CT 评估的最佳时机是为发病72 96 小时之后。AP临床诊断标准：临床上符合以下 3 项特征中的 2 项，即可诊断 AP：n（1）与 AP 相符合的腹痛；n（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值 3 倍；n（3）腹部影像学检查符合AP影像学改变。APAP诊断流程图诊断流程图APAP的病因的病因APAP病因调查病因调查详细询问详细询问病史病史病史病史 家族史，既往史，家族史，既往史，家族史，既往史，家族史，既往史，饮饮酒史，服用酒史，服用酒史，服用酒史，服用药药物史等。物史等。物史等。物史等。计计算体重指数（算体重指数（算体重指数（算体重指数（BMIBMIBMIBMI）基本基本检查 体格体格体格体格检查检查：血淀粉：血淀粉：血淀粉：血淀粉酶酶，血脂肪，血脂肪，血脂肪，血脂肪酶酶，肝功能，血脂，肝功能，血脂，肝功能，血脂，肝功能，血脂，血糖及血血糖及血血糖及血血糖及血钙测钙测定；定；定；定；腹部腹部腹部腹部B B B B超。超。超。超。进进一步一步一步一步检查检查 病毒，自身免疫病毒，自身免疫病毒，自身免疫病毒，自身免疫标记标记物，物，物，物，肿肿瘤瘤瘤瘤标记标记物物物物 增增增增强强CTCTCTCT，ERCPERCPERCPERCP或或或或MRCPMRCPMRCPMRCP，超声内，超声内，超声内，超声内镜镜，胰腺外分，胰腺外分，胰腺外分，胰腺外分泌功能，泌功能，泌功能，泌功能，壶壶腹乳腹乳腹乳腹乳头头括括括括约约肌肌肌肌压压力力力力测测定（必要定（必要定（必要定（必要时时）美国指南1）所有AP 患者均应行腹部超声检查(强推荐)。2）无胆结石和(或)大量饮酒史的患者，应检测血清甘油三酯，如11.3mmol/L则考虑它为病因(有条件推荐)。3）年龄 40 岁的患者，胰腺肿瘤应考虑为AP 的可能病因(有条件推荐)。4）急性特发性胰腺炎患者应限制内镜检查，因为在这些患者中，其风险和效益尚不清楚。特发性胰腺炎患者应转诊至专门的中心就治(有条件推荐)。5）如病因不明和有胰腺疾病家族史，年轻的患者(30 岁)中可考虑行基因检测(有条件推荐）。APAP的分级的分级2 2APAP的病程分期的病程分期 早期（急性期）发病至 2周，此期以 SIRS 和器官功能衰竭为主要表现，构成第一个死亡高峰第一个死亡高峰。治疗的重点是加强重症监护、稳定内环境及器官功能保护。中期（演进期）发病 24 周，以胰周液体积聚或坏死性液体积聚为主要表现。此期坏死灶多为无菌性，也可能合并感染。此期治疗的重点是感染的综合防治。后期（感染期）发病 4 周以后，可发生胰腺及胰周坏死组织合并感染、全身细菌感染、深部真菌感染等，继而可引起感染性出血、消化道瘘等并发症。此期构成重症病人的第二个死亡高峰第二个死亡高峰，治疗的重点是感染的控制及并发症的外科处理。APAP的并发症的并发症注意：注意：动态评估病情发展：许多病情严重的AP 患者在初诊时尚未表现出器官功能衰竭 和胰腺坏死，从而导致了一些临床治疗措施的延误。如何在患者入院的第一个48 h 内准确的判断AP 患者的严重程度显得尤为重要。判断急性胰腺炎患者入院时及入院后48 小时病情严重程度最佳的是SIRS。美国指南美国指南急性胰腺炎患者收住急性胰腺炎患者收住ICU ICU 的指征是什么的指征是什么?n当当患患者者入入院院后后确确诊诊急急性性胰胰腺腺炎炎，出出现现如如下下1 1 个个或或以以上上指指标标阳阳性性，应应立立即即转转入入ICU ICU 治治疗疗:(1)(1)脉脉率率 40 40 或或 150 150 次次/min;/min;(2)(2)动动脉脉收收缩缩压压 80 80 mmHg mmHg 或或平平均均动动脉脉压压 60 60 mmHg mmHg 或或动动脉脉舒舒张张压压 120 120 mmHg mmHg ;(3)(3)呼呼吸吸频频率率 35 35 次次/min;/min;(4)(4)血血清清钠钠 110 110 mmol mmol/L/L 或或 170 170 mmol mmol/L;/L;(5)5)血血清清钾钾 2.0mmol 2.0mmol/L/L 或或 7.0 7.0 mmol mmol/L;/L;(6)(6)paO2 paO2 50 50 mmHg mmHg;(7)(7)pH pH 7.1 7.1 或或 7.7.7;7;(8)(8)血血糖糖4444 4 4 mmol mmol/L)/L);(9)(9)血血钙钙 3.3.75 75 mmol/L);(10)mmol/L);(10)无尿无尿;(11);(11)昏迷状态。昏迷状态。n重症急性胰腺炎患者重症急性胰腺炎患者(如如:持续存在器官功能衰竭持续存在器官功能衰竭)应收住应收住ICU ICU 治疗。治疗。n任任何何一一名名存存在在临临床床病病情情迅迅速速恶恶化化的的高高风风险险的的患患者者，如如持持续续SISIS S 状状态态、老老年年患患者者、肥肥胖胖患患者者、需需持持续续性性液液体体复复苏苏的的患患者者以以及及符符合合中中度度重重症症急急性性胰胰腺腺炎炎患患者者均均应应当当收收住住高高级级监监护护病病房房 。本本指指南南不不建建议议依依据据单单一一指指标标常常规规检检查查(如如:C CP P、红细胞比容、红细胞比容、BUN BUN 或原降钙素或原降钙素)来决定患者是否收住来决定患者是否收住ICUICU。APAP的处理原则的处理原则1.发病初期的处理主要目的：纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部或全身并发症。观察内容包括：n血、尿、凝血功能、粪便隐血、肾功能、肝脏功能；血糖；心电监护；血压监测；血气分析；血清电解质测定；胸片；中心静脉压测定；动态观察腹部体征和肠鸣音改变；记录24 h尿量和出入量变化。n根据评分系统，分级系统判断患者严重程度及预后。n常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。2.脏器功能维护n（1）早期液体复苏：持续SIS 状态较之一过性SIS 的死亡率明显升高(25%vs 8%)。液体复苏无法预防坏死形成，但早期液体复苏与SIRS及器官功能衰竭发生率和在院死亡率下降有关。复苏液首选林格液，其可减少SIRS发生率，但其在AP 合并高钙血症时禁用。快速补液:250 500 ml/h，严重容量不足的患者必要时可静脉加压输注。扩容时要注意晶体与胶体的比例，一般认为扩容阶段合适的晶体与胶体比例为2 1，快速扩容要在6 h 内完成。第二阶段调控液体的体内分布，目的是排除第三间隙潴留的液体，晶体与胶体比例调整至3 1。对大多数急性胰腺炎患者而言，在第一个24 小时内输注2500 4000 ml 液体足以达到复苏目标。既往认为羟乙基淀粉、低分子右旋糖酐等人工胶体对AP 的治疗有一定优势，但是近期临床研究表明其效果不如天然胶体（血浆、白蛋白）。美国指南美国指南评估补液:入院最初的6 h 和24 48 h 反复评估患者补液是否充分，判断患者对于首次液体复苏的反应基于如下指标中的1 项或以上:n非侵袭性指标:心率 120/min，平均动脉压65 85 mmHg 及尿量 0.5 1ml/kg/h;n侵袭性指标:每搏输出量的变化和胸腔内血容量测定;n生化指标:红细胞比容35 44%。n（2）针对呼吸衰竭的治疗：给予鼻导管或面罩吸氧，维持氧饱和度在 95%以上，动态监测血气分析结果，必要时应用机械通气。n（3）针对急性肾功能衰竭的治疗：早期预防急性肾功能衰竭主要是容量复苏等支持治疗，稳定血流动力学；治疗急性肾功能衰竭主要采用连续肾脏替代疗法（CRT）。n（4）其他器官功能的支持：如出现肝功能异常时可予以保肝药物，急性胃黏膜损伤需应用质子泵抑制剂或 H2受体拮抗剂。应特别注意保护肠道功能，因胃肠粘膜屏障稳定对减少并发症有重要作用，密切关注腹部体征及排便情况，监测肠鸣音变化，及早给予促胃肠动力药（生大黄、硫酸镁、乳果糖等），应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜，可应用中药芒硝外敷。3.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂n生长抑素。nH2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，可抑制胃酸分泌间接抑制胰酶分泌，还可预防消化性溃疡。n蛋白酶抑制剂：乌司他丁、加贝酯。主张早期应用。4.营养支持n肠功能恢复前，可酌情选用肠外营养；一旦肠功能恢复，就要尽早进行肠内营养。采用鼻空肠管或鼻胃管输注法，注意营养制剂的配方、温度、浓度和输注速度，并依据耐受情况进行调整。美国指南美国指南轻型胰腺炎患者应当何时恢复经口饮食?轻型胰腺炎患者当腹痛减轻、炎症指标在改善，即可恢复经口饮食。不必等到腹痛完全消失及实验室指标完全正常后，再恢复经口饮食。(高度共识)5.抗生素应用n对非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素。n对于胆源性MAP或伴感染的MSAP和SAP应常规使用抗生素。n胰腺感染的致病菌主要为革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。n推荐方案：碳烯类抗生素。青霉素+-内酰胺酶抑制剂第三代头孢+抗厌氧菌喹诺酮+抗厌氧菌。疗程714天，特殊情况下可以延长。n要注意真菌感染的诊断，如发生无法用细菌感染来解释的发热等表现，应考虑真菌，可经验性给予抗真菌药。n6.其他n对并发症的治疗。n手术治疗。n其他措施：疼痛剧烈可给予杜冷丁，不推荐使用吗啡或胆碱能受体拮抗剂（654-2，阿托品等）。应用益生菌调节肠道证据不充分。谢谢聆听！